Bước đầu đánh giá điều trị liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ em do sanh tại Việt Nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  209 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ LIỆT ĐÁM RỐI THẦN KINH   CÁNH TAY TRẺ EM DO SANH TẠI VIỆT NAM  Phan Đức Minh Mẫn*, Đặng Khải Minh**, Võ ChiêuTài*, Alain Gilbert***, Piere Raimondii****  TÓM TẮT  Mục tiêu: Xác định tỉ lệ liệt đám rối thần kinh cánh tay do sanh tại Thành Phố Hồ Chí Minh và phương  pháp xử trí tổn thương theo hướng dẫn của giáo sư A. Gilbert.  Phương pháp nghiên cứu: Ghi nhận tỉ lệ liệt đám rối thần kinh cánh tay do sanh xảy ra tại 2 bệnh viện  phụ sản lớn của Thành Phố Hồ Chí Minh là bệnh viện Từ Dũ và bệnh viện Hùng Vương; khảo sát tất cả trường  hợp bị liệt đám rối thần kinh cánh tay do sanh từ 2 tháng tuổi trở lên đã đến khám và điều trị tại bệnh viện Chấn  Thương Chỉnh Hình và bệnh viện Nhi Đồng 1.  Kết quả: Tại bệnh viện Hùng Vương ghi nhận có 26/ 69.022 trường hợp và bệnh viện Từ Dũ có 33/35.774  trường hợp xuất hiện liệt đám rối thần kinh cánh tay do sanh thường qua ngã âm đạo trong đó chỉ có 6 trường  hợp không phục hồi hoàn toàn cần phải mổ thám sát và ghép thần kinh. Tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình  và bệnh viện Nhi Đồng 1 dưới sự hướng dẫn của giáo sư Gilbert, chúng tôi đã thực hiện khám cho 169 trường  hợp có liện quan liệt đám rối thần kinh cánh tay do sanh và trong đó có 39 trường hợp đã được mổ thám sát và  ghép thần kinh Sural cho trẻ < 9 tháng tuổi; 16 trường hợp chuyển đổi thần kinh (neurotisation) và 24 trường  hợp xử lý di chứng liệt đám rối thần kinh cánh tay. Theo dõi lâu dài các trường hợp được mổ thám sát thần kinh,  ghi nhận phục hồi co cơ trong động tác dạng vai và gấp khuỷu xuất hiện 37/39 trường hợp. Hai trường hợp  chưa thấy có dấu phục hồi sau 1 năm theo dõi.  Kết  luận: Thám sát thần kinh nên thực hiện sớm cho những trường hợp liệt không có dấu hiệu phục hồi  gấp khuỷu sau 3 tháng hoặc không có dấu hiệu tiến triển co cơ nhị đầu cánh tay trên lâm sàng liên tục 2 tháng  theo dõi.  Từ khóa: Liệt đám rối thần kinh cánh tay.  ABSTRACT  FIRST STEP IN EVALUATING TO TREATMENT IN OBSTETRIC BRACHIAL PLEXUS PALSY IN  VIETNAM  Phan Duc Minh Man, Dang Khai Minh, Vo Chieu Tai, Alain Gilbert, Piere Raimondii   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 208 ‐ 213  Objective: Definite incidence of birth – related brachial plexus palsy in HCMC Vietnam and application for  management of the injury under Pr. A. Gilbert group’ s guide.  Methods: Statistic the incidence of Obstetric brachial plexus palsy (OBP) based on the two biggest obstetric  hospitals in Vietnam and observe all of the cases which got OBP from 2 months year old and more came the our  hospital during 3 years (2010‐ 2012).  Results: At Hung Vuong Obstetrics Hospital, there are 26/69.022 cases with vaginal delivery get POB and  at Tu Du Obstetric Hospital, there are 33/35.774 cases with vaginal delivery but total is only 6 cases must to  * Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình.  ** Bệnh viện Nhi Đồng 1.  *** GS. Phẫu thuật BànTay ở Paris – Pháp  **** GS. Phẫu thuật BànTay ở Milan ‐ Italia  Tác giả liên lạc: Bs Phan Đức Minh Mẫn ĐT: 0839235791, Email: minhman@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  210 need exploring surgery.  At our hospital, we examined 169 cases which were concerning the OBP and there are 39 cases practiced  exploring surgery and sural nerve grafts before 9 moths year‐old, 16 cases got neurotisation and 24 cases need to  do  management  of  late  sequel.  Follow  up  the  group  of  exploring  surgery,  result  in  the  development  of  contractures, especially elbow flexion and shoulder abduction, arrived in 37/39 cases. Two cases hadn’t restored  yet the sign of contracture muscle after 1 year.  Conclusion: The exploring surgery need to practice in the cases which were no sign elbow flexion after 3  months year old or losing available to the bicep muscle ‘s contracture restoration during more 2 months follow  up.   Key word: Incidence of birth – related brachial plexus palsy.  TỔNG QUAN  Liệt  đám  rối  thần  kinh  cánh  tay  trẻ  em  (LĐRTKCT  TE)  có  tỉ  lệ  xuất  hiện  0,38  –  1,56/  1000  trẻ  sanh(14,16). Yếu  tố  của  sự khác biệt này  tùy  thuộc vào cân nặng  trẻ  lúc sanh, hình  thức  kỹ thuật sanh ngã dưới âm đạo, trong đó những  nguyên nhân làm cản trở chuyển dạ thuận lợi là  yếu  tố gây nên  liệt như sanh ngược, sanh phải  dùng kềm, giác hút(15) thậm chí thủ thuật Ceasar  cũng có thể gặp  liệt (LĐRTKCT TE)(19). Hầu hết  các trường hợp (LĐRTKCT TE) xảy ra ở mức độ  C5‐C6, một số trường hợp có thể kèm liệt C7 và  một số ít xảy ra liệt hoàn toàn (bao gồm liệt C8‐ T1). Mức độ liệt có thể xảy ra từ nhẹ do kéo căng  (Sunderland  1)  đến  khả năng  đứt  không hoàn  toàn hoặc hoàn  toàn  (Sunderland 2‐5)  thậm chí  có cả nhổ rứt (Avulsion). Đứt rể thần kinh ngoài  lỗ  liên hợp thường gặp trong sanh ngôi đầu và  bị kẹt vai. Nhổ  rứt C5‐C6 hay  gặp  trong  sanh  ngược  và  có  thể  bị  liệt  cả  hai  bên(7). Liệt  hoàn  toàn có thể kèm phối hợp nhiều thể tổn thương  như kéo  căng,  đứt và nhổ  rứt  trên mạng  thần  kinh và thường là tổn thương nặng(8).  Theo Naraska và một số tác giả(3,18) đã phân  lập  tổn  thương  thành 4 nhóm: nhóm nhẹ nhất  chỉ có  liệt C5‐C6 đơn  thuần  (hội chứng Erb) có  khả năng tự phục hồi 90%. Nhóm 2 kèm liệt C7  có  tiên  lượng xấu hơn. Phần  lớn nhóm này  có  tổn  thương  đứt  sau  hạch  thần  kinh  (postganglion). Nhóm 3 bao gồm liệt hoàn toàn  tay nhưng không có hội chứng Horner và nhóm  4  là  liệt  hoàn  toàn  và  có  hội  chứng  Horner.  Trong  tổn  thương  liệt,  nếu  khám  xét  có  hiện  tượng  liệt  (LĐRTKCT  TE)  kèm  xuất  hiện  hội  chứng Horner;  liệt  thần  kinh  hoành;  liệt  thần  kinh ngực dài (xương bả vai nhô cao); liệt nhóm  cơ trám, cơ trên vai, cơ lưng rộng là những dấu  hiệu  liệt  (LĐRTKCT  TE)  trước  hạch  thần  kinh  (preganglion) hay còn được xem  là  tổn  thương  nhổ  rứt. Tổn  thương  này  đòi  hỏi phải  chuyển  ghép  thần  kinh  từ  nơi  khác  để  phục  hồi một  phần chức năng thần kinh(1,3, 8,13) .  Theo nhận xét Gilbert và Tassin(8,10,11),  đánh  giá theo thời điểm từng nhóm 3 tháng với cơ hai  đầu là chỉ thị của dấu hiệu phục hồi, nếu cơ hai  đầu có biểu hiện co cơ trong 3 tháng đầu được  xem như  tiên  lương  tốt. Nếu mức độ phục hồi  xảy ra tiếp tục đến với cơ ba đầu, cơ delta vai là  dấu  hiệu  phục  hồi  hoàn  toàn  tốt.  Nếu  hiện  tượng phục hồi các cơ này bị dừng lại trong thời  gian 3 tháng tiếp được xem như là dấu hiệu cho  chỉ định mổ ghép thần kinh. Bản chất phục hồi  các cơ của thần kinh thân trên xuất hiện ở mức  độ M3  trong hai  tháng  đầu  được  xem  như  có  khả năng phục hồi hoàn  toàn. Nếu  cơ hai  đầu  không xuất hiện co cơ ở mức M3 ở tháng thứ 5  và  6  được  xem  như  cần  thiết  phẫu  thuật  nối  ghép thần kinh hơn là để diễn tiến tự nhiên. Nếu  khả năng phục hồi một phần của các  cơ  thuộc  C5 đến C7 ở mức M3 xảy ra từ tháng thứ 3 đến  tháng  6  sẽ  có  nguy  cơ  hạn  chế  tầm  vận  động  khớp  thường  xuyên  và  dẫn  đến  co  rút  khớp.  Trong tình huống này, nhiều tác giả còn bàn cải  về  việc  nên  chọn  lựa  phẫu  thuật  thám  sát  và  ghép thần kinh hay là chờ đợi phục hồi tự nhiên  và chuyển gân về sau này. Tuy nhiên, nếu mất  cân bằng  của  cơ dạng vai và xoay ngoài khớp  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  211 vai phục hồi ơ mức độ yếu so với nhóm cơ khép  và xoay trong vai ở mức độ bình thường sẽ dẫn  đến biến dạng khớp vai sau này(20).  Đánh giá mức  độ phục hồi  chức năng  của  liệt  (LĐRTKCT  TE)  được  dựa  vào  bảng  phân  loại Mallet(17). Phần lớn chức năng phục hồi thần  kinh  ghép  chỉ  xảy  ra  từ  sau  tháng  thứ  6  đền  tháng thứ 18. Trong đó sự thiếu vắng phục hồi  cơ hai  đầu  trong  thời gian  từ  tháng  thứ 6  đến  tháng thứ 9 được xem như là thất bại của phẫu  thuật và có thể chỉ định mổ thám sát lại từ tháng  thứ 9 đến tháng 12(4).  Mục tiêu nghiên cứu  Xác định tỉ lệ liệt đám rối thần kinh cánh tay  (ĐRTKCT)  do  sanh  tại  TP.HCM  và  phương  pháp xử trí tổn thương theo hướng dẫn của giáo  sư A. Gilbert.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đánh giá dịch tể học về tỉ lệ liệt (LĐRTKCT  TE) chúng tôi sẽ ghi nhận kết quả khảo sát của  hai  trung  tâm  lớn  về  sanh  sản  tại  TP.HCM  là  bệnh viện Từ Dũ  và  bệnh  viện. Hùng Vương.  Nơi đây có sự phối hợp tốt với chúng tôi trong  ghi nhận và đánh giá các tai biến liệt (LĐRTKCT  TE) cũng như có số lượng sanh thường rất nhiều  so với các nơi khác trong cả nước.  Nghiên  cứu  kỹ  thuật  mổ  trẻ  bị  liệt  (LĐRTKCT  TxE)  được  thực  hiện  theo  phương  pháp khảo  sát mô  tả. Nhóm  trẻ bị biến  chứng  liệt (LĐRTKCT TE) khi đến thăm khám với đoàn  phẫu  thuật  sẽ ghi nhận  các diễn  tiến phục hồi  thần kinh từng 3 tháng mỗi lần khám. Mỗi năm,  đoàn sẽ phối hợp tổ chức khám 2 lần cánh nhau  mỗi 6  tháng với sự hướng dẫn của GS. Gilbert,  chọn lựa các trường hợp cần thực hiện thám sát,  ghép thần kinh, neurotisation, đánh giá kết quả  khâu nối. Các kỹ thuật thám sát thực hiện dưới  kính  lúp  và  khâu  nối  bằng  keo  dán  sinh  học  nhập  từ  nước  ngoài  áp  dụng  cho  các  trẻ  >  3  tháng tuổi mà có dấu hiệu không phục hồi chức  năng co cơ hai đầu cánh tay hoặc thời gian phục  hồi  các  cơ  cánh  tay, vai không  tiến  triển  sau 2  hoặc 3 tháng. Thời gian thực hiện của đề tài này  ghi nhận  từ 2009  đến 2012  tại bệnh viện Chấn  Thương Chỉnh Hình và bệnh viện Nhi Đồng 1.  Các  thông số đánh giá sẽ dựa vào khảo sát  lâm sàng  là chính, với mức độ phục hồi cơ hai  đầu  cánh  tay  để quyết  định  chọn  lựa  chỉ  định  mổ, kết quả phục hồi sau mổ. Ngoài ra, còn dựa  vào các phục hồi cơ dạng vai và cổ tay để đánh  giá mức độ phục hồi nhiều hay ít.  KẾT QUẢ  Tại Việt Nam, chúng tôi chưa có số liệu điều  tra dịch tễ chính xác về tỉ lệ biến chứng này. Tuy  nhiên dựa trên số liệu thu thập từ hai bệnh viện  trung  tâm sản phụ khoa  tại  thành phố Hồ Chí  Minh:  Bệnh  viện  Từ Dũ  (2010  ‐  2011)  có  tổng  cộng 35.774 trường hợp sanh ngã âm đạo và có  33 trường hợp bị biến chứng liệt (LĐRTKCT TE),  phần lớn phục hồi và chỉ có 3 trường hợp không  phục  hồi  hết  cần  có  chỉ  định  ghép  thần  kinh;  bệnh viện Hùng Vương(2010  ‐ 2012  ) có 69.022  sanh ngã âm đạo nhưng chỉ có 26 trường hợp bị  tai biến liệt (LĐRTKCT TE) với 2 trường hợp ghi  nhận cần thám sát và ghép thần kinh. Tổng cộng  từ  hai  trung  tâm  nói  trên  chúng  tôi  ghi  nhận  59/104.796  trường  hợp  bị  biến  chứng  liệt  (LĐRTKCT  TE)  trong  những  tình  huống  sanh  thường không liên quan sanh mổ (tỉ lệ 0,56/ 1000  trẻ  sanh). Tuy nhiên  tỉ  lệ  cần  thiết phẫu  thuật  thám  sát  để  ghép  thần  kinh  chỉ  chiếm  5/59  trường hợp liệt (tỉ lệ 0,048/1000 trẻ sanh).  Riêng số  liệu khảo sát nhóm thăm khám có  liệt với đoàn, các tổn thương và kết quả phục hồi  chức  năng  sau  điều  trị  bao  gồm  tập  vật  lý  trị  liệu, chích Botox, chuyển gân và  thám sát hoặc  chuyển ghép thần kinh do giáo sư Alain Gilbert  tổ  chức và hướng dẫn  từ  2009  ‐  2012  tại bệnh  viện. bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, ghi  nhận có 169 trường hợp bệnh lý liệt (LĐRTKCT  TE) do sanh. Trong đó:  ‐  Nhóm  liệt  (LĐRTKCT  TE)  là  công  dân  TP.HCM 19 trẻ, còn lại là trẻ em ngoài TP.HCM  ( 150 trẻ).  ‐ Nhóm tuổi đến khám <12 tháng ( 129 trẻ), 1  – 6 tuổi ( 26 trẻ ), > 6 tuổi (14 trẻ)  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  212 ‐  Nhóm  trẻ  cân  nặng  <  4  kg  bị  liệt  (LĐRTKCT TE) ( 54 trẻ), > 4 kg ( 49 trẻ), không  xác định (66 trẻ)   ‐ Nhóm  trẻ  em  <  12  tháng  tuổi  được mổ  thám sát và ghép thần kinh ( 51 trẻ, trong đó < 6  tháng tuổi là 22 trẻ và sau 6 tháng tuổi là 29 trẻ),  39 trường hợp sử dụng ghép thần kinh Sural và  16  trường  hợp  thực  hiện  neurotisation  (  cấy  ghép  hoán  đổi  nhánh  thần  kinh),  có  4  trường  hợp thực hiện neurotisation bổ sung sau khi đã  ghép Sural và 2 trường hợp dùng Botox bổ sung  sau ghép.   ‐ Nhóm  trẻ  lớn  >  12  tháng  tuổi  không  thể  ghép  thần  kinh  và  có  chỉ  định  chuyển  gân  bổ  sung (15 trẻ).  ‐ Nhóm  trẻ em phải dùng Botox hổ  trợ  tập  vật lý trị liệu (6 trẻ)  ‐ Những  trẻ  còn  lại  đang  chờ diễn  tiến  để  chuyển  gân  hoặc  thực  hiện  neurotisation  bổ  sung tùy tình huống.  Bảng 1. Số trường hợp tổn thương rể thần kinh ghi  nhận khi mổ thám sát và số trường hợp ghép hoặc chỉ  làm neurotisation cùng một thì hoặc thì hai.   Mức độ tổn thương khi thám sát C5,C6 C5,C6,C7 C5,C6, C7, C8 ±T1 Có hội chứng Horner Số trường hợp 26 19 10 6 Ghép thần kinh 10 19 10 6 neurotisation 12 + ( 4 bổ sung) 0 4 6 Nhận xét: Trong đó ghép thần kinh được sử  dụng chủ yếu cho những trường hợp đứt từ 3 rễ  thần kinh trở lên và chuyển hoán đổi thần kinh  được dùng nhiều cho tổn thương C5,C6.  Bảng 2. Số trường hợp trẻ có dấu hiệu phục hồi sau  mổ trên 6 tháng theo dõi và mức độ phục hồi bước  đầu được ghi nhận như sau  Mức độ tổn thương khi thám sát C5, C6 C5, C6, C7 C5, C6, C7, C8 ±T1 Có hội chứng Horner Số trường hợp có dấu hiệu phục hồi (co cơ lâm sàng) 6 10 10 6 Số trường hợp có phục hồi tốt (dạng vai và gấp khuỷu) 20 9 0 0 Số trường hợp không dấu hiệu phục hồi 0 0 2 2 Nhận  xét:  Ghi  nhận  kết  quả  phục  hồi  tốt  trong  nhóm  tổn  thương  2  rễ  thần  kinh  nhiều  hơn nhóm tổn thương hoàn toàn.   Trong nhóm phục hồi  tốt của  liệt C5,C6 và  C5,C6,C7  (29/45)  cho  tỉ  lệ khoảng 64% kết quả  tốt trong chiến lược phẫu thuật ghép thần kinh.  Kết quả này sẽ còn tăng theo thời gian theo dõi.  Kết quả không  thành  công  sau hơn  1 năm  theo dõi gồm 2 trường hợp của nhóm  liệt hoàn  toàn nói  lên  tính  chất phức  tạp  trong kỹ  thuật  thám  sát  của  nhóm  này  do  không  tìm  được  nguồn  cấy  ghép  thần  kinh  có  phẩm  chất  tốt  cũng như do tính chất tổn thương của nhóm này  chủ yếu nhổ rứt nên việc tìm và đánh giá nguồn  ghép từ rễ thần kinh còn tốt là điều không dễ.  BÀN LUẬN  Ghi nhận  tỉ  lệ  liệt  (LĐRTKCT TE) 0,56/1000  trẻ sanh tại hai trung tâm sản phụ khoa lớn nhất  TP.HCM  cũng  là  những  trung  tâm  lớn  nhất  trong nước,  tuy không phải  là  số  liệu  đại diện  cho điều tra dịch tễ của cộng đồng nhưng con số  này  nói  lên  thực  tế  sẽ  còn  cao  hơn  nếu  được  nghiên  cứu  rộng  rãi  trong  cả  nước.  Theo  tỉ  lệ  tăng  trưởng bình quân dân số cả nước khoảng  1,1% ‐ 1,6% mỗi năm, cho thấy rằng số trẻ sanh  ra và nguy cơ bị tai biến  liệt (LĐRTKCT TE) sẽ  vào khoảng gần 1 triệu trẻ em được sanh ra với  tỉ lệ có nguy cơ tai biến liệt (LĐRTKCT TE) vào  khoảng hơn 560 trẻ em, điều này cho thấy trẻ em  thật  sự  cần mổ  thám  sát  thần kinh  trung bình  khoảng gần 500 trẻ mỗi năm trong cả nước. Tuy  nhiên,  tình hình các bệnh viện  trong nước hầu  như  chưa  có nơi nào phát  triển  được kỹ  thuật  mổ  thám  sát  trẻ  em  sơ  sinh bị  liệt  (LĐRTKCT  TE) cho đến thời điểm hiện nay, chứng tỏ nguy  cơ  tồn  tại  di  chứng  liệt  (LĐRTKCT  TE)  trong  tương lai sẽ rất nặng nề và trở thành gánh nặng  cho xã hội. Với khả năng giúp đỡ của nhóm GS.  Gilbert (thực hiện 51 trường hợp mổ thám sát và  chuyển  ghép  thần  kinh  trong  4  năm)  chủ  yếu  cho các trẻ em miền Nam đã đặt nền tảng cho sự  phát  triển kỹ  thuật này  trong  tương  lai  tại BV.  CTCH và BV.Nhi Đồng  1. Trước  đây kỹ  thuật  mổ thám sát và ghép thần kinh cho trẻ sơ sanh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  213 hầu như không dám thực hiện vì kỹ thuật khâu  nối  thần kinh bằng  tay  làm mất  rất nhiều  thời  gian gây mê cho trẻ và hạn chế kết quả khâu nối  khi  trẻ phát  triển. Nhờ vào kỹ  thuật dùng keo  dán thần kinh được chuyển giao  từ GS. Gilbert  (dưới sự tài trợ của hiệp hội Chain de L’espoir),  chúng tôi đã mạnh dạn tiến hành bước đầu thực  hiện  các  kỹ  thuật  thám  sát  ghép  thần  kinh  và  chuyển ghép thần kinh ở mức độ nhánh nhỏ cấy  chuyển vào  thần kinh bị  tổn  thương không  thể  ghép được với tỉ lệ 16/26 trong nhóm liệt C5,C6  và 4/10 trong nhóm liệt hoàn toàn để giúp phục  hồi phần nào chức năng chủ yếu của bàn tay mà  không phải hy sinh các chức năng khác (bảng 1)  cho các trẻ bị biến chứng liệt (LĐRTKCT TE) có  nguy cơ không phục hồi(9,13).  Kỹ thuật nối ghép thần kinh trẻ em sơ sanh <  6  tháng  tuổi  sẽ  rất khó khăn nếu như  chỉ  thực  hiện  khâu  nối  cổ  điển do  thao  tác  chậm,  thần  kinh quá nhỏ và nguy cơ gây mê kéo dài, mất  máu trong cuộc mổ kéo dài sẽ không tốt cho trẻ.  Việc áp dụng keo dán thần kinh đã mang lại giá  trị  kỹ  thuật  khâu  nối  nhanh  và  thích  hợp  cho  khâu  nối  thần  kinh  trẻ  em  vì  khả  năng  hữu  dụng sinh học cao, hiệu quả trong phát triển sợi  trục thần kinh tránh nguy cơ xơ hóa từ mối chỉ  khâu làm hạn chế sự phát triển thần kinh khi trẻ  lớn  lên  (11  ,9). Ngoài  ra, khả năng khâu nối  thần  kinh trẻ em sẽ bớt phụ thuộc vào kỹ năng khâu  nối vi phẫu là một kỹ thuật phức tạp và quá tinh  tế mà không phải ai cũng làm được.  Tỉ  lệ phục  hồi  thành  công  rất  tốt  sau mổ  chủ  yếu  trong  nhóm  liệt  C5,C6(1)  và  khá  tốt  trong nhóm C5,C6,C7 khoảng 64% (Bảng 2) đã  cải thiện hiệu quả phục hồi tốt hơn nếu chỉ để  diễn  tiến  tự  nhiên(2). Tỉ  lệ  này  chắc  chắn  còn  thay  đổi  theo diễn  tiến  tốt khi  trẻ phát  triển,  chủ yếu 2 năm đầu sau mổ ghép và có thể còn  thêm  được  khi  trẻ  lớn  trong  những  năm  sau  đó  nếu  có  hướng dẫn  tập  vật  lý  trị  liệu  phù  hợp(8,10,12,  9).  Đặc  biệt,  trong  nhóm  tổn  thương  gần hoặc hoàn toàn cả đám rối thần kinh cánh  tay, kỹ  thuật khâu nối và ghép  thần kinh  đã  góp phần đem  lại hy vọng có được một phần  chức năng vận  động  trong  tương  lai dù  chức  năng có  thể kém nhưng  là mơ ước của nhiều  gia đình và  trẻ bị  liệt sau này(4,6). Dựa vào kỹ  thuật ghép này, chúng ta có thể cải thiện chức  năng tốt hơn trong tương lai của trẻ bị liệt nhờ  vào khả năng chuyển gân bổ sung hoặc chỉnh  hình bàn tay theo chức năng sẽ dễ dàng hơn.   KẾT LUẬN  Theo  diễn  tiến  phát  triển  dân  số  của  Việt  Nam, đòi hỏi các trung tâm nhi khoa và vi phẫu  tạo hình phải phấn đấu xây dựng đội ngũ phẫu  thuật viên  có khả năng  trang bị kỹ năng khâu  nối liệt (LĐRTKCT TE) cho trẻ sơ sinh nhằm đáp  ứng nhu cầu phục hồi chức năng những  trẻ bị  biến  chứng  này mà  hiện  nay  còn  chưa  được  quan  tâm  nhiều.  Với  kỹ  thuật  vi  phẫu  và  áp  dụng keo dán  thần kinh  đã mang  lại hiệu quả  trong khâu nối, ghép  thần  kinh  cho  trẻ  em  sơ  sanh và hướng  tới  tương  lai phục hồi hiệu quả  hơn  các  di  chứng  từ  liệt  (LĐRTKCT  TE)  nói  riêng và liệt do di chứng bại liệt khác nói chung  mà chúng ta cần triển khai tốt hơn nữa cho nhu  cầu phục hồi trẻ em tàn tật của cả nước.  Chọn  lựa  chỉ  định  phẫu  thuật  thám  sát  thần kinh trong  liệt (LĐRTKCT TE) cần chú ý  đánh giá quá trình phục hồi co cơ hai đầu cánh  tay  là  quan  trọng  để  đưa  ra  quyết  đinh  thời  điểm phẫu thuật.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bennett  GC,  Harrold  AJ  (1976).  Prognosis  and  early  management of birth  injuries  to  the brachial plexus. BMJ; 1:  pp 1520‐1521.  2. Benson  LJ,  Ezaki  M,  Cater  P,  Knetzer  D  (1996).  Brachial  plexus  birth  palsy:  A  prospective  natural  history  study.  Orthop Trans; 20:pp 311.  3. Birch R  (1993).  Surgery  for  brachial  plexus  injuries.  J  Bone  Joint Surg [Br]; 75:pp 346‐348.  4. Clarke  HM,  Curtis  CG  (1995).  An  approach  to  obstetrical  brachial plexus injuries. Hand Clin; 11:pp 563‐580.  5. Dodds SD, Wolfe SW (2000). Perinatal brachial plexus palsy.  Curr Opin Pediatr; 12:pp 40‐47.  6. Eggers  IM, Mennen U  (2001). The evaluation of  function of