Các yếu tố dự đoán tình trạng xâm lấn mạch máu vi thể ở bệnh nhân carcinôm tế bào gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 76 CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN TÌNH TRẠNG XÂM LẤN MẠCH MÁU VI THỂ Ở BỆNH NHÂN CARCINÔM TẾ BÀO GAN Lê Minh Huy*, Hứa Thị Ngọc Hà*, Nguyễn Thúy Oanh** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Tìm hiểu các đặc điểm giải phẫu bệnh có thể giúp dự đoán khả năng xâm nhập mạch máu vi thể ở các bệnh nhân cacinôm tế bào gan. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, được tiến hành trên 313 trường hợp HCC được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh từ 4/2004 đến 4/2010. Các dữ kiện về đặc điểm giải phẫu bệnh của HCC được ghi nhận. Sử dụng phần mềm SPSS để lưu trữ và xử lý thống kê. Kết quả: 313 trường hợp HCC được tiến hành nghiên cứu. Tuổi trung bình là 55. Tỉ lệ nam:nữ là 3,4:1. Các trường hợp HCC có xâm lấn mạch máu được phát hiện trên vi thể chiếm tỉ lệ 51,4%, lớn hơn không đáng kể so với số trường hợp HCC không có xâm lấn mạch máu (48,6%). Nghiên cứu này cho thấy có sự tương quan giữa tình trạng xâm nhập mạch máu với AFP, số lượng u, kích thước u, độ mô học, đột biến p53. Tình trạng xâm nhập mạch máu không có sự tương quan với các đặc điểm giải phẫu bệnh khác. Kết luận: HCC có xâm lấn mạch máu vi thể chiếm tỉ lệ 51,4%. Có sự tương quan giữa tình trạng xâm nhập mạch máu với AFP, số lượng u, kích thước u, độ mô học, biểu hiện p53. Từ khóa: HCC, AFP, p53 ABSTRACT CLINICOPATHOLOGICAL FACTORS PREDICT MICROVASCULAR INVASION IN PATIENTS WITH HEPATOCELLULAR CARCINOMA Le Minh Huy, Hua Thi Ngoc Ha, Nguyen Thuy Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 76 - 80 Objectives: To determine predictive clinicopathologic features for HCC with microvascular invasion. Subjects and Methods: A cross-sectional study was conducted from Apr 2004 to Apr 2010 on 313 HCC patients at the University Medical Center. Pathological features were recorded. SPSS software was used to store and analyze data. Results: There were 313 HCC patients with the mean age of 55. Male:female ratio was 3,4:1. 51,5% patients has microvascular invasion, compared to 48,6% in patiens without microvascular invasion. Independent predictors of microvascular invasion were tumor size, number, histologic grade, AFP, expression of p53. Conclusions: 51,5% patients has microvascular invasion. Tumor size, number, histologic grade, AFP, expression of p53 were significant associates of microvascular invasion. Keywords: HCC, AFP, p53. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát là loại ung thư thường gặp, gây tử vong cao. Hiện nay đã có nhiều tiến bộ giúp chẩn đoán sớm và điều trị tốt hơn do bệnh nhân HCC được phát hiện sớm * Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Dược TPHCM ** Bộ Môn Ngọai Tổng Quát– Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS Lê Minh Huy, ĐT: 0908888702, Email: lemhuy@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 77 hơn, có thể phẫu thuật làm sạch hoàn toàn. Nhưng tiên lượng của bệnh nhân ung thư gan vẫn còn rất xấu. Điều trị và khả năng sống thêm của bệnh nhân phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn bệnh lúc được chẩn đoán và những đặc điểm giải phẫu bệnh của khối ung thư và chức năng phần gan còn lại(1,3,5,6,7). Xâm lấn tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch gan, những mạch máu lớn có liên quan đến tình trạng tái phát sớm của HCC. Xâm lấn các mạch máu lớn có thể phát hiện bằng mắt thường qua quan sát các mạch máu lớn sau phẫu thuật hay qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm, CT được gọi là xâm lấn mạch máu đại thể. Xâm lấn mạch máu đại thể thường gặp nhất là xâm lấn tĩnh mạch cửa, thể hiện qua hình ảnh huyết khối tĩnh mạch cửa. Xâm lấn mạch máu đại thể được nghiên cứu thấy có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật cắt u hay phẫu thuật ghép gan. Bệnh nhân HCC có xâm lấn mạch máu đại thể có thời gian sống trung bình là 2,7 tháng sau phẫu thuật. Xâm lấn mạch máu vi thể khó đánh giá được trước khi điều trị HCC, thậm chí với tất cả các phương tiện kỹ thuật hiện đại nhất hiện nay. Nhiều nghiên cứu cho thấy xâm lấn mạch máu là yếu tố tiên lượng độc lập cho tiên lượng xấu của bệnh nhân HCC sau phẫu thuật(9,14). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích tìm các đặc điểm giải phẫu bệnh có thể giúp dự đoán khả năng xâm nhập mạch máu vi thể trong cacinôm tế bào gan. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 313 trường hợp carcinôm tế bào gan được phẫu thuật tại bệnh viên Đại học Y Dược Tp HCM và tiến hành nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh tại bộ môn Giải phẫu bệnh đại học Y Dược Tp HCM từ tháng 4/2004 đến 4/2010. Phương pháp nghiên cứu Tất cả 313 trường hợp carcinôm tế bào gan đều ghi nhận nồng độ AFP. Các bệnh phẩm được cắt lọc, xử lý mô, nhuộm thường quy với HE, reticulin. Các trường hợp nghiên cứu sẽ được tiến hành thu lập dữ liệu về tuổi, giới, và các đặc điểm giải phẫu bệnh sau: + Xâm lấn mạch máu vi thể: có hay không. Xâm lấn mạch máu vi thể được đánh giá cả trên vi thể, khác với xâm lấn mạch máu đại thể được quan sát trên các xét nghiệm hình ảnh học hay đại thể. + Độ mô học theo WHO: biệt hóa rõ (với hình dạng và kích thước nhân gần giống tế bào gan bình thường, hạt nhân không rõ, nhiễm sắc chất còn phân bố đều), biệt hóa vừa (nhân lớn hơn, dị dạng hơn nhưng chưa dị dạng như mức độ nặng, hạt nhân rõ, nhiễm sắc chất kết cụm), biệt hóa kém (nhân lớn, dị dạng nhiều, hạt nhân lớn). + Loại mô học : loại đặc, loại bè, loại giả tuyến, loại sợi mảnh, các loại khác (mô tả trên phần tổng quan). Nếu nhiều loại phối hợp trên một khối u thì tính theo loại chiếm ưu thế nhất. + Kích thước u: tính kích thước trung bình, tính tỉ lệ u có kích thước nhỏ hơn 20mm (ung thư giai đoạn sớm) và lớn hơn 2cm. + Tình trạng viêm và xơ hóa chủ mô gan. + Biểu hiện của các dấu ấn miễn dịch p53, Ki-67 trên tế bào u. Sử dụng phần mềm SPSS để lưu trữ và xử lý thống kê. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN + Tuổi và giới Trong 313 truờng hợp carcinôm tế bào gan có độ tuổi trung bình là 54,82+/-12,981. Tuổi lớn nhất là 84 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 11 tuổi. Độ tuổi thường gặp nhất là thập niên 50. Tỉ lệ nam/nữ là 3,4/1. Tuổi trung bình nữ 58,59 +/-13,279 mắc bệnh cao hơn nam 53,71 +/-12,709. Với mức ý nghĩa p = 0,000, chúng tôi kết luận sự khác biệt về tuổi trung bình giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 78 + Xâm lấn mạch máu vi thể Bảng 1: Xâm lấn mạch máu vi thể Xâm lấn mạch máu vi thể Số trường hợp (n) Tần suất Không xâm lấn mạch máu 152 48.6 Xâm lấn mạch máu 161 51.4% Tổng cộng 313 100% Trong 313 trường hợp HCC của nghiên cứu này, các trường hợp HCC có xâm lấn mạch máu được phát hiện trên vi thể chiếm tỉ lệ 51,4%, lớn hơn không đáng kể so với số trường hợp HCC không có xâm lấn mạch máu (48,6%). Tỉ lệ HCC có xâm nhập mạch máu không có sự khác biệt đáng kể so với một số nghiên cứu của Âu-Mỹ. Theo nghiên cứu của tác giả Fields và cộng sự trên 72 trường hợp HCC tại Hoa Kỳ có 54% trường hợp có xâm lấn mạch máu vi thể (4). Nghiên cứu của Lauwers GY ở Mỹ cũng cho kết quả tương tự, tỉ lệ HCC có xâm nhập mạch máu là 51,3% (218/425), còn theo nghiên cứu của tác giả Jonas S thực hiện ở Đức, tỉ lệ xâm nhập mạch máu là 40% (48/120)(8,9). Tuy nhiên, tỉ lệ HCC có xâm nhập mạch máu có sự khác biệt đáng kể ở các nghiên cứu khác nhau, tỉ lệ xâm nhập mạch máu có thể thay đổi từ ở 28,3% (Qin LX & cs)(12) đến 70,9% (Sheen IS & cs) tùy theo nghiên cứu(15). + Tương quan giữa xâm lấn mạch máu vi thể và các đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng – giải phẫu bệnh Bảng 2: Tương quan giữa xâm lấn mạch máu vi thể và số lượng u Số lượng u Xâm lấn mạch máu vi thể 1 u >1 u Không xâm lấn mạch máu 141 (50,7%) 11(31,4%) Xâm lấn mạch máu 137(49,3%) 24 (68,6%) Tổng cộng 278/313 35/313 Yếu tố xâm lấn mạch máu vi thể và số lượng u của HCC có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,033 (χ, p<0,05). Khi số lượng u nhiều hơn 1 khối đơn độc, tỉ lệ xâm lấn mạch máu tăng lên, có đến 68,6% xâm lấn mạch máu ở trường hợp nhiều hơn 1 u so với 49,3% xâm lấn mạch máu ở trường hợp chỉ có 1 u đơn độc. Bảng 3: Tương quan giữa xâm lấn mạch máu vi thể và kích thước u Kích thước u Xâm lấn mạch máu vi thể 50mm Không xâm lấn mạch máu 10 (47,6%) 99 (55,0%) 43 (38,4%) Xâm lấn mạch máu 11 (52,4%) 81 (45%) 69 (61,6%) Tổng cộng 21/313 180/313 112/313 Yếu tố xâm lấn mạch máu vi thể và kích thước u của HCC có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,033 (χ,p<0,05). Các trường hợp có kích thước u >50mm có tỉ lệ xâm lấn mạch máu vi thể (61,6%) cao hơn các trường hợp có kích thước u <20mm (52,4%). Bảng 4: Tương quan giữa xâm lấn mạch máu vi thể và độ mô học Độ biệt hóa Xâm lấn mạch máu vi thể Biệt hóa rõ Biệt hóa vừa Biệt hóa kém & không biệt hóa Không xâm lấn mạch máu 27 (67,5%) 99 (47,1%) 26 (41,3%) Xâm lấn mạch máu 13 (32,5%) 111 (52,9%) 37 (58,7%) Tổng cộng 40/313 210/313 63/313 Yếu tố xâm lấn mạch máu vi thể và độ mô học của HCC có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,027 (χ,p<0,05). Độ biệt hóa càng kém thì tần suất xâm lấn mạch máu vi thể càng tăng. Bảng 5: Tương quan giữa xâm lấn mạch máu vi thể và nồng độ AFP Nồng độ AFP Xâm lấn mạch máu vi thể <20ng/ml 21-400 ng/ml >400 ng/ml Không xâm lấn mạch máu 65 (59,6%) 51 (44,3%) 36 (40,4%) Xâm lấn mạch máu 44 (40,4%) 64 (55,7%) 53 (59,6%) Tổng cộng 109/313 115/313 89/313 Yếu tố xâm lấn mạch máu vi thể và nồng độ AFP ở mốc 400ng/ml có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,014 (χ,p<0,05). Nồng độ AFP càng cao thì tần suất xâm lấn mạch máu vi thể càng tăng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 79 Xét mối tương quan giữa yếu tố xâm lấn mạch máu vi thể và nồng độ AFP ở mốc AFP có nồng độ trên dưới 1000ng/ml cũng cho thấy có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,012 (χ,p<0,05). Trong 313 trường hợp được khảo sát biểu hiện p53 trong HCC, có 121/230 trường hợp p53 âm tính không có biểu hiện xâm lấn mạch máu, 52/83 trường hợp p53 dương tính có biểu hiện xâm lấn mạch máu. Bảng 6: Tương quan p53 và xâm nhập mạch máu Có xâm nhập mạch máu Không xâm nhập mạch máu Tổng cộng âm tính (<10%) 47,4% (109/230) 52,6% (121/230) 73,5% (230/313) 10-30% dương tính 66,1% (37/56) 33,9% (19/56) 17,9% (56/313) 31-50% dương tính 63,2% (12/19) 36,8% (7/19) 6,1% (19/313) >50% dương tính 37,5% (3/8) 62,5% (5/8) 2,6% (8/313) Tổng cộng 51,4% (161/313) 48,6% (152/313) 313 Có mối liên quan giữa biểu hiện của p53 trong khối u và xâm lấn mạch máu (χ,p=0,047). Các trường hợp có p53 dương tính có tỉ lệ xâm lấn mạch máu vi thể cao hơn các trường hợp có biểu hiện p53 âm tính. Nghiên cứu này cho thấy có sự tương quan giữa tình trạng xâm nhập mạch máu với AFP, số lượng u, kích thước u, độ mô học, đột biến p53. Tình trạng xâm nhập mạch máu không có sự tương quan với các đặc điểm giải phẫu bệnh khác. Xâm lấn mạch máu từ lâu đã được chứng minh là một yếu tố tiên lượng cho nhiều loại ung thư khác nhau, bao gồm cả HCC. Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây mới đi tìm những yếu tố khác để dự đoán khả năng đã có xâm nhập mạch máu trong khối u ở HCC. Xác định các yếu tố có thể tiên đoán khả năng đã có xâm lấn mạch máu trên khối u giúp ích rất nhiều cho những trường hợp HCC chỉ được sinh thiết để chẩn đoán và điều trị bằng các phương pháp khác không phẫu thuật hay trong các trường hợp cần điều trị ghép gan. Nghiên cứu của tác giả Nagano và cộng sự tại Nhật, năm 2008, trên 231 trường hợp HCC có kích thước u lớn hơn 5cm để tìm các yếu tố dự đoán khả năng có xâm lấn mạch máu cho thấy có mối tương quan giữa tình trạng xâm lấn mạch máu với số lượng và kích thước khối u. Trong nghiên cứu của tác giả này, các khối u có kích thước lớn hơn 7cm và nhiều hơn 1 u có tình trạng xâm lấn mạch máu phát hiện trên vi thể cao hơn các trường hợp khác. Kết quả nghiên cứu của tác giả Nagano và cộng sự có đến 46,2% trường hợp HCC có nhiều hơn 1 khối u có xâm lấn mạch máu nhưng chỉ có 12,5% trường hợp HCC có 1 khối u có xâm lấn mạch máu. Tỉ lệ xâm lấn mạch máu còn cao hơn nhiều khi tác giả xét trên cả 2 yếu tố số lượng và kích thước u, với 78,9% có xâm lấn mạch máu ở các trường hợp có u lớn hơn 7cm và nhiều hơn 1 u(10). Tác giả Llovet và cộng sự nghiên cứu thấy có đến 94% bệnh nhân không có xâm lấn mạch máu có thời gian sống 3 năm không bệnh ngược lại các trường hợp có xâm lấn mạch máu đều có tái phát sớm. Kích thước u được chứng minh không có liên quan đến thời gian sống của bệnh nhân nếu không có xâm lấn mạch máu vi thể, thời gian sống sau điều trị phẫu thuật của 2 nhóm bệnh nhân có kích thước u lớn hơn 10cm và nhỏ hơn 5cm tương đương nhau nếu không có xâm lấn mạch máu(9). Y văn cũng ghi nhận có sự tương quan giữa tình trạng xâm lấn mạch máu vi thể và độ mô học. Tác giả Esnaola và cộng sự cũng nhận thấy các trường hợp HCC có kích thước u lớn hơn 4cm và độ mô học là 2 yếu tố dự đoán khá chắn chắn tình trạng xâm nhập mạch máu vi thể trên các bệnh nhân HCC điều trị bằng ghép gan theo tiêu chuẩn Milan(1). Bên cạnh sự tương quan giữa yếu tố xâm lấn mạch máu với độ mô học, kích thước u, số lượng u, xâm lấn mạch máu còn thấy có tương quan với nồng độ AFP. Nghiên cứu của tác giả Pawlik và cộng sự cho thấy độ mô học cao, nồng độ AFP lớn hơn 1000ng/ml, nhiều u là các yếu tố giúp dự đoán khả năng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 80 xâm lấn mạch máu của các trường hợp HCC có kích thước u lớn hơn 5cm(11). Qua kết quả nghiên cứu này, những trường hợp HCC được chẩn đoán bằng sinh thiết gan có thể dự đoán tình trạng xâm nhập mạch máu qua AFP, số lượng u, kích thước u, độ mô học, biểu hiện p53. Điều này rất hữu ích cho các trường hợp HCC cần điều trị bằng phương pháp ghép gan (theo tiêu chuẩn Milan). KẾT LUẬN HCC có xâm lấn mạch máu vi thể chiếm tỉ lệ 51,4%. Có sự tương quan giữa tình trạng xâm nhập mạch máu với AFP, số lượng u, kích thước u, độ mô học, biểu hiện p53. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cillo U, Bassanello M, Vitale A, et al. The critical issue of hepatocellular carcinoma prognostic classification: which is the best tool available? J Hepatol 2004;40:124-131. 2. Esnaola NF, Lauwers GY, Mirza NQ et al. “Predictors of microvascular invasion in patients with hepatocellular carcinoma who candidates for orthotopic liver transplantation”, J Gastrointest Surg 6:224-232. 3. Farinati. F et al. “How should patients with hepatocellular carcinoma be staged? Validation of a new prognostic system.”. Cancer, volume (2000) 89 (11), pp 2266-2273. 4. Fields AC, Cotsonis G, Sexton D, Santoianni R, Cohen C. “Survivin expression in hepatocellular carcinoma: correlation with proliferation, prognostic parameters, and outcome”. Modern Pathology 2004, 17, 1378-1385. 5. Hanazaki K et al: “Prognostic factors after hepatic resection for hepatocellular carcinoma with hepatitis C viral infection: univariate and multivariate analysis”. Am J Gastroenterol, 2001, volume 96, pp 1243-1250. 6. Huang YH, Chen CH, Chang TT, et al: Evaluation of predictive value of CLIP, Okuda, TNM and JIS staging systems for hepatocellular carcinoma patients undergoing surgery. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20:765-771. 7. Ishak K, Goodman Z, Stocker J, Hepatocellular carcinoma, In Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts, 3th Edition, AFIP, 2001,p 199 – 244. 8. Jonas S, Bechstein WO, Steinmuller T, Herrmann M, Radke C, Berg T, et al. Vascular invasion and histopathologic grading determine outcome after liver transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhosis. Hepatology 2001;33:1080-1086. 9. Lauwers Y.G., et al, Prognostic histologic indicators of curatively resected hepatocellular carcinoma, American Journal of surgical Pathology, 2002, 26(1): 25-34. 10. Llovet JM, Bruix J et al. “Liver transplantation for small hepatocellular carcinoma: the tumor-node-metasstasis classification does not have prognostic power”. Hepatology 27:1572-1577. 11. Nagano Y, Shimada H, Takeda K, Ueda M, Matsuo K, Tanaka K, Endo I, Kunisaki C, Togo S. “Predictive factors of microvascular invasion in patients with hepatocellular carcinoma larger than 5cm”. World J Surg 2008, 32:2218-2222. 12. Pawlik TM, Delman KA, Vauthey JN et al. “Tumor size predicts vascular invasion and histologic grade: implications for selection of surgical treatment for hepatocellular carcinoma”. Liver Translpl 11:1086-1092. 13. Qin LX, et al, “p53 immunohistochemical scoring: an independent prognostic marker for patients after hepatocellular carcinoma resection”, World J Gastroenterol, 2001, 8(3): 459-463. 14. Qin LX, et al, “p53 immunohistochemical scoring: an independent prognostic marker for patients after hepatocellular carcinoma resection”, World J Gastroenterol, 2001, 8(3): 459-463. 15. Sheen IS, Jeng KS, Wu JY Is p53 gene mutation an indicatior of the biological behaviors of recurrence of hepatocellular carcinoma?, World J Gastroenterol 2003, 9(6):1202-1207.