Bệnh bụi phổi - Amiăng (asbestosis)

BỆNH BỤI PHỔI - AMIĂNG (ASBESTOSIS) ThS, BS. Nguyễn Đình Trung Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường - Bệnh bụi phổi - amiăng do thở hít bụi amiăng. - Amiăng được dùng để dệt các vật liệu khâm liệm xác chết và làm bấc đèn. - 50 sau Công nguyên, Pliny đã nhắc đến thợ dệt sản xuất bấc đèn bằng amiăng, họ đeo khẩu trang để tránh thở hít bụi. - Sử dụng amiăng ngày càng tăng trong nhiều ngành công nghiệp làm cho số người tiếp xúc và có nguy cơ mắc bệnh hàng năm ngày càng lớn. - Nguy cơ ung thư phổi ngày càng nhiều trong số công nhân tiếp xúc amiăng. - ở Việt Nam, đầu những năm 70 đã phát hiện được một trường hợp bệnh BP - amiăng ở nhà máy fibro-ximăng (5,5%) nhưng chưa chắc chắn. Amiăng hay Asbest là silicat kép Ca và Mg ở dạng sợi trong thiên nhiên. Có hai loại amiăng chính là serpentin và amiphibol. * Nhóm amphibol: 1. Crocidolit: (amiăng xanh) Na2O, Fe2O3, 3FeO, 8SiO2, H2O là loại hay gây ung thư 2. Amosit: 5,5FeO, 1,5MgO, 8SiO2, H2O 3. Anthophylit: 7MgO, 8SiO2, H2O 4. Tremolit: 2CaO, 5MgO, 8SiO2, H2O 5. Actinolit: 2CaO, 4MgO, FeO, 8SiO2, H2O * Nhóm serpentin: Chrysotil: (amiăng trắng) 3MgO, 2SiO2, 2H2O CƠ CHẾ SINH BỆNH SỢI AMIĂNG NGẮN (DƯỚI 5 M) DỄ BỊ THỰC BÀO. CÁC SỢI AMIĂNG (CHRYSOTIL) DÀI TRÊN 10M CŨNG BỊ THỰC BÀO NHƯNG MỘT PHẦN Ở NGOÀI ĐẠI THỰC BÀO VÀ LÀM TĂNG SỰ THẨM THẤU CỦA MÀNG TẾ BÀO. MẶT KHÁC TRONG TRƯỜNG HỢP NHƯ VẬY, CÓ THỂ NHIỀU ĐẠI THỰC BÀO GẮN VÀO CÁC SỢI AMIĂNG QUÁ DÀI. Cơ chế sinh bệnh BP - amiăng khác với bệnh BP - silic và bệnh BP - than. Bụi thạch anh khác bụi amiăng: - Không có hoặc có rất ít độc tính với đại thực bào, - Không có sự tiêu hủy đại thực bào sau khi thực bào nhưng sự xơ hóa vẫn xuất hiện. ở bệnh nhân BP - amiăng, lượng bụi amiăng trong phổi rất ít, chỉ khoảng 0,001-0,6% trọng lượng phổi (Nagelschmidt, 1965) và không có liên quan rõ rệt với tình trạng xơ hóa. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 1. ĐẠI THỂ • KHI BỆNH NẶNG, PHỔI NHỎ LẠI, TÁI NHỢT, RẮN CHẮC NHƯ CAO SU. MÀNG PHỔI DÀY LÊN, MẤT ĐỘ TRONG DO XƠ HÓA, GẶP NHIỀU Ở PHẦN DƯỚI. CÓ THỂ TỪNG VÙNG BỊ XƠ HÓA - TRONG, SỤN CỨNG. • KHI CẮT PHỔI, DO XƠ HÓA MÀNG PHỔI NÊN CÁC BỜ MÀNG PHỔI RÕ RỆT, CÁC CHỖ XƠ HOÁ MÀU XÁM.TRONG VÙNG XƠ HÓA, CÓ CÁC HỐC NHỎ KHOẢNG 3-8 MM. • CÒN THẤY KHÍ THŨNG VÀ THƯỜNG Ở PHẦN DƯỚI PHỔI. • GIÃN PHẾ QUẢN ĐÔI KHI GẶP Ở VÙNG XƠ HÓA NẶNG. • HẠCH RỐN PHỔI KHÔNG TO RA. 2. Vi thể • Trong các phế nang và phế quản nhỏ, các sợi amiăng và đại thực bào tập trung, các sợi lưới bao bọc đại thực bào và bụi amiăng. • Sự xơ hóa tạo keo thay thế các sợi lưới và làm tắc các phế nang. • Các phế quản nhỏ ở tình trạng viêm tắc, ở những vùng xơ hóa dày đặc, cấu trúc phế nang hoàn toàn là một khối tạo keo. • Nhiều đại thực bào, một số chứa các sợi amiăng ngắn, ở trong đại thực bào, một số chứa các sợi amiăng ngắn, ở trong các phế nang lân cận, vách các phế nang này cũng dày lên do xơ hóa và thấm nhiễm tế bào. • Các tổn thương xơ hóa phần lớn là xơ hóa - rong, lan tỏa, đồng tâm đôi khi có thể bị hoại tử hoặc vôi hóa và kết hợp với viêm nội mạc động mạch. • Giữa các thùy phổi, có khí thũng. • Trong các hạch rốn phổi có ít bụi và xơ hóa ít. Hình ảnh tổn thương bụi phổi- amiăng Hình ảnh Hạt silico IV. TRIỆU CHỨNG • TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: • KHÓ THỞ, LÚC ĐẦU LÀ KHÓ THỞ GẮNG SỨC. • ĐAU NGỰC CÓ THỂ XUẤT HIỆN DO PHẢN ỨNG MÀNG PHỔI. • Ở GIAI ĐOẠN SỚM: • KÍCH THÍCH PHẾ QUẢN HAY VPQM PHỐI HỢP, • HO VÀ KHẠC ÍT ĐỜM; LÚC ĐẦU THƯỜNG HO KHAN. • CNHH BIẾN ĐỔI: GIẢM DUNG DỊCH PHỔI TOÀN PHẦN HAY DUNG TÍCH SỐNG LÀ CHỦ YẾU, KHÔNG CÓ DẤU HIỆU TẮC NGHẼN.  KHÁM LÂM SÀNG PHÁT HIỆN ĐƯỢC: - GIỚI HẠN CỬ ĐỘNG LỒNG NGỰC. - GIẢM RÌ RÀO PHẾ NANG. - ĐÔI KHI THẤY CÁC RAN NỔ Ở HAI ĐÁY PHỔI (2/3 CÁC TRƯỜNG HỢP).  Triệu chứng Xquang: Hình ảnh Xquang bệnh BP - amiăng hay thay đổi và không đặc hiệu như các bệnh bụi phổi khác. Chẩn đoán trên phim X- quang thông thường tư thế (sau – trước) hoặc trên phim chup CT chất lượng cao. - Các đám mờ không đều, nhỏ - Bờ trái của tim mờ đi - Màng phổi vôi hóa - Các mảng màng phổi (plaques - pleurales) - Dày màng phổi Các tổn thương màng phổi BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG HÔ HẤP • Ở BỆNH NHÂN BP - AMIĂNG CHỦ YẾU GẶP HỘI CHỨNG HẠN CHẾ, • HỆ SỐ TIFFENEAU BÌNH THƯỜNG. • BÃO HÒA OXY TRONG MÁU ĐỘNG MẠCH: • BÃO HÒA HƠI THẤP HƠN BÌNH THƯỜNG LÚC NGHỈ • TÌNH TRẠNG MẤT BÃO HÒA NGHIÊM TRỌNG LÚC GẮNG SỨC, • TỰ GIẢM OXY TỔ CHỨC CHỨNG TỎ BỆNH NẶNG. • TĂNG CO2 TRONG MÁU ÍT GẶP HƠN TRONG BỆNH BP - SILIC NHIỀU. • Ở GIAI ĐOẠN SỚM CỦA BỆNH: TĂNG THÔNG KHÍ KHI LAO ĐỘNG DO GIẢM OXY TRONG MÁU VÀ GIẢM VẬN CHUYỂN KHÍ. • KHI XƠ HÓA TIẾN TRIỂN: BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG HÔ HẤP LÀ HỘI CHỨNG HẠN CHẾ VÀ BIẾN ĐỔI VẬN CHUYỂN KHÍ, DUNG TÍCH TOÀN PHẦN GIẢM, THỂ TÍCH KHÍ CĂN BIẾN ĐỔI ÍT • HÚT THUỐC LÁ HAY PHỐI HỢP VIÊM PHẾ QUẢN TẮC NGHẼN MẠN TÍNH, CÓ HIỆN TƯỢNG TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ. NHƯNG CÓ Ý KIẾN CHO RẰNG CÓ THỂ CÓ SỰ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ NHỎ DO XƠ HÓA CÁC PHẾ QUẢN NHỎ. V. CÁC THỂ BỆNH 1. THỂ XƠ HÓA PHỔI: ĐÂY LÀ THỂ BỆNH THEO MÔ TẢ CỔ ĐIỂN. THỂ NÀY THƯỜNG GẶP Ở NHỮNG CÔNG NHÂN LAO ĐỘNG TRONG MÔI TRƯỜNG Ô NHIỄM BỤI NGHIÊM TRỌNG. SỰ XUẤT HIỆN SỚM HAY MUỘN CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ XQUANG TÙY THUỘC VÀO NỒNG ĐỘ BỤI. 2. CÓ THỂ TỔN THƯƠNG MÀNG PHỔI LÀNH TÍNH - TRÀN DỊCH PHẾ MẠC, FIBRIN HUYẾT HAY XUẤT HUYẾT, TIẾN TRIỂN BÁN CẤP, HAY TÁN PHÁT. - CÁC MẢNG MÀNG PHỔI. - VÔI HÓA MÀNG PHỔI, DÀY MÀNG PHỔI. 3. U ÁC TÍNH - UNG THƯ PHẾ QUẢN: - U TRUNG BIỂU MÔ (MESOTHELIOMA) 4. CHAI DA: CÁC SỢI AMIĂNG QUA DA DỄ DÀNG, ĐẶC BIỆT QUA DA NGÓN TAY CÔNG NHÂN KHI BỐC AMIĂNG VÀO BAO. DA TAY BỊ KÍCH THÍCH, HÌNH THÀNH CHAI DA, PHẢI TRÍCH. KHÔNG GẶP TRƯỜNG HỢP NÀO UNG THƯ DA. VI. BIẾN CHỨNG 1. UNG THƯ PHỔI (UNG THƯ THƯỢNG BÌ - CARCINOMA) • GIỮA BỆNH BP - AMIĂNG VÀ UNG THƯ PHỔI CÓ MỐI LIÊN QUAN. Ở ANH NĂM 1949, 14,7% CÔNG NHÂN NAM GIỚI MẮC BỆNH BP - AMIĂNG BỊ CHẾT VÌ UNG THƯ PHỔI. TỶ LỆ TỬ VONG DO UNG THƯ DẠ DÀY VÀ RUỘT GIÀ CAO Ở CÔNG NHÂN TIẾP XÚC VỚI AMIĂNG. KEAL, 1960 VÀ GRAHAM, 1967, THẤY TỶ LỆ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG GẶP NHIỀU Ở CÔNG NHÂN TIẾP XÚC AMIĂNG. 2. RỐI LOẠN HỆ THỐNG TẠO HUYẾT: NHỮNG BỆNH NHÂN BP - AMIĂNG, GẶP NHIỀU RỐI LOẠN ÁC TÍNH HỆ THỐNG TẠO HUYẾT NHƯ U TỦY, BỆNH BẠCH CẦU LYMPHO, BỆNH BC CẤP TÍNH, U NGUYÊN BÀO LYMPHO. 3. TÂM PHẾ MẠN VÀ SUY HÔ HẤP: Ở BỆNH BP - AMIĂNG PHÁT TRIỂN, BIẾN CHỨNG HAY GẶP LÀ SUY TIM PHẢI VÀ BN TỬ VONG DO SUY TIM SUNG HUYẾT. CÁC BIẾN CHỨNG VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN HOẶC VIRUS RẤT CÓ THỂ LÀM Một số hình ảnh ung thư màng phổi do TX amiăng Ung thư trung biểu mô do TX amiăng 4. Bệnh lao Trong những năm 1930 và 1940, tỷ lệ lao phổi rất cao ở bệnh nhân BP - amiăng (Smither, 1965) gần đây, tỷ lệ lao ở bệnh nhân BP - amiăng không cao hơn trong nhân dân nói chung. 5. Viêm phế quản và khí thũng Đến nay, cũng chưa rõ viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính có phải là biến chứng của bệnh BP - amiăng hay không. Mặt khác, bệnh không gây khí thũng như một số sách giáo khoa đã nêu. 6. Giãn phế quản Đôi khi giãn phế quản phát triển ở những vùng có tổn thương bệnh BP - amiăng do sẹo co kéo các vách phế quản nhưng cũng chưa đến nỗi gây những dấu hiệu lâm sàng điển hình của giãn phế quản. VII. TIẾN TRIỂN • THỜI GIAN TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH BP - AMIĂNG RẤT THAY ĐỔI VÀ THƯỜNG RẤT LÂU ĐỐI VỚI TỔN THƯƠNG MÀNG PHỔI. THỜI GIAN NÀY LẠI CÀNG LÂU TỪ NĂM ĐẦU TIẾP XÚC ĐẾN KHI PHÁT SINH UNG THƯ. • CÁC TỔN THƯƠNG VĨNH VIỄN KHÔNG HỒI PHỤC, NHƯNG KHÔNG CÓ KHUYNH HƯỚNG PHÁT TRIỂN KHI ĐÃ NGỪNG TIẾP XÚC. • GIAI ĐOẠN KẾT THÚC BỆNH RẤT NGẮN: BỆNH NHÂN TỬ VONG DO VIÊM PHỔI - PHẾ QUẢN HOẶC SUY TIM VÀ ĐÔI KHI CÒN DO KHỐI U PHÁT TRIỂN ĐẾN MÀNG TIM. • KHI BỆNH TIẾN TRIỂN, BỆNH NHÂN SÚT CÂN. TRƯỜNG HỢP U MÀNG PHỔI, ĐAU NGỰC DỮ DỘI, KHÓ THỞ NGÀY CÀNG TĂNG. • TRƯỜNG HỢP UNG THƯ MÀNG BỤNG, CỔ CHƯỚNG XUẤT HIỆN, BỆNH NHÂN SUY DINH DƯỠNG VÀ MẤT CHẨN ĐOÁN 1. YẾU TỐ TIẾP XÚC NGHỀ NGHIỆP CÔNG NHÂN LÀM NGHỀ PHẢI TIẾP XÚC NGHỀ NGHIỆP VỚI BỤI AMIĂNG CÓ NỒNG ĐỘ VÀ SỐ LƯỢNG HẠT VƯỢT QUÁ GIỚI HẠN CHO PHÉP. 2. HÌNH ẢNH XQUANG CÓ HÌNH ẢNH XƠ HÓA KẼ LAN TỎA Ở NỬA DƯỚI HAI PHỔI. CÓ THỂ CÓ HÌNH ẢNH MẢNG MÀNG PHỔI, DÀY VÀ VÔI HÓA MÀNG PHỔI. 3. DẤU HIỆU LÂM SÀNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG CHỦ YẾU LÀ KHÓ THỞ, BẮT ĐẦU LÀ KHÓ THỞ GẮNG SỨC. KHI NGHE Ở ĐÁY PHỔI CÓ THỂ CÓ RAN NỔ THÌ HÍT VÀO. 4. BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG HÔ HẤP CHỦ YẾU GIẢM DTS, SAU ĐÓ CÓ THỂ GIẢM TTTRTĐ/G, 6. Tiêu chuẩn chẩn đoán 6.1. Đối tượng chẩn đoán • Người lao động được xét chẩn đoán phải là người làm việc có tiếp xúc bắt buộc ở môi trường có nồng độ bụi amiăng vượt quá giới hạn tối đa cho phép (đối với amiăng và hỗn hợp trên 10% amiăng và 2mg/m3 và 5 sợi/ml cho mọi loại bụi amiăng trong 8 giờ lấy mẫu). Hiện nay, đang đề nghị giới hạn tối đa cho phép đối với chrysotil là 0,1 sợi/ml không khí. • Thời gian tiếp xúc ít nhất là 10 năm. 6.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán a. dấu hiệu cận lâm sàng - Hình ảnh Xquang - Rối loạn CNHH b. Triệu chứng lâm sàng - Khó thở khi gắng sức, sau đó là khó thở thường xuyên. - Đau nực, cử động lồng ngực giới hạn Những điều cần lưu ý là: • Sự vôi hóa màng phổi thường chỉ gặp ở những người không có xơ hóa phổi, ít có trường hợp tồn tại song song vôi hóa màng phổi và xơ hóa phổi. • ở bệnh BP - amiăng: xơ hóa phổi là chủ yếu • Ung thư phế quản gặp ở bệnh nhân BP - amiăng (xơ hóa phổi) và ở công nhân tiếp xúc nghề nghiệp với amiăng nhưng không bị xơ hóa phổi (chưa bị BP - amiăng). • Ung thư trung biểu mô, thường gặp ở người không có bệnh BP - A. • Ung thư phổi: có liên quan giữa ung thư phổi và BP - amiăng. X. ĐIỀU TRỊ: • CHƯA CÓ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NÀO CÓ TÁC DỤNG LÀM NGỪNG HOẶC LÀM CHẬM QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN CỦA BP - AMIĂNG. • CORTICOSTEROID CÓ THỂ LÀM NHẸ TRIỆU CHỨNG BỆNH NHƯ GIẢM KHÓ THỞ THUỐC CÓ TÁC DỤNG NGẮN. • THUỐC ĐIỀU TRỊ CÁC TỔ CHỨC KHÁC NHƯ HO, LONG ĐỜM V.V XI. DỰ PHÒNG 1. BIỆN PHÁP KỸ THUẬT - PHẢI NGĂN NGỪA SỰ TẠO THÀNH BỤI NGAY TỪ NƠI PHÁT SINH. - THAY THẾ AMIĂNG BẰNG CÁC NGUYÊN LIỆU KHÁC, NHƯ ĐỂ CÁCH LY CÓ THỂ DÙNG BÔNG THỦY TINH. Ở ANH, TỪ NĂM 1970, CROCIDOLIT ĐƯỢC THAY THẾ BẰNG AMOSIT VÀ CHRYSOTIL ÍT ĐỘC HƠN. - LÀM ẨM ƯỚT QUÁ TRÌNH SX KHI SẢN XUẤT XI MĂNG - AMIĂNG. 2. Biện pháp cá nhân và vệ sinh • Đeo mặt nạ chống bụi thật khít vào mặt khi LĐ ở nơi nhiều bụi • Phải mặc quần áo lao động riêng và phải thay khi ra về. • Phải giải quyết cả bụi trên nền phân xưởng. 3. Biện pháp y tế • Tổ chức khám tuyển để loại những người có tổn thương phổi, dễ mắc và dễ nhầm với bệnh BP - amiăng. • Tổ chức khám định kỳ hàng năm hoặc hai năm một lần. Phải chụp Xquang, phim to cỡ 30x40cm, và đo chức năng hô hấp (DTS, dung tích thông khí gắng sức, và TTTRTĐ/G). • Giới hạn tối đa cho phép: ở Anh, nồng độ trung bình chrysotil, amosit và anthophylit trong 10 phút lấy mẫu không được quá 2 sợi/cm3 không khí hay 0-1 mg/m3 đối với sợi dài 5-100 m. Xin trân trọng cảm ơn !