Bước đầu phân tích dịch tễ học vi khuẩn gây bệnh gram âm bằng kỹ thuật sinh học phân tử

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Dược Khoa 258 BƯỚC ĐẦU PHÂN TÍCH DỊCH TỄ HỌC VI KHUẨN GÂY BỆNH GRAM ÂM BẰNG KỸ THUẬT SINH HỌC PHÂN TỬ Nguyễn Trọng Hiệp*, Nguyễn Hoàng Thu Trang*, Bùi Tùng Hiệp** TÓM TẮT Mở đầu: Nghiên cứu gần đây tại Việt Nam cho thấy hiện tượng sinh enzym β-lactamase phổ rộng (ESBL) ngày càng phổ biến trên vi khuẩn đường ruột và đang lan ra những vi khuẩn Gram âm khác. Mặt khác, nhiễm trùng bệnh viện và tình trạng nhiễm chéo là cặp bài trùng luôn song hành với nhau. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu tỉ lệ nhiễm chéo các vi khuẩn gây bệnh qua phân tích dịch tễ học phân tử, phương pháp nghiên cứu đã được áp dụng hữu hiệu ở các nước phát triển để kiểm sóat nguy cơ này. Mục tiêu: Bước đầu phân tích dịch tễ học phân tử vi khuẩn E. coli và Klebsiella pneumoniae ESBL trong số các vi khuẩn gây bệnh Gram âm để chứng minh tình trạng nhiễm chéo. Phương pháp: Vi khuẩn thu thập được từ bệnh phẩm nước tiểu, máu, đàm, dịch phế quản, được phân lập trên các môi trường chuyên biệt và định danh bằng các phản ứng sinh hóa. Thử nghiệm bằng phương pháp đĩa giấy kháng sinh kết hợp hiệp lực để sàng lọc vi khuẩn ESBL. Các chủng vi khuẩn E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL được tiến hành kỹ thuật ERIC-PCR với mồi ERIC để xác định tỉ lệ nhiễm chéo, gồm ERIC-2 (5'- AAG TAA GTG ACT GGG GTG AGC G-3') và ERIC-1026 (5'-TAC ATT CGA GGA CCC CTA AGT G-3'). Sản phẩm khuếch đại được điện di trên gel agarose và phân tích số lượng và kích thước các băng DNA thu được. Kết quả: 494 chủng vi khuẩn thu được năm 2009 từ 448 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy TP. HCM năm 2009, 351 chủng là vi khuẩn Gram âm là (71%). Tỉ lệ vi khuẩn có kiểu hình ESBL là 28,8% (101/351 chủng). Họ vi khuẩn đường ruột chiếm đến 81,1% các chủng ESBL (89/101 chủng), với đa số là E. coli và K. pneumoniae, tỉ lệ lần lượt là 36 chủng (40,4%) và 25 chủng (28,1%). Với kỹ thuật ERIC-PCR, các chủng E. coli và K. pneumoniae ESBL được xác định tỉ lệ nhiễm chéo cho thấy ở E. coli có tỉ lệ nhiễm chéo là 52,7% (19/36 chủng) với 7 type phụ, trong đó có 1 type phụ gây nhiễm chéo ra 9 chủng. Ở K. pneumoniae, tỉ lệ nhiễm chéo là 48% (12/25 chủng), có 4 type phụ gây nhiễm chéo. Như vậy bước đầu khảo sát với 2 loài vi khuẩn E. coli và K. pneumoniae, tỉ lệ nhiễm chéo đã rất cao, xác định được là 50,8%. Kết luận: Trong nghiên cứu của chúng tôi, bước đầu khảo sát trên 2 lòai vi khuẩn E. coli và K. pneumoniae ESBL, đã cho thấy tỉ lệ nhiễm chéo là từ gấp rưỡi đến gần gấp đôi so với các nghiên cứu nước ngoài. Kết quả này thật sự nghiêm trọng với việc điều trị tại bệnh viện vì các vi khuẩn ESBL đều đa đề kháng với nhiều kháng sinh thông dụng. Từ khóa: Vi khuẩn gây bệnh Gram âm, Họ vi khuẩn đường ruột, enzym β-lactamase phổ rộng, PCR trình tự chung xen kẽ lặp của vi khuẩn đường ruột (ERIC-PCR), nhiễm chéo *Khoa Dược- ĐH Y Dược TP HCM, TP. HCM **Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương, TP. HCM Tác giả liên hệ: TS. Nguyễn Trọng Hiệp ĐT: 0907429991 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Khoa 259 ABTRACT PRELIMINARY EPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS OF PATHOGENIC GRAM-NEGATIVE ISOLATES BY MOLECULAR BIOLOGY TECHNIQUE Nguyen Trong Hiep, Nguyen Hoang Thu Trang, Bui Tung Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 258 - 264 Background: In Vietnam, recent studies show the emergence of extended-spectrum ß-lactamases (ESBLs) producing organisms along with multiple resistant isolates pose a serious problem in the hospital setting, ESBL- producing bacteria are frequently in the Enterobacteriaceae family and spread other Gram-negative bacteria. Moreover, nosocomial infections and the cross-transmission are always being together. However, there was not studied about the cross-transmission rates among bacterial pathogens by using molecular epidemiological analysis in Vietnam. This method is very common in the developed countries in order to control the cross- transmission. Objectives: To analyse the molecular epidemiology of E. coli and Klebsiella pneumoniae ESBL among pathogenic Gram-negative isolates for the cross-transmission. Method: The bacterial strains were isolated from urine, blood, sputum, bronchial aspiration, abdominal liquid and cerebrospinal fluid. The double disk synergy test was performed to screen ESBL strains. E. coli and K. pneumoniae ESBL isolates were realized the ERIC-PCR with ERIC primers: ERIC-2 (5'-AAG TAA GTG ACT GGG GTG AGC G-3') and ERIC-1026 (5'-TAC ATT CGA GGA CCC CTA AGT G-3'). The amplified products were electrophoresed on agarose gel, the profiles were analyzed on the number and the size of DNA bands. Results: 494 clinical isolates obtained in 2009 from 448 patients in Cho Ray hospital of HCM city, 351 strains were Gram-negative bacteria (71%). ESBL phenotypes occupied 28.8% (101/351 Gram-negative strains). ESBL isolates from the Enterobacteriaceae family were very high (89/101 strains), more predominant with 36 E. coli strains (40.4%) and 25 K. pneumoniae strains (28.1%). E. coli and K. pneumoniae ESBL isolates were performed the ERIC-PCR to determine the cross-transmission rate. The results demonstrated that the cross- transmission among E. coli was 52.7% (19 of 36 strains) with 7 sub-types in which 1 sub-type caused the cross- transmission to the other 9 strains. In K. pneumoniae, the cross-transmission was 48% (12 of 25 strains) with 4 sub-types. Therefore, our preliminiary study on two species bacteria of E. coli and K. pneumoniae ESBL showed that the cross-transmissions were very high to at least 50.8%. Conclusion: In our study, the preliminary analysis identified that the cross-transmission rate between E. coli and K. pneumoniae ESBL were higher than from half to twofold of the foreign studies. It is really a serious problem in the hospital setting because all these strains producing ESBL were multi-resistant to many common antibiotics. Keywords: Gram-negative clinical isolates, Enterobacteriaceae family, extended-spectrum ß-lactamases (ESBLs), enterobacterial repetitive intergenic consensus-PCR (ERIC-PCR), cross-transmission ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, Việt Nam vẫn là một trong những nước có tỉ lệ nhiễm trùng cao trên thế giới. Đặc điểm khí hậu nhiệt đới là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh, trong đó các vi khuẩn Gram âm chiếm tỉ lệ khá cao, có thể đến 84,5%. Những vi khuẩn tác nhân quan trọng có thể kể đến: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa vv, có thể gây ra các bệnh nhiễm trùng nguy hiểm(5). Mặt khác, trong môi trường bệnh viện, nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm trùng chéo (cross-transmission) là cặp bài trùng luôn song hành với nhau(12). Theo số liệu của Tổ chức y tế Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Dược Khoa 260 thế giới, trong các loại nhiễm trùng bệnh viện thì viêm phổi chiếm tỉ lệ cao nhất (62,3%), kế đến tại vị trí đặt catheter mạch máu (18%), nhiễm khuẩn huyết (16%), tiếp theo là các thủ thuật can thiệp chẩn đoán và điều trị như bộc lộ tĩnh mạch, đặt thông dạ dày, đặt nội khí quản thở máy, vi khuẩn tác nhân thường đồng thời là vi khuẩn tiết enzym β-lactamase phổ rộng (ESBL)(5). Đây là một trong những quan tâm lớn nhất của các bác sĩ thực hành lâm sàng, những nhà quản lí và điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm trùng chéo thường gặp nhất trong Khoa hồi sức cấp cứu, tần suất có thể đến 10,7% /1000 bệnh nhân-ngày do nhiều nguyên nhân(212). Để phân tích tình trạng nhiễm chéo, phải áp dụng các kỹ thuật sinh học phân tử (SHPT). Đây là phương pháp duy nhất phân biệt hai cá thể cùng lòai dựa trên khác biệt các dấu ấn di truyền trong DNA, đã được áp dụng hữu hiệu ở các nước phát triển để giới hạn nguy cơ trên. Trong các kỹ thuật dùng phân tích dịch tễ học phân tử vi khuẩn gây bệnh thì kỹ thuật RAPD-PCR (PCR khuếch đại đa hình các đoạn DNA được khuếch đại ngẫu nhiên- Random Amplified Polymorphic DNA); nếu dùng mồi trình tự chung xen kẽ lặp của vi khuẩn đường ruột (ERIC) thì thường gọi là ERIC-PCR (enterobacterial repetitive intergenic consensus- PCR), thường được sử dụng vì không cần nhiều trang thiết bị đắt tiền, năng lực phân tích các cá thể trong cùng loài khá tốt. Điện di phân tích trên gel agarose sẽ cho một phổ (profile) các sản phẩm khuếch đại, thường đặc trưng riêng biệt cho một chủng cụ thể(6,9,10). Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu phân tích dịch tễ học tình trạng nhiễm chéo các vi khuẩn gây bệnh bằng kỹ thuật SHPT. Nghiên cứu nhằm phân tích dịch tễ học, bước đầu xác định tỉ lệ nhiễm chéo trên 2 vi khuẩn ESBL gây bệnh phổ biến là E. coli và Klebsiella pneumoniae tại bệnh viện bằng kỹ thuật ERIC-PCR. VẬT LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chủng vi khuẩn Nghiên cứu được thực hiện trên 351 chủng vi khuẩn Gram âm được phân lập từ mẫu nước tiểu, máu, đàm, dịch phế quản, dịch não tuỷ, dịch báng tại bệnh viện Chợ Rẫy Tp.HCM từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2009. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: bệnh nhân được yêu cầu tiến hành xét nghiệm vi sinh, chưa sử dụng kháng sinh trong vòng 1 tuần trước khi lấy mẫu bệnh phẩm. Phân lập, định danh vi khuẩn Theo quy trình trong “Sổ tay các quy trình Vi sinh lâm sàng” của bệnh viện Chợ Rẫy nhằm thu được các chủng thuần khiết. Các mẫu bệnh phẩm được hoạt hóa, phân lập trên môi trường thích hợp và định danh bằng các phản ứng sinh hóa. Thông tin dịch tễ học của bệnh nhân như tuổi tác, giới tính, chẩn đóan nhiễm trùng được ghi nhận. Kiểm tra tính đề kháng kháng sinh Thực hiện kháng sinh đồ với các chủng vi khuẩn đã được thuần khiết theo hướng dẫn của NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards), E. coli ATCC 25922 được dùng làm mẫu chứng kiểm tra chất lượng(8). Ghi nhận lại tỉ lệ đề kháng với 6 kháng sinh quan trọng nhất ở những vi khuẩn Gram âm: augmentin (amoxicillin+ clavulanic acid), ceftazidime, cetriaxone, imipenem, amikacin, và ciprofloxacin. Vi khuẩn được xác định là đa đề kháng khi đề kháng từ 3 kháng sinh trở lên(16). Xác định kiểu hình ESBL Bằng phương pháp đĩa đôi: tìm tác dụng hiệp lực trên thạch Mueller-Hinton giữa đĩa chứa 20 μg amoxicillin/10 μg clavulanic acid đặt chính giữa và các đĩa cephalosporin thế hệ 3 đặt xung quanh (đặt cách 2-3 cm tính từ trung tâm đĩa), gồm ceftazidime (30 μg), cefotaxim (30 μg). Nếu có sự tăng rộng vùng ức chế nơi giao thoa của 2 kháng sinh, một số tài liệu gọi là hình ảnh “nút chai champagne”, có thể kết luận chủng có tiết enzym ESBL(8). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Khoa 261 Kỹ thuật sinh học phân tử Chiết DNA vi khuẩn Hoạt hóa các chủng có kiểu hình ESBL trên môi trường Trypticase soy broth, sau đó thực hiện chiết DNA bộ gen vi khuẩn bằng bộ kit (Wisard SV genomic DNA purification system- Cat A 2361-Promega). Thực hiện phản ứng ERIC-PCR Sử dụng 2 cặp mồi ERIC-2 (5'-AAG TAA GTG ACT GGG GTG AGC G-3') và ERIC-1026 (5'-TAC ATT CGA GGA CCC CTA AGT G-3'). Phản ứng được thực hiện trên máy luân nhiệt (ATC401 model; Apollo-CLP) với 1 chu kỳ biến tính trong 3 phút ở 940C; 40 chu kỳ (1 phút ở 960C, 1 phút ở 520C, 1 phút ở 720C); 10 phút ở 720C. Sản phẩm khuếch đại được điện di trong điện trường 100V trong 45 phút trên gel agarose 1,5% có chứa ethidium bromide. Sản phẩm được phát hiện dưới bước sóng 254 nm bằng hệ thống chụp gel (Dolphin-Doc). Kỹ thuật ERIC-PCR phân tích tình trạng nhiễm chéo được thực hiện trên 36 chủng E. coli và 25 chủng K. pneumoniae ESBL trong tổng số 101 chủng ESBL phát hiện được bằng phương pháp đĩa đôi. Phân tích kết quả Tổng số các vạch DNA về số lượng và kích thước tạo nên phổ riêng biệt cho từng chủng. Giữa các chủng vi khuẩn trong cùng loài được xem là có liên quan mật thiết về mặt di truyền với nhau khi có không quá 2 vạch khác biệt, nói cách khác là đều từ 1 chủng vi khuẩn đã nhiễm chéo tạo ra(10). Các vi khuẩn E. coli và K. pneumoniae ESBL cũng được phân tích các type phụ (sub-type) để từ đó cho biết 1 chủng vi khuẩn có thể lây nhiễm chéo ra bao nhiêu, số trường hợp nhiễm chéo sẽ bằng n-1 (n là số chủng vi khuẩn trong cùng loài có cùng 1 type phụ). KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2009, chúng tôi đã phân lập và định danh 494 chủng vi khuẩn từ 448 mẫu bệnh phẩm tại bệnh viện Chợ Rẫy TP. HCM. 403 bệnh phẩm có 1 chủng, 44 bệnh phẩm có 2 chủng và 1 bệnh phẩm có 3 chủng. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ vi khuẩn Gram âm ở bệnh viện Chợ Rẫy chiếm đến 71% (351/494 chủng) trường hợp nhiễm trùng. Một nghiên cứu gần đây ở bệnh viện Nhi Đồng II cũng cho thấy một tỷ suất mắc của các vi khuẩn Gram âm lên đến 81,8%. Nghiên cứu khác cũng ở bệnh viện Chợ Rẫy (2003), đã kết luận vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân gây nhiễm trùng thường gặp nhất. Tỉ lệ vi khuẩn ESBL trong số vi khuẩn Gram âm được xác định thông qua thử nghiệm đĩa đôi là 28,8% (101/351 chủng), vi khuẩn họ Enterobacteriaceae chiếm đến 81,1% (89/101 chủng) mà E. coli và K. pneumoniae là đa số, tỉ lệ lần lượt là 40,4% (36/89 chủng) và 28,1% (25/89 chủng). Ngoài ra, Acinetobacter baumanii (vi khuẩn không thuộc họ Enterobacteriaceae) chiếm 10,9%. Nghiên cứu ở bệnh viện Nhiệt đới (2002-2004) thì tỉ lệ vi khuẩn ESBL là 33,14%, nhiều nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ vi khuẩn ESBL thay đổi tuỳ theo khu vực, bệnh viện hoặc quốc gia nhưng tại Việt nam thì thường là chiếm tỉ lệ cao(1,3,6). Kháng sinh đồ đối với 89 chủng ESBL thuộc họ Enterobacteriaceae, kết quả cho thấy mức độ đề kháng đối với các loại kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3 là rất cao (ceftazidime 67,4%, ceftriaxon 89,9%). Sự đề kháng với fluoroquinolone (ciprofloxacine) cũng đáng báo động so với các kháng sinh khác (83,1%). Các chủng trên vẫn còn nhạy cảm tương đối với amikacin, tỉ lệ 54,8%. Imipenem và amoxicillin/clavulanat vẫn còn tác dụng rất tốt nhưng một vài chủng cũng đã xuất hiện kiểu hình trung gian (Bảng 1). Đa số các chủng ESBL đa đề kháng 6 kháng sinh, 7 kháng sinh và 8 kháng sinh cùng một lúc với một tỷ lệ cao lần lượt là 32,6%, 29,2% và 21,3%, số chủng đề kháng 6 loại kháng sinh là nhiều nhất. Mặt khác, không có chủng ESBL nào đề kháng chỉ 1 hay 2 kháng sinh. Có thể nói tình hình đề kháng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Dược Khoa 262 kháng sinh của vi khuẩn họ Enterobacteriaceae tiết enzym ESBL rất nghiêm trọng. Bảng 1. Tính đề kháng kháng sinh của họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae sinh ESBL Kháng sinh Đề kháng (%) Augmentin 0 Ceftazidime 67,4 Ceftriaxone 89,9 Imipenem 0 Amikacin 36 Ciprofloxacine 83,1 Chúng tôi thực hiện phản ứng ERIC-PCR cho 36 chủng E. coli, 25 chủng K. pneumonia và phân tích kết quả điện di. Đối với vi khuẩn E. coli, chúng tôi nhận thấy có 7 type phụ gây ra nhiễm chéo. Trong đó có 1 type phụ A gây nhiễm chéo ở 9 chủng vi khuẩn, type phụ B nhiễm chéo ở 6 chủng vi khuẩn, type phụ C gây nhiễm chéo ở 3 chủng. Type phụ D, E, F, G đều gây nhiễm chéo ở 2 chủng vi khuẩn (Hình 1). Do vậy tỉ lệ nhiễm chéo ở vi khuẩn E. coli là 52,7% (19/36 chủng) Ở K. pneumoniae, các chủng cho những băng khuếch đại kích thước từ 300 bp đến khoảng 2kb. Chúng tôi nhận thấy có 4 type phụ gây nhiễm chéo. Type phụ I gây nhiễm chéo cho 6 chủng vi khuẩn, type phụ II gây nhiễm chéo cho 5 chủng vi khuẩn, type phụ III gây nhiễm chéo cho 3 chủng vi khuẩn, type phụ IV gây nhiễm chéo cho 2 chủng vi khuẩn. Như vậy tỉ lệ nhiễm chéo của K. pneumoniae là 48% (12/25 chủng). Như vậy nghiên cứu bước đầu với 2 loài vi khuẩn E. coli và K. pneumoniae, tỉ lệ nhiễm chéo đã rất cao, xác định được là 50,8% (31/61 chủng). Hình 1. Sản phẩm phản ứng ERIC-PCR của E. coli M: Marker 1Kb (Bio-Labs); N: Marker 100 bp (Novagen). Có 7 type phụ gây ra nhiễm chéo từ 36 chủng E. coli khảo sát: A (giếng 2,3,6,11,12,19,22,31,35), B (giếng 5,8,9,18,25,36),C (giếng 7,10,24), D (giếng 1,15), E (giếng 13,21), F (giếng16,33), G (giếng 29,30). Các chủng còn lại không có sự nhiễm chéo (giếng 4,14,17,20,23,26,27,28,32,34) Hình 2. Sản phẩm phản ứng ERIC-PCR của Klebsiella. Pneumoniae M: thang 1Kb(Bio Lads); M1: thang 100 bp (Novagen); có 4 type phụ gây ra nhiễm chéo từ 25 chủng K. pneumoniae: I (lane 1,2,3,6,9,10), II (7,15,20,21,25), III (18,23,24), IV (12,14). Các chủng còn lại không có sự nhiễm chéo (lane 4,5,8,11,13,16,17,19,22) 1kb 500 bp 700 bp M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N M 17 18 19 20 21 22 23 24 25 N I I I I II I I IV IV II III II II III III II 1 kb 700 bp 500 bp M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 N M 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 N D A A B A C B B C A A E D F B A E A C B G G A F A B 1kb 1 kb Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Khoa 263 Nghiên cứu của Weist K cho thấy nhiễm chéo thường gặp nhất trong Khoa hồi sức cấp cứu, tần suất có thể đến 39,3 /1000 bệnh nhân- ngày do nhiều nguyên nhân khác nhau như: không thực hiện nguyên tắc vệ sinh cá nhân, qui định trang phục phòng mổ hoặc vệ sinh các dụng cụ thăm khám bệnh nhân....Trong nghiên cứu này, những vi khuẩn thường gây nhiễm chéo nhất trong Khoa săn sóc đặc biệt là S. aureus, Enterococcus faecalis, E. coli và P. aeruginosa, một vi khuẩn có thể nhiễm chéo đến 7 bệnh nhân, tỉ lệ nhiễm khuẩn chéo từ các chủng vi khuẩn nhiễm trùng bệnh viện là 34,6% (12). Nghiên cứu còn cho thấy bằng các kỹ thuật sinh học phân tử, nhiều tác giả khác đã chứng minh tỉ lệ nhiễm khuẩn chéo có thể từ 13-50% các chủng vi khuẩn nhiễm trùng bệnh viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, như vậy tỉ lệ nhiễm chéo chỉ tính riêng các vi khuẩn E. coli và K. pneumoniae ESBL tại bệnh viện lớn của nước ta cao hơn từ gấp rưỡi đến gần gấp đôi so với các nghiên cứu nước ngoài (412). Kết quả này thật sự nghiêm trọng, ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng điều trị vì các chủng vi khuẩn ESBL đều đa đề kháng với nhiều loại kháng sinh thông dụng. Về các nguồn lây nhiễm chéo, nghiên cứu năm 1997 của Marinella và cộng sự(7), đã tìm thấy 100% ống nghe có nhiễm Staphylococcus coagulase âm và 38% nhiễm S. aureus, do đó việc vệ sinh dụng cụ y tế thông thường cũng đóng vai trò rất quan trọng. Nghiên cứu đã đưa ra các quy trình để ngăn chặn việc làm nhiễm dụng cụ chăm sóc bệnh nhân, quy trình tẩy trùng và tẩy uế máy móc, quy trình sử dụng găng tay, áo choàng của nhân viên y tế. Nghiên cứu khác cho thấy thủ thuật chăm sóc có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn từ bệnh viện là: mở khí quản, thở máy, đặt nội khí quản, thở oxy, đặt ống thông tiểu, chạy thận nhân tạo, ung thư, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm; các ca phẫu thuật kéo dài và phẫu thuật cấp cứu cũng có nhiều nguy cơ dẫn đến bị nhiễm khuẩn vết mổ. Ngoài ra, các dụng cụ y tế đơn giản như ống nghe, máy đo huyết áp, nhân viên y tế, bệnh nhân và cả thân nhân cũng là trung gian gây nhiễm khuẩn(4). Gần đây, năm 2009, Chang HL và cộng sự(2) đã ứng dụng nhiều phương pháp sinh học phân tử để nghiên cứu tình hình nhiễm chéo các vi khuẩn kháng thuốc và nguồn gây nhiễm chéo. Kết quả cho thấy chính các dụng cụ y khoa và nhân viên y tế là nguồn lây nhiễm, nghiên cứu vì thế đã tìm ra nguyên nhân và đề ra biện pháp ngăn chặn nguồn lây lan. Tại Việt Nam, một nghiên cứu tại bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương TP. HCM năm 2007 về tình trạng nhiễm khuẩn một số dụng cụ dùng cho bệnh nhân các khoa lâm sàng và buồng nội soi cũng cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn vẫn cao cho dù đã dùng dung dịch sát khuẩn đối với các dụng cụ y tế như: bình kềm và kềm (6,56%), đầu ống nội soi dạ dày, tá tràng