Đáp ứng với lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  113 ĐÁP ỨNG VỚI LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY ĐA TẠNG  DO SỐC NHIỄM KHUẨN  Hoàng Văn Quang*, Lê Bảo Huy*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của đáp ứng lọc máu liên tục  trong suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn.  Đối tượng: 82 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng được lọc máu liên tục >45ml/kg/giờ, chia thành 2  nhóm: nhóm đáp ứng lọc máu liên tục (liều Noradrenalin giảm > 75% sau 24 giờ kể từ khi bắt đầu lọc máu);  nhóm không đáp ứng thì ngược lại.  Phương pháp: Tiến cứu, mô tả cắt ngang  Kết quả: Sau 24 giờ lọc máu, nhóm đáp ứng có sự cải thiện về HCO3 (p<0,05), huyết áp tâm thu (p<0,05),  giảm tử vong còn 42,8% so với 73,7% (p<0,05) nhưng cải thiện về mạch, nồng độ lactat, chức năng thận không  có ý nghĩa so với nhóm không đáp ứng.   Kết luận: Trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân đáp ứng lọc máu liên tục sẽ cải thiện  được huyết động, tình trạng nhiễm toan, số tạng suy, mức độ suy tạng cũng như tỉ lệ tử vong.  Từ khóa: suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn, lọc máu liên tục.  ABSTRACT  TO EVALUATE RESPONSE OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY FOR  TREATMENT OF MOFS PATIENTS DUE TO SEPTIC SHOCK  Hoang Van Quang, Le Bao Huy  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 113 ‐ 118  Objective: To evaluate  the clinical characteristics and  the results of CRRT among patients who suffered  from multiple organ failure syndrome (MOFS) due to septic shock.  Methods: We conducted a cross‐ section, prospective, descriptive study on 82 MOFS patients with septic  shock. They were devided into two groups: satisfying group and the other is unsatisfying.  Results: After  24  hour  treatment,  satisfy  group  has  the  improvement  of HCO3,  systolic  blood  pressure  (p<0.05), mortality is less than the other (42.8% vs. 73.7%). There are no the marked differences between the two  groups in heart rate, lactate and kidney function (p>0.05).  Conclusions: MOFS  patients who  have  good  response  to CRRT will  improve  hemodynamic,  acidosis,  number of insufficient organs, as well as mortality.  Keywords: multiple organ failure syndrome (MOFS), septic shock, continuous renal replacement therapy  (CRRT)  ĐẶT VẤN ĐỀ  Sốc nhiễm khuẩn  là một cấp cứu nội khoa,  đặc  trưng  bởi  suy  tuần  hoàn  cấp,  nếu  không  được điều trị kịp thời có thể dẫn đến tổn thương  tế bào không hồi phục, suy đa tạng và tử vong.  Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn dao động từ  40‐55%, khi có suy đa tạng thì tỉ lệ này tăng lên  60‐80%. Hiện nay, điều trị sốc nhiễm khuẩn chủ  yếu theo hướng dẫn của SSC‐2012, áp dụng lọc  * Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: TSBS Hoàng Văn Quang   ĐT: 0914015635   Email: drhoangquang@yahoo.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  114 máu  liên  tục sớm khi có suy đa  tạng nhằm hỗ  trợ  các  tạng  suy  cũng  như  lọc  bỏ  các  yếu  tố  trung gian. Phương pháp điều  trị này  tỏ  ra  rất  hiệu quả nhất  là khi  sử dụng  lọc máu  thể  tích  cao,  thời  điểm  tiến  hành  sớm,  đặc  biệt  là  cải  thiện  được  huyết  động  cũng  như  giảm  tối  đa  liều thuốc vận mạch(3,4,1,8). Do đó, bệnh nhân đáp  ứng với lọc máu liên tục có thể cải thiện được tỉ  lệ tử vong. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này  nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng  cũng như kết quả điều trị của đáp ứng lọc máu  liên tục trong suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:  Đối tượng nghiên cứu  Tất  cả  các  bệnh  nhân  sốc  nhiễm  khuẩn  và  suy đa tạng có lọc máu liên tục tại khoa HSTC‐ CĐ  Bệnh  viện  Thống  Nhất  TPHCM  từ  2009‐ 2012.  Chẩn  đoán  sốc  nhiễm  khuẩn  dựa  vào  tiêu  chuẩn của Hội hồi sức và Lồng ngực Hoa Kỳ  năm 2003(1)  Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, gồm  ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau đây:  1. Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C  2. Nhịp tim > 90 lần / phút  3. Nhịp thở > 20  lần/ phút hoặc PaCO2 < 32  mmHg   4. Bạch cầu > 12000/mm3 hoặc < 4000/mm3  Có  ổ  nhiễm  khuẩn  hoặc  cấy  máu  dương  tính.  Có  các  dấu  hiệu  của  sốc:  HAtâm  thu  <  90  mmHg hoặc giảm ≥ 40 mmHg so với huyết áp  tâm thu cơ bản của bệnh nhân, không đáp ứng  với bù dịch.  Có  các  triệu  chứng giảm  tưới máu  tổ  chức  hoặc rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan như  rối  loạn  ý  thức,  thiểu  hoặc  vô  niệu,  giảm  tưới  máu mô (lactat > 3 mmol/L).  Chẩn đoán suy đa tạng  Dựa  theo  tiêu  chuẩn KNAUS  sửa  đổi.  Suy  đa tạng khi có > 2 tạng suy, kéo dài trên 24 giờ(6)  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐ Tuổi < 18  ‐ Tử vong trong 6 giờ đầu kể từ lúc lọc máu.  ‐ Có  chỉ  định  can  thiệp  ngoại  khoa  nhưng  chưa được điều trị có hiệu quả.  ‐ Bệnh nhân có bệnh lý nặng giai đoạn cuối  như: ung thư di căn, suy giảm miễn dịch.  Phương pháp nghiên cứu  ‐ Tiến cứu mô tả cắt ngang  ‐  Điều  trị  sốc  nhiễm  khuẩn dựa  theo  SSC‐ 2012  ‐ Lọc máu liên tục mode CVVH sớm < 24 giờ  kể  từ  khi  bị  sốc,  tốc  độ  dòng  máu  150‐200  mL/phút,  tốc  độ dịch  thay  thế  >  45 mL/kg/giờ  Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm:  Đáp ứng lọc máu và không đáp ứng lọc máu  dựa theo tiêu chuẩn:  + Đáp ứng lọc máu: Liều Noradrenalin giảm  ≥ 75% sau 24 giờ lọc máu(1)  +  Không  đáp  ứng  lọc  máu:  Khi  liều  Noradrenalin giảm < 75% sau 24 giờ lọc máu  ‐ Đánh giá APACHE II lúc vào viện; số tạng  suy và điểm SOFA hàng ngày, thay đổi các chỉ  số cận lâm sàng tại thời điểm 0 giờ (T0), 12 giờ  (T1), 24 giờ (T2), 48 giờ (T3).  ‐ Kết quả điều trị: sống, tử vong   KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Bảng 1. Đặc điểm chung 2 nhóm:  Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng p Tuổi 66,8 ± 14,5 62,2 ± 17,3 0,3 Số tạngsuy 3,4 ± 1,1 3,9 ± 1,0 0,08 TMS 10,3 ± 2,9 12,3 ± 3,9 0,06 Delta-SOFA 1,1 ± 1,9 2,1 ± 2,6 0,12 SOFA 9,24 ± 1,8 10,2 ± 3,2 0,23 APACHE II 22,2 ± 2,7 22,5 ± 3.9 0,7 Nhận  xét:  Không  có  sự  khác  biệt  giữa  2  nhóm về số tạng suy cũng như mức độ nặng của  suy tạng.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  115 Diễn tiến của SOFA (Hình 1)  0 2 4 6 8 10 12 Đá K Nhận xét: SOFA  cải  thiện  đáng kể ở nhóm  đáp  ứng với  lọc máu  so với nhóm không  đáp  ứng. Khác biệt có ý nghĩa từ ngày thứ 1 trở đi.  Diễn tiến số tạng suy (Hình 2)  0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 N gà y  1 N gà y  2 N gà y  3 N gà y  4 N gà y  5 N gà y  6 N gà y  7 Đáp ứng Không đáp ứng Nhận xét: số tạng suy giảm dần từ ngày thứ  3 ở nhóm đáp ứng, khác biệt có ý nghĩa từ ngày  thứ 3 (p<0,05).  Bảng 1. Thay đổi mạch ở 2 nhóm:  Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng p T0 111 ±18 114 ± 19 0,49 T1 106 ± 17 107 ± 18 0,75 T2 101 ± 15 104 ± 15 0,49 T3 97 ±13 102± 16 0,33 Nhận  xét:  Mạch  có  xu  hướng  giảm  dần  nhưng thay đổi không có ý nghĩa ở 2 nhóm.  Bảng 2. Thay đổi HA ở 2 nhóm:  Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng p T0 94 ± 18 102 ± 16 0, 013 T1 113 ±18 100 ± 21 0, 036 T2 116 ± 16 101± 22 0,012 T3 117± 20 110± 28 0,45 Nhận  xét:  Ở nhóm  đáp  ứng  với  lọc máu,  HA  tăng  trong  24  giờ  đầu  cao  hơn  so  với  ở  nhóm  không  đáp  ứng.Sự  khác  biệt  này  có  ý  nghĩa  thống kê.Tử giờ  thứ 48  trở đi không có  sự khác biệt.  Bảng 3. Thay đổi liều Noradrenalin ở 2 nhóm:  Liều Noradrenalin (µg/kg/phút) Đáp ứng (% giảm liều) Không đáp ứng p T0 0,3 ± 0,4 0,3 ±0,2 0,96 T1 0,2 ± 0,66 (33%) 0,3 ± 0,25 0,73 T2 0,03 ± 0,05(90%) 0,42 ± 0,6 0,018 T3 0,01 ± 0,03(97%) 0,35 ± 0,76 0,032 Nhận  xét:  Trong  nhóm  đáp  ứng,  Noradrenalin giảm 33% sau 12 giờ, 90% sau 24  giờ và 97% sau 48 giờ so với trước lọc, ngược lại  không thay đổi ở nhóm không đáp ứng.  Bảng 4. Thay đổi chức năng thận ở 2 nhóm:  Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng p CreatT0 2,6 ±1,4 3,3 ±2,5 0,21 T1 1,7 ± 1,0 2,2 ± 1,7 0,24 T2 1,9 ± 2,0 2,0 ±1,7 0,77 T3 1,7 ± 1,6 2,2 ± 0,6 0,21 N.Tiểu T0 (ml/giờ) 29,3 ± 30,8 21,0± 31,0 0,36 T1 61,8 ± 53,4 47,5 ± 74,7 0,45 T2 83,0 ±73,3 54,7 ± 56,7 0,12 T3 93,2 ± 79,5 70,7 ± 61,8 0,36 Nhận xét: Cret giảm, nước tiểu cải thiện tốt  hơn ở nhóm có đáp ứng  lọc máu so với nhóm  không  đáp  ứng,  tuy  nhiên  sự  thay  đổi  này  không có ý nghĩa thống kê.  Bảng 5. Thay đổi Lactat ở 2 nhóm:  Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng P T0 4,8 ± 2,9 5,3 ± 3,5 0,7 T2 2,7 ± 1,3 3,8 ±1,9 0,17 Nhận xét: Lactat máu sau 24 giờ cải thiện tốt  hơn so với nhóm không  đáp ứng với  lọc máu.  Sự khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm.  Bảng 6. Thay đổi pH ở 2 nhóm (Bảng 6):  Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng P T0 7,28 ± 0,1 7,29 ± 0,1 0,69 T1 7,37 ± 0,08 7,28 ± 0,13 0,09 T2 7,37 ±0,1 7,28± 0,13 0,45 T3 7,36 ± 0,09 7,33 ± 0,12 0,30 Nhận xét: Nhóm đáp ứng lọc máu có pH cải  thiện tốt hơn so với nhóm không đáp ứng. Khác  biệt giữa 2 nhóm là không có ý nghĩa.  p< 0,05 SpOF Số tạng suy  p<0,05 SpOF Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  116 Bảng 7. Thay đổi HCO3 ở 2 nhóm:  Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng P T0 16,9 ± 7,6 15,6 ± 5,9 0,46 T1 21,3 ± 7,1 18,3 ± 4,8 0,77 T2 22,8 ±4,9 18,5 ± 5,7 0,014 Nhận xét: Hai nhóm đều có cải thiện HCO3,  tuy nhiên cải thiện tốt hơn ở nhóm đáp ứng với  lọc máu. Khác  biệt  có  ý  nghĩa  giữa  2  nhóm  ở  thời điểm sau 24 giờ.  Bảng 8. Đặc điểm chung lúc ra viện:  Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng P SOFA lúc vào 9,2 ± 1,9 10,2 ± 3,2 0,22 SOFA lúc ra 4,4 ± 8,5 6,3 ± 1,0 0,02 Số tạng suy lúc vào 3,1 ± 0,6 3,2 ± 0,9 0,55 Số tạng suy lúc ra 1,5 ± 1,7 3,0 ± 2,2 0,007 Nhận xét: điểm SOFA và số tạng suy lúc ra  viện giảm có ý nghĩa  ở nhóm  đáp  ứng với  lọc  máu so với nhóm không đáp ứng.  Bảng 9. Kết quả điều trị:  Đặc điểm Sống Tử vong p Đáp ứng 12 9 0,026 Không đáp ứng 10 28 Nhận xét: Tử vong ở nhóm đáp ứng lọc máu  9/21(42,8%)  thấp  hơn  so  với  nhóm  không  đáp  ứng 28/38(73,7 %) có ý nghĩa p=0,026.  Bảng 10. Đặc điểm kỷ thuật lọc máu:  Đặc điểm Đáp ứng Không đáp ứng p RF 3000 ± 846 2800 ± 766 0,54 BF 150 ± 29 156 ± 26 0,10 Nhận  xét: Các  thông  số  trong  kỷ  thuật  lọc  máu ở 2 nhóm tương đương nhau  BÀN LUẬN  Lọc máu liên tục thể tích cao đã được chứng  minh có hiệu quả trong một số nghiên cứu(3,4,1,8),  đặc  biệt  cứu  cánh  trong  một  số  trường  hợp  nặng. Có nhiều yếu tố để đánh giá hiệu quả của  phương pháp này. Ngoài sự cải thiện các chỉ số  cận  lâm  sàng  thì giảm nhanh và  sớm  liều vận  mạch trong 12‐24 giờ đầu cũng giúp tiên lượng  điều  trị  thành  công.  Trước  khi  lọc máu,  cả  2  nhóm đều không có khác biệt về mức độ nặng  của bệnh, số tạng suy và mức độ suy tạng. Tuy  vậy  trong quá  trình  lọc máu  thì bệnh nhân  có  đáp ứng với lọc máu liên tục hay không còn phụ  thuộc vào nhiều yếu tố: tác nhân gây bệnh, hiệu  quả kháng sinh ban đầu, đáp ứng của cơ thể.  Đặc điểm tiến triển SOFA và số tạng suy  Chúng  tôi đánh giá điểm SOFA hàng ngày  nhằm  theo  dõi mất  chức  năng  các  tạng  trong  quá trình điều trị, có nghĩa  là đánh giá kết quả  điều  trị  bằng  các  biện  pháp  can  thiệp. Hình  1  cho thấy cả 2 nhóm đều cải thiện điểm SOFA và  số  tạng  suy. Tuy vậy,  có  sự  cải  thiện SOFA  từ  ngày  thứ 1, số  tạng suy  từ ngày  thứ 3 ở nhóm  đáp ứng  lọc máu  so với không  đáp ứng. Khác  biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Chứng tỏ  lọc máu liên tục là biện pháp điều trị hỗ trợ rất  tốt chức năng đa  tạng đặc biệt  là suy  thận. Kết  quả này phù hợp với nghiên cứu của Janssens(5).  Tác giả thấy rằng số tạng suy càng nhiều thì tỉ lệ  tử  vong  càng  cao,  bệnh  nhân  không  cải  thiện  được số tạng suy sau thời gian điều trị sẽ có tiên  lượng xấu hơn.  Thay đổi huyết động học  ‐ Mạch: Mạch  đều  chậm  lại  ở  2  nhóm,  sự  khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi  cho  rằng  hai  nhóm  đều  lọc máu  liên  tục  nên  giúp hạ thân nhiệt, thứ hai là do giảm được liều  thuốc vận mạch gây tăng nhịp tim. Hơn nữa lọc  máu  liên  tục có  tác dụng  thanh  thải các yếu  tố  trung  gian  gây  viêm  đặc  biệt  là  TNF‐α  là  tác  nhân gây mạch nhanh(3). Cuối cùng, khi HA thấp  thì có cơ chế bù trừ  làm mạch tăng  lên để đảm  bảo cung lượng tim, Khi HA tăng theo thời gian  thì đồng nghĩa với mạch chậm  lại.Đó  là cơ chế  đáp ứng sinh lý bình thường.  ‐  Huyết  áp:  Trước  khi  lọc máu,  các  bệnh  nhân đều được đảm bảo HA> 90mmHg. Nhóm  đáp  ứng  lọc máu  cải  thiện HATT  trong 24 giờ  đầu,  trong  khi  không  thay  đổi  ở  nhóm  không  đáp ứng. Có lẽ bệnh nhân ở nhóm này sốc quá  nặng,  liều vận mạch  tăng dần, không đáp ứng  điều  trị kể cả các phương pháp khác. Honore(4)  thấy rằng HATB tăng từ giờ thứ 2 và tăng >70%  sau 12 giờ. Chúng tôi cho rằng lọc máu liên tục  làm  tăng HA bằng nhiều cách như  tăng chỉ  số  tim, tăng sức cản ngoại biên, thanh thải các chất  ức chế tim.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  117 Thay đổi liều Noradrenalin  Lọc máu liên tục làm giảm liều Noradrenalin  song  song  với  giảm  nồng  độ  cytokines  trong  máu. Cornejo nhận  thấy  đáp  ứng với  lọc máu  liên  tục  là giảm  liều Noradrenalin >30% sau 12  giờ(3),  có  hiệu  quả  trên một  số  thông  số.  Tuy  nhiên, chúng  tôi chọn  tiêu chuẩn  thời gian của  Boussekey là 24 giờ để tiến triển của bệnh được  đánh  giá  rõ  ràng  hơn.  Trong  nghiên  cứu,  liều  Noradrenalin  giảm  bắt  đầu  từ  12  giờ  nhưng  khác biệt  có ý nghĩa  sau 24 giờ, ngược  lại hầu  như  không  giảm mà  thậm  chí  còn  tăng  lên  ở  nhóm không đáp ứng (Bảng 3). Kết quả này phù  hợp  với  nhiều  nghiên  cứu  khác(1,3,4).  Tử  vong  sớm < 24 giờ là do tụt HA trơ với điều trị mặc dù  đã được dùng vận mạch liều rất cao(3).  Thay đổi chức năng thận  Lọc  máu  liên  tục  giúp  thay  thế  thận  và  tăng khả năng phục hồi chức năng thận, có tác  dụng thanh thải tốt urê và creatinin. Giảm tổn  thương thận, cải thiện được thể tích nước tiểu  là  do  giảm  được  nồng  độ  cytokines  trong  máu(1).  Bảng  4  cho  thấy  cả  2  nhóm  đều  cải  thiện  được  creatinin  và  thể  tích  nước  tiểu,  nhưng  cải  thiện nhanh hơn  ở nhóm  đáp  ứng  với  lọc  máu,  sự  khác  biệt  giữa  2  nhóm  là  không  có ý nghĩa. Chúng  tôi nghĩ  rằng phục  hồi  chức  năng  thận  do  nhiều  yếu  tố:  bù  đủ  dịch,  dùng  thuốc  lợi  tiểu,  cải  thiện  HA  sau  dùng vận mạch và  lọc máu  liên tục. Điều này  lý giải tại sao chức năng thận cải thiện tốt hơn  ở nhóm đáp ứng.  Thay đổi tình trạng nhiễm toan  ‐ pH và HCO3: Toan chuyển hóa là hậu quả  của suy tuần hoàn cấp. Lọc máu  liên  tục có  tác  dụng điều chỉnh thăng bằng toan kiềm. Tuy vậy  pH  còn phụ  thuộc nhiều  yếu  tố  khác như  sốc  còn  kéo  dài,  suy  thận  tiến  triển,  thể  tích  dịch  thay thế không đủ. Bảng 6 và 7 cho thấy không  có  sự  khác  biệt  pH  giữa  2  nhóm,  tuy  nhiên  HCO3  tăng  nhanh  hơn  ở  nhóm  đáp  ứng  lọc  máu, khác biệt  có ý nghĩa  sau  24 giờ. Kết quả  này  là  phù  hợp  với  nghiên  cứu  của Honore(4).  Tác giả thấy rằng pH ở nhóm đáp ứng lọc máu  tăng lên từ giờ thứ 4. Chúng tôi cho rằng HCO3  tăng  lên do nhiều nguyên nhân: cải  thiện chức  năng  thận;  sử  dụng  dịch  Hemosol  hệ  đệm  bicarbonate; hoặc do truyền dịch kiềm.  ‐ Lactat máu: Là hậu quả của giảm tưới máu  mô. Bệnh nhân nhiễm toan và mất bù HCO3  là  dấu  hiệu  của  toan  lactic  tiến  triển  do  nhiễm  khuẩn nặng mà không được bù trừ bởi lọc máu.  Bảng 5 cho thấy lactat được cải thiện ở 2 nhóm,  đặc biệt  ở nhóm  đáp  ứng với  lọc máu, nhưng  khác biệt không có ý nghĩa, có lẽ do 2 nhóm đều  có huyết áp ổn định trước và trong quá trình lọc  máu. Chúng tôi duy trì huyết áp bằng cách nâng  dần  liều vận mạch ở nhóm không đáp ứng do  đó  lactat máu  không  tăng  thêm  ở  nhóm  này.  Nghiên  cứu  của  các  tác  giả  khác  cho  kết  quả  tương tự. Cornejo sử dụng tốc độ dịch thay thế  100ml/kg/giờ  trong  12  giờ  ở  bệnh  nhân  sốc  nhiễm khuẩn tăng động (CI>3ml/min/m2) nhận  thấy lactat máu giảm > 30% sau 12 giờ, có lẽ do  cải  thiện  tưới máu mô,  làm pH  tăng  lên  từ  từ  chứ  lọc  máu  liên  tục  không  thanh  lọc  được  lactat(3).  Kết quả điều trị  Nhiều  nghiên  cứu  thấy  rằng  điểm  SOFA  càng  tăng,  số  tạng  suy  càng nhiều  thì  tử vong  càng cao. Bệnh nhân sống sót  thường cải  thiện  các thông số này. Bảng 8 cũng cho kết quả tương  tự. Tại thời điểm ra viện, nhóm đáp ứng có điểm  SOFA và số  tạng suy giảm so với nhóm không  đáp  ứng  với  lọc máu,  sự  khác  biệt  này  có  ý  nghĩa thống kê. Nhóm đáp ứng lọc máu có tỉ lệ  tử vong 42,8% thấp hơn so với nhóm không đáp  ứng 73,7% khác biệt có ý nghĩa. Như vậy,  đáp  ứng với lọc máu liên tục có thể là một yếu tố tiên  lượng kết quả điều trị. Boussekey(1) cho thấy 8/9  bệnh  nhân  đáp  ứng  khi  lọc máu  thể  tích  cao,  trong khi chỉ có 4/10 bệnh nhân đáp ứng khi lọc  máu  thể  tích  thấp.  Điều  này  cho  thấy  nên  áp  dụng lọc máu thể tích cao cho những bệnh nhân  sốc nhiễm khuẩn. Tương tự như nghiên cứu của  chúng  tôi,  Cornejo(3)  nhận  thấy  tỉ  lệ  tử  vong  nhóm  đáp  ứng  là  2/11  (18%)  thấp  hơn  nhóm  không đáp ứng lọc máu là 6/9 (67%). Nhóm đáp  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  118 ứng làm giảm lactat máu, giảm tần số tim, tăng  HATB, tăng chỉ số tim và giảm thân nhiệt.  KẾT LUẬN  Trong  suy  đa  tạng  do  sốc  nhiễm  khuẩn,  bệnh nhân đáp ứng với lọc máu liên tục sau 24  giờ so với nhóm không đáp ứng có các đặc điểm  sau:  Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  ‐ Cải thiện huyết áp tối đa trong 24 giờ đầu  (p<0,05).  ‐ Cải thiện HCO3 sau 24 giờ (p<0,05).  Kết quả điều trị  ‐ Cải thiện số tạng suy từ ngày thứ 3 (p<0,05)  cũng như lúc ra viện (p=0,02)  ‐ Cải thiện SOFA từ ngày thứ 1 (p<0,05) cũng  như lúc ra viện (0,007).  ‐ Giảm tỉ lệ tử vong xuống còn 42,8% so với  73,7% ở nhóm không đáp ứng (p<0,05).  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Boussekey N, Chiche A, Faure K, Devos P, Guery B, Escrivan  T, Georges H, Leroy O  (2008), “ A pilot  randomized  study  comparing  high  and  low  volume  hemofiltration  on  vasopressor  use  in  septic  shock”,  Intensive  Care  Med,  34,  pp.1646–1653.  2. Castro R, Regueira T, Aguirre M. L, Llanos O. P, Bruhn A,  Bugedo, Dougnac A, Castillo L, Andresen M, Hernandez G  (2008),  “An  evidence‐based  resuscitation  algorithm  applied  from  the  emergency  room  to  the  ICU  improves  survival of  severe septic shock”, Minerva anestesiol, 74, pp.1‐9.  3. Cornejo R, Downey P, Castro R, Romero C, Regueira T et al  (2006),  “High‐volume  hemofiltration  as  salvage  therapy  in  severe hyperdynamic  septic  shock  ”,  Intensive Care Med, 32,  pp.713‐722.  4. Honore  P.M,  Jamez  J, Wauthier M,  Lee  PA, Dugernier  T,  Pirenne  B,  Hanique  G,  Matson  J.R  (2000), “Prospective  evaluation  of  short‐term  high  volume  iso‐volemic  hemofiltration on  the hemodynamic course and outcome  in  patients  with  intractable  circulatory  failure  resulting  from  septic shock ”, Crit Care Med, 28, pp. 3581‐ 3587.  5. Janssens U, Graf C., Graf J, Radke PW, Konigs B, Kock K.Ch,  Lepper W, Dahl  J.V, Hanrath  P  (2000),  ʺEvaluation  of  the  SOFA score: a single –center experience of a medical intensive  care  unit  in  303  consecutive  patients  with  predominantly  cardiovascular  disordersʺ,  Intensive  Care Med,  26,  pp.1037‐ 1045.  6. Knaus  criteria  for  multiple  system  organ  failure.   Knaus.  7. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook  D,  Cohen  J,  Opal  SM,  Vincent  JL,  Ramsay  G  (2003),ʺ2001  SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsi