Các biện pháp bảo tồn và phục hồi chức năng thận

Các biện pháp bảo tồn và phục hồi chức năng thận PGS BS TS Trần thị Bích Hương Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Chương trình CME dành cho Bác sĩ đa khoa và chuyên khoa Thận Mục lục 1. Biện pháp đánh giá bệnh thận tiến triển 2. Biện pháp bảo tồn chức năng thận 3. Biện pháp hồi phục chức năng thận Chẩn đoán bệnh thận mạn Là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài ≥ 3 tháng, biểu hiện bằng 1. Tổn thương thận (kèm hoặc không kèm giảm GFR) , xác định bằng - Bất thường trên mô thận ( Sinh thiết thận) - Dấu hiệu của tổn thương thận  Nước tiểu bất thường ( tiểu protein)  Máu bất thường ( hội chứng tổn thương ống thận)  Xét nghiệm hình ảnh bất thường - Ghép thận 2. GFR<60ml/ph/1,73 m2 kèm hoặc không kèm tổn thương thận NKF-KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative (2002) KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes (2004) Diển tiến suy thận mạn là không hồi phục chức năng thận  Suy thận mạn là tình trạng giảm độ lọc cầu thận chậm trong nhiều tháng, nhiều năm, và không hồi phục  Suy thận mạn giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của suy thận mạn mà bn sẽ tử vong nếu không được điều trị thay thế thận (thận nhân tạo, ghép thận, thẩm phân phúc mạc định kỳ) Hình vi thể: Diễn tiến đến xơ hóa cầu thận (glomeruloslerosis) A- Cầu thận bình thường B- Tăng sinh tế bào giang mạch C- D Xơ hóa cầu thận Diễn tiến đến xơ hóa ống thận mô kẽ A- Ống thận mô kẽ bình thường B- ÔTMK xơ hóa nhẹ, teo ÔT, phù mô kẽ C- Xơ hóa mô kẽ khu trú D- Xơ hóa mô kẽ lan tỏa MAÁT NEPHRON Thay ñoåi huyeát ñoäng hoïc  Pgc SNGFR THA toøan thaân Tieåu ñaïm Taêng lipid maùu Phì ñaïi nephron buø tröø  Toån thöông vaø bong troùc tb ngoøai bì ø  Daõn roäng tb trung moâ  Toån thöông vaø kích hoïat tb noäi moâ Taêng taùi haáp thu vaø gaây toån thöông taïi tb oáng thaän Cytokine Chemokine Phaân töû keát dính  Growth factor Toång hôïp protein laéng ñoïng ngoïai baøo Taäp trung tb vieâm Vieâm maïn va ø xô hoùa Xô chai caàu thaän Teo oáng thaän Xô hoùa moâ keõ Brenner B.M, “Hyperfiltration theory” Chiến lược điều trị bệnh thận mạn Hypertension Anemia Malnutrition Bone and mineral disorders Cardiovascular disease KDOQI 2002 Điều trị theo giai đọan BTM GÑ GFR ml/ph/ 1.73 Bieåu hieän LS Thaùi ñoä xöû trí 1 >90 Toån thöông thaän, HCTH, Vieâm caàu thaän, HC OÂT, Roái loïan ñi tieåu, baát thöôøng XN hình aûnh Chaån ñoùan, ñìeàu trò beänh Ñiều trò beänh ñi keøm, laøm chaäm tieán trieån, Giảm nguy cô tim maïch 2 60-89 Bieán chöùng nheï +ÖÙoc ñoùan toác ñoä tieán trieån 3 30-59 Bieán chöùng trung bình + Ñaùnh giaù vaø ñieàu trò bieán chöùng 4 15-29 Bieán chöùng naëng + Chuaån bò ñìeàu trò thay theá thaän 5 <15 Hoäi chöùng ureù maùu cao Beänh tim maïch Ñieàu trò thay theá thaän (neáu coù hc ureù maùu cao) Thận là cơ quan lọc máu  Nephron là một đơn vị thận có nhiệm vụ lọc máu và tạo ra nước tiểu  Mỗi ngày 2 thận lọc 150-180L máu  Quá trình thành lập nephron chấm dứt khi trẻ sinh ra đời.  Sau đó, số lượng nephron giảm dần theo thời gian, không thêm nephron mới  Các nephron hoạt động độc lập để tạo ra nước tiểu Độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate: GFR) 1- Giá trị bình thường của GFR: 100-130ml/ph/1,73 3- GFR GiẢM DẦN theo tuổi 0,5- 1ml/ph/năm sau 30 tuổi 2- GFR THAY ĐỔI theo tuổi, giới, kích thước cơ thể, họat động cơ thể, số nephron lúc sinh Stevens L, et al, N Engl J Med (2006);354:2473-83 Cl Inuline Radio Nuclide Cl Clcre24h Calculated Clcr SCre 1/Scr ÑOÄ CHÍNH XAÙC GÍA TIEÀN, ÑOÄ AN TOØAN & TIEÄN LÔÏI Caùc xeùt nghieäm ñaùnh giaù Ñoõ loïc caàu thaän Maddox & Brenner ( 2008),The Kidney,V.1,6th ed.,pp 1141 Các yếu tố ảnh hưởng lên tổng hợp créatinine Stevens L, et al, N Engl J Med (2006);354:2473-83 Y=89,43 x X -0,775 Shemesh, KI, 28, pp 830-838, 1985 Serum creatinine và GFR đo bằng Clearance Inulin “Creatinine blind area” ÑTL CREATININE ÖÔÙC ÑOAÙN Cockcroft Gault (1975) ÑTL creatinine (ml/ph) = ( 140 -tuoåi)x Caân naëng (Kg) 72 x creHT( mg%) Neáu laø nöõ, nhaân vôùi 0,85 DTD= (caân naëng x chieàu cao/3600) 1/2 ÑTLcreùatinine (ml/ph/1,73m2 da)= ÑTLcreùatinine x 1,73 DTD ÑOÄ LOÏC CAÀU THAÄN ÖÔÙC ÑOAÙN ÑLCT (ml/ph/1,73 m2 da) =186 x (creatinine HT) -1,154 x x(Tuoåi)-0,203x (0,742 neáu laø nöõ) x x(1,210 neáu laø ngöôøi da ñen) KDOQI 2002 Ước đoán GFR bằng công thức CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) Levey AS, et al (2009) Ann Intern Med., 150, pp 604-612. Đánh giá chức năng thận trên lâm sàng KDOQI 2002 Khi KHÔNG DÙNG được các công thức ước đóan Dùng công thức tính ĐTL créatinine 24 giờ kinh điển, , C= U xV / P C: Độ thanh lọc créatinine ( ml/ph) U: Nồng độ créatinine trong nước tiểu (mg/dL) P: Nồng độ créatinine trong huyết thanh (mg/dL) V: Thể tích nước tiểu trong 1 phút (ml/ph) Hiệu chỉnh theo 1,73 m2 da  Do créatinine được bài tiết thêm tại ống thận, nên Độ thanh lọc créatinine > Độ lọc cầu thận Độ thanh lọc créatinine ước đóan > độ lọc cầu thận ước đóan (eClcreatinine > eGFR) Bệnh thận mạn tiến triển dần đến STMGĐ cuối to t1 t2 Suy thận D C B A Nguy cơ bị suy thận tùy thuộc vào 1- Chức năng thận còn lại ở thời điểm phát hiện bệnh thận mạn 2- Tốc độ suy giảm chức năng thận GFR giảm sinh lý: 0,5-1 ml/ph/năm GFR giảm “nhanh”: mất 4ml/ph/năm KDOQI 2002 Mitch W.E.,Lancet, 18:1326-1328,1976 Jones R.H.,Lancet, 26:1105-1106,1979 Vieâm CT maïn Beänh thaän do ÑTÑ Yếu tố ảnh hưởng tốc độ tiến triển suy thận 2- Yếu tố có thể thay đổi được  Tiểu đạm  Tăng huyết áp  Tăng đường huyết  Giảm albumine máu  Hút thuốc lá 3- Yếu tố không thay đổi được  Nam  Ngừơi da đen  Lớn tuổi  ĐLCT cơ bản thấp 1- Bệnh căn nguyên ĐTĐ, Bệnh cầu thận, thận đa nang, ghép thận> Tăng HA bệnh ống thận mô kẽ KDOQI Kiểm sóat tốc độ tiển triển suy thận -Điều trị bệnh căn nguyên - Điều trị các yếu tố thúc đẩy suy thận Các yếu tố nguy cơ khởi phát và thúc đẩy BTM tiến triển Yếu tố khởi phát BTM Yếu tố thúc đẩy tiến triển BTM Tăng huyết áp Người lớn tuổi Đái tháo đường Nam Bệnh lý tim mạch Chủng tộc Béo phì/ hội chứng chuyển hóa Di truyền Tăng uric acid Tăng huyết áp chưa kiểm soát Hút thuốc lá Đái tháo đường chưa kiểm soát Tình trạng kinh tế thấp Tiểu protein Tiếp xúc độc chất: Kháng viêm nonsteroid, thuốc giảm đau, đông dược, ngộ độc chì Bệnh tim mạch Tổn thương thận cấp- suy thận cấp Rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì/hội chứng chuyển hóa, tăng uric acid, tình trạng kinh tế thấp, uống rượu, dùng thuốc độc cho thận (kháng viêm nonsteroid, đông dược Tốc độc giảm GFR theo bệnh nguyên Loại bệnh thận Tốc độ giảm GFR/năm ĐTĐ2 0-12,6 mL/ph Bệnh thận 1,4-9,5 mL/ph IgA 1,4 mL/ph Bệnh cầu thận màng 3,2 mL/ph Viêm CT mạn 9,5 mL/ph THA 2-10 mL/ph Bệnh OTMK 2-5mL/ph Thận đa nang 3,8- 5,4 mL/ph KDOQI Suy thận cấp trên bệnh thận mạn Naêm 1/creatinine HT 1- Giaûm theå tích maùu löu thoâng 2- Taêng huyeát aùp, haï huyeát aùp 3- Söû duïng thuoác caûn quang 4-Duøng thuoác ñoäc cho thaän (aminoglycoside,amphotericine B) NSAIDS, ngay caû COX2 Cyclosporine, tacrolimus 5- Taéc ngheõn ñöôøng daãn tieåu Suy thận cấp là một trong các nguyên nhân thúc đẩy suy thận tiến trỉên Bn suy thận cấp trên nền suy thận mạn có thể mất vĩnh viền chức năng thận trong đợt STC Diễn tiến tự nhiên của suy thận cấp Okusa M et al, AKI Advisor group of ASN, Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4: S20-S22 Diễn tiến tự nhiên của suy thận cấp  STC trên nền bn không bệnh thận - hồi phục hòan tòan chức năng thận - hồi phục một phần chức năng thận và bn có thể diễn tiến sau đó đến suy thận mạn  STC trên nền bệnh thận mạn đang tiến triển - bn hồi phục chức năng thận một phần và diễn tiến đến suy thận mạn và STM gđ cúôi - bn không hồi phục chức năng thận và điều trị thay thế thận vĩnh viễn Okusa M et al, AKI Advisor group of ASN, Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4: S20-S22 Tổn thương thận cấp làm tăng giai đọan của bệnh thận mạn USRDS 2010 Albumine nieäu vaø ÑLCT treân bn ÑTÑ type 2 Ibrahim HN, et al, N Engl J Med,;360,459-69, 2009 N= 3698 living donors, from 1963-2007, University of Minesota Trước hiến thận: GFR> 80ml/ph/1,73, không THA, không ĐTĐ không CKD, albunine/creatinine niệu <0,02 Tử vong : bằng với dân số chung STMGDCuối : thấp hơn dân số chung (180 TH/1 triệu dân/năm ) (Dân số chung :268 TH/1 triệu dân/năm) Trong số 255 living donors (6,9%), sau hiến thận 12,2 ± 9,2 y Trước hiến thận Sau hiến thận Scréatinine (mg/dl) 0,9 ± 0,2 1,1 ± 0,2 eGFR (MDRD) ml/min/1,73 84,0 ± 13,8 63,7 ± 11,9 Số bn có Microalbumine niệu 0 11,5% Tăng GFR kèm tăng albumine niệu sau 20 năm hiến thận Ibrahim HN, et al, N Engl J Med, 2009;360,459-69 GFR tăng 0,2ml/ph/năm sau hiến thận Thời gian hiến càng lâu, GFR càng tăng, càng dễ xuất hiện albumine niệu Liên quan giữa Albumine niệu, ĐLCT và nguy cơ tử vong do tim mạch ở bn ĐTĐ Ninomiya T, et al, J Am Soc Nephrol; 20;1813-1821,2009 Đáp ứng của thận khi mất nephron ( Adaptation of the kidney to nephron loss) Brenner BM , the Kidney 2008 Mất 1 thận Số nephron mất Mất 50% nephron Giai đọan sớm GFR=N x SNGFR Single Nephron GFR (SNGFR) Glomerular plasma flow rate Huyết áp tòan thân Créatinine huyết thanh Albumine niệu Kích thước thận trên siêu âm GFR thận còn lại tăng lên bằng 70- 80% GFR của 2 thận Tăng 83%: glomerular hyperfiltration Tăng Bình thường, sau đó tăng huyết áp Bình thường, sau đó tăng dần Không tiểu albumine niệu, sau đó microalbumine niệu và tiến triển Tăng, giảm dần khi suy thận Cơ chế cầu thận đáp ứng khi mất nephron Bagby S P J. Nutr;137:1066-1072, 2007 Phaù huûy maøng loïc caàu thaän vôùi protein Phì ñaïi vaø taêng loïc caàu thaän buø tröø vaø Pgc Maát nephron Xô chai caàu thaän Khu truù töøng vuøng Xuaát hieän hoùa chaát trung gian gaây taêng sinh/vieâm/xô hoùa THA toøan thaân ANGIOTENSIN II Brenner B.M., The Kidney , 2008 GIAÛ THUYEÁT TAÊNG LOÏC CAÀU THAÄN (Glomerular hyperfiltration theory) (Barry M Brenner, 1982) Định lượng albumine niệu Noàng ñoä albumine nieäu Tyû leä albumine nieäu/ creatinine nieäu Thuaät ngöõ Nt 24h NT baát kyø (NT baát kyø) mg/day mg/L mg/g mg/mmol Bình thöôøng <30 <20 <30 Nam <20 Nöõ <30 <3.0 Nam <2.0 Nöõ <3.0 Microalbumin nieäu 30-300 20-200 30-300 Nam 20-200 Nöõ 30-300 3-30 Nam 2-20 Nöõ 3-30 Macroalbumin nieäu >300 >200 >300 Nam>200 Nöõ>300 >30 Nam>20 Nöõ >30 K-DOQI (2002) Kidney-Disease Outcome Quality Initiatives K-DIGO (2004) Kidney Disease Improving Global Outcomes Thu thaäp nöôùc tieåu & albumine nieäu Protein niệu 24h, Albumine niệu 24h Protein niệu , Albumine niệu Créatinine niệu créatinine niệu Nöôùc tieåu 1 thôøi ñieåm Löu giöõ nöôùc tieåu Tiểu protein: protein >150mg/24h Tiểu albumine: > 30mg/24h Tiểu protein: Protein >200 mg/g Créatinne Tiểu albumine: Albumine > 30 mg/g Créatinine Alb/créatinine: Nam >17mg/g, Nữ >25mg/g Mẫu đầu tiên buổi sáng, Mẫu bất kỳ, MDRD (n=585), GFR:38,6 0,4 * Proteinuria  3  decline GFR * 1,7  0,3 4,9  0,5 8,3  0,7 REIN (N-352), GFR:43,8  1* Proteinuria  <2 2-3 3-4.5  decline GFR* 2,5  0,04 4,6  0,1 6,5  0,1 : g/24g *:ml/ph/1,73 m 2 /year Wilmer W.A.,JASN,14:3217-3232,2003 Tieåu ñaïm & toác ñoä giaûm ÑLCT Lieân quan giöõa möùc ñoä tieåu ñaïm vaø nguy cô suy thaän treân bn ÑTÑ type 2: töø n/c IDNT Atkins R.C., Am.J.Kidney Dis., 45:281-287,2005 Giảm đạm niệu làm giảm tiến triển bệnh thận Ramipril Efficacy In Nephropathy study: REIN Ruggenent P et al, The Lancet, 1998, 352:1252-56 Ramipril 1,5-5mg/d Ramipril có hiệu quả làm chậm tiến triển suy giảm ĐLCT trên bn bệnh thận không do đái tháo đường Tiểu protein trên dipstick càng cao, nguy cơ suy thận càng cao Clark W et al, J Am Soc Nephrol 22:1729-1736,2011 Thước đo đánh giá diễn tiến BTM 1- Độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR= estimated GFR theo công thức MDRD) hoặc Độ thanh lọc creatinine ước đoán theo Cockcroft Gault) Bình thường: 100-120ml/ph/1, 73 m2 Tốc độ mất chức năng thận sinh lý 0,5-1ml/ph/năm Tốc độ mất chức năng thận nhanh: 4ml/ph/ năm 2- Albumine niệu ( tỷ lệ albumine/creatinine niệu), protein niệu ( tỷ lệ protein /creatinine niệu) Biomarkers của bệnh thận tiến triển CKD progression Fasset R et al, Kidney International (2011) 80, 806–821 Dấu ấn sinh học của bệnh thận tiến triển CKD progression Fasset R et al, Kidney International (2011) 80, 806–821 Biện pháp laøm chaäm tieán trieån BTM 1- Treân bn ÑTÑ, kieám soùat toát ñöôøng huyeát ( HbA1C< 7g%) 2- Neáu bn THA, kieåm soaùt toát HA <130/80 mmHg neáu ñaïm nieäu <1g/24h 1g/24h 3- Duøng thuoác UCMC hoaëc UCTT 4- Giaûm muoái <2,4g/ngaøy Haïn cheá ñaïm trong khaåu phaàn 0.6-0.8g/Kg/d, 5- Giaûm lipid maùu: statin, LDL-C <100mg% or <70mg% treân bn beänh tim maïch 6- Ñieàu trò thieáu maùu, Hb 11-12g/dL 7- Giaûm caân ñeán caân naëng lyù töôûng 8- Boû huùt thuoác laù So sánh Chế độ ăn giảm muối và các biện pháp điều trị khác Giảm Tử vong do mọi NN Giảm Bệnh mạch vành Giảm NMCT Giảm TBMMN Ngưng hút thuốc lá 4,3% 3,7% 11,9% 4,4% Giảm 3g muối/ngày (1200mg Na/ngày) 2,6-4,1% 5,9-9,6% 7,6-12,0% 5,0-7.8% Giảm cân 2% 5,3% 8% 0,7% Dùng statin phòng ngừa tiên phát 0,3% 5,3% 2,9% 0,9% Điều trị hạ HA bằng thúôc 4,1% 9,3% 13,1% 9,3% Bibbin Domingo K et al, N Engl. J Med (2010),362, 590-9 Hồi phục chức năng thận ở bn BTM  Nếu là tổn thương thận cấp- suy thận cấp, được phát hiện sớm và điều trị tích cực  Nếu là những thay đổi cấp về huyết động học của thận: tăng HA, suy tim, tăng đường huyết  Nếu tổn thương mạn tính của thận còn ở giai đoạn sớm, và được điều trị tích cực, kiên trì Hoài phuïc beänh thaän do ÑTÑ type 1 REMISSION OF DIABETIC NEPHROPATHY POST PANCREATIC TRANSPLANTATION Fioretto P. et al,New England Journal Medicine,39:69-75,1998 “Khoa LS hoài phuïc beänh thaän maïn” “Remission Clinic” Neáu bn BTM coù tieåu ñaïm >1g/24h 1- Khôûi phaùt vôùi UCMC lieàu thaáp, taêng daàn ñeàn lieàu toái öu ñeå ñaïm HA muïc tieåu <120/80mmHg vaø ñaïm nieäu <0,3g/24h 2- Neáu chöa ñaït ñöôïc, phoåi hôïp UCTT ôû lieàu bằng ½ lieàu toái ña, vaø taêng daàn töø töø 3- Sau ñoù, phoåi hôïp theâm lôïi tieåu ñeå kieåm soùat HA vaø phoøng ngöøa taêng kali maùu 4- Neáu chöa ñaït HA muïc tieâu, phoài hôïp theâm Non DHP CCB 5- Kieåm soùat lipid, neáu LDL >100mg%, duøng theâm statin 6- Neáu bn ÑTÑ, kieåm soùat ñöôøng huyeát HbA1C<7% 7- Thay ñoåi loái soáng :boû huùt thuoác laù, giaûm caân thöøa. Ruggenetti P et al, Lancet 357:1601-1608, 2001 Thuốc ức chế men chuyển Drug Generic (Trade) Name Initial Dose (Mg) Usual Dose (Mg) Maximum Dose (Mg) Duration of Response (H) Captopril (Capoten) 12.5 12.5-50 150 6-12 Enalapril (Renitec, Vasotec) 5 10–40 40 12–24 Benazepril (Lotensin) 10 10–20 40 24 Quinapril (Accupril) 5 20–80 80 24 Ramipril (Altace) 2.5 2.5–20 40 24 Trandolapri (Mavik) 1 2–4 8 24 Perindopril ( Coversyl) 4 4-8 8 24 Imidapril (Tanatril, TA 6366) 10 10-40 40 24 Lisinopril (Zestril, Prinivil) 10 20–40 40 24 Brenner BM, The Kidney 2008 Drug Generic (Trade) Name Initial Dose (mg) Usual Dose (mg) Maximum Dose (mg) Duration of Response (H) Eprosartan (Tevetan) 200 200–400 400 24 Irbesartan (Avapro, Aprovel) 150 150–300 300 24 Losartan (Cozaar) 50 50–100 100 12–24 Valsartan (Diovan) 80 80–160 300 24 Candesartan (Atacand) 8 8–32 32 24 Telmisartan (Micardis) 40 40–80 80 24 Olmesartan (Benicar) 20 20–40 40 24 Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II Brenner BM, The Kidney 2008 Tác dụng ngoại ý trong 2 nghiên cứu RENAAL N=1513 IDNT N=1715 Taêng creùatinin phaûi ngöng thuoác 1.5% losartan 1.2% placebo 1 bn nghi heïp ÑM thaän Taêng K+ phaûi ngöng thuoác 1.1% losartan 0.5% placebo 1,9% Irbesartan 0,5% amlodipine 0,4% placebo Bn nguy cô cao taêng kali:  ÑTÑ (hyporenin hypoaldosterone syndrome: 43-63%)  Lôùn tuoái  suy tim maát buø, giaûm theá tích tuaàn hoøan,  Beänh thaän maïn  Duøng keøm thuoác taêng kali ( NSAID, trimethoprim, lôïi tieåu giöõ Ka, UC beta,..), khaãu phaán aên nhieáu kali Palmer B. N Engl J Med. 2004,351,585 Các bước cần làm khi gặp Tăng kali trên bn dùng ACEI KDOQI 2002 Palmer B. N Engl J Med. 2004,351,585 1- Tầm soát nguyên nhân tăng Kali: thức ăn nhiều Kali, truyền máu, tán huyết, toan chuyển hóa, suy thận cấp, sai lầm trong kỹ thuật lấy máu gây tán huyết , thuốc gây tăng Kali 2- Ngưng các thuốc gây tăng Kali: ức chế beta, kháng viêm Nonsteroid, Ức chế COX-2, heparine, insuline, cyclosporine A, lợi tiểu giữ Kali, trimethoprim, lithium 3- Dùng chế độ ăn giảm kali 4- Nếu bn THA, phù: lợi tiểu thải Kali như thiazides, furosemide 5- Nếu toan chuyển hóa, bù NaHCO3 và điều trị nguyên nhân 6- Nếu đang dùng ACEI, giảm liều dùng ACEI, có thể chuyển sang dùng ACEI bài tiết qua gan 7- Phòng ngừa tăng kali tái phát: Theo dõi Kali máu nếu Kali máu >4,5mMol/L và giữ sao cho Kali máu <5,5mMol/L Nguyên nhân tăng créatinine sau dùng ACEI Bakris G, Weir M, Arch Intern Med; 2000,160;685-693 1. Do giảm thể tích máu đến thận (thường gặp nhất): khi tăng liều lợi tiểu, suy tim nặng thêm, hoặc cả 2, huyết áp quá thấp <125/75mmHg,) 2. Hẹp động mạch thận 2 bên (hiếm, gặp trên bn xơ mỡ ĐM lan tỏa, hút thuốc lá) 3. Bn >65 tuổi, kèm hoặc không kèm lipid máu bất thường 4. Créatinine HT cơ bản cao (>1,4mg/dL) đơn thuần hoặc phối hợp thêm:  Đái tháo đường  Suy tim  Huyết áp mục tiêu <125/75 mmHg trên bn có HA truớc đó >180/110 mmHg trong thời gian dài KDOQI 2004- Thay ñoåi ÑLCT khi duøng ACEI hoaëc ARB Ñoä giaûm ÑLCT 0-15% 15-30% 30-50% >50% Chænh lieàu Khoâng Khoâng Giaûm Ngöng Theo doõi ÑLCT ÑLCT>60ml/ph, Moãi 4-12w, ÑLCT 30-60ml/ph, Moãi 2-4W , ÑLCT <30ml/ph, Moãi <2w Moãi 10-14 ngaøy Moãi 5-7 ngaøy Moãi 5-7 ngaøy Tím nguyeân nhaân Khoâng Khoâng Coù Coù BAÛO VEÄ THAÄN ÔÛ MOÏI GIAI ÑOÏAN BEÄNH CUÛA BEÄNH THAÄN ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG: Nc RENAAL Remuzzi G., J Am Soc.Nephrol,15:3117-3125,2004 Losartan Control ÖÙôc tính 100 bn duøng losartan trong 4 naêm, baûo veä ñöôïc 18,9 bn suy thaän naëng 8,4 bn Suy thaän TB KHOÂNG PHAÛI CHAÏY THAÄN NHAÂN TAÏO Ø 2,9 bn Suy thaän nheï Kết luận  Biện pháp đánh giá bệnh thận tiến triển: eGFR, eClCr, Albumine niệu, protein dipstick  Để chậm tiến triển bệnh thận, cần tiến hành đồng thời nhiều biện pháp  Để hồi phục CN thận, cần chẩn đoán sớm, điều trị tích cực, có hiệu quả và kiên trì