Carcinôm tế bào thận loại tế bào sáng di căn mô mềm vùng vai: Tường thuật trường hợp hiếm gặp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 110 CARCINÔM TẾ BÀO THẬN LOẠI TẾ BÀO SÁNG DI CĂN MÔ MỀM VÙNG VAI: TƯỜNG THUẬT TRƯỜNG HỢP HIẾM GẶP Nguyễn Tuấn Vinh*, La Chí Hải** TÓM TẮT Ung thư thận nguyên phát tương đối ít gặp, ước tính khoảng 3% các loại ung thư người lớn ở các nước phương Tây. Carcinôm tế bào thận chiếm gần 85% các loại ung thư thận. Loại ung thư này thường gặp ở lứa tuổi 50-60, và nam giới thường mắc bệnh gấp đôi nữ giới. Các vị trí di căn thường gặp của carcinôm tế bào thận là hạch bạch huyết, gan, phổi và xương. Tuy nhiên loại ung thư này vẫn có thể di căn đến mô mềm. Di căn mô mềm là vị trí di căn hiếm gặp của Carcinôm tế bào thận. Trong y văn, chúng tôi thấy có một tác giả người Nhật báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam 65 tuổi bị Carcinôm tế bào thận di căn đến cơ mông lớn và một tác giả người Thổ Nhĩ Kỳ tường trình trường hợp bệnh nhân nam 46 tuổi bị Carcinome tế bào thận di căn mô mỡ dưới da đùi (P). Tại Khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Bình Dân, chúng tôi ghi nhận một trường hợp Carcinôm tế bào thận di căn đến mô mềm vùng vai và phổi. Mục đích: Chúng tôi trình bày trường hợp hiếm gặp này vì đứng trước những trường hợp bệnh nhân có các khối u ở mô mềm, cần cảnh giác khả năng di căn đến những vị trí hiếm gặp của Carcinôm tế bào thận và nhất thiết phải làm sinh thiết khối u này để chẩn đoán phân biệt với u nguyên phát của mô mềm. Đồng thời phải chụp CT scan hoặc MRI để truy tìm ổ nguyên phát. Từ khóa: Carcinôm tế bào thận loại tế bào sáng, di căn mô mềm, chụp điện toán cắt lớp (CT scan), chụp cộng hưởng từ (MRI). ABSTRACT SOFT TISSUE METASTASIS FROM RENAL CELL CARCINOMA: A CASE REPORT Nguyen Tuan Vinh, La Chi Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 110 - 115 Renal cell carcinoma (RCC) is the most common type of kidney cancer in adults, responsible for approximately 85% of cases. Distant metastases are common in RCC. Frequent sites of metastasis include lymph nodes, lungs, bone, liver and brain, etc. However, the soft tissue is an unusual site for metastasis from RCC. In the literature, we find a report of the case of a 65 year old man with metastatic RCC in the gluteus maximus muscle in Japan and a 46 year old male patient in Turkey who had the subcutaneous fatty tissue of the right thigh metastasis from clear cell type RCC. In our hospital, we report a patient who presented with soft tissue of the left shoulder metastasis of clear cell RCC detected with biopsy, CT scan and MRI. Purpose: Renal cell carcinoma (RCC) accounts for 3% of all adult malignancies. The RCC metastasize most commonly to the lymph nodes, lungs, liver, bones and brain. Soft tissue metastases are extremely unusual findings for RCC. The differential diagnosis is primary soft-tissue tumor. Generally, either open or needle biopsy is necessary in order to make a diagnosis in cases of soft-tissue tumor. CT scan or MRI features of metastatic RCC may be beneficial in distinguishing it from primary soft-tissue tumor. * Khoa Nội Tổng hợp, bệnh viện Bình Dân Tp.HCM ** Khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS. La Chí Hải ĐT: 0909.400.111 Email: lachihaihuy@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 111 Key words: Renal cell Carcinoma (RCC), Clear cell type, soft tissue metastases, computed tomography scan (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI). MỞ ĐẦU Ung thư thận nguyên phát tương đối ít gặp, ước tính khoảng 3% các loại ung thư người lớn ở các nước phương Tây. Carcinôm tế bào thận chiếm gần 85% các loại ung thư thận. Loại ung thư này thường gặp ở lứa tuổi 50-60, và nam giới thường mắc bệnh gấp đôi nữ giới. Các vị trí di căn thường gặp của carcinôm tế bào thận là hạch bạch huyết, gan, phổi và xương. Tuy nhiên loại ung thư này vẫn có thể di căn đến mô mềm. Di căn mô mềm là vị trí di căn hiếm gặp của Carcinôm tế bào thận. Trong y văn, chúng tôi thấy có một tác giả người Nhật báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam 65 tuổi bị Carcinôm tế bào thận di căn đến cơ mông lớn và một tác giả người Thổ Nhĩ Kỳ tường trình trường hợp bệnh nhân nam 46 tuổi bị Carcinome tế bào thận di căn mô mỡ dưới da đùi (P). Tại Khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Bình Dân, chúng tôi ghi nhận một trường hợp Carcinôm tế bào thận di căn đến mô mềm vùng vai và phổi. Mục đích Chúng tôi trình bày trường hợp hiếm gặp này vì đứng trước những trường hợp bệnh nhân có các khối u ở mô mềm, cần cảnh giác khả năng di căn đến những vị trí hiếm gặp của Carcinôm tế bào thận và nhất thiết phải làm sinh thiết khối u này để chẩn đoán phân biệt với u nguyên phát của mô mềm. Đồng thời phải chụp CT scan hoặc MRI để truy tìm ổ nguyên phát. TRÌNH BÀY BỆNH ÁN Họ tên bệnh nhân: Trần Hoàng Chí. SHS: 211/17802. Sinh năm: 1969 Địa chỉ: Trường Lộc, Trường Tây, Hòa Thành, Tây Ninh. Nghề nghiệp: Cán bộ tổ chức Cục hải quan Tây Ninh. Lý do vào viện Nổi u vùng mô mềm mặt trước cánh tay (T). (vị trí mũi tên trên hình). Bệnh cảnh lâm sàng Bệnh nhân bị nổi khối u vùng mô mềm mặt trước cánh tay tay trái cách đây hai tháng. Hình 1: Bệnh nhân Trần Hoàng Chí nổi u vùng mô mềm mặt trước cánh tay trái (mũi tên). Hình 2: Kết quả Giải phẫu bệnh của bệnh nhân. -Bệnh nhân đi khám tại Medic, được chụp CT Scan (ngày 26/9/2011) với cảm nghĩ: thương Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 112 tổn đa nốt 2 phổi, phì đại hạch rốn phổi 2 bên và hạch trung thất, nghi ngờ di căn từ nơi khác. -Chụp MRI (ngày 26/9/2011) với kết quả như sau: khả năng K thận (P), di căn thượng thận (P), di căn phổi: rốn phổi 2 bên & trung thất. Di căn cơ ngực lớn bên (T) Ø 60 x 30 mm, và cơ khép lớn bên (P) Ø 30 mm. -Sinh thiết u vùng mô mềm cánh tay (T) làm xét nghiệm GPB (ngày 3/10/2011) với kết quả như sau: Carcinome tế bào sáng (Clear Cell Carcinoma) di căn mô mềm. -Ngày 5/10/2011 nhập viện Bệnh viện Bình Dân để điều trị. Các xét nghiệm cận lâm sàng NGFL -WBC: 5.47 K/ul +Neu: 59.2 % +Lym: 23.5 % +Mono: 13.12 % +Eos: 3.46 % +Baso: 0.73 % -RBC: 4.62 M/ul +HGB; 9.9 g/dl +Hct: 33.8 % -PLT: 274 K/ul Chức năng thận -Urea: 4.2 mmol/l -Creatinine: 68 umol/l Chức năng gan -SGOT: 33 U/L -SGPT: 30 U/L -Bilirubine T.P: 8.0 umol/l -Bilirubine T.T: 4.0 umol/l -Bilirubine G.T: 4.0 umol/l Chẩn đoán Nhờ vào kết quả sinh thiết khối u ở phần mềm vai trái, CT Scan và MRI, chẩn đoán xác định là Ung thư tế bào thận loại tế bào sáng di căn phổi & mô mềm. Điều trị -Liệu pháp nhắm trúng đích trước mổ: Nexavar (sorafenib) 200 mg 2 viên x 2 lần uống/ngày kể từ ngày 6/10/2011. -Phẫu trị: Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu để chuẩn bị cắt thận (P) tận gốc vào ngày 13/3/2012 với Δ là K. cực trên thận (P) di căn phổi & mô mềm. Phương pháp mổ: Cắt toàn bộ thận (P) có u Ø 60 mm, mỡ quanh thận (P) và tuyến thượng thận (P), đại thể không có hạch. Hình 3: Hình ảnh đại thể của Ung thư thận. -Kết quả GPBL (tiêu bản số 1733-12): Bướu cấu tạo bởi nhiều đám tế bào lớn, sáng, bào tương có hạt, dính lại với nhau thành nhiều cụm, xâm nhiễm vào mô đệm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 113 -Kết luận: Carcinôm tế bào thận loại tế bào sáng, xâm nhập lớp mỡ quanh thận. Hình 4: Hình ảnh vi thể của Ung thư thận loại tế bào sáng di căn mô mềm RCC ở thận loại tế bào sáng (H.E x 10). Hình 5: RCC ở thận loại tế bào sáng (H.E x 40). Hình 6: RCC xâm nhập lớp mỡ quanh thận (H.E x 10 và H.E x 40) Bệnh nhân được xuất viện vào ngày 21/3/2012. Sau đó tiếp tục liệu pháp nhắm trúng đích. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 114 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 42 tuổi. Nhập viện vì khối u vùng mô mềm mặt trước cánh tay tay trái. Kết quả sinh thiết là Carcinome tế bào sáng (Clear Cell Carcinoma) di căn mô mềm. Nguồn gốc bướu nguyên phát được xác định nhờ vào chụp MRI với kết quả như sau: khả năng K thận (P), di căn thượng thận (P), di căn phổi: rốn phổi 2 bên & trung thất. Di căn cơ ngực lớn bên (T) Ø 60 x 30 mm, và cơ khép lớn bên (P) Ø 30 mm. Bệnh nhân được hóa trị trước mổ bằng thuốc Nexavar với liều 800 mg/ngày. Sau đó được mổ cắt toàn bộ thận (P) có u Ø 60 mm, mỡ quanh thận (P) và tuyến thượng thận (P), đại thể không có hạch. Kết quả GPBL (tiêu bản số 1733- 12): Carcinôm tế bào thận loại tế bào sáng, xâm nhập lớp mỡ quanh thận. BÀN LUẬN Bệnh sử tự nhiên của ung thư tế bào thận(4,7,10) Ung thư thận nguyên phát tương đối ít gặp, ước tính khoảng 3% các loại ung thư người lớn ở các nước phương Tây. Carcinôm tế bào thận chiếm gần 85% các loại ung thư thận. Loại ung thư này thường gặp ở lứa tuổi 50-60, và nam giới thường mắc bệnh gấp đôi nữ giới. Ung thư thận nguyên phát thường ít cho triệu chứng sớm và vì thế 25% bệnh nhân đến khám bệnh ở những giai đoạn bệnh đã tiến xa. Bệnh diễn tiến bằng cách xâm lấn trực tiếp hoặc qua hạch vùng, hoặc bằng đường máu. Những nơi di căn xa thường gặp là: hạch vùng, phổi, xương và da. Khi bệnh tiến triễn xa hơn thì gan, não, thượng thận và thận đối bên cũng thường bị di căn. Khoảng 70% Carcinôm tế bào thận là nguyên nhân gây tử vong được phát hiện tình cờ qua phẫu nghiệm tử thi. Xuất độ di căn Theo Yuvaraja B Thyavihally (Ấn Độ) và cộng sự(12) gần 20-25% số bệnh nhân bị Carcinôm tế bào thận có di căn xa. Vị trí di căn thường thấy là: phổi (50-60%), xương (30-40%), gan (30-40%), não (5%). Mô mềm là vị trí di căn hiếm gặp. Akio Sakamoto (Nhật) và cộng sự(8) ghi nhận một bệnh nhân nam 65 tuổi bị Carcinôm tế bào thận di căn đến cơ mông lớn (kích thước u là 3.8 cm), được chẩn đoán xác định nhờ MRI. Mehmet Tarik Tatoglu (Thổ Nhĩ Kỳ) và các cộng sự(11) phát hiện một bệnh nhân nam, 46 tuổi bị Carcinome tế bào thận di căn mô mỡ dưới da đùi (P), Ø u là 3,5 cm, nhờ vào PET/CT và MRI. Phân loại mô bệnh học(1,7,10) Carcinôm tế bào thận gồm các loại sau: -Loại tế bào sáng (Clear cell RCC): chiếm 70% - 80% Carcinôm tế bào thận. -Loại nhú (Papillary RCC): chiếm 10% - 15% Carcinôm tế bào thận. -Loại kỵ màu (Chromophobe RCC): chiếm 5% Carcinôm tế bào thận. -Loại ống thu thập (Collecting duct RCC): hiếm gặp, chiếm < 1% Carcinôm tế bào thận. -Không xếp loại được (Unclassified): chiếm khoảng 3% - 5%. Dự hậu sống còn(5) Theo NCCN Guidelines phiên bản 1.2012, thời gian sống còn 5 năm cho bệnh nhân như sau: -Đối với giai đoạn I (Stage I): 90% - 96%. -Đối với giai đoạn II (Stage II): 51% - 82%. -Đối với giai đoạn III (Stage III): 22% - 64%. -Đối với giai đoạn IV (Stage IV): 4,6% - 23%. Điều trị(1,3,5,6,9) -Phẫu thuật cắt bỏ thận tận gốc là phương pháp được chọn lựa đối với carcinôm tế bào thận còn khu trú. Đối với giai đoạn tiến xa, phẫu trị chỉ làm giảm bệnh tạm bợ. -Xạ trị không có vai trò trị khỏi đối với ung thư thận. -Điều trị toàn thân bằng thuốc nhắm trúng đích là cần thiết, bao gồm: Interleukin 2, Interferon, Sunitinib (Sutent), Sorafenib (Nexavar), Temsirolimus (Torisel), Everolimus Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 115 KẾT LUẬN Di căn mô mềm vùng vai là vị trí di căn hiếm gặp của Carcinôm tế bào thận. Các vị trí di căn thường gặp của carcinôm tế bào thận là hạch bạch huyết, gan, phổi và xương. Tuy nhiên loại ung thư này vẫn có thể di căn đến mô mềm. Trong y văn chúng tôi thấy có hai báo cáo: một trường hợp di căn mô mềm vùng mông & một trường hợp di căn mô mềm vùng đùi phải. Cần chẩn đoán phân biệt với u nguyên phát của mô mềm. Thông thường phải nhờ vào sinh thiết để chẩn đoán xác định; đồng thời phải chụp CT scan hoặc MRI để truy tìm ổ nguyên phát. Vì thế đứng trước những trường hợp bệnh nhân đến khám bệnh vì các khối u ở mô mềm, cần cảnh giác khả năng di căn đến những vị trí hiếm gặp của Carcinôm tế bào thận như trường hợp trình bày trên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ (2010). The Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 3rd edition: pp.177-188. 2. Assouad J, Petkova B, Berna P, Dujon A, Foucault C, Riquet M (2007). Renal Cell Carcinoma Lung Metastases Surgery, Pathologic Findings and Prognostic Factors. In: Ann Thorac Surg, vol 84: pp. 1114-1120. 3. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, Szczylik C, Oudard S, Siebels M, Negrier S, Chevreau C, Solska E, Desai AA, Rolland F, Demkow T, Hutson TE, Pharm. D, Gore M, Freeman S, Schwartz B, Shan M, Simantov R, and Bukowski RM (2007). Sorafenib in Advanced Clear-Cell Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med, vol 356: pp.125- 134. 4. Hiệp hội Quốc tế Chống Ung thư UICC (1995). Ung thư thận trong Cẩm nang Ung Bướu học lâm sàng. Bản dịch từ Manual of Clinical Oncology. 6th ed, Nhà xuất bản Y học: pp. 599-610. 5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (2012). Kidney Cancer. Version 1.2012. 6. Ravaud A, Bernhard JC, Gross-Goupil M (2010). Treatment Strategies in Metastatic Renal Cell Carcinoma. European Oncology, vol 6(2): pp. 41-46 7. Rubin E, Gorstein F (2004). Rubin’s Pathology. 4th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins: pp. 882-884. 8. Sakamoto A, Yoshida T, Matsuura S, Tanaka K, Matsuda S, Oda Y, Hori Y, Yokomizo A, Iwamoto Y (2007). Metastasis to the gluteus maximus muscle from renal cell carcinoma with special emphasis on MRI features. World J Surg Oncol, vol 5: pp. 88. 9. Skeel RT (2007). Handbook of Cancer Chemotherapy. 7th ed: pp. 367-371. 10. Sternberg SS (1999). Diagnostic Surgical Patholpgy. 3rd ed, vol. 2: pp. 1785-1799. 11. Tatoglu MT, Özülker T, Degrimenci H, Sayilgan AT (2010). Subcutaeous fatty tissue metastasis from renal cell carcinoma detected with fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography and magnetic resonance imaging. Indian J Nucl Med, vol 26: pp. 27-30. 12. Thyavihally YB, Mahantshetty U, Chamarajanagar RS, Raibhattanavar SG and Tongaonkar HB (2005). Management of renal cell carcinoma with solitary metastasis. World Journal of Surgical Oncology, vol 3:48: pp. 3-48.