So sánh độ mở góc giữa chụp cắt lớp quang học phần trước và soi góc tiền phòng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 1 SO SÁNH ĐỘ MỞ GÓC GIỮA CHỤP CẮT LỚP QUANG HỌC PHẦN TRƯỚC VÀ SOI GÓC TIỀN PHÒNG Nguyễn Công Kiệt*, Biện Thị Cẩm Vân* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: So sánh độ mở góc tiền phòng qua chụp cắt lớp quang học phần trước và soi góc tiền phòng trên những bệnh nhân ≥40 tuổi nghi ngờ tiền phòng nông. Qua đó khảo sát độ phù hợp của hai phương pháp trong việc phát hiện góc đóng. Xác định độ nhạy, độ chuyên của máy OCT bán phần trước trong việc phát hiện góc đóng khi lấy soi góc tiền phòng làm tiêu chuẩn tham khảo. Phương pháp nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang phân tích trên 229 bệnh nhân ≥ 40 tuổi, không có bệnh lý về mắt trước đó, nghi ngờ tiền phòng nông qua phương pháp Van Herick tại phòng laser bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng 1/2011 đến tháng 9/2011. Tất cả bệnh nhân đều trải qua soi góc tiền phòng và chụp OCT bán phần trước trong tối. Mỗi phần tư của góc tiền phòng được phân độ theo hệ thống phân độ Shaffer, phần tư góc được gọi là đóng khi không quan sát được mạng lưới bè sau. Trên OCT bán phần trước, phần tư góc gọi là đóng khi có bất kỳ sự tiếp xúc giữa mống mắt và thành góc về phía trước cựa củng mạc. Kết quả: Sau khi loại ra những mắt có hình ảnh xấu, tổng cộng có 222 mắt phải được phân tích. Góc đóng ít nhất một phần tư 59,91% mắt trên soi góc tiền phòng và 77,48% mắt trên AS-OCT (P=0,000 <0,05). Tần suất góc đóng trên AS-OCT/soi góc tiền phòng lần lượt là 68,92% / 48,65% phần tư trên, 54,50%/ 46,85% phần tư dưới, 52,70%/ 43,24 phần tư mũi, 31,53%/ 35,14% phần tư thái dương. Có 58/ 888 phần tư là đóng trên soi góc tiền phòng nhưng lại mở trên AS-OCT và 188/ 888 phần tư là mở trên soi góc tiền phòng nhưng lại đóng trên AS-OCT. Độ nhạy, độ chuyên của AS-OCT trong viêc phát hiện góc đóng là 91,73% và 43,82%. Kết luận: Góc đóng nhiều nhất là ở phần tư trên. OCT bán phần trước có khuynh hướng phát hiện nhiều góc đóng hơn soi góc tiền phòng, nhất là phần tư trên và dưới. Từ khoá: AS-OCT, góc tiền phòng, soi góc tiền phòng. ABSTRACT COMPARISION OF DEGREE OF OPENING ANTERIOR CHAMBER ANGLE BETWEEN GONIOSCOPY AND ANTERIOR SEGMENT OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY Bien Thi Cam Van, Nguyen Cong Kiet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 1 - 5 Objective: Comparision of degree of opening anterior chamber angle between gonioscope and anterior segment optical coherence tomography on subjects more than 40 years old with suspected narrow anterior chamber and evaluation of agreement between two methods in detecting angle-closure. Gonioscopy was defined as the reference standard of angle assessment, sensitivity and specificity of AS-OCT in detecting individuals with angle-closure were calculated. Method: Cross-sectional observational study. 229 subjects more than 40 years old with no previous ophthalmic problems and suspected narrow anterior chamber by Van Herick method recruited from laser unit at Eye hospital HCMC from 1/2011 to 9/2011. Al,l subjects underwent goniosopy and AS-OCT imaging in the dark. Using gonioscopy, the anterior chamber angle was graded using the Shaffer system. The ACA in a  Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược, TP.HCM. Tác giả liên lạc: BS. Biện Thị Cẩm Vân, ĐT: 0985366883 Email: biencamvan@gmail.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 2 particular quadrant was classified as closed if the posterior trabecular meshwork could not be seen on gonioscopy. A closed ACA on AS-OCT imaging was defined by the presence of any contact between the iris and angle wall anterior to the scleral spur. Results: After excluding eyes with poor image quality, a total of 222 right eyes were included in the analysis. A closed angle in at least 1 quadrant was observed in 59,91% of the eyes by AS-OCT and in 77.48% of the eyes by gonioscopy (P=0.000 <0.05). The frequency of closed angles by AS-OCT/ gonioscopy were 68.92%/48.65% superiorly, 54.50%/46.85% inferiorly, 52.70%/43.24% nasally, 31.53%/35.14% temporally, respectively. Of the 58 of 888 quadrants that closed on gonioscopy but open on AS-OCT and 188 of 888 quadrants that were open on gonioscopy but closed on AS-OCT. Sensitivity and specificity of AS-OCT in detecting angle-closure were 91.73% and 43.82%, respectively. Key words: AS-OCT, anterior chamber angle, gonioscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ Việc đánh giá độ mở góc tiền phòng là một trong những tiếp cận quan trọng và cần thiết trong quản lý bệnh glôcôm. Nó quyết định phương thức điều trị và quản lý bệnh nhân. Ngoài soi góc tiền phòng, hiện nay trên thế giới có rất nhiều phương pháp hiện đại giúp đánh giá góc tiền phòng khách quan hơn, khắc phục được những yếu tố gây sai lệch. Máy chụp cắt lớp quang học phần trước (AS-OCT) ứng dụng nguyên lý giao thoa kết hợp sóng ngắn, sử dụng nguồn sáng laser diod có bước sóng 1310 nm giúp ghi được hình ảnh thật của góc tiền phòng là một bước tiến ngoạn mục trong chẩn đoán glôcôm. Theo Winifred (2005)(6), Sakata (2007)(4) nhận thấy rằng AS-OCT giúp phát hiện các trường hợp góc đóng nhạy hơn so với phương pháp soi góc tiền phòng. Nhằm đánh giá phương pháp mới giúp tầm soát góc đóng có thể ứng dụng rộng rãi tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “So sánh độ mở góc giữa chụp cắt lớp quang học phần trước và soi góc tiền phòng”. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát So sánh độ mở góc tiền phòng qua chụp cắt lớp quang học phần trước và soi góc tiền phòng trên những bệnh nhân ≥ 40 tuổi nghi ngờ tiền phòng nông. Mục tiêu chuyên biệt - Mô tả đặc điểm chung, xác định độ sâu tiền phòng và bề dày trung tâm giác mạc của bệnh nhân ≥ 40 tuổi nghi ngờ tiền phòng nông. - Xác định độ đóng mở góc tiền phòng của dân số nghiên cứu ở từng phần tư qua soi góc tiền phòng và chụp OCT bán phần trước, qua đó kiểm định độ phù hợp giữa hai phương pháp trong việc phát hiện góc đóng. - Khảo sát độ nhạy, độ chuyên của máy OCT bán phần trước trong việc phát hiện góc đóng khi lấy soi góc tiền phòng làm tiêu chuẩn tham khảo. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân tuổi ≥ 40 tuổi có tiền phòng nông, không có bệnh lý về mắt trước đó tại phòng laser Bệnh viện Mắt TP.HCM trong thời gian từ tháng 1-2011 đến tháng 9-2011. Tiêu chuẩn loại trừ: - Có tiền sử phẫu thuật glaucoma hay can thiệp nội nhãn, chấn thương xuyên, đặt kính nội nhãn nhân tạo, hay laser phần trước. - Có bệnh lý về mắt nói chung. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích. Chọn mẫu theo tiêu chuẩn gồm các bước: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 3 (1) Khai thác bệnh sử, tiền căn bệnh lý. (2) Đo thị lực bằng bảng Snellen. (3) Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann. (4) Khám mắt tổng quát bằng sinh hiển vi. (5) Ước lượng độ sâu tiên phòng bằng phương pháp Van Herick. (6) Soi góc tiền phòng bằng kính ba gương Goldmann ở từng phần tư cả hai mắt tại phòng laser bệnh viện Mắt. (7) Đo bề dày trung tâm giác mạc, độ sâu tiền phòng, đánh giá độ đóng mở góc bằng máy chụp cắt lớp quang học bán phần trước Visante tại phòng chẩn đoán hình khoa khúc xạ. (8) Điền đầy đủ các dữ liệu vào phiếu thu thập của mỗi bệnh nhân. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ Đặc điểm về tuổi - Tuổi trung bình của nhóm mẫu nghiên cứu là 51,3±8,0 tuổi (40 – 81 tuổi). Bảng 1: Phân bố nhóm tuổi được biểu hiện qua bảng Nhóm tuổi Nhóm 1 (40 – 49 tuổi) Nhóm 2 (50 – 59 tuổi) Nhóm 3 (60 – 69 tuổi) Nhóm 4 (≥70 tuổi) Phần trăm 39,19% 44,14% 13,96% 2,70% Đặc điểm về giới - Tỷ lệ nam:nữ = 3:1, nữ giới chiếm tỷ lệ cao, phù hợp nghiên cứu của các tác giả khác(2,6). Sự khác biệt về tuổi giữa hai giới không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Đặc điểm lâm sàng Độ sâu tiền phòng - Độ sâu tiền phòng trung bình của dân số nghiên cứu là 2,58±0,39mm. - Độ sâu tiền phòng trung bình ở nam (2,96±0,26mm) cao hơn ở nữ (2,48±0,35mm). Phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Nishani(3). - So sánh độ sâu tiền phòng giữa nam và nữ khác nhau có ý nghĩa thống kê (p=0,000, phép kiểm t). Bảng 2: Độ sâu tiền phòng theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Độ sâu tiền phòng (mm) 2,72 ± 0,36 2,56 ± 0.37 2,28 ± 0,34 2,04 ± 0,34 Kết quả nghiên cứu cho thấy độ sâu tiền phòng giảm dần theo tuổi tác. Sự khác biệt giữa độ sâu tiền phòng và nhóm tuổi là có ý nghĩa thống kê (P = 0,0001 < 0,05). Khi tuổi tăng (thường > 40 tuổi) thì thể thuỷ tinh bắt đầu có sự ngấm nước làm thể thuỷ tinh phồng lên tăng kích thước, đẩy mống mắt ra trước làm hẹp tiền phòng. Bề dày giác mạc trung tâm - Bề dày trung tâm giác mạc trung bình 521,28 ± 30,64μm (450 – 640μm). - Bề dày trung tâm giác mạc của nam giới (522,30 ± 42,14μm) dày hơn so với nữ giới (521,01 ± 26,88μm) 1,29μm. Sự khác biệt giữa độ dày trung tâm giác mạc và giới tính không có ý nghĩa thống kê (p=0,7981, phép kiểm t). Kết quả này phù hợp với tác giả Shildkrot(5). Bảng 3: Bề dày trung tâm giác mạc theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Bề dày giác mạc trung tâm (μm) 528,73 ± 30,22 518,92 ± 28,77 511,07 ± 34,26 501,67 ± 24,01 - Độ dày trung tâm giác mạc giảm dần theo tuổi. Dùng phép kiểm Kruskal-Wallis so sánh giá trị độ dày trung tâm giác mạc ở 4 nhóm nghiên cứu cách nhau 10 tuổi thì sự khác biệt về bề dày giác mạc trung tâm giữa các nhóm tuổi khác nhau có ý nghĩa thống nghĩa thống kê (p=0,0381<0,05). Điều này phù hợp với kết luận độ dày giác mạc trung tâm giảm dần theo mỗi thập niên của tác giả Aghaian và cs(1), Foster và cs(2). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 4 Kiểm định độ phù hợp trong việc phát hiện góc đóng giữa soi góc tiền phòng và AS-OCT Bảng 4:. Bảng tần suất góc đóng/mở ở từng phần tư Phần tư Trên Dưới Mũi Thái dương Góc Đóng Mở Đóng Mở Đóng Mở Đóng Mở SGTP 108 48,65 % 114 51,35 % 104 46,8 5% 118 53,15 % 96 43,24 % 126 56,76 % 78 35,1 4% 144 64,8 6% AS- OCT 153 68,92 % 69 31,08 % 121 54,5 0% 101 45,50 % 117 52,70 % 105 47,30 % 70 31,5 3% 152 68,4 7% - Khi so sánh cả hai kỹ thuật thì khả năng phát hiện góc đóng trên AS-OCT cao hơn hẳn khi soi góc ở các phần tư trên, dưới, mũi. Riêng phần tư thái dương tỷ lệ góc đóng ít hơn so với soi góc.Sự khác biệt của hai phương pháp là có ý nghĩa thống kê ở tất cả các phần tư p <0,05 (phép kiểm chi bình phương). Sự khác biệt này có thể giải thích: Thứ nhất, khác nhau về độ chiếu sáng, cả soi góc và AS-OCT đều thực hiện dưới điều kiện chiếu sáng mờ, hoàn toàn trong tối cho AS-OCT vì việc ghi hình không cần có ánh sáng. Dù việc nổ lực để càng ít ánh sáng càng tốt khi soi góc và làm tối thiểu chiều dài khe sáng, phần trước và đồng tử vẫn bị tiếp xúc ánh sáng khi soi góc. Lượng nhỏ ánh sáng này có thể đủ để mở góc là đóng trong tối. Thứ hai, biến dạng phần trước khi đặt kính soi góc dẫn đến mở góc ở một số phần tư. Biến dạng này có thề do cả người khám và mi mắt phía trên (nhất là khe mí hẹp). Khi nghiêng kính quá mức, một sự cố gắng vượt qua phần mống mắt cong phồng cũng gây nên sự ấn lõm giác mạc làm mở rộng góc và sự ấn này làm góc mở rộng hơn. Thứ ba, Những mốc giải phẩu không giống nhau của hai phương pháp. Soi góc có thể quan sát những mốc như đường Schwalbe, vùng lưới bè sau (có sắc tố), giới hạn vùng bè trước thì lại khó khăn trên AS-OCT. Do cựa củng mạc dễ xác định hơn và vùng bè nằm phía trước cấu trúc này nên trên AS-OCT góc đóng được xác định khi có bất kỳ sự tiếp xúc giữa mống mắt và những cấu trúc góc phía trước cựa củng mạc. Tuy nhiên, sự tiếp xúc giữa mống mắt chu biên và cựa củng mạc được chia ra nhiều mức độ, một short iridoangle contact chưa đủ để làm góc đóng nhưng trên AS-OCT dễ nhằm lẫn với góc đóng. Một hình thái thường gặp khác của mống mắt trên AS-OCT là steep iris proflie là phần mống chu biên cong phồng lên ở góc tiền phòng mở mà khi soi góc dễ nhằm lẫn là góc đóng. Bảng 5: Tỷ lệ phần tư đóng/ mở khi kết hợp hai phương pháp Phần tư Đóng/ soi góc tiền phòng Mở/ soi góc tiền phòng Đóng/AS- OCT Mở/ASOCT Đóng/AS- OCT Mở/AS- OCT Trên 82 (75,93%) 26 (24,07%) 71 (62,28%) 43 (37,72%) Dưới 86 (82,69%) 18 (17,31%) 35 (29,66%) 83 (70,34%) Mũi 73 (76,04%) 23 (23,96%) 44 (34,92%) 82 (65,08%) Thái dương 38 (48,72%) 40 (51,28%) 32 (22,22%) 112 (77,78%) Tổng cộng 279 (72,28%) 107 (27,72%) 182 (36,25%) 320 (63,75%) - Trong tổng số 182 phần tư được phân loại là góc mở trên soi góc nhưng đóng trên OCT bán phần trước có 135 (74,18%) có short iridoangle contact và trong 279 phần tư được phân loại là đóng trên cả hai phương pháp có 87 phần tư (31,18%) có short iridoangle contact. Tổng số phần tư có short iridoangle contact là 222 phần tư. Trong 107 phần tư được phân loại là đóng trên soi góc và mở trên AS-OCT, có 52 phần tư (48,60%) có a steep iris profile và có 62 phần tư (19,38%) được phân loại là mở trên cả hai phương pháp có a steep iris profile. Độ nhạy, độ chuyên của AS-OCT Bảng 6: Tỷ lệ mắt có góc đóng/ mở trên hai phương pháp SGTP AS-OCT Tổng cộng Đóng ≥ ¼ Mở Đóng ≥ ¼ 122 (54,95%) 11 (4,95%) 133 (59,91%) Mở 50 (22,52%) 39 (17,57%) 89 (40,09%) Tổng cộng 172 (77,48%) 50 (22,52%) 222 Độ nhạy = 91,73% (khoảng tin cậy 95%) Độ chuyên = 43,82% (khoảng tin cậy 95%) - Độ nhạy của AS-OCT trong việc phát hiện góc đóng là 91,73%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 5 - Độ chuyên của AS-OCT trong việc phát hiện góc đóng là 43,82%. - Mặc dù AS-OCT xác định nhiều góc đóng hơn soi góc nhưng không chắc chắn rằng soi góc là một tiêu chuẩn tham khảo lý tưởng. Những yếu kém của soi góc như là một kỹ thuật chẩn đoán gần đây đã có nhiều tranh cãi và chúng tôi tin rằng nhiều trường hợp góc đóng đã bị bỏ sót trên soi góc. Nếu đổi ngược lại lấy AS-OCT làm tiêu chuẩn tham khảo thì độ nhạy và độ chuyên của soi góc trong việc phát hiện góc đóng là 70,93% và 78%. Độ nhạy và độ chuyên không phải là cách tốt nhất để đo lường vai trò của AS-OCT khi tiêu chuẩn tham khảo có nhiều vấn đề còn tranh cãi. Mặt khác, do những người trong nghiên cứu này có góc hẹp hơn dân số trong cộng đồng bình thường, đây là một xem xét quan trọng và cần thiết để suy nghĩ tiến hành nghiên cứu này trên dân số bình thường. KẾT LUẬN Tóm lại, nghiên cứu này giải thích rằng phần tư trên có tỷ lệ góc đóng cao nhất cả trên soi góc tiền phòng và AS-OCT và tỷ lệ góc đóng tương đối ở các phần tư khác khác nhau tương đối giữa các kỹ thuật. AS-OCT là một phương pháp đơn giản, dễ sử dụng, khách quan và dễ dung nạp với người bệnh và nhạy hơn soi góc tiền phòng trong việc phát hiện góc đóng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aghaian E, Lin S, et al. (2004). “Central corneal thickness of Caucasians, Chinese, Hispanics, Filipinos, African Americans, and Japanese in a glaucoma clinic”. Ophthalmology, 111: 2111 – 2219. 2. Foster PJ, Alsbirk PH, et al. (1998). “Central corneal thickness and intraocular pressure in a Mongolian population”. Ophthalmology, 105: 969 – 973. 3. Nishani A, Foster PJ, Tien Yin Wong and et al. (2009). “Variation of Angle Parameters in Asians: An Anterior Segment Optical Coherence Tomography Study in a Population of Singapore Malays”. Investigative Opthalmology and Visual Science, 50(6): 2626 – 2631 4. Sakata LM, Raghavan Lavanya, Friedman DS, Aung HT, Hong Gao, Kumar RS, Foster PJ, Aung T (2007). “Comparision of Goinioscopy and Anterior Segment Ocular Coherence Tomography in Dectecting Angle Closure in Different Quadants of the Anterior Chamber Angle”. 5. Shildkrot Y, Fabijanczyk B, Tello Celso A, and Robert R (2005). “Central Corneal Thickness Measurement in Clinical Practice”. J Glaucoma, 14(5): 331 – 336. 6. Winifried PN, Jovina LS, Paul KC, Friedman DS, Scott DS, Sunita Radhakrishman, Ce Zheng, Foster PJ, Aung Tin (2005). “ Detecting of primary angle closure using Anterior segment optical coherence”.