Cải thiện oxy máu trong thông khí một phổi: Nhân một trường hợp rách phế quản gốc trái

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 239 CẢI THIỆN OXY MÁU TRONG THÔNG KHÍ MỘT PHỔI: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP RÁCH PHẾ QUẢN GỐC TRÁI Phạm Văn Đông TÓM TẮT Bệnh nhân nam, 50 tuổi, ñược chẩn ñoán: Ung thư thực quản ñoạn 1/3 giữa và có chỉ ñịnh phẫu thuật cắt thực quản tạo hình ống dạ dày qua nội soi. Thì nội soi qua ñường ngực phải, chúng tôi sử dụng ống nội khí quản 2 nòng với thông khí một phổi. Khi oxy máu giảm, cài PEEP phổi thông khí, nhưng tình trạng oxy máu vẫn thấp phải sử dụng CPAP cho phổi không ñược thông khí. Phối hợp hai phương cách này oxy máu của bệnh nhân trở về mức bình thường. Phát hiện thấy rách mặt sau phế quản gốc trái, ngay tại bóng chèn của ống nội khí quản 2 nòng. Sự phối hợp giữa bác sĩ phẫu thuật với bác sĩ gây mê ñể ñảm bảo khâu vết rách thành công là hết sức quan trọng. Từ khóa: Rách phế quản, thông khí một phổi. ABSTRACT METHODS OF IMPROVING BLOOD OXYGEN IN ONE-LUNG VENTILATION: REPORT A CASE OF LEFT PROXIMAL BRONCHIAL INJURY Pham Van Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 239 - 242 Treat esophageal cancer by open surgery to cut esophagus via three operative position (right thorax, abdomen, left neck) is a major surgery, has serious complications. In 1998, Luketich reported preliminary results of esophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy. Until 2003, he has operated 222 case of esophagectomy via endoscope with spectacular results. From 01/2006 to 10/2009, we have performed 53 cases of esophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy for treatment of lower two-thirds esophageal cancer in Cho Ray hospital, there were two cases of trachea injury. However, during anaesthetic process via one-lung ventilation (OLV), the best popular complication was serious hypoxemia. Besides, some of the authors had described in textbook about trachea and bronchial injuries due to inflating bronchial pilot balloon or operating. Treat hypoxemia during OLV is difficult and if trachea and bronchial injuries happen, it becomes more and more difficult. We describe a case of left proximal bronchial injury at pilot balloon which combine hypoxemia during OLV. Keywords: Bronchial injury One-lung ventilation. ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật mổ mở cắt thực quản với 3 ñường mổ, ngực phải, bụng và cổ trái là một phẫu thuật lớn, có nhiều tai biến và biến chứng nặng nề. Năm 1998 Luketich thông báo những kết quả ban ñầu của cắt thực quản nội soi hoàn toàn qua ñường ngực và bụng(2). Cho tới năm 2003 tác giả này ñã thực hiện 222 trường hợp cắt thực quản qua nội soi với kết quả rất ngoạn mục(6). Tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 01/2006 tới tháng 10/2009 ñã thực hiện cắt thực quản qua nội soi ngực bụng cho 53 trường hợp ung thư thực quản 2/3 dưới, có hai trường hợp rách khí phế quản. Tuy nhiên trong quá trình gây mê thông khí một phổi, tai biến thường gặp nhất là giảm oxy máu trầm trọng. Ngoài ra, trong y văn có một số tác giả ñã gặp rách khí phế quản do bơm bóng chèn ống nội phế quản hoặc do bóc tách trong phẫu thuật. * Khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức, BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BSCKII Phạm Văn Đông, ĐT: 0903919391 Email: donghieugmcr@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 240 Điều trị giảm oxy máu trong quá trình thông khí một phổi ñã khó khăn và càng khó khăn hơn khi có thêm biến chứng rách khí phế quản. Chúng tôi mô tả một trường hợp rách phế quản gốc trái ngay tại bóng chèn, kết hợp có giảm oxy máu trong quá trình thông khí một phổi. CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 50 tuổi ñến khám tại Bệnh viện Chợ Rẫy vì lí do nuốt nghẹn. Lúc ñầu khi ăn cháo ñặc bị nghẹn sau ñó ăn cháo lỏng cũng nghẹn, kèm theo có sụt cân, ngoài ra chưa có triệu chứng nào khác. Qua thăm khám thấy: thể trạng trung bình, cân nặng 50kg, mallampati ñộ 1, sinh hiệu ổn ñịnh. Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa trong giới hạn bình thường. Đo chức năng hô hấp có hội chứng tắc nghẽn nhẹ, MVV=55%. CT-Scanner: u thực quản ñoạn 1/3 giữa, nội soi thực quản: bình thường, nội soi dạ dày tá tràng sinh thiết: Carcinoma tế bào gai. Bệnh nhân ñược chẩn ñoán: Ung thư thực quản ñoạn 1/3 giữa và có chỉ ñịnh phẫu thuật cắt thực quản tạo hình ống dạ dày qua nội soi. Bệnh nhân ñược phẫu thuật ngày 10-12-2008, trong quá trình phẫu thuật bóc tách thực quản ñoạn ngực phát hiện thấy rách mặt sau phế quản gốc trái, ngay tại nơi bóng chèn của ống nội phế quản 2 nòng. Thực sự chúng tôi cũng chưa khẳng ñịnh ñược nguyên nhân gây rách phế quản: có thể do quá trình phẫu tích nội soi bóc tách thực quản, hay do bơm bóng chèn quá căng, nhưng sau ñó chúng tôi ñã xử lí tốt. Sau phẫu thuật bệnh nhân tỉnh, thở máy, sinh hiệu ổn ñịnh. Mô tả phẫu thuật Phẫu thuật ñược chia làm 2 thì chính: Thì nội soi qua ñường ngực phải, ñể bóc tách toàn bộ thực quản và thì mở bụng ñể tạo hình ống dạ dày. Thì ở ngực ñể tạo thuận tiện cho phẫu thuật cần phải xẹp phổi phải, do ñó bệnh nhân này ñã ñược gây mê toàn diện và ñặt nội phế quản 2 nòng. Sau ñặt, kiểm tra nội phế quản ñúng vị trí và phân lập ñược 2 phổi phải và trái tốt. Cài ñặt máy thở ban ñầu: chế ñộ CMV, Vt=400ml, f=17l/phút, áp lực ñường thở < 30cmH2O. Bệnh nhân ñược ñặt tư thế nghiêng trái và thở máy sau 15 phút thử khí máu ñộng mạch kiểm tra trong giới hạn bình thường. Khi phẫu thuật viên chuẩn bị ñưa trocars vào lồng ngực thì bắt ñầu cho xẹp phổi phải và thông khí phổi trái. Sau phân lập kiểm tra lại 2 phổi, cài ñặt máy thở thông số vẫn như trên nhưng sau ñó SpO2 giảm nhanh. Chúng tôi tiến hành cài PEEP=6cmH2O cho phổi thông khí (phổi trái), SpO2 vẫn còn thấp tiến hành cài CPAP=5cmH2O cho phổi không thông khí (phổi phải). Theo dõi SpO2, khí máu ñộng mạch thấy có cải thiện trong giới hạn bình thường, sinh hiệu ổn ñịnh. Tình huống bất ngờ xảy ra khi bóc tách thực quản ñoạn ngực, phát hiện thấy rách mặt sau phế quản gốc trái ñoạn dưới carina khoảng 2-3cm, ngay tại bóng chèn phế quản. Đánh giá ñây là tình huống khó khăn ngoài dự kiến, ảnh hưởng tới việc thông khí cải thiện oxy máu, có thể nguy hiểm ñến tính mạng bệnh nhân. Quyết ñịnh khâu chỗ rách phế quản qua nội soi, yêu cầu ñặt ra cho người gây mê là bệnh nhân phải ngủ thật êm và ñảm bảo oxy máu trong giới hạn chấp nhận ñược. Do ñó, chúng tôi cho bệnh nhân ngủ bằng Diprivan với bơm ñiện TCI, theo dõi ñộ giãn cơ bằng máy TOFF Wach. Vẫn tiếp tục duy trì PEEP, CPAP như cũ và theo dõi sinh hiệu, SpO2, khí máu ñộng mạch ñể ñiều chỉnh các thông số máy thở cho phù hợp. Vấn ñề hết sức quan trọng, ñó là phối hợp nhịp nhàng với bác sĩ phẫu thuật. Khi chuẩn bị ñưa mũi kim vào vị trí khâu chúng tôi xả bóng chèn phế quản từ từ ñể tạo thuận tiện cho thao tác khâu chỗ rách và tránh ñể kim làm thủng bóng chèn. Kết thúc mỗi mũi khâu, bơm bóng chèn và vẫn tiếp tục thông khí, trong quá trình khâu SpO2 có giảm nhưng ở mức chấp nhận ñược. Sau khi khâu xong chỗ rách mặt sau phế quản gốc trái và giải phóng toàn bộ thực quản ñoạn ngực, kiểm tra phổi và ñặt một dẫn lưu khoang màng phổi phải, cho phổi nở từ từ. Chuyển sang thì bụng, bệnh nhân ñổi tư thế nằm ngửa. Thay ống nội phế quản hai nòng sang ống nội khí quản. Bắt ñầu thông khí hai phổi, cũng với Vt thấp 8ml/kg, PEEP=6cmH2O, tần số 17 lần/phút. Kết quả khí máu ñộng mạch tốt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 241 Bệnh nhân sau 6 giờ phẫu thuật, chuyển ICU sinh hiệu ổn ñịnh, thở máy sau 3 ngày, cai máy thành công, X-quang phổi nở tốt, bệnh nhân tỉnh táo. Sau 5 ngày chuyển về bệnh phòng. BÀN LUẬN Thông khí một phổi hiện nay ñược chỉ ñịnh tương ñối rộng rãi hơn, ñặc biệt là trong gây mê phẫu thuật lồng ngực. Người bác sĩ gây mê hồi sức khi thực hiện kĩ thuật này cần phải nắm chắc các phương cách cải thiện oxy máu, nếu không sẽ gây khó khăn cho bác sĩ phẫu thuật, khi phải thông khí hai phổi, còn nếu cứ tiếp tục thông khí một phổi có thể nguy hiểm ñến tính mạng bệnh nhân. Đánh giá tình trạng giảm oxy máu thực sự không khó khăn, chủ yếu dựa vào sự bão hòa oxy máu qua mạch ñập (SpO2) và xét nghiệm khí máu ñộng mạch. Tuy nhiên muốn phát hiện sớm cần phải dựa vào CO2 trong khí thở ra (EtCO2). Trong trường hợp bệnh nhân này, SpO2 giảm rất nhanh, kết quả khí máu ñộng mạch suy hô hấp cấp. Theo Jo Eastwood và Ravi Mahajan, việc thông khí một phổi có nhiều nguyên nhân dẫn ñến hình thành shunt ở phổi không ñược thông khí và nó có thể tăng tới 50%. Chính vì vậy rất dễ xảy ra tình trạng giảm oxy máu trầm trọng. Ngoài ra còn một số yếu tố gây tình trạng giảm oxy máu khác, như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, viêm phế quản mạn. Bệnh nhân càng có nhiều yếu tố nguy cơ thì tình trạng suy hô hấp giảm oxy máu càng nặng nề hơn khi thông khí một phổi(11,7,1). Trong trường hợp bệnh nhân này không những giảm oxy máu trong quá trình thông khí một phổi, mà còn bị rách phế quản gốc trái ngay tại bóng chèn, nên quá trình cải thiện oxy máu càng gặp nhiều khó khăn hơn. Có nhiều phương cách cải thiện oxy máu: áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cho phổi thông khí, áp lực dương liên tục (CPAP) cho phổi không thông khí (2,9,8). Ngoài ra, còn có thể sử dụng Jet ventilation cho phổi không thông khí. Trong trường hợp này, phương pháp nào là tối ưu, vừa cải thiện ñược oxy máu vừa ñảm bảo thuận lợi cho bác sĩ phẫu thuật thực hiện ñược các thao tác, ñặc biệt khâu lại ñược chỗ rách phế quản gốc trái. Chỉ ñịnh sử dụng PEEP thấp, khoảng 5cmH2O tới 7cmH2O trong tất cả các trường hợp thông khí cơ học, ngày nay ñã ñược các nhà khoa học khuyến cáo. Với mục ñích chống xẹp phế nang, cải thiện oxy máu, giảm shunt, mà không có những biến chứng của PEEP gây ra(1,3,9). Thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí thường lưu thấp (Vt=6 – 8ml/kg), thể tích này không cần phải thay ñổi khi chuyển từ thông khí hai phổi sang thông khí một phổi, và tiếp tục duy trì PEEP thấp cho phổi thông khí. CPAP cho phổi không ñược thông khí, nhằm mục ñích giảm shunt, cải thiện oxy máu. Mức CPAP có thể ñược ñiều chỉnh tăng từ 3cmH2O – 7cmH2O(10,3,4,5). Theo dõi SpO2, EtCO2 và khí máu ñộng mạch ñể ñiều chỉnh các thông số cho phù hợp. Trong ñiều kiện thực tế tại Phòng mổ Bệnh viện Chợ Rẫy, các phương cách trên ñều có thể thực hiện ñược. Áp dụng thực tế trên bệnh nhân này, chúng tôi thực hiện cài PEEP=6cmH2O cho phổi thông khí (phổi trái) và khi oxy máu vẫn còn thấp, cài thêm CPAP=5cmH2O cho phổi không thông khí (phổi phải). Với hai phương cách này oxy máu của bệnh nhân ñã ñược cải thiện về chỉ số chấp nhận ñược. Tuy nhiên, khi phát hiện thấy mặt sau phế quản gốc trái bị rách ngay tại vị trí bóng chèn. Thực sự chúng tôi cũng chưa khẳng ñịnh ñược nguyên nhân gây rách phế quản, vì mặt sau của phế quản gốc chỉ có một lớp cơ mỏng manh rất dễ bị rách: nguyên nhân có thể do quá trình phẫu tích nội soi bóc tách thực quản, hay do bơm bóng chèn quá căng. Đúng ra khi bơm bóng chèn phải có ñồng hồ ñể ño áp lực, kỹ thuật viên ñã chủ quan trong khâu này. KẾT LUẬN Giảm oxy máu trong quá trình gây mê, thông khí một phổi là một biến chứng thường gặp. Người làm công tác gây mê phải nắm vững sinh lý bệnh và các phương cách cải thiện oxy máu, ñặc biệt trong cắt thực quản qua nội soi thì ngực, vì rất cần phổi phải xẹp hoàn toàn. PEEP thấp cho phổi thông khí, phối hợp với CPAP cho phổi không thông khí, có thể là những lựa chọn thích Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 242 hợp. Kỹ thuật này tương ñối an toàn và cải thiện tốt oxy máu. Đề phòng rách khí phế quản mà nguyên nhân có thể do bóng chèn của ống nội phế quản 2 nòng. Lưu ý khi bơm bóng chèn phải có ñồng hồ ño áp lực. Những trường hợp có rách khí phế quản tại vị trí bóng chèn, ngoài việc ñảm bảo tốt oxy máu cho bệnh nhân, hết sức cần thiết phối hợp nhịp nhàng với bác sĩ phẫu thuật mới hy vọng khâu ñược chỗ rách. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brodsky JB (2001): Approaches to hypoxemia during single-lung ventilation. Curr Opin Anaesth: 14: 71-76. 2. Cohen E, et al (1988): Oxygenation and hemodynamic changes during one-lung ventilation: effects of CPAP, PEEP, and CPAP/PEEP. J Cardothorac Anesth; 2: 34-40. 3. Conacher ID (2000): 2000-time to apply Occam’s razor to failure of hypoxic pulmonary vasoconstriction during one-lung ventilation. Br J Anaesth;84: 434-436. 4. Ducros L, et al (1999): Pulmonary air trapping during two-lung and one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anaesth;13: 35-39. 5. Jo Eastwood FRCA and Ravi Mahajan DM FRCA (2002): One-lung Anaesthesia. British Journal of Anaesthesia /CEPD Reviews/ Volume 2 Number 3 (p83-87). 6. Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO (2003). Minimally Invasive Esophagectomy Outcomes in 222 patients. Ann Surg; 238: 486-495. 7. Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO (2003). Minimally Invasive Esophagectomy Outcomes in 222 patients. Ann Surg; 238:486-495. 8. Mike Wild FRCA and Ken Alagesan FRCA (2001): PEEP and CPAP. Bristish Journal of Anaesthesia / CEPD Reviews/ Volume/ number 3 (p89-92). 9. Slinger PD, et al (1998): The interaction between applied PEEP and auto-PEEP during one- lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth; 12: 133-136. 10. Wang JY, et al (2000): A comparision of the effects of desflurane and isoflurane on arterial oxygenation during one-lung ventilation. Anaesthesia;55: 167-173. 11. Watanabe S, et al (2000): Sequential changes of arterial oxygen tension in the supine position during one-lung ventilation. Anesth Analg; 90:28-34.