Biến chứng lâu dài xạ phẫu Gamma Knife trong điều trị dị dạng động tĩnh mạch não

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 162 BIẾN CHỨNG LÂU DÀI XẠ PHẪU GAMMA KNIFE TRONG ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO Nguyễn Thanh Bình*, Nguyễn Phong**, Trần Quang Vinh***, Huỳnh Lê Phương** TÓM TẮT Mục tiêu: Tác giả phân tích các biến chứng lâu dài xảy ra trong vòng hơn 20 tháng sau xạ phẫu Gamma Knife (Gamma Knife Radiosurgery: GKRS) cho dị dạng động tĩnh mạch não (arteriovenous malformations: AVMs) trong sọ. Phương pháp: Các bệnh nhân bị AVM trong sọ đã được điều trị bằng GKRS và theo dõi ít nhất 20 tháng sau điều trị được chọn lọc để phân tích số liệu (401 trường hợp). Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi bằng phần mềm Access và xử lý số liệu bằng phần mềm R. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 30,476 ± 13,48 (6-76), thể tích trung bình là 8,957 cm3 ± 13,257 (0,0187- 135,00 cm3), liều ngoại biên trung bình là 21,379 ± 3,04 Gy (range 13-26) thời gian theo dõi trung bình là 41,829 ± 13,59 tháng (21,43-72,67). Kết quả: Tắc nghẽn hoàn toàn dị dạng đạt được trong 362 trường hợp (90,3%), tắc nghẽn không hoàn toàn 39 (9,7%). Các biến chứng lâu dài được quan sát trong 25 trường hợp. Các biến chứng này bao gồm xuất huyết 9 trường hợp (2,25%), phù não và tạo nang 11 trường hợp (2,7%). Biến chứng tạo nang gặp trong 3 trường hợp. Gia tăng động kinh 4 trường hợp (1%), hẹp động mạch não giữa 1 trường hợp. Biến chứng lâu dài liên hệ với thể tích búi dị dạng (p < 0,0001) và vị trí bán cầu của AVMs (p< 0,01). Phù não và tạo nang có liên quan đến liều cao của điều trị GKRS (p <0,001), thể tích búi dị dạng lớn (P < 0,001), tắc nghẽn hoàn toàn (p< 0,01) và vị trí bán cầu của AVM (p < 0,05). Kết luận: Tắc nghẽn không hoàn toàn của búi dị dạng là nguyên nhân có liên hệ đến xuất huyết não muộn. Tắc nghẽn không hoàn toàn làm gia tăng nguy cơ xuất huyết não. Tuy nhiên vẫn làm giảm nguy cơ xuất huyết so với không điều trị. Liều điều trị cao và có các nhánh động nuôi di ngang qua búi dị dạng có thể làm gia tăng nguy cơ phù não và hình thành nang sau xạ phẫu. Từ khoá: GKRS, dị dạng động tĩnh mạch não, nang, xuất huyết ABSTRACT LONG-TERM COMPLICATIONS AFTER GAMMA KNIFE SURGERY FOR ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS Nguyen Thanh Binh, Nguyen Phong, Tran Quang Vinh, Huynh Le Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 162 - 167 Objectives: The authors analyzed of the long-term complications that occur more than 20 months after gamma knife surgery (GKS) for intracranial arteriovenous malformations (AVMs). Methods: Patients with previously untreated intracranial AVMs that were managed by GKS and followed for at least 20 months after treatment were selected for analysis (401 cases) and follow up by R tatistical analysis. The mean age was 30.476 ± 13.48 (6-76), the mean volume 8.957 cm3 ± 1.257(0.0187- 135.00 cm3), the mean marginal dose was 21.379 ± 3.04 Gy (range 13-26), and the mean follow up duration was 41.829 ± 13.59 tháng (21.43-72.67). Results: Complete AVM obliteration was attained in 362 cases (90.3%), and incomplete obliteration in 39 cases (9.7%). Long-term complications were observed in 25 patients (9.3%). These complications included * Khoa Gamma Knife, ** Khoa Ngoại thần kinh, *** Khoa Hồi sức Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Thanh Bình ĐT: 0908129917 Email: drbinhgk@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 163 hemorrhage (nine cases), severe brain edema and delayed cyst formation (eleven cases), increase of seizure frequency (four cases), and middle cerebral artery stenosis and increased white matter signal intensity on T2- weighted magnetic resonance imaging (one case of each). The long-term complications were associated with larger nidus volume (p < 0.001) and a lobar location of the AVM (p < 0.01). Delayed hemorrhage was associated only with incomplete obliteration of the nidus (p <0.05). Severe brain edema, delayed cyst formation was associated with a higher maximal GKS dose (p < 0.001), larger nidus volume (p < 0.001), complete nidus obliteration (p < 0.01), and a lobar location of the AVM (p <0.05). Conclusions: Incomplete obliteration of the nidus is the most important factor associated with delayed hemorrhagic complications. Time of obliterated too long may increase ability delayed hemorrhagic complications. Complete obliteration can be complicated by severe hemorrhagic complications and delayed cyst formation, especially if breeding artery come aross the nidus and high maximal treatment doses and have been administered. Key words: gamma knife radiosurgery, arteriovenous malformation, cyst, hemorrhage ĐẶT VẤN ĐỀ Ba mươi năm sau báo cáo lần đầu tiên của nhóm nghiên cứu Lar Leksell, GKRS đã trở thành phương pháp điều trị hoàn chỉnh cho các bệnh nhân bị AVMs trong sọ chọn lọc. Sự kết hợp giữa tính hiệu quả và ít xâm lấn là ưu điểm đối với các sang thương nằm trong hoặc cạnh vùng chức năng, nơi mà không thể phẫu thuật cắt bỏ an toàn. Tuy nhiên, GKRS đối với AVMs không phải là một thủ thuật hoàn toàn không có biến chứng mà còn có thể đi kèm với các biến chứng trầm trọng khác. Các biến chứng này khá đa dạng và có thể được chia thành 2 nhóm. Nhóm một là các biến chứng xảy ra trong vòng 2 năm trước và trong suốt quá trình các thay đổi mạch máu gia tăng lên do tia xạ đối với tổn thương. Nhóm 2 là các hậu quả xảy ra sau đó. Mặc dù có nhiều báo cáo trước đây trong y văn, các kiểu và các yếu tố nguy cơ xảy ra sau, các trường hợp thất bại thường ít đề cập trong y văn. Mục đích của nghiên cứu này là điều tra về các biến chứng lâu dài sau GKRS cho các AVM trong sọ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu 401 bệnh nhân AVMs (trong số 650 bệnh nhân) được điều trị bằng GKRS từ cuối năm 2006 đến tháng 1 năm 2011 tại Đơn vị Gamma Knife thuộc khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Trong số 401 bệnh nhân có 243 nam (60,6%) và 158 nữ (39,4%), tuổi trung bình là 30,476 ± 13,48 tuổi, thay đổi từ 6 đến 76 tuổi (trung vị là 29). Trong các bệnh nhân này số bệnh nhân bị xuất huyết trước nhập viện là 276 bệnh nhân (68,8%). Xuất huyết trước nhập viện đối với các AVM có kích thước nhỏ, trung bình và lớn lần lượt là 83,2%, 48,4% và 25% và xuất huyết lớn hơn 2 lần chiếm 38 bệnh nhân (9%), bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu là 321 bệnh nhân (80%) và động kinh là 78 bệnh nhân (19,5%). Ở thời điểm xạ phẫu có 61 bệnh nhân (15,2%) có dấu thần kinh khu trú, 12 bệnh nhân (2,7%) nhập viện trong tình trạng hôn mê. Trong đó có 352 (87,8%) bệnh nhân GKRS là điều trị đầu tiên, 10 (2,5%) được phẫu thuật trước xạ phẫu, 35 (8,7%) có can thiệp nội mạch và 3 (1%) đã được xạ phẫu 1 lần hơn 3 năm trước điều trị lần này, 1 (0,2%) vừa phẫu thuật và can thiệp nội mạch trước xạ phẫu, không có bệnh nhân nào kết hợp cả 3 phương pháp phẫu thuật, can thiệp nội mạch và GKRS. Số bệnh nhân theo phân loại của Spetzler – Martin lần lượt là I: 94 (23,4%), II: 166 (41,4%), III: 118: 29,4%, IV: 17: 4,2%, V: 5 (1,2%). Thể tích trung bình của búi dị dạng là 8,957 ± 13,257 cm3 (0,0187- 135,00 cm3). Tất cả các bệnh nhân được điều trị với Leksell Gamma Knife Model C, đầu bệnh nhân được cố định vào khung định vị không gian ba chiều Leksell loại G, sau đó được chụp MRI, CTscan, DSA để xác định chính xác hình dáng, thể tích và vị trí của búi dị dạng (nidus) trên không gian 3 chiều. Giới hạn và vị trí của nidus được xác định trên hình ảnh chụp mạch máu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 164 não xoá nền, sau đó hình dạng và kích thước chính xác của dị dạng được xác định trên hình ảnh cộng hưởng từ mạch máu (TOF). Tất cả các bệnh nhân đều được lập kế hoạch bằng hình ảnh DSA và MRI, một số trường hợp kết hợp thêm hình ảnh CTscan có bơm thuốc có đối quang từ. Tất cả các hình ảnh được chuyển đến bộ phân lập kế hoạch của máy Leksell Gamma Knife C (Leksell GammaPlan, Elekta Instrument AB) xử lý và xác định mục tiêu điều trị và chuyển đến GKRS với 201 nguồn 60Co. Sự chọn lựa của liều điều trị phục thuộc vào thể tích của Target. Liều ngoại biên trung bình là liều ngoại biên trung bình là 21,379 ± 3,04 Gy (range 13-26) thời gian theo dõi trung bình là 41,829 ± 13,59 tháng (21,43-72,67). Tất cả các bệnh nhân GKRS đều được tái khám mỗi tháng, 6 tháng, và hằng năm tại Đơn vị Gamma Knife cho đến khi dị dạng được tắc nghẽn hoàn toàn. Đối với các AVMs có đường kính nhỏ hơn 2 cm chúng tôi chụp DSA sau 1 năm đối với các dị dạng có đường kính từ 2 đến 3 cm, chụp MRI sau 1 năm và chụp DSA sau năm tiếp theo hoặc chụp DSA ngay sau đó nếu dị dạng bị biến mất hoàn toàn, các AVMs có đường kính lớn hơn 3 cm chúng tôi chỉ chụp DSA khi trên MRI không còn búi dị dạng. Sau 3 năm theo dõi đánh giá nếu kích thước búi dị dạng không thay đổi sau 2 lần theo dõi cách nhau một năm chúng tôi sẽ đánh giá điều trị theo bước tiếp theo là can thiệp nội mạch, phẫu thuật hoặc xạ phẫu lại. Tất cả các đánh giá tắc mạch được sự kết hợp thống nhất giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ phẫu thuật thần kinh. Các số liệu được phân tích bằng phần mềm R. Tất cả các dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học theo dõi ngay từ đầu bằng phần mềm Microsoft office access 2007, sau đó chuyển đến phần mềm R.2.10.1 xử lý số liệu. KẾT QUẢ Mức độ tắc nghẽn Tắc nghẽn hoàn toàn búi dị dạng 362 bệnh nhân (90,3%), tắc nghẽn bán phần là 25 bệnh nhân (6,2%) và tắc nghẽn hoàn toàn và không theo dõi được 14 bệnh nhân (3,5%). Bệnh xuất Các biến chứng lâu dài được quan sát trong 25 trường hợp. Các biến chứng này bao gồm xuất huyết 9 trường hợp (2,25%), có 2 trường hợp (0,05%) xuất huyết não nặng và tử vong, một xuất huyết do vỡ dị dạng ở vùng đính và một trường hợp máu tràn não thất do vỡ AVM não thất. Xuất huyết não muộn thường gặp 3,6 ± 2,2 năm (2 – 6 năm). Phù não và tạo nang 11 trường hợp (2,7%). Biến chứng tạo nang sau phù não gặp trong 3 trường hợp. Biến chứng phù não và tạo nang thường gặp trong 4,3 ± 11,8 năm (3,5 – 6,1 năm). Gia tăng động kinh 4 trường hợp (1%), hẹp động mạch não giữa 1 trường hợp. Như đã nói ở trên trong suốt quá trình theo dõi có 2 bệnh nhân tử vong do xuất huyết trong não từ dị dạng tắc nghẽn không hoàn toàn. Tử xuất liên quan đến bệnh trong suốt quá trình theo dõi là 0,05%. Nhận xét và bàn luận Xạ phẫu, đặc biệt là GKRS, đã trở thành tiêu chuẩn điều trị cho các bệnh nhân trong não chọn lọc. Đã gây ra các ảnh hưởng trên lâm sàng bởi tắc nghẽn các mao mạch của búi dị dạng bằng nhiễu cơ chế khác nhau. Các thay đổi này diễn tiến từ từ và cần nhiều thời gian để tắc nghẽn hoàn toàn. Sự tắc nghẽn của AVMs được dự đoán trong khoảng giai đoạn và thường kết thúc khoảng 2 năm nhưng cũng có thể cao hơn nếu liều điều trị tăng lên(6). Các biến chứng có thể xảy ra trong suốt thời gian này, các y văn cũng đã nhấn mạnh trực tiếp rằng các nguy cơ xuất huyết tiếp diễn đến khi các dị dạng bị tắc nghẽn hoàn toàn. Biến chứng này có tần suất hàng năm là 1,8 – 4 % trong suốt 2 năm đầu sau điều trị. Các biến chứng này có thể xảy ra trong vòng 6 tháng đầu tiên sau điều trị trong 45% trường hợp(6), các yếu tố dự đoán xuất huyết trong suốt giai đoạn tiềm tàng bao gồm tuổi cao, thể tích AVM lớn và liều ngoại biên thấp. Biến chứng lâu dài liên hệ với thể tích búi dị dạng (p<0,0001) và vị trí bán cầu của AVMs (p<0,01). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 165 Phù não và tạo nang có liên quan đến liều cao của điều trị GKRS (p <0,001), thể tích búi dị dạng lớn (P < 0,001), tắc nghẽn hoàn toàn (p< 0,01) và vị trí bán cầu của AVM (p < 0,05). Các yếu tố liên hệ đến biến chứng muộn Biến chứng xuất huyết muộn thường xuyên liên hệ với thể tích lớn của búi dị dạng (p< 0,001) và vị trí bán cầu của AVM. Xuất huyết não muộn được minh hoạ trong hình 1 chỉ liên hệ với tắc nghẽn không hoàn toàn của búi dị dạng (p < 0,001), liều ngoại biên cao (p <0,001), tắc nghẽn hoàn toàn của búi dị dạng (p < 0,001) và vị trí bán cầu của tổn thương (p<0,05). Hình 1: Bệnh nhân Le Thị K.H, nữ, SNV: 201077081. Hình MRI theo dõi trong 3 năm 2010, 2011, 2012 cho thấy phù não tăng lên và cuối cùng là tạo nang. Biến chứng xuất huyết xảy ra sau giai đoạn tiềm tàng không được ghi nhận trong y văn. Karlsson và cộng sự(3,6) ghi nhận 44 trường hợp xuất huyết trong 1593 bệnh nhân (2,8%), xảy ra 2 hoặc nhiều năm sau GKRS cho AVM. Trong đó 17 trường hợp xảy ra sau hơn 5 năm điều trị và 8 trường hợp xảy ra hơn 10 năm sau điều trị. Trong nghiên cứu của Yamamoto và cộng sự, tỷ lệ của biến chứng này là 3,8%. Trong công trình này, tỷ lệ xuất huyết là 2,24% và tỷ lệ tử vong là 22% trong số các bệnh nhân bị xuất huyết. Biến chứng xuất huyết này liên hệ chủ yếu với 1 yếu tố đó là tắc nghẽn không hoàn toàn của AVM, và cũng không chỉ ra bất cứ yếu tố nào có thể ngăn chặn biến chứng xuất huyết trong suốt quá trình theo dõi lâu dài. Như vậy bất cứ yếu tố nào làm cho AVM tắc nghẽn không hoàn toàn cũng có thể là nguyên nhân gây ra xuất huyết não muộn: điều trị can thiệp nội mạch trước, hình ảnh học AVM không rõ khi lập kế hoạch, liều điều trị không đủ, hoặc khi đặt liều không đủ vào búi dị dạng. Cần nhấn mạnh rằng, tắc nghẽn hoàn toàn trên hình ảnh học của AVM có thể không đảm bảo là không bị xuất huyết não muộn. Có hai trường hợp đã được báo cáo trước đây(11,12), có một trường hợp trong công trình này. Tái thông của cục máu đông và và phát triển của mạng lưới mao mạch trong mô hạt có thể là nguyên nhân gây chảy máu, hình ảnh bắt cản quang sau tại vùng điều trị sau khi điều trị thành công AVM có thể quan sát được 60% trường hợp. Mức độ tắc nghẽn của công trình này là 90,3%, nằm trong nhóm tắc nghẽn cao so với trong các công trình khác vì trong giai đoạn đầu chúng tôi chọn lọc bệnh điều trị kỹ, ít các AVMs có kích thước và phân loại Spetzler Martin thấp hơn nên mức độ tắc nghẽn cao hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 166 Hình 2: Bệnh nhân Võ Thị AM, SNV: 200828603: đã được điều trị nội mạch và GKRS cách 4 năm, bị xuất huyết não, DSA thấy dị dạng tắc nghẽn chưa hoàn toàn Trong mỗi trường hợp của nghiên cứu này, kế hoạch điều trị được thực hiện để hướng đến mục tiêu bao phủ hoàn toàn búi dị dạng bởi liều ngoại biên. Liều điều trị ngoại biên sẽ giảm liều trong những trường hợp thể tích lớn hơn. Mức độ tắc nghẽn sẽ cao hơn nếu liều điều trị cao hơn. Nhưng khó khăn của điều trị Gamma knife liều cao là gia tăng tổn thương do tia xạ đối với mô não xung quanh đặc biệt nếu thể tích điều trị lớn. Một số tác giả gần đây báo cáo về xạ trị phân liều cho các bệnh nhân AVM. Colombo và cộng sự(1) báo cáo hai trường hợp tử do tia xạ và có bằng chứng xuất huyết cao ở bệnh nhân xạ trị từng phần. Hoại tử do tia xạ được báo cáo có tần suất 1,7 đến 7,6 % sau GKRS cho AVMs. Nó gặp 2 trường hợp 0,05% trong công trình của chúng tôi. Liều điều trị cao, thể tích búi dị dang lớn, vị trí bán cầu của AVM và tắc nghẽn hoàn toàn thì liên quan đến hình thành nang muộn. Trong nghiên cứu này tần suất là 2,7% trong gần 6 năm sau điều trị. Có một vài nghiên cứu lớn với thời gian nghiên cứu đầy đủ nhưng các biến chứng không được nghiên cứu tất cả. Tuy nhiên có một vài báo cáo tần suất khoảng từ 7,9 đến 28%. Nguyên nhân của các biến chứng này đến giờ này vẫn còn suy đoán, không rõ ràng. Mặc dù xuất huyết và tạo nang là 2 biến chứng rất thường gặp gặp nhất trong các biến chứng lâu dài của GKRS trong điều trị AVM, các biến chứng khác ít gặp hơn có thể thấy sau quá trình theo dõi lâu dài. Bốn bệnh nhân (1%) gia tăng tần suất động kinh, thường gặp sau vài năm điều trị. Trong một nghiên cứu đa trung tâm của Flickinger và cộng sự thấy rằng các biến chứng đến 22% bệnh nhân mà các bệnh nhân này có dấu hiệu thần kinh khu trú sau GKRS cho các AVM và được cho là tổn thương tia xạ đối với nhu mô não bình thường. Trong nghiên cứu này các tổn thương do tia xạ không triệu chứng làm thay đổi hình ảnh học trên hình T2 trong 46 trường hợp. Các tổn thương này không làm gia tăng tần suất động kinh trong công trình nghiên cứu này. Kihlstrom và cộng sự(7) mô tả các biến chứng tương tự ở 3 bệnh nhân trong 18 nhân bị tắc hoàn toàn AVM. Các cơ chế này đến giờ này vẫn còn suy đoán. Cuối cùng một trường hợp hẹp động mạch não giữa tương tự như trường hợp báo cáo của Yamamoto và cộng sự(12) có xuất hiện trong công trình nghiên cứu này. Tuy nhiên, không chứng minh được rằng đây là hậu quả của điều trị hay là kết quả của bệnh lý hiện tại. KẾT LUẬN Tắc nghẽn một phần của búi dị dạng dường như không làm giảm nguy cơ của biến chứng xuất huyết. Tắc nghẽn hoàn toàn có thể hình thành biến chứng hoá nang muộn nếu liều điều trị cao được điều trị. Nguy cơ của các biến chứng sau GKRS cho các AVM trong sọ vẫn còn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 167 tiếp diễn trong hơn 6 năm sau điều trị. Do đó chúng tôi vẫn còn tiếp tục theo dõi lâu dài các biến chứng của GKRS. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Colombo F, Pozza F, Chierego G, et al (1994). Linear accelerator radiosurgery of cerebral arteriovenous malformations an update clinical study. Neurosurgery 34:14–21. 2. Ellis TL, Friedman WA, Bova FJ, et al (1998). Analysis of treatment failure after radiosurgery for arteriovenous malformations. J Neurosurg 89:104–110. 3. Flickinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD, et al (1999). A multi- institutional analysis of complication outcomes after arteriovenous malformation radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44:67–74. 4. Friedman WA (2002). Radiosurgery for arteriovenous malformations. In: Kondziolka D (ed). Radiosurgery Vol 4, pp 12– 18.. Basel, Karger. 5. Inoue HK, Tezuka M, Oda O, et al (2002): Optimal radiosurgery dosages for the treatment of arteriovenous malformations in the era of magnetic resonance imaging. In: Kondziolka D (ed). Radiosurgery, Vol 4, pp 19–25. Basel, Karger. 6. Karlsson B, Lax I, Soderman M (2001). Risk for hemorrhage during the 2-year latency period following gamma knife radiosurgery for arteriovenous malformations. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49:1045–1051. 7. Kihlstrom L, Guo WY, Karlsson B, et al (1997). Magnetic resonance imaging of obliterated arteriovenous malformations up to 23 years after radiosurgery. J Neurosurg 86:589–593. 8. Masahiro I, Motohiro H, Mikhail C, et al (2005). Long term complications after gamma knife surgery for arteriovenous malformations. J Neurosurg 102: 34-37. 9. Pollock BE, Kline RW, Stafford SL, et al (2000). The rationale and technique of staged-volume arteriovenous malformation radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48:817–824. 10. Steiner L, Leksell L, Greitz T, et al (1972). Stereotaxic radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations report of a case. Acta Chir Scand 138:459–464. 11. Szeifert GT, Vandersmissen B, Taib NOB, et al (2002). Recurrent hemorrhage in a radiosurgically obliterated cerebral arteriovenous malformation. In: Kondziolka D (ed). Radiosurgery Vol 4, pp 34–41. Basel, Karger. 12. Yamamoto M, Hara M, Ide M, et al (1998). Radiation-related adverse effects observed on neuro-imaging several years after radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations. Surg Neurol, 49: 385-98.