Biểu hiện protein P53 trong bướu nguyên bào men

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 156 BIỂU HIỆN PROTEIN P53 TRONG BƯỚU NGUYÊN BÀO MEN Đỗ Thị Thảo*, Đoàn Thị Phương Thảo**, Nguyễn Thị Hồng*** TÓM TẮT Mở đầu: Protein p53 thường biểu hiện quá mức trong các bướu có nguồn gốc biểu mô, như trong ung thư tế bào gai niêm mạc miệng ở người Việt Nam thường gặp với tỉ lệ cao. Tuy nhiên, biểu hiện protein p53 trong bướu nguyên bào men (BNBM) vẫn còn chưa rõ. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ biểu hiện quá mức protein p53 trong BNBM, và phân tích sự liên quan giữa biểu hiện protein p53 với các dạng lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh của BNBM. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích 33 ca BNBM ở xương hàm dưới được điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương năm 2008 và 2009, và khảo sát biểu hiện protein p53 bằng nhuộm hóa mô miễn dịch. Kết quả: Tỉ lệ biểu hiện quá mức protein p53 trong BNBM là 57,6%; đa số ở mức độ yếu và trung bình. Biểu hiện quá mức protein p53 thường gặp ở người trên 20 tuổi (64%), ở nam (70%) nhiều hơn nữ (52,2%), trong bướu dạng đặc (63,2%) cao hơn bướu dạng nang (50%), trong bướu thấu quang dạng nhiều hốc (57,6%) hơn dạng một hốc (40%). Bướu dạng túi tuyến thường biểu hiện protein p53 dương tính yếu; ngược lại bướu dạng đám rối thường biểu hiện p53 dương tính trung bình và mạnh. Tuy nhiên, phân tích thống kê không thấy sự khác biệt có ý nghĩa về biểu hiện protein p53 giữa các dạng lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh của 33 ca BNBM này (p>0,05). Kết luận: Có sự bất thường về protein p53 trong BNBM, và biểu hiện quá mức protein p53 trong các loại BNBM lành tính tương tự nhau. Từ khóa: Biểu hiện quá mức protein p53, bướu nguyên bào men, dạng đặc, dạng nang, một hốc, nhiều hốc, dạng túi tuyến và dạng đám rối. ABSTRACT EXPRESSION OF P53 PROTEIN IN AMELOBLASTOMA Do Thi Thao, Doan Thi Phuong Thao, Nguyen Thi Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 156 - 161 Background: Overexpression of p53 protein has frequently been demonstrated in human epithelial neoplasms. In oral squamous cell carcinoma in Vietnamese patients, the high prevalence of p53 overexpression was reported. In ameloblastoma, however, the significance of p53 overexpression is still unclear. Objectives: To determine the prevalence of p53 protein overexpression in ameloblastoma, and to analyse the relationship between p53 expression and clinical, radiographic and histologic subtypes of ameloblastoma. Materials and methods: A cross-sectional study was conducted on 33 ameloblastoma cases treated in the Ho Chi Minh city National Hospital of Odonto-Stomatology in 2008 and 2009. Immunohistochemical staining for p53 protein was performed. * Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Cần Thơ ** Khoa Y Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh *** Khoa Răng Hàm Mặt - Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Đỗ Thị Thảo ĐT: 0919258731 Email: bs_thao77@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 157 Results: p53 overexpression was detected in 57.6% of ameloblastomas, mostly at the weak and moderate levels. The expression of p53 was more common in patients above 20 years old (64%), in males (70%) than in females (52.2%), in solid ameloblastomas (63.2%) than in cystic ones (50%), in multilocular radiolucency (57.6%) than in unilocular appearance (40%). The follicular pattern often showed a weak immunostaining, while the plexiform pattern was mainly moderately and strongly stained. Nevertheless, statistical analysis did not detect significant differences (p>0.05) among clinical, radiographic and histologic subtypes of these 33 ameloblastomas. Conclusion: Dysfunction of p53 protein might be implicated in tumorigenesis of ameloblastoma, and the overexpression of this marker seems to be similar in different subtypes of ameloblastoma. Keywords: p53 protein overexpression, ameloblastoma, solid, (uni)cystic, unilocular, multilocular, follicular and plexiform types. ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu nguyên bào men (BNBM) là một loại bướu thường gặp nhất trong các loại bướu có nguồn gốc từ răng, mặc dù lành tính nhưng dễ tái phát sau phẫu thuật(8). Bướu thường xảy ra ở tuổi trẻ, điều trị triệt để chủ yếu là phẫu thuật cắt đoạn xương hàm nên thường để lại nhiều di chứng về thẩm mỹ và chức năng, trong khi thực tế cho thấy không phải tất cả BNBM đều có diễn tiến giống nhau. Vì vậy, cần phải tìm ra yếu tố dự đoán được diễn tiến sinh học của bướu để chọn lựa điều trị thích hợp. Hiện nay, quyết định điều trị tùy thuộc chủ yếu vào dạng lâm sàng của BNBM: đối với bướu dạng đặc (hay đa nang) phải cắt đoạn xương hàm do có tỉ lệ tái phát cao (55-90%) nếu chỉ lấy bướu, đối với bướu dạng nang (hay đơn nang) ít tái phát hơn (10-40%) nên thường chỉ cần lấy bướu là đủ(8). Các dạng X quang và mô bệnh học ít có giá trị quyết định điều trị và tiên lượng(8). Trong những thập niên qua, sinh học phân tử đã góp phần làm sáng tỏ bệnh sinh, diễn tiến bệnh và ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị nhiều loại ung thư và bướu lành. Quá trình sinh bướu là một tiến trình do sự tích lũy các biến đổi di truyền không hoàn nguyên. Đặc biệt, trong các ung thư ở người, đột biến gen p53 thường gặp nhất, chiếm hơn 50%(6). Gen đè nén bướu p53 nằm trên nhiễm sắc thể 17; sản xuất protein p53 giữ nhiều chức năng quan trọng trong tế bào, bao gồm kiểm soát chu trình tế bào, sửa chữa DNA, thúc đẩy tế bào chết theo lập trình(6). Đối với BNBM, đã có một số bằng chứng cho thấy sự bất thường của gen và protein p53 trong bướu này. Năm 1999, El-Sissy và cs phát hiện protein p53 biểu hiện quá mức trong 18 ca BNBM với tỉ lệ 61%, đặc biệt tỉ lệ cao (75%) và dương tính mạnh ở BNBM ác tính(3). Năm 2006, Al-Salihi và cs phát hiện đột biến gen p53 trong BNBM, và đề nghị sử dụng liệu pháp đích kháng p53 để giảm bớt kích thước trước khi phẫu thuật đối với BNBM quá lớn, và để điều trị những bướu không thể cắt được do vị trí gần những cấu trúc giải phẫu quan trọng(1). Với mong muốn được góp phần trong việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các loại BNBM, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: - Xác định tỉ lệ biểu hiện quá mức protein p53 trong BNBM. - Phân tích sự liên quan giữa biểu hiện protein p53 với các dạng lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh của BNBM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu 33 trường hợp BNBM ở xương hàm dưới được điều trị tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương từ tháng 8/2008 đến tháng 2/2009. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang. Các biến nghiên cứu và các bước thực hiện: Tuổi, giới tính của bệnh nhân. Các dạng X quang của bướu trên phim toàn cảnh: gồm thấu quang dạng một hốc và dạng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 158 nhiều hốc. Các dạng lâm sàng của bướu: gồm dạng đặc và dạng nang, dựa trên quan sát dạng đại thể của bướu trong lúc mổ và kiểm chứng giải phẫu bệnh. Các dạng giải phẫu bệnh: gồm hai dạng chính là dạng túi tuyến và dạng đám rối, chẩn đoán dựa trên khảo sát vi thể mô bệnh phẩm mổ. Biểu hiện protein p53. Qui trình nhuộm hóa mô miễn dịch Theo phương pháp miễn dịch men gián tiếp LSAB (labelled streptavidin-biotin) sử dụng kit LSAB-HRP và kháng thể đơn dòng DO-7 kháng p53 của nhà sản xuất Dakocytomation (Đan Mạch). Kháng thể DO-7 phản ứng với êpitốp có vị trí từ axít amin 35 đến axít amin 45 tại đầu cùng N- của protein p53 nguyên thủy và protein p53 đột biến. Mẫu mô được cắt lát mỏng, dán lên phiến kính có tráng silane, khử paraffin, bộc lộ kháng nguyên bằng cách đun nóng trong dung dịch đệm Tris-EDTA (pH 9) trong 20 phút. Tiếp theo, rửa trong dung dịch TBS (pH 7,6), ức chế peroxidase nội sinh bằng cách cho vào dung dịch hydrogen peroxide 3% trong 10 phút. Sau đó, cho ủ với Protein Block của kit LSAB, ủ với 100 µl kháng thể thứ nhất (DO-7) trong 2 giờ, rửa trong TBS, ủ với kháng thể thứ hai có gắn biotin của kit LSAB trong 10 phút, rửa trong TBS, và ủ với phức hợp Streptavidin-Peroxidase của kit LSAB trong 10 phút, rửa trong TBS. Cho tiếp xúc với chất sinh màu Diaminobenzidine (DAB), rửa trong TBS và nước cất. Cuối cùng nhuộm chồng màu bằng hematoxylin, rửa nước cất và cồn, làm trong sáng mô và dán lamelle. Mỗi đợt nhuộm luôn có một tiêu bản chứng dương (lát cắt mô carcinôm tuyến ở đại tràng đã biết có biểu hiện p53 dương tính) và một tiêu bản chứng âm (thay kháng thể thứ nhất bằng dung dịch TBS) được nhuộm kèm theo. Đánh giá biểu hiện hóa mô miễn dịch Tế bào bướu biểu hiện p53 dương tính khi nhân tế bào nhuộm màu nâu, bất kể cường độ màu đậm nhạt. Mức độ biểu hiện protein p53 của bướu được đánh giá dựa trên tỉ lệ % số tế bào bướu nhuộm dương tính trong tổng số tế bào bướu, tỉ lệ này được tính bằng cách đếm số tế bào bướu nhuộm dương tính và số tế bào bướu nhuộm âm tính trong 3 vi trường x 200 dưới kính hiển vi quang học. Bướu biểu hiện quá mức p53 khi có hơn 5% số tế bào bướu nhuộm p53 dương tính, với các mức độ dương tính yếu (+): 6-25%, trung bình (++): 26-50%, và mạnh (+++): 51-100%. Xử lý dữ liệu Nhập và xử lý dữ liệu bằng phần mềm SPSS 12.0. Phân tích sự liên quan bằng test Chi bình phương và test chính xác Fisher. Liên quan có ý nghĩa khi p < 0,05. KẾT QUẢ Protein p53 biểu hiện quá mức ở 19 ca trong tổng số 33 ca BNBM, chiếm tỉ lệ 57,6%; bao gồm 9 ca (27,3%) dương tính yếu, 7 ca (21,2%) dương tính trung bình và 3 ca (9,1%) dương tính mạnh. Biểu hiện quá mức protein p53 phổ biến ở người trên 20 tuổi (64%) hơn người trẻ dưới 20 tuổi (37,5%), ở nam (70%) nhiều hơn nữ (52,2%), trong bướu thấu quang dạng nhiều hốc (57,6%) hơn dạng một hốc (40%). Tuy nhiên, những khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p >0,05) (Bảng 1). Bảng 1. Liên quan biểu hiện protein p53 với lâm sàng, X quang của BNBM. BNBM Tổng Số ca (%) Biểu hiện protein p53 p Âm tính Dương tính Tuổi ≤ 20 > 21 8 (24,2) 25 (75,8) 5 (62,5) 9 (36,0) 3 (37,5) 16 (64,0) 0,396 Giới Nam Nữ 10 (30,3) 23 (69,7) 3 (30,0) 11 (47,8) 7 (70,0) 12 (52,2) 0,455 Dạng X quang Một hốc Nhiều hốc 5 (17,8) 28 (82,2) 3 (60,0) 11 (42,4) 2 (40,0) 19 (57,6) 0,628 Tổng 33 (100,0) 14 (42,4) 19 (57,6) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 159 Biểu hiện protein p53 trong bướu dạng đặc và bướu dạng nang khác nhau không có ý nghĩa (p>0,05), mặc dù biểu hiện phổ biến trong bướu dạng đặc (63,2%) hơn bướu dạng nang (50%), và dương tính yếu thường gặp trong bướu dạng đặc (31,6%) hơn bướu dạng nang (21,4%) (Bảng 2). Bảng 2. Biểu hiện protein p53 trong BNBM dạng đặc và dạng nang. BNBM Tổng Số ca (%) Biểu hiện protein p53 p Âm tính (-) Dương tính (+) (++) (+++) Dạng nang 14 (42,4) 7 (50,0) 3 (21,4) 3 (21,4) 1 (7,2) 0,865 Dạng đặc 19 (57,6) 7 (36,8) 6 (31,6) 4 (21,1) 2 (10,5) Tổng 33 (100,0) 14 (42,4) 9 (27,3) 7 (21,2) 3 (9,1) BNBM dạng đặc có hai dạng chính là dạng túi tuyến (63,2%) và dạng đám rối (36,8%). BNBM dạng nang gồm các dạng chính là trong ống (14,3%) và trong vách (85,7%), không gặp dạng ống; trong những dạng này các tế bào bướu xếp thành dạng túi tuyến (57,2%) hoặc dạng đám rối (42,8%). Tổng cộng, dạng túi tuyến (60,6%) phổ biến hơn dạng đám rối (39,4%). Trong 19 ca BNBM dạng đặc, các tế bào biểu hiện p53 dương tính thường phân bố ở ngoại vi của đám tế bào bướu và đôi khi ở trung tâm đám tế bào bướu (Hình 1). Trong 14 ca BNBM dạng nang, p53 dương tính thường gặp trong các tế bào biểu mô lót bao nang. Mô bướu thâm nhập thành nang (dạng trong vách) hay nhô trong lòng nang (dạng trong ống) cũng có tế bào nhuộm p53 dương tính (Hình 2). Hình 1. Biểu hiện quá mức protein p53 trong BNBM đặc dạng đám rối. Hình 2. Biểu hiện quá mức protein p53 trong BNBM dạng nang, trong vách, túi tuyến. Biểu hiện protein p53 trong BNBM dạng đám rối và dạng túi tuyến khác nhau không có ý nghĩa (p > 0,05) mặc dù tỉ lệ biểu hiện quá mức protein p53 trong bướu đám rối (61,5%) cao hơn trong dạng túi tuyến (55%), và bướu dạng đám rối thường biểu hiện p53 trung bình và mạnh trong khi dạng túi tuyến thường biểu hiện p53 yếu (35%) (Bảng 3). Bảng 3. Biểu hiện protein p53 trong BNBM dạng túi tuyến và dạng đám rối. BNBM Tổng Số ca (%) Biểu hiện protein p53 p Âm tính (-) Dương tính (+) (++) (+++) x40 x100 x200 x40 x100 x200 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 160 Dạng túi tuyến 20 (60,6) 9 (45,0) 7 (35,0) 3 (15,0) 1 (5,0) 0,384 Dạng đám rối 13 (39,4) 5 (38,5) 2 (15,4) 4 (30,8) 2 (15,4) Tổng cộng 33 (100,0) 14 (42,4) 9 (27,3) 7 (21,2) 3 (9,1) BÀN LUẬN Tỉ lệ biểu hiện quá mức protein p53 trong BNBM khá cao 57,6%, mặc dù hơi thấp hơn so với tỉ lệ 75,5% trong ung thư tế bào gai niêm mạc miệng(7). Như vậy, người Việt Nam thường có sự biến đổi của protein p53 không chỉ trong ung thư hốc miệng mà cả trong bướu biểu mô lành tính ở hốc miệng như BNBM. Kết quả này cung cấp thêm bằng chứng cho nhận định protein p53 thường biểu hiện quá mức trong các bướu ở người có nguồn gốc biểu mô. Theo y văn, tỉ lệ biểu hiện quá mức protein p53 trong BNBM ở Nhật Bản là 45% (13/29 ca)(5), 76% (26/34 ca))(9), 80% (24/30 ca)(4), ở Ai Cập là 61% (11/18 ca)(3), ở Hà Lan là 67% (6/9 ca)(12). Trong các tế bào bình thường, lượng protein p53 rất thấp do thời gian tồn tại ngắn (6-20 phút) nên không thể phát hiện được bằng hóa mô miễn dịch(3). Đột biến gen p53 hay do sự tương tác với protein khác bị biến đổi (như protein MDM2) có thể làm cho protein p53 bền vững hơn, tích tụ nhiều trong nhân tế bào, do đó có thể phát hiện được qua nhuộm hóa mô miễn dịch(3,6). Trong ung thư niêm mạc miệng ở người Việt Nam, biểu hiện quá mức protein p53 thường do đột biến gen p53 (44,4%) hơn là do bất thường protein MDM2 (36,4%)(7). Tuy nhiên, đối với BNBM, các nghiên cứu trên thế giới cho thấy biểu hiện quá mức protein p53 chủ yếu do sự bất thường của protein MDM2. Đột biến gen p53 dường như ít có vai trò trong bệnh sinh BNBM(8). Sandra và cs (2002) phát hiện 88% BNBM biểu hiện quá mức protein MDM2(9), Shibata và cs (2002) phát hiện chỉ có 3 ca đột biến gen p53 trong 12 ca BNBM(11). Kumamoto và cs (2004) tìm thấy sự tăng biểu hiện protein p53 và MDM2 trong 46 ca BNBM lành tính và 5 ca BNBM ác tính, khác biệt có ý nghĩa so với 16 biểu mô mầm răng bình thường, và không thấy ca nào có đột biến gen p53(5). Sharifi-Sistani N (2011)(10) tìm thấy BNBM biểu hiện quá mức p53 là 77,8% và biểu hiện quá mức MDM2 là 74,8%. Trong các BNBM, biểu hiện p53 dương tính chủ yếu ở mức độ dương tính yếu (27,3%) và trung bình (21,2%), ít gặp dương tính mạnh (9,1%). Kết quả này tương tự như trong một khảo sát biểu hiện p53 trên 46 ca BNBM của Kumamoto (2004) ghi nhận 20% dương tính yếu và 43% trung bình, không có dương tính mạnh(5). Phải chăng bướu NBM là loại bướu lành tính nên thường biểu hiện p53 dương tính yếu và trung bình; trong khi những bướu ác tính như ung thư niêm mạc miệng hay BNBM ác tính có tỉ lệ p53 dương tính mạnh cao hơn? Nghiên cứu của El-Sissy (1999) cho thấy 75% BNBM ác tính có mức độ dương tính mạnh(3). Ở người Việt Nam, tỉ lệ p53 dương tính mạnh trong ung thư niêm mạc miệng (28,2%)(7) cao hơn trong BNBM (9,1%). Tỉ lệ và mức độ biểu hiện p53 giữa bướu dạng đặc và bướu dạng nang không khác biệt nhau (p>0,05). Kết quả nhất quán với nghiên cứu của Hirayama (2004) cho thấy tỉ lệ trung bình của biểu hiện protein p53 trong BNBM dạng đặc là 9,2% (± 4,9) tương tự trong bướu dạng nang là 8,5% (± 11,1)(4). Từ những kết quả này, có thể thấy rằng bất thường protein p53 giữ vai trò quan trọng trong quá trình hình thành và phát triển của BNBM, cho dù là bướu có dạng đặc hay dạng nang. Tỉ lệ biểu hiện quá mức protein p53 trong bướu thấu quang dạng nhiều hốc (57,6%) cao hơn dạng một hốc (40%) nhưng không có ý nghĩa (p>0,05), tương tự kết quả nghiên cứu của Kumamoto(5). Tỉ lệ biểu hiện quá mức p53 trong bướu dạng đám rối (61,5%) cao hơn dạng túi tuyến (55%), nhưng cũng không có ý nghĩa (p>0,05). Barboza (2005) tìm thấy tỉ lệ trung bình biểu hiện quá mức protein p53 trong bướu dạng đám rối là 46% (± 15,9) cao hơn tỉ lệ 42,4% (± 14,1) trong bướu dạng túi tuyến nhưng cũng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 161 không có ý nghĩa (p>0,05)(2). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với y văn, cho thấy các dạng X quang và giữa các dạng mô bệnh học của BNBM đều có biểu hiện protein p53 tương tự nhau. Bước đầu tìm hiểu sinh học phân tử của BNBM, nghiên cứu này đã phát hiện sự bất thường của protein p53. Tuy nhiên, số ca chưa phải là nhiều, thời gian theo dõi tái phát chưa đủ dài để đánh giá giá trị của p53 trong dự đoán diễn tiến và tiên lượng tái phát bướu, chưa so sánh với BNBM ác tính, nên không thể phân tích sâu ý nghĩa và ứng dụng lâm sàng của các kết quả tìm thấy được về biểu hiện protein p53 giữa các loại BNBM, cũng như chưa thể kết luận nguyên nhân gây ra sự biến đổi của protein p53 và sự liên quan với những gen và protein khác. KẾT LUẬN Có sự bất thường về protein p53 trong BNBM, với tỉ lệ biểu hiện quá mức là 57,6%; chủ yếu dương tính yếu và trung bình. Biểu hiện protein p53 trong BNBM không liên quan với tuổi, giới tính, cũng như không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các dạng lâm sàng, các dạng X quang và các dạng giải phẫu bệnh của BNBM. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Salihi KA (2006). p53 gene mutation and protein expression in ameloblastoma. Braz J Oral Sci, 5: 1034-1040. 2. Barboza CAG, Pinto LP, Freitas RA, Costa ALL, Souza LB (2005). Proliferating cellular nuclear antigen (PCNA) and p53 protein expression in ameloblastoma and adenomatoid odontogenic tumor. Braz Dent J, 16(1): 56-61. 3. El-Sissy NA (1999). Immunohistochemical detection of p53 protein in ameloblastoma types. Eastern Mediterranean Health J, 5(3): 478-489. 4. Hirayama T, Hamada T, Hasui K, Semba I, Murata F, Sugihara K (2004). Immunohistochemical analysis of cell proliferation and suppression of ameloblastoma with special reference to plexiform and follicular ameloblastoma. Acta Histochem Cytochem, 37(6): 391-398. 5. Kumamoto H, Izutsu T, Ohki K, Takahashi N, Ooya K (2004). p53 gene status and expression of p53, MDM2, and p14ARF proteins in ameloblastomas. J Oral Pathol Med, 33(5): 292-299. 6. May P, May E (1999). Twenty years of p53 research: Structural and functional aspects of the p53 protein”. Oncogene, 18(53): 7621-7636. 7. Nguyễn Thị Hồng và c.s. (2006). Đột biến gen p53 và biểu hiện protein p53, MDM2, Ki67, MMP9 trong ung thư niêm mạc miệng ở người Việt Nam. Tạp chí Y học TP.HCM, 3(4): 167- 176. 8. Regezi JA, Seiubba JJ, Jordan RCK (2008). Oral pathology: Clinical pathologic correlation, 4th edition. Saunders, 267-274. 9. Sandra F, Nakamura N, Kanematsu T, Hirata M, Ohishi M (2002). The role of MDM2 in the proliferative activity of ameloblastoma. Oral Oncol, 38(2): 153-157. 10. Sharifi-Sistani N, Zartab H, Babakoohi S, Saghravanian N, Jamshidi S, Esmaili H, et al. (2011). Immunohistochemical comparison of the expression of p53 and MDM2 proteins in ameloblastomas and keratocystic odontogenic tumors. J Craniofacial Surgery, 22(5): 1652-1656. 11. Shibata T, Nakata D, Chiba I, Yamashita T, Abiko Y, Tada M, Moriuchi T (2002). Detection of TP53 mutation in ameloblastoma by the use of