Các tai biến và biến chứng sau cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  44 CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SAU CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY  TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY  Nguyễn Trọng Hảo*, Trần Thiện Trung**  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng và các yếu tố liên quan đến tai biến, biến chứng  sau cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày.  Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang.  Tiêu chuẩn chọn bệnh: các bệnh nhân được cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tuyến dạ dày, được mô tả  giải phẫu bệnh đủ và theo dõi ít nhất 9 tháng sau phẫu thuật.  Kết quả: 107 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày được chọn vào nhóm nghiên cứu. Có 67,3% bệnh  nhân vào viện vì đau bụng. 90,2% ung thư ở giai đoạn III, IV theo phân loại TNM. Ung thư biểu mô tuyến biệt  hóa kém chiếm 79,4%. Tái lập lưu thông tiêu hóa theo Roux‐en Y là 62,6%.  Kết luận: Tỷ lệ tai biến, biến chứng là 17,8%. Các yếu tố liên quan đến tai biến, biến chứng gồm truyền  máu, đặc biệt là biến chứng về hô hấp. Bệnh tim mạch kèm theo cũng có liên quan và cũng ảnh hưởng đến biến  chứng về hô hấp sau phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư.  Từ khóa: ung thư dạ dày, cắt dạ dày.  SUMMARY  THE ACCIDENTS AND COMPLICATIONS AFTER TOTAL GASTRECTOMY  IN THE TREATMENT OF GASTRIC CANCER  Nguyen Trong Hao, Tran Thien Trung  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 43 ‐ 50  Purpose:  Determine  the  accident  and  complication  rates  and  the  factors  related  to  them  after  total  gastrectomy in the treatment of gastric cancer.  Methods: cross‐sectional study  Selection criteria: The patients with total gastrectomy because adenocarcinoma gastric cancer, the samples  were described histological sufficiently and at least 9 months follow‐up after operation.  Results: 107 patients  of  adenocarcinoma gastric  cancer were  selected  in  this  study. There  are 67.3%  of  patients hospitalized because of abdominal pain. 90.2% at the of stage III, IV following TNM. Adenocarcinoma  accounted for 79.4% poorly differentiated. The reconstruction of the digestive following Roux‐en Y 62.6%.  Conclusion:  The  rate  of  accidents  and  complications  is  17.8%.  The  factors  related  to  accidents  and  complications  including  blood  transfusion,  especially  respiratory  complications.  The  combination  of  cardiovascular disease is also affects respiratory complications after total gastrectomy due stomach cancer.   Keywords: gastric cancer, gastrectomy.  * Bệnh viện đa khoa Tỉnh Tiền Giang  ** PGS TS BS Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS CKII Nguyễn Trọng Hảo, ĐT: 0919181863‐ Email: haobs_tg@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 45 ĐẶT VẤN ĐỀ   Ung  thư dạ dày  là một  trong  những  bệnh  ung thư thường gặp trên toàn thế giới(11,13,15), với  ước  tính  khoảng  934,000  trường  hợp  ung  thư  mới được phát hiện mỗi năm. Tỷ lệ tử vong của  ung thư dạ dày đứng hàng thứ hai sau ung thư  phổi với  số bệnh nhân  tử vong  lên  tới 700,000  người mỗi năm(15). Tỷ  lệ mắc bệnh ung  thư dạ  dày  thay  đổi  tuỳ  theo  vùng, miền  khác  nhau  trên  thế  giới.  Bệnh  gặp  phổ  biến  ở  các  nước  Đông Á, với tỷ  lệ mắc bệnh cao nhất từ 75 đến  100/100,000  dân  như  ở  Nhật  Bản,  Hàn  Quốc,  Trung Quốc,  ít hơn ở các nước Nam Mỹ, Đông  Âu và thấp nhất 5/100,000 dân ở Mỹ và Tây Âu  (15). Ở các nước đang phát triển, bệnh ung thư dạ  dày thường gặp ở nam nhiều hơn nữ(3,19). Ở Việt  Nam, ung  thư dạ dày  là bệnh  đứng hàng  đầu  trong các bệnh ung  thư đường  tiêu hóa  (15) và  đứng hàng thứ 3 hoặc thứ 4 trong tất cả các bệnh  ung  thư,  ước  tính mỗi năm  có  khoảng  15,000‐ 20,000 người bị ung thư dạ dày(5).   Liên quan đến giải phẫu bệnh, khoảng 90‐ 95% các trường hợp ung thư dạ dày là ung thư  biểu  mô  tuyến(10,13).  Tỷ  lệ  tử  vong  chịu  ảnh  hưởng của một số yếu tố: xuất độ ung thư, giai  đoạn bệnh  lúc chẩn đoán, các yếu  tố sinh học  và đáp ứng cá nhân đối với các phương pháp  điều trị(14).   Về điều trị, phẫu thuật cắt dạ dày có thể có  những biến chứng như chảy máu miệng nối, xì  rò miệng nối, hẹp miệng nối, viêm tụy cấp, tổn  thương  đường mật  Tỷ  lệ  biến  chứng  và  tử  vong sau phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung  thư  thay  đổi  theo  thời gian nghiên  cứu và  tùy  theo  từng  tác giả. Các yếu  tố  liên quan đến  tai  biến, biến chứng sau cắt toàn bộ dạ dày do ung  thư  có  thể  xảy  ra  ở  những  bệnh  nhân  có  các  bệnh  kèm  theo,  truyền  máu,  và  tuỳ  theo  kỹ  thuật tái lập lưu thông tiêu hóa(19).  Qua  theo dõi và phân  tích 107  trường hợp  phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư.  Trong bài viết này, chúng tôi muốn nêu lên các  nhận xét về tỷ lệ tai biến, biến chứng và những  yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến các tai biến biến  chứng, nhằm rút ra các kinh nghiệm trong thực  hành ngoại khoa.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu cắt ngang  Trong  thời  gian  5  năm  từ  01/01/  2007  đến  31/12/2011, tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành  phố Hồ Chí Minh. Tất  cả bệnh nhân  được  cắt  toàn bộ dạ dày được đưa vào nghiên cứu với các  tiêu chuẩn  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Tất cả bệnh nhân được cắt toàn bộ dạ dày có  kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến  dạ dày.  Tiêu chuẩn loại trừ  (1) Được cắt toàn bộ dạ dày ở cơ sở y tế hay  bệnh  viện  khác  rồi  chuyển  đến Bệnh  viện  Đại  học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.   (2) đã được cắt bán phần dạ dày trước đây,  nay tái phát và có chỉ định cắt lại toàn bộ dạ dày  điều trị ung thư.  Các  tai  biến‐  biến  chứng  sau  phẫu  thuật  được đánh giá gồm  Chảy máu, xì, rò, hẹp, tắc miệng nối, áp xe  trong ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ Các biến  chứng khác về nội khoa như hô hấp, tim mạch,  trào ngược thực quản  Phương pháp phân tích thống kê   Sử  dụng  các  phép  kiểm  chi  bình  phương  (χ2)  và  Fisher  exact  test,  để  đánh  giá  kết  quả  nghiên  cứu  có  ý  nghĩa  thống  kê  khi  p  <  0,05  bằng phần mềm SPSS (phiên bản 16.0, SPSS Inc,  Ill) với khoảng tin cậy 95%.  KẾT QUẢ  Đặc điểm bệnh nhân  Trên  107  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  cắt  toàn bộ dạ dày do ung thư, tuổi trung là 54,2 ±  11, nhỏ nhất 22, lớn nhất 77 tuổi. Nhóm tuổi mắc  bệnh  cao  nhất  từ  40‐60  tuổi  có  61,7%  (66/107),  tiếp theo là >60 tuổi có 30,8% (33/107), ít nhất là  <40 tuổi có 7,5% (8/107). Bệnh có tỷ lệ mắc ở nam  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  46 cao hơn nữ,  tỷ  lệ nam  là 57%  (61/107), nữ 43%  (46/107), tỷ lệ nam/nữ là 1,3.  Đặc điểm phẫu thuật  Bảng 1: Đặc điểm phẫu thuật  Đặc điểm phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ % Vị trí tổn thương ung thư (n=107) 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới Gần toàn bộ hoặc toàn bộ dạ dày 26 42 2 37 24,3 39,3 1,9 34,6 Kích thước khối u (n=52) được mô tả Kích thước khối u trung bình Nhóm kích thước khối u <5cm Nhóm kích thước khối u từ 5-7 cm Nhóm kích thước khối u >7 cm cm 6,49 ± 3,15 8 29 15 15,4 55,8 28,8 Tình trạng xâm lấn của ung thư (n=107) 24 22,4 Giai đoạn ung thư (n=71) được mô tả Giai đoạn Ib Giai đoạn II Giai đoạn IIIa Giai đoạn IIIb Giai đoạn IV 3 4 8 21 35 4,2 5,6 11,3 29,6 49,3 Kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hóa (n=107) Roux-en Y Omega Khác (gồm NĐH) 67 29 11 62,6 27,1 10,3 Tạng được cắt kèm theo (n=107) Lách Lách + phần tụy Đại tràng Buồng trứng Hỗng tràng 9 4 2 2 1 8,4 3,7 1,9 1,9 0,9 Thời gian mổ (n=107) Thời gian mổ trung bình Nhóm <200 phút Nhóm từ 200 đến 300 phút Nhóm >300 phút phút 246 ± 55 18 76 13 16,8 71 12,2 Truyền máu (n=107) 9 8,4 Nhận xét: Vị trí của ung thư dạ dày gặp chủ yếu ở 1/3  trên, giữa hoặc gần toàn bộ dạ dày. Trên 52 trường hợp có  mô tả kích thước khối u, gặp nhiều nhất ở nhóm có kích  thước từ 5‐7 cm, kích thước trung bình 6,49 ± 3,15 cm.   Giai đoạn ung  thư chủ yếu  là giai đoạn  IV,  trong đó có 22,4% trường hợp ung thư xâm lấn,  và có 18/107 trường hợp được cắt tạng kèm theo  và chủ yếu là cắt lách.   Lập lại lưu thông tiêu hoá sau phẫu thuật cắt  toàn  bộ  dạ  dày  chủ  yếu  theo  phương  pháp  Roux‐en Y  là 62,6%,  tiếp  theo  là Omega 27,1%.  Truyền máu trong 8,4% các trường hợp.  Tai  biến,  biến  chứng  của  phẫu  thuật  cắt  toàn bộ dạ dày  Bảng 2: Các tai biến, biến chứng phẫu thuật cắt toàn  bộ dạ dày  Các tai biến, biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tai biến chảy máu trong mổ Các biến chứng nội khoa - Tràn dịch màng phổi đơn thuần - Tràn dịch màng phổi kèm thuyên tắc phổi - Tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi - Viêm phổi - Trào ngược thực quản Các biến chứng ngoại khoa - Tụ dịch dưới cơ hoành - Tắc ruột - Nhiễm trùng vết mổ 1 4 1 3 2 2 2 3 1 5,3 21,1 5,3 15,8 10,5 10,5 10,5 15,8 5,3 Tổng cộng 19 100 Nhận xét   Trong 107 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày, tỷ  lệ  tai biến, biến chứng  là 17,8%  (19/107). Trong  số  này,  có một  trường  hợp  biến  chứng  nặng  (tràn dịch màng phổi +  thuyên  tắc phổi) xảy ra  vào  ngày  hậu  phẫu  thứ  3,  người  nhà  xin  về.  Trường hợp này được coi là tử vong.  Trong 19 trường hợp có một trường hợp tai  biến chảy máu trong mổ do bóc tách khối u xâm  lấn  dính  nhiều  vào  các  tạng  xung  quanh. Các  biến chứng về nội khoa chiếm tỷ lệ cao, trong đó  chủ  yếu  là  biến  chứng  về  hô  hấp  (gồm  viêm  phổi,  tràn  dịch  màng  phổi,  thuyên  tắc  phổi)  10/19  trường  hợp. Các  biến  chứng  ngoại  khoa  khác gồm tụ dịch dưới cơ hoành, tắc ruột, nhiễm  trùng vết mổ.   Liên quan giữa  các yếu  tố nguy  cơ và  tai  biến, biến chứng chung  Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ và tai biến, biến chứng  chung  Các yếu tố nguy cơ và tai biến, biến chứng Giá trị p Nhóm tuổi 0,92 Vị trí ung thư 0,40 Kích thước khối u 0,72 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 47 Các yếu tố nguy cơ và tai biến, biến chứng Giá trị p Giai đoạn ung thư 0,44 Cắt tạng kèm theo 0,19 Nạo hạch 0,44 Kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hóa 0,61 Thời gian mổ 0,95 Truyền máu 0,008 Nhận  xét:  yếu  tố  truyền máu  có  liên  quan  đến tai biến, biến chứng với p=0,008.  Bảng 4: Các yếu tố liên quan biến chứng hô hấp  Các yếu tố liên quan biến chứng hô hấp Giá trị p Tiền sử, bệnh hô hấp kèm theo 0,40 Tiền sử, bệnh tim mạch kèm theo 0,02 Cắt tạng kèm theo 0,47 Truyền máu 0,006 Nhận xét: Tiền sử, bệnh  tim mạch kèm  theo  và truyển máu có  liên quan đến biến chứng hô  hấp với p<0,05.  Thời  gian  sống  thêm  sau  mổ  của  bệnh  nhân   Thời gian sống thêm sau mổ (tháng) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) <6 tháng 6-12 tháng 12-24 tháng >24 tháng 7 14 25 6 13,5 26,9 48,1 11,5 Tổng cộng 52 100 Nhận xét: Trong 107 bệnh nhân được cắt toàn  bộ dạ dày điều  trị ung  thư, chúng  tôi  theo dõi  được  48,6%  (52/107)  trường  hợp  qua  thư  và  /hoặc  điện  thoại  trong  thời  gian  trên  9  tháng.  Trong 52  trường hợp  theo dõi  được  có 7 bệnh  nhân  sống  thêm  được  <6  tháng,  14 bệnh nhân  sống thêm 6‐12 tháng, 25 bệnh nhân sống thêm  12‐24 tháng, 6 bệnh nhân sống thêm > 24 tháng,  trong  đó  có 15 bệnh nhân hiện  còn  đang  sống  chiếm 28,8%.  BÀN LUẬN  Tỷ lệ biến chứng sớm và tỷ lệ tử vong sau  mổ   Thay  đổi  theo  thời  gian  và  theo  từng  tác  giả.  Nếu  như  trước  đây  Finney  và  Reinhoff  (1928) ghi nhận tỷ lệ tử vong lên đến 55,8% thì  gần đây tỷ lệ này giảm xuống còn khoảng 2%  như  trong  báo  cáo  của  Federico  Bozzetti  (1997)(6). Một  số  tác  giả  trong  nước  tỷ  lệ  tai  biến, biến chứng sau mổ cắt toàn bộ dạ dày từ  8,7  đến  39,1%(4,5,6,7).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ cắt  toàn bộ dạ dày do ung thư là 17,8%.   Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật cắt toàn  bộ dạ dày  được ghi nhận gồm  biến  chứng hô  hấp (xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi),  rò, hẹp  tắc miệng nối,  chảy máu, nhiễm  trùng  vết mổ,  tắc  ruột(5,6,7,9,12). Nghiên  cứu  của  chúng  tôi, các tai biến, biến chứng cũng xảy ra tương tự  như các tác giả khác nhưng không gặp các biến  chứng nặng như rò, hẹp tắc miệng nối.   Biến  chứng  hô  hấp  theo một  số  tác  giả  là  biến  chứng  sớm  sau  phẫu  thuật  thường  gặp  nhất  bao  gồm  xẹp  phổi,  viêm  phổi,  tràn  dịch  màng phổi(1,4,5,7,8). Trong đó, xẹp phổi  từ 12 đến  20%,  tràn  dịch  màng  phổi  3,1%,  viêm  phổi  khoảng 9%, suy hô hấp trung bình 3% và thuyên  tắc phổi 0,05% và hầu hết các biến chứng ở phổi  đều  được  cải  thiện  với  điều  trị  bảo  tồn  bằng  thuốc, chọc hút, và/ hoặc dẫn  lưu nếu  thấy cần  thiết. Tương tự như nhận xét của các tác giả trên,  trên 107 bệnh nhân của chúng tôi có biến chứng  hô hấp  (gồm  tràn dịch màng phổi, viêm phổi,  thuyên  tắc  phổi)  là  9,3%  (10/107)  trường  hợp.  Trong đó,  tràn dịch màng phổi chiếm  tỷ  lệ cao  nhất. Tất  cả  các  trường hợp  đều  được  điều  trị  bảo tồn và hầu hết bệnh đều ổn định và ra viện,  đặc  biệt  chúng  tôi  ghi  nhận  có  01  trường  hợp  bệnh nhân nữ 53 tuổi ung thư dạ dày vùng tâm  vị,  có  bệnh  tăng  huyết  áp  kèm  theo,  được  cắt  toàn bộ dạ dày nối hỗng tràng theo kiểu Rou‐en  Y,  các  đặc  điểm  trước,  trong  phẫu  thuật  đều  bình  thường. Sau mổ, bệnh nhân đột ngột khó  thở vào ngày hậu phẫu  thứ 3, kết quả CT Scan  tràn  dịch  màng  phổi,  thuyên  tắc  phổi  2  bên,  bệnh diễn  tiến nặng người nhà  xin về  (trường  hợp này được xem là tử vong).   Rò miệng nối thực quản‐hỗng tràng   Là mối quan tâm nhất đối với các phẫu thuật  viên, tỷ lệ rò trong y văn từ 10 đến 22%, dẫn đến  nằm viện dài và tỷ lệ tử vong tăng(4). Rò miệng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  48 nối là biến chứng nguy hiểm và quan trọng nhất  sau  cắt  toàn  bộ  dạ  dày  nối  thực  quản  ‐  hỗng  tràng(2,9). Tỷ lệ tử vong của rò từ 35‐65% của tất  cả các trường hợp chu phẫu(9). Hơn 90% trường  hợp  xì miệng  nối  liên  quan  đến  chỗ  nối  thực  quản  ‐  hỗng  tràng.  Tuy  nhiên,  ở  những  vị  trí  khâu, nối khác (theo kiểu Roux‐en‐Y) gồm mỏm  tá tràng, chân hoặc túi chứa của hỗng tràng, và  miệng nối hỗng  ‐ hỗng  tràng  cũng  có  thể  rò(9).  Một  số  trường  hợp  rò miệng  nối  có  thể  được  phát hiện muộn hơn 3 ngày sau phẫu thuật. về  điều trị, rò miệng nối với cung lượng lớn có thể  phải  phẫu  thuật  lại  ngay,  trong  khi  rò  rỉ  nhỏ  khác có thể được điều trị bảo tồn mà không cần  phải can thiệp phẫu thuật lại(16).   Theo  nghiên  cứu  của một  số  tác  giả  trong  nước  tỷ  lệ rò miệng nối  từ 2,1% đến 12%(5,6,7,8,9).  Chúng tôi chỉ ghi nhận 2 trường hợp bệnh nhân  tụ dịch dưới cơ hoành, nghi xì rò miệng nối thực  quản‐hỗng  tràng. Bệnh nhân  được  điều  trị bảo  tồn ổn định.   Nhiễm trùng vết mổ   Được cho là có liên quan đến lượng protein  máu,  nguy  cơ  rò  tiêu  hóa  sau  cắt dạ  dày  do  ung  thư  tăng  15  lần  ở  những  bệnh  nhân  có  lượng protein máu  thấp(20). Cegizhan(4), không  có liên quan giữa biến chứng sau mổ với lượng  protid  trong máu  trước mổ,  tuy nhiên  tác giả  cho  thấy có  sự  liên quan giữa  lượng albumin  và biến chứng sau mổ, khi lượng albumin/máu  ≤3mg/dl thì nguy cơ xảy ra biến chứng sau mổ  cao  gấp  3,31  lần.  Theo Andreollo(1),  áp  xe  và  nhiễm trùng vết mổ khoảng 3%. Biến chứng ít  gặp khác là áp xe dưới cơ hoành 1%.   Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  lượng  albumin  của  các bệnh hầu hết  đều  trong giới  hạn bình thường, protein > 6mg/dl, albumin >3  mg/dl,  có  thể  do  các  bệnh  nhân  được  điều  chỉnh  trước mổ. Chúng  tôi  chỉ ghi nhận  có  1  trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 2 trường hợp  có  tụ  dịch  dưới  cơ  hoành  nghi  rò miệng  nối  được điều trị bảo tồn ổn định. Các trường hợp  này không  liên quan  đến  lượng protein hoặc  albumin trước mổ.  Chảy máu   Có thể xảy ra trong khi phẫu thuật gây rách  lách. Ngoài ra còn do chảy máu từ mạch máu và  từ chỗ bóc tách, hoặc chảy máu miệng nối. Hầu  hết các  trường hợp đều được xử  trí ngay  trong  mổ, một số trường hợp cần phải mổ lại để cầm  máu. Khi mổ  lại  có  thể  thấy  rõ  chỗ  chảy máu  nhưng  cũng  có  thể  không  thấy  nơi  chảy máu  mặc dù trong ổ bụng có máu loãng lẫn máu cục  là do chỗ rỉ máu đã tự cầm. Theo nghiên cứu của  các tác giả trong và ngoài nước, tỷ lệ chảy máu  trong ổ bụng từ 3,4 đến 4,2%. Chúng tôi chỉ ghi  nhận  một  trường  hợp  chảy  máu,  tỷ  lệ  0,9%  (1/107), do bóc tách khối u to, xâm lấn lách, thân  và  đuôi  tụy. Tai  biến  chảy máu  trong mổ  của  chúng tôi thấp hơn các tác giả khác, có thể do cơ  sở phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm trong phẫu  thuật  cắt  toàn  bộ  dạ  dày  và  đây  cũng  là  biến  chứng quan trọng có thể gây tử vong cho bệnh  nhân nên được phẫu thuật viên rất quan tâm.  Tắc ruột  Chủ yếu là tắc ruột cơ học, có thể tắc miệng  nối  nhưng  biến  chứng  này  hiếm  gặp.  Theo  Levine(9), biến  chứng này  là 12%  (gồm  tắc  ruột  non  và  tắc miệng  nối).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  2,8%  (3/107)  tắc  ruột  sau mổ, hai  trường hợp là tắc ruột cơ năng (do liệt ruột) xảy  ra vào ngày 9 đến ngày 20 sau phẫu thuật, cả 2  trường hợp này đều được điều  trị nội khoa  ổn  định, và 1 trường hợp tắc ruột do ung thư di căn  xảy ra sau phẫu thuật 12 tháng. Nhìn chung, tỷ  lệ biến  chứng  tắc  ruột  của  chúng  tôi  thấp hơn  các tác giả khác có thể do bệnh nhân chúng  tôi  theo dõi còn thấp chỉ đạt 48,6%.  Biến chứng trào ngược thực quản   Xảy  ra  là do không  còn  cơ  thắt  tại  chỗ nối  thực  quản‐hỗng  tràng.  Trong một  số  báo  cáo,  viêm  thực quản  được  tìm  thấy  trong 25‐90%  ở  những bệnh nhân với vòng nối thực quản hỗng  tràng đơn giản(9), nhưng chỉ 2‐10% với kiểu nối  thực quản‐hỗng tràng theo Roux‐en Y(17). Chúng  tôi  chỉ  có  1,9%  (2/107)  bệnh  nhân  trào  ngược  thực quản,  tỷ  lệ này  cũng phù hợp với  các  tác  giả nêu  trên. Tuy nhiên  tỷ  lệ này có  thể sẽ cao  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 49 hơn do số  lượng bệnh nhân được  theo dõi còn  thấp 48,6% (52/107), mặt khác bệnh nhân trên đã  mất nhiều (71,1%) tại thời điểm nghiên cứu nên  không biết được thông tin biến chứng này.  Liên quan giữa các yếu  tố nguy cơ và  tai  biến, biến chứng    Các yếu  tố nguy cơ ảnh hưởng đến các  tai  biến và biến chứng  sau phẫu  thuật  được  đánh  giá nhiều nhất trong y văn  là tuổi và giới. Tuổi  lớn (65‐70 tuổi) và nam là các yếu tố độc lập ảnh  hưởng  đến  tiên  lượng(5).  Tuy  nhiên,  chúng  tôi  không tìm thấy mối liên quan giữa tuổi, giới và  tai biến, biến chứng sau cắt  toàn bộ dạ dày do  ung thư.  Tiền  sử và bệnh  đi kèm  là một yếu  tố  tiên  lượng quan trọng(20). Hầu hết y văn ghi nhận tiền  sử bệnh hô hấp có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong.  Có nhiều tác giả đề nghị đo lưu lượng khí thở ra  tối đa trước mổ ở những bệnh nhân cao tuổi, và  Pa O2 trước mổ là quan trọng trong việc phòng  ngừa  các  biến  chứng  ở phổi  sau  phẫu  thuật(2).  Chúng  tôi không  tìm  thấy mối  liên hệ của  tiền  sử và bệnh kèm theo với tai biến, biến chứng cắt  toàn bộ dạ dày do ung thư. Moriguchi, cho thấy  yếu  tố  liên  quan  tai  biến,  biến  chứng  của  đặc  điểm khối u như: kích thước, độ xâm lấn, và tình  trạng di căn hạch(4). Tuy nhiên chúng tôi không  tìm thấy mối liên quan này trong nghiên cứu.   Cho tới nay, vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau  về  việc  cắt  bỏ  kèm  theo  các  tạng  lân  cận  như  lách, tụy, đại tràng ngang, gan trái khi bị ung  thư xâm lấn, di căn hoặc khi có nhu cầu nạo vét  hạch rộng rãi để đảm bảo tính triệt để của phẫ