Báo cáo một trường hợp viêm thận bể thận sinh khí trên bệnh nhân đái tháo đường

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 499 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM THẬN BỂ THẬN SINH KHÍ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ngô Xuân Thái* TÓM TẮT Tổng quan: Viêm thận - bể thận sinh khí (emphysematous pyelonephritis) là tình trạng nhiễm trùng nặng, hoại tử nhu mô thận đặc trưng bởi việc sản xuất khí trong nhu mô thận. Bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến bệnh nhân nữ bị bệnh đái tháo đường, và có thể xảy ra ở những trong trường hợp không có bế tắc niệu quản. Khí các- bon dioxide được tạo ra bởi quá trình vi khuẩn lên men đường (vốn dư thừa trong bệnh nhân đái tháo đường). Triệu chứng ban đầu tương đối mơ hồ, nhưng thường có sự suy giảm đột ngột tổng trạng, cần phải điều trị khẩn cấp. Việc điều trị bao gồm hồi sức, điều chỉnh rối loạn điện giải và đường huyết, dùng kháng sinh diệt được vi khuẩn Gram âm. Giải quyết bế tắc đường tiết niệu bằng cách mở thận ra da hoặc đặt thông JJ. Phẫu thuật cắt bỏ thận cần cân nhắc trong trường hợp khí khuếch tán rộng và nhu mô thận bị hủy hoại nặng. Bệnh nhân: Chúng tôi báo cáo một trường hợp đầu tiên bị viêm thận bể thận sinh khí ở giai đoạn 3b trên cơ địa đái tháo đường, có biến chứng nặng (choáng nhiễm trùng, suy thận, viêm phổi và rối loạn đông máu) được điều trị thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy. Từ khóa: Viêm thận-bể thận sinh khí, nhiễm trùng niệu, đái tháo đường. ABSTRACT REPORT ON ONE CASE WITH EMPHYSEMATOUS PYELONEPHRITIS AT DIABETIC PATIENT Ngo Xuan Thai* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 499-504 Background: Emphysematous pyelonephritis (EPN) is a severe, necrotizing renal parenchymal infection that is characterized by the production of intraparenchymal gas. EPN predominantly affects female diabetics, and can occur in the absence of ureteric obstruction. One gaseous component—carbon dioxide—is generated by bacterial fermentation of glucose (present in excess in diabetics). Patients with EPN show relatively vague symptoms initially, but frequently undergo a sudden deterioration in their condition, necessitating urgent medical attention. Treatment of patients with EPN comprises resuscitation, correction of any electrolyte and glucose problems, and administration of antibiotics targeting Gram-negative bacteria. Ureteric obstruction, if present, is relieved by a percutaneous nephrostomy or stent. Definitive management is by percutaneous drainage, except when there is extensive diffuse gas with renal destruction; in this case, a nephrectomy is advised. Patient: we report on one case of EPN staged 3b on a diabetic patient that has severe complications of septic shock, acute renal failure, pneumonia and coagulation. We successfully treated at Chợ Rẫy hospital with unilateral nephrectomy of the affected kidney. Key words: Emphysematous pyelonephritis, EPN, urinary tract infections, UTIs, diabetes mellitus. MỞ ĐẦU Viêm thận - bể thận sinh khí (Emphysematous Pyelonephritis: EPN) (VTBTSK) là một bệnh nhiễm trùng hoại tử nghiêm trọng của nhu mô thận, và tạo ra khí trong hệ thống thu thập, nhu mô thận, và / hoặc các mô quanh thận. Nếu khí chỉ hiện diện trong bể thận, mà không có trong nhu mô, được gọi là viêm bể thận sinh khí (Emphysematous Pyelitis). VTBTSK thường xuất hiện ở những người mắc * Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: TS Ngô Xuân Thái ĐT: 0918017034 Email: bsngoxuanthai@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 500 bệnh đái tháo đường, và có triệu chứng tương tự như viêm thận bể thận cấp tính. Tuy nhiên, diễn biến lâm sàng của VTBTSK có thể trở nên nghiêm trọng và đe dọa tính mạng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Trường hợp tiểu ra khí đầu tiên (Pneumaturia) đã được báo cáo vào năm 1898, kể từ đó, khoảng 200 trường hợp của VTBTSK đã được báo cáo trong y văn thế giới. Báo cáo này trình bày một trường hợp VTBTSK có nhiều biến chứng nặng được phát hiện và điều trị kịp thời tại bệnh viện Chợ Rẫy. BỆNH ÁN Bệnh nhân: Bùi V. Kh., nam, 35 tuổi, nghề nghiệp: Nông dân, cư ngụ tại một tỉnh Tây Nguyên. Nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy ngày 2/5/2011 với lý do vào viện là khó thở. Bệnh nhân có tiền sử bệnh đái tháo đường tip 2 từ 4 năm trước, có điều trị liên tục bằng insulin và tiền sử bị áp xe gan và được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010. Tiền sử gia đình không ghi nhận bệnh lý nội – ngoại khoa có liên quan. Bệnh sử: Cách nhập viện một tháng, bệnh nhân đau vùng hông lưng bên trái, tiểu gắt, sốt nhẹ. Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện tỉnh trong một tuần, tình trạng bệnh có thuyên giảm nên được xuất viện. Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân đau hông lưng bên trái nhiều kèm theo sốt, lạnh run, sau đó đau lan hết nửa bụng cùng bên, tiểu gắt buốt, thở mệt nhiều. Bệnh nhân nhập lại bệnh viện tỉnh, và được chẩn đoán: Choáng nhiễm trùng, viêm phổi, nhiễm trùng niệu, đái tháo đường tip 2. Bệnh nhân được sơ cấp cứu và chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy. Thăm khám tại phòng cấp cứu cho thấy: bệnh nhân có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc rất nặng, da nổi bông, thở nhanh. Mạch nhanh 108 lần/ phút, HA: 60/40 -90/60 mmHg (có dùng vận mạch dopamine), nhịp thở 38 lần/phút. Thông tiểu ra ít nước tiểu đục màu hồng lợt. Bệnh nhân đau nửa bụng trái, bụng chướng căng. Ấn đau hông lưng bên trái. Phổi có rales ẩm và rales nổ cả hai bên. Xét nghiệm cận lâm sàng: BUN: 57mg%, Creatinine: 1,94 mg%. AST: 77 U/l, CRP: 119mg/l, Procalcitonin>10 ng/ml. Bạch cầu: 38,49 G/l (Neutro: 94,4 %), Hồng cầu: 3,18 T/l. Đo khí máu động mạch cho thấy có toan chuyển hóa với pH là 7.29, pCO2 = 39, p O2: 38, HCO3:19 mmol/l. Có rối loạn đông máu với giảm tiểu cầu (37 G/l) và thời gian prothrombin (PT) kéo dài 18,2 giây. Phân tích nước tiểu thấy có nhiễm trùng tiểu với nhiều bạch cầu: 250 BC/uL và nitrit (+). Siêu âm: giãn đường mật trong và ngoài gan. X – quang phổi có hình ảnh viêm phổi. Phim X quang chụp bụng không chuẩn bị thấy có nhiều bóng khí ở vùng bóng thận trái. CT scan bụng: Tụ khí gần toàn bộ trong nhu mô thận trái, kèm tụ khí khoang quanh thận, dọc rãnh đại tràng trái, sau phúc mạc và bìu bên trái. Tổn thương đông đặc nhu mô rải rác đáy phổi hai bên (viêm phổi), tràn dịch màng phổi hai bên, dịch ổ bụng. Chọc dò hố thắt lưng bên trái ra ít mủ đặc, hôi thối, xì nhiều hơi với áp lực mạnh. Kết quả cấy mủ sau đó có vi khuẩn Klebsiella sp. Chẩn đoán: Choáng nhiễm trùng do viêm thận – bể thận trái hoại tử sinh khí (giai đoạn III B), suy thận cấp, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, rối loạn đông máu, trên bệnh nhân bị đái tháo đường phụ thuộc insulin. Điều trị: Hồi sức chống choáng, kháng sinh, truyền tiểu cầu sau đó bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu. Phương pháp phẫu thuật: cắt lọc mô hoại tử và dẫn lưu cạnh thận. Bệnh nhân được gây mê, đặt nằm nghiêng phải. Mổ theo đường thắt lưng theo hướng đầu xương sườn XII vào khoang sau phúc mạc. Các lớp cân cơ tẩm nhuận dịch viêm. Mở cân Gérota nhận thấy có nhiều hơi xì ra rất hôi kèm ít dịch mủ. Lấy mủ cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ tìm vi khuẩn thường và vi khuẩn kỵ khí. Nhu thận bị hoại tử gần hết như mô não có màu tím nhạt, cắt lọc mô hoại tử làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Dẫn lưu cạnh thận bằng 2 ống drain. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 501 1a 1b 1c Hình 1: 1a- Phim chụp bụng không chuẩn bị cho thấy vùng bong thận phải bị che lấp bằng nhiều bong khí, 1b- 1c: Phim CT scan cắt ngang và cắt đứng ngang cho thấy nhu mô thận trái bị hủy hoại gần hết và khí lan tỏa gần khắp thận và lan ra khoang quanh thận và cạnh thận, lan ra rãnh đại tràng trái. Diễn tiến sau mổ: 9 ngày đầu sau mổ bệnh nhân được điều trị tại khoa Săn sóc đặc biệt và phải dùng máy thở và thuốc vận mạch (Dopamine và Nor-Adrenaline) trong 3 ngày, kháng sinh (Dalacin, Invanz sau đó dùng Tienam, Ciprobay), Insulin Actrapid 50 UI sau đó chuyển qua Insulin mixtard. Tình trạng nhiễm trùng, viêm phổi, rối loạn đông máu và chức năng thận có cải thiện, nhưng lượng đường huyết luôn dao động không ổn định (99 – 458 mg%). Cấy tìm vi khuẩn kỵ khí không thấy vi khuẩn mọc. GPBL: Viêm thận giai đoạn hoại tử. BUN: 58 -90 - 87 mg%; Creatinine: 1,8 mg% - 2,28 – 1,25 mg%. HbA1c: 16 %. Bạch cầu máu: 46,27 G/l – 19,21 – 18,64 G/l. Hậu phẫu ngày thứ 8 được ngừng thở máy và chuyển qua thở oxy ẩm qua cannula. Từ ngày hậu phẫu thứ 10 -18 bệnh nhân được điều trị tiếp tại Khoa Tiết niệu. Dù tổng trạng có hồi phục dần nhưng bệnh nhân suy kiệt nặng . Ống dẫn lưu cạnh thận vẫn còn ra mủ. Đường huyết vẫn rất dao động khó điều chỉnh từ 69 – 410 mg%. Bệnh nhận tiếp tục được điều trị với ba loại kháng sinh: Dalacin C 1,5g/ngày, Tienam 1,5g/ngày, Ciprobay 0.4g/ngày. Xạ hình thận: Suy giảm chức năng thận trái nặng (GFR: 9,3 ml/phút). Chụp lại CT Scan bụng: Tụ dịch quanh thận trái. Bệnh nhân được phẫu thuật lần hai cắt bỏ thận trái ngày 20/5/2011. Kết quả giải phẫu bệnh lý: viêm thận mạn tính xơ hóa giai đoạn hoại tử. Diễn tiến sau mổ lần hai rất thuận lợi và bệnh nhân được xuất viện sau mổ 9 ngày. Chức năng thận bình thường (creatinine: 0.9 mg%), đường huyết được kiểm soát tốt. 2a 2b Hinh 2: Hình ảnh CT scan sau mổ lần đầu 12 ngày cho thấy còn rất ít khí ở trong nhu mô thận trái, nhưng thận bị hoại tử gần như hoàn toàn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 502 BÀN LUẬN VTBTSK đã được mô tả lần đầu tiên vào năm 1898 (1,2,17). Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất là Escherichia Coli (70%), tiếp theo là Klebsiella pneumoniae (29%) và Proteus. Vi khuẩn lên men đường trong nước tiểu và sinh ra các khí nitơ, hydro, carbon dioxide, và oxygen. 90-95% các trường hợp VTBTSK xảy ra ở người bị đái tháo đường. Sinh lý bệnh của VTBTSK vẫn còn chưa rõ ràng. Điều này được chứng minh dựa trên quan sát thấy rằng nhiễm trùng tiểu rất hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường, nhưng chỉ một phần nhỏ của những bệnh nhân này bị VTBTSK. Các yếu tố thuận lợi đưa đến VTBTSK ở những người mắc bệnh đái tháo đường có thể do không kiểm soát được đường huyết và mức độ cao của hemoglobin glycosyl hóa (72%) và cơ chế suy giảm miễn dịch gây ra bởi các yếu tố tại chỗ như tắc nghẽn đường tiết niệu (các khối u hoặc sỏi niệu) (1,5,17). Dịch tễ học Tuổi trung bình của bệnh nhân VTBTSK được báo cáo là 55 (19-81 tuổi). Bệnh thường gặp hơn ở phụ nữ (gấp 6 lần ở nam giới) (1,7,8,14,17). Bệnh hay gặp ở bệnh nhân bị đái tháo đường phụ thuộc hay không phụ thuộc insulin. Hiếm có báo cáo bệnh xảy ra ở người không có bệnh đái tháo đường, trong trường hợp này, có yếu tố góp phần của suy thận và ức chế miễn dịch. Ở những bệnh nhân này, 22% có bế tắc đường tiểu trên, 4% có thận đa nang, và 4% có bệnh thận giai đoạn cuối. Tắc nghẽn là nguyên nhân chính của VTBTSK ở những người không bị đái tháo đường. Thận bên trái bị ảnh hưởng nhiều hơn so với bên phải. Trường hợp VTBTSK hai bên cũng đã được báo cáo. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Theo Schainuck, gần như ở tất cả bệnh nhân đều có tam chứng kinh điển: sốt, nôn ói và đau vùng hông lưng. Tiểu ra khí chỉ gặp khi nhiễm trùng lan đến hệ thống đài bể thận (1,17). Bệnh nhân thường bị sốt (79%), đau bụng hoặc mạn sườn (71%), buồn nôn và nôn (17%), khó thở (13%), suy thận cấp (35%), thay đổi cảm giác (19%), sốc (29%), và giảm tiểu cầu (46%). Có những tiếng lép bép (crepitus) trên vùng mạn sườn có thể xảy ra trong trường hợp VTBTSK nặng. Tiểu ra khí ít gặp trừ khi có viêm bàng quang sinh khí. Tràn khí dưới da và tràn khí trung thất gần đây đã được báo cáo trong trường hợp của VTBTSK(4). Có thai cũng có thể có biến chứng VTBTSK(15). VTBTSK hai bên cũng đã được báo cáo. Những bệnh đi kèm bao gồm nghiện rượu, suy dinh dưỡng, sỏi thận, và đái tháo đường nhiễm ceton acid. Bệnh nhân của chúng tôi bị bệnh đái tháo đường đã lâu và có gần như đầy đủ các triệu chứng kể trên trừ tràn khí dưới da và tràn khí trung thất. Cận lâm sàng: trong trường hợp báo cáo này, chúng tôi nhận thấy có đầy đủ các dấu hiệu hình ảnh điển hình trong các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (hình 1 và hình 2) với sự hiện diện của rất nhiều khí ở khu vực thận và quanh thận. Xét nghiệm cũng cho thấy có tình trạng tăng bạch cầu và giảm tiểu cầu, tăng procalcitonin máu, tăng creatinin và đường huyết. Liên quan đến hình ảnh X quang chụp bụng không chuẩn bị, điển hình là có hình ảnh khí trong hệ thống đài bể thận và sỏi tại khúc nối bể thận-niệu quản. Trong đau bụng cấp tính, X quang chụp bụng không chuẩn bị có thể giúp chẩn đóan phân biệt các bệnh ngoại tổng quát, hay bệnh mạch máu (như phình động mạch) và các chẩn đoán tiết niệu khác. Siêu âm bụng có thể xác nhận sự hiện diện của VTBTSK trong khoảng 80% các trường hợp(10), trong khi độ nhạy của CT scan là 100%(9). Vì vậy, CT scan là bắt buộc để chẩn đoán VTBTSK khi nghi ngờ. Phân loại Năm 1996, Wan và cs mô tả 2 tip VTBTSK riêng biệt (12,15). Phân loại VTBTSK hiện được đồng ý nhiều nhất được mô tả bởi Huang và cs (2000) dựa trên CT, phân loại này được điều chỉnh phân loại trước đây được đề xuất bởi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 503 Michaeli và cs (1984)(8). Phân loại này cơ bản mô tả các vị trí giải phẫu của khí trên CT scan: Nhóm 1 - khí giới hạn trong hệ thống đài bể thận. Nhóm 2 - khí giới hạn trong nhu mô thận. Nhóm 3a - khí lan rộng ra quanh thận hoặc có áp xe. Nhóm 3b - khí lan vượt ra ngoài cân Gerota. Nhóm 4 - VTBTSK hai bên hoặc VTBTSK một bên trên thận đơn độc. Hiện nay đa số tác giả đồng ý rằng cắt bỏ thận là điều trị lựa chọn trong hầu hết các trường hợp VTBTSK(3). Nếu chỉ được điều trị bằng thuốc kháng sinh, VTBTSK có tỷ lệ tử vong cao (40%)(1). Huang và cs kết luận rằng nhóm 1 và nhóm 2 VTBTSK có thể được điều trị bằng kháng sinh và mổ dẫn lưu thận(5). Trong nhóm 3 và nhóm 4, nếu có sự hiện diện của ít hơn hai yếu tố nguy cơ (giảm tiểu cầu, suy thận cấp, sững sờ / hôn mê và sốc) chỉ cần phẫu thuật mở thận ra da qua da và dùng kháng sinh (thành công trong 64% trường hợp). Tuy nhiên, nếu có ba hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ trên, cắt thận mang lại kết quả tốt hơn. Tỷ lệ tử vong là 15-20% trong hai báo cáo khác, trong đó cắt thận là điều trị lựa chọn(5). Aswathaman và cộng sự (2008) báo cáo một nghiên cứu trên 41 bệnh nhân VTBTSK, 80% bệnh nhân được điều trị thành công bằng kháng sinh, mở thận ra da qua da mà không cần cắt bỏ thận(1). Bệnh nhân của chúng tôi bị VTBTSK nhóm 3b, đã được điều trị kháng sinh thích hợp và phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử và dẫn lưu cạnh thận. Tuy nhiên bệnh cảnh sau đó không cải thiện nhiều, nhất là đường huyết luôn dao động, do đó cắt thận đã được quyết định để giải quyết ổ nhiễm trùng. KẾT LUẬN VTBTSK là một bệnh gây biến chứng nặng và có tỉ lệ tử vong cao, là một trường hợp cấp cứu ngoại khoa.. Chẩn đoán nhanh và chính xác kết hợp với điều trị tích cực và kịp thời giúp giảm tử vong trong những trường hợp có bế tắc đường tiết niệu kèm đái tháo đường. Cần can thiệp phẫu thuật sớm ở bệnh nhân có sỏi thận hay sỏi niệu quản kèm đái tháo đường để phòng ngừa VTBTSK, do 90% các trường hợp biến chứng nặng này xảy ra ở bệnh nhân bị đái tháo đường. Trong trường hợp lâm sàng này, chúng tôi đã điều trị thành công bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn 3b. Chẩn đoán dựa vào: lâm sàng (đau lưng, sốt cao, buồn nôn) và cận lâm sàng: siêu âm bụng, phim KUB, và đặc biệt là CT scan bụng (có hơi trong thận và khoang quanh thận). Nguyên tắc điều trị: cần phối hợp các chuyên khoa khác nhau (Nội tiết, Huyết học, Săn sóc đặc biệt, Ngoại Tiết niệu), phối hợp các biện pháp nội khoa (hồi sức chống choáng, kháng sinh, điều chỉnh đường huyết.) và ngoại khoa (cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu ổ nhiễm trùng, dẫn lưu thận, cắt bỏ thận). Cắt thận sau khi đã đánh giá chức năng của hệ tiết niệu và khi lâm sàng không cải thiện. Giải quyết bế tắc nếu có. Điều chỉnh đường huyết. Phòng ngừa biến chứng nặng này ở bệnh nhân đái tháo đường. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aswathaman K, Gopalakrishnan G, Gnanaraj L, Chacko NK, Kekre NS, Devasia A (2008). Emphysematous pyelonephritis: outcome of conservative management. Urology; 71(6):1007-9. 2. Aziz F, S Penupolu, S. Doddi, A. Rodriguez, A. Obiefuna (2011), Emphysematous pyelonephritis in type II diabetes: A case report, The Internet Journal of Urology, 8(1). 3. Chen MT, Huang CN, Chou YH, Huang CH, Chiang CP, Liu GC (1997). Percutaneous drainage in the treatment of emphysematous pyelonephritis: 10-year experience. J Urol. 157(5):1569-73. 4. Cheng YT, Wang HP, Hsieh HH (2001). Emphysematous pyelonephritis in a renal allograft: successful treatment with percutaneous drainage and nephrostomy. Clin Transplant. 15(5):364-7. 5. Huang JJ, Tseng CC (2000). Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med. 160(6):797-805. 6. Huang JJ, Chen KW, Ruaan MK (1991). Mixed acid fermentation of glucose as a mechanism of emphysematous urinary tract infection. J Urol. 146(1):148-51. 7. Langston CS, Pfister RC (1970). Renal emphysema. A case report and review of the literature. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med;110(4):778-86. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 504 8. Michaeli J, Mogle P, Perlberg S, Heiman S, Caine M (1984). Emphysematous pyelonephritis. J Urol. 131(2):203-8. 9. Pontin AR, Barnes RD, Joffe J, Kahn D (1995). Emphysematous pyelonephritis in diabetic patients. Br J Urol. 75(1):71-4. 10. Schainuck LI, Fouty R, Cutler RE (1968). Emphysematous pyelonephritis. A new case and review of previous observations. Am J Med; 44(1):134-9. 11. Shokeir AA, El-Azab M, Mohsen T, El-Diasty T. Emphysematous pyelonephritis: a 15-year experience with 20 cases. Urology. Mar 1997;49(3):343-6. 12. Schaeffer AJ, Schaeffer EM (2012). Emphysematous pyelonephritis, Chapter 10 –Infections of the urinary tract, Campbell-Walsh Urology, 10th ed. Saunders. An Imprint of Elsevier., Philadelphia, Pennsylvania, pp.299-301. 13. Wan YL, Lo SK, Bullard MJ, Chang PL, Lee TY (1998). Predictors of outcome in emphysematous pyelonephritis. J Urol.159(2):369-73. 14. Tang HJ, Li CM, Yen MY, et al (2001). Clinical characteristics of emphysematous pyelonephritis. J Microbiol Immunol Infect. 34(2):125-30. 15. Wan YL, Lee TY, Bullard MJ, Tsai CC (1996). Acute gas- producing bacterial renal infection: correlation between imaging findings and clinical outcome. Radiology. 198(2):433-8. 16. Wang YC, Wang JM, Chow YC, Chiu AW, Yang S (2004). Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema as the manifestation of emphysematous pyelonephritis. Int J Urol. 11(10):909-11. 17. Yang WH, Shen NC (1990). Gas-forming infection of the urinary tract: an investigation of fermentation as a mechanism. J Urol;143(5):960-4.