Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng cho bệnh lý lành tính hay chấn thương vùng đầu tụy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 47 CẮT ĐẦU TỤY BẢO TỒN TÁ TRÀNG CHO BỆNH LÝ LÀNH TÍNH HAY CHẤN THƯƠNG VÙNG ĐẦU TỤY Đoàn Tiến Mỹ*, Lâm Việt Trung**, Nguyễn Tấn Cường*** TÓM TẮT Mở đầu: Đứng trước một bệnh lành tính khu trú tại vùng đầu tụy cũng như chấn thương đơn thuần vùng đầu tụy mà tổn thương này cần phải cắt bỏ các phẫu thuật viên thường hay do dự tìm phương pháp điều trị nào vừa an toàn vừa không quá phức tạp. Phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng đã được Berger thực hiện thành công cho một bệnh nhân bị khối u lành tính vùng đầu tụy vào năm 1972, tiếp sau đó có nhiều phẫu thuật viên nhất là các nhà phẫu thuật Châu Âu áp dụng phẫu thuật này. Tại Việt Nam chưa thấy tác giả nào báo cáo về phương pháp phẫu thuật này. Chúng tôi báo cáo kết quả bước đầu áp dụng thành công phẫu thuật. Kết quả và bàn luận: Chúng tôi áp dụng phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng cho 2 dạng bệnh: chấn thương đầu tụy đơn thuần và u lành tính vùng đầu tụy. Cho đến nay chúng tôi đã thực hiện được 6 trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng (2 trường hợp chấn thương giập nát đầu tụy, 2 trường hợp u đầu tụy lành tính, 2 trường hợp u đầu tụy có kết quả giải phẫu bệnh là u giáp biên ác cả hai trường hợp này chúng tôi theo dõi cẩn thận đến nay chưa thấy tái phát) sau khi cắt đầu tụy chúng tôi nối thân tụy vào hỗng tràng theo Roux-En-Y diễn tiến hậu phẫu tốt có 1 trường hợp bị rò tụy tự lành sau 1 tháng, 5 trường hợp còn lại không có trường hợp nào bị tai biến hay biến chứng. Trường hợp bị rò tụy do thời điểm phẫu thuật bệnh nhân bị chấn thương đã 5 ngày nên tác động của dịch tụy, mô tụy chấn thương bầm dập làm cho tổ chức tụy bị bở, mũn nguy cơ xì miệng nối rất cao nếu làm miệng nối tụy ruột do đó chúng tôi chủ động khâu bít ống tụy (loại trừ tụy ngoại tiết) bệnh nhân này hậu phẫu bị rò tụy và tự lành sau 1 tháng, ngoài ra không có biến chứng nào khác, cũng không có than phiền gì về triệu chứng thiếu tụy ngoại tiết. Kết luận: Cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng là phẫu thuật an toàn, nhẹ nhàng hơn so với phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy, không có tai biến phẫu thuật và ít biến chứng, có thể áp dụng được cho bệnh lý lành tính khu trú vùng đầu tụy hay chấn thương vùng đầu tụy. Từ khóa: Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng. Cắt đầu tụy. Cắt tụy giới hạn. Cắt một phần tụy. Cắt toàn bộ đầu tụy bảo tồn tá tràng. Cắt tiết kiệm tụy. ABSTRACT DUODENUM – PRESERVING PANCREATIC HEAD RESECTION FOR BENIGN OR PANCREATIC HEAD INJURY Doan Tien My, Lam Viet Trung, Nguyen Tan Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 47 - 52 Introduction: The surgeon is often reluctant to find surgical methods that have safety and are not too complicated to treat patients with localized benign disease and injury on the pancreatic head to remove the lesion. In 1972, Berger successfully used an operating method which was called “Duodenum preserving pancreatic head insection” for a patient having a benign tumor on the pancreatic head, followed by many surgeons, especially the European surgeons. According to the researcher’s knowledge, no published evidence which focused on this * Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Khoa Ngoại tiêu hóa , Bệnh viện Chợ Rẫy *** Bộ môn Ngoại, khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Đoàn Tiến Mỹ. ĐT: 0932776726 E-mail: myquan67@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 48 surgical method was found in Vietnam. This study reports the initial results of the successful application of this procedure. Results and discussion: We applied the “Duodenum - preserving pancreatic head resection” for two diseases: pancreatic head injury and benign pancreatic head tumor. We have underwent this procedure for six cases: 2 case of blunt pancreatic head injury, 2 cases of benign pancreatic head tumors, and 2 cases of pancreatic head tumor with pathologic results are malignant borderline tumor (low malignant tumor). We carefully followed 2 cases of pancreatic head tumor but found no recurrent. After we resected the panceratic head, pancreatic body is connected to the jejunum(made pancreatico-jejunostomy) by the Roux-En-Y style, the pancreatic fistula was observed to happen in one case at the postoperative time but the spontanous healing occurred after one month, there were no morbility and mortality in other five cases. In terms of pancreatic fistula by trauma which was lately operated after 5 days, because of the effects of pancreatic juice, injuried pancreatic tissue was friable, decayed and the anastomosis had high risk of leaking if we made pancreatico-jejunostomy so we actively closed pancreatic duct (exocrine pancreas excluded). This patient suffered postoperative pancreatic fistula and healed after a month, no complication occurred, and this patient had no complaint about the symptoms of exocrine pancreatic deficiency. Conclusion: Duodenum - preserving pancreatic head resection is safer and more gentle than pancreaticoduodenectomy, without intraoperative complication and fewer postoperative complications. It can be applied to benign lesion localized in the head of the pancreas or pancreatic head injuries. Key words: Duodenum preserving head pancreatectomy. Duodenum preserving pancreatic head resection. Pancreatic head resection. Limid pancreatectomy. Pancreatic segmentectomy Duodenum preserving total pancreatic head resection. Cystic neoplaticlesionsof the pancreatic head. ĐẶT VẤN ĐỀ U nang lành tính chiếm khoảng 10% trong tất cả bệnh lý vùng đầu tụy(5). Những bệnh lý lành tính hay chấn thương vùng đầu tụy nếu dùng phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) e rằng đó là phẫu thuật quá lớn, nặng nề và thật không cần thiết, hay như phẫu thuật bóc bỏ u nang cho bệnh lý lành tính vùng đầu tụy thì biến chứng rò tụy sau mổ thường khó tránh khỏi. Trong bệnh viêm tụy mãn khu trú vùng đầu nếu cắt bỏ khối tá tụy thì quá nặng nề, còn chỉ sử dụng phẫu thuật nối vị tràng thì không giải quyết được vấn đề đau, nếu kèm thêm kỹ thuật cắt hoặc phong bế thần kinh tạng thì vấn đề giảm đau cũng chỉ được giải quyết tạm trong thời gian ngắn. Chấn thương đơn thuần vùng đầu tụy nếu dùng phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy thì rất nặng nề tỉ lệ tử vong cao. Trong những trường hợp trên theo y văn có nhiều tác giả sử dụng phẫu thuật: cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng. Phẫu thuật cho thấy tính hiệu quả, an toàn, hậu phẫu nhẹ nhàng, ít tai biến, biến chứng hơn so với phẫu thuật cắt khối tá tụy. Chúng tôi áp dụng phẫu thuật này cho 2 loại bệnh: u lành tính vùng đầu tụy và chấn thương vùng đầu tụy cần phải cắt bỏ. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh án 1 Họ và Tên: T.V.N 1967 nam. Số nhập viện: 48832. Ngày vào viện: 14/6/2009. Lý do: tai nạn giao thông đường thủy. Bệnh sử: cách nhập viện 4 ngày bệnh nhân bị tai nạn đường thủy té đập bụng vào thành ghe, được điều trị tại bệnh viện Hồng Ngự 4 ngày không thuyên giảm chuyển Bệnh viện Chợ Rẫy. Lúc vào viện: bệnh tỉnh, mạch 20 lần/phút, huyết áp 130/70 mmHg, mạch 100 lần/phút, nhiệt độ 38,50C, than đau bụng thượng vị và hai hạ sườn, ấn bụng đau và đề kháng thượng vị. Amylase và Lipase trước mổ không thử; Natri: 128meq/l. Siêu âm bụng: dập vỡ gan T, dịch có fibrin ổ bụng. CT bụng: vỡ gan T độ II, Vỡ đôi thân tụy, dập vỡ đầu tụy,dịch ổ bụng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 49 Hình 1: hình ảnh CT scan tổn thương ở tụy Chỉ định mổ cấp cứu lúc 6g45 phút ngày 15/6/2009. Chẩn đoán sau mổ: Vỡ eo tụy, vỡ dập đầu tụy. Sơ lượt phẫu thuật Ổ bụng có 500ml máu loãng. Một khối vừa dịch vừa máu to ở hậu cung mạc nối. Tụy vỡ đôi tại eo, đầu tụy dập nát mũn. Thân và đuôi tụy cũng phù nề và mũn. Phương pháp mổ: Cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tà tràng. Cột ống tụy, đóng bít mõm tụy đầu xa, đắp mặt sau dạ dày vào mõn tụy đầu xa. Lượng máu mất: 1000ml. Diễn tiến hậu phẫu: Tỉnh táo, không sốt, không đau bụng. Bệnh nhân ăn uống tốt từ ngày thứ 3 sau mổ. Ống dẫn lưu ổ tụy ra 200ml dịch/ ngày (amylase dịch ống dẫn lưu ổ tụy: 6309 u/l) sau đó giảm dần. Diễn tiến hậu phẫu ngày càng ổn định. Bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 10 khi lâm sàng ổn định, ống dẫn lưu ổ tụy còn ra khoảng 30-40 ml dịch/ ngày. Mang ống dẫn lưu ổ tụy về nhà hẹn tái khám sau 1 tháng. Tái khám sau 1 tháng, ống dẫn lưu ổ tụy ra rất ít dịch đục. Rút ống dẫn lưu sau đó rò tụy tự lành. Bệnh án 2 Họ và Tên: V.T.H 1987 nữ. Nghề: công nhân. Số nhập viện: 78288. Ngày nhập viện: 13/9/2010. Lý do nhập viện: Đau bụng. Cách nhập viện 1 tháng bệnh nhân đau bụng âm ĩ vùng thượng vị và hạ sườn phải có điều trị nhưng không giảm, sau đó chụp CT bụng phát hiện u bụng nghi u mạc treo nhập viện. Tình trạng lúc nhập viện: mạch 80 lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg, nhiệt độ 37 độ C, nhịp thở 20 lần/ phút. Khám bụng mềm, sờ cảm giác hơi đầy vùng hạ sườn phải, không đau bụng. CT scan bụng: Tổn thương choáng chỗ nằm giữa bờ dưới gan phải, đầu tụy, hang vị kích thước khoảng 6x 10 cm có đóng vôi, tăng quang không đồng nhất chèn ép đầu tụy và vùng hang môn vị. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 50 Hình 2: hình ảnh khối u ở tụy Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường. Lên chương trình mổ ngày 17/9/2010. Chẩn đoán sau mổ: u nang đầu tụy. Sơ lượt phẫu thuật Vào bụng bằng đường giữa trên dưới rốn ổ bụng sạch, khối u rất vùng đầu tụy đường kính khoảng 10x5 cm dính vào tá tràng và đại tràng ngang tiến hành gỡ dính, sinh thiết tức thì 1 mẫu u kết quả vách nang tụy xơ hóa chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảotồn tá tràng, nối tụy hổng tràng tận bên theo Roux- En- Y. Ước lượng máu mất khoảng 400ml (không có truyền máu). Hình 3: U đầu tụy. Hình 4: Khoảng trống sau khi u đầu tụy đã cắt. Hình 5: Miệng nối tụy hỗng tràng. Diễn tiến hậu phẫu ổn định không gặp biến chứng nào, bệnh nhân xuất viện vào ngày 8 sau mổ. Kết quả giải phẫu bệnh sau cùng: Bướu tuyến tụy giả nhú giáp biên ác, bệnh nhân được tái khám định kỳ đến nay vẫn còn đang theo dõi chưa có biểu hiện u tái phát. BÀN LUẬN Phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng đã được Hans G Beger thực hiện lần đầu tiên vào năm 1972 cho một bệnh nhân bị viêm tụy mãn khu trú vùng đầu tụy, tác giả chỉ cắt bỏ gần toàn bộ đầu tụy bảo tồn thân và đuôi tụy, tá tràng, dạ dày cho kết quả tốt. Tác giả còn đưa ra và so sánh những điểm chính khác nhau giữa phẫu thuật này và phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy có bảo tồn môn vị hay không bảo tồn. Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng là một phẫu thuật vừa điều trị biến chứng viêm, đau trong viêm tụy mãn vùng đầu vừa bảo tồn được vị trí giải phẫu của hệ mật và tá tràng(2). Kimura nghiên cứu giải phẫu vùng đầu tụy và tá tràng trong 40 trường hợp tử thiết cho kết quả các động mạch tá tụy trước trên, động mạch tá tụy trước dưới, động mạch tá tụy sau trên, động mạch tá tụy sau dưới phân nhánh nuôi vùng đầu tụy, tá tràng đoạn cuối ống mật chủ và vùng bóng Vater bởi hai cung mạch máu trước và sau, trong đó cung sau quang trọng hơn vì nó cho nhánh cấp máu cho đoạn cuối ống mật chủ và bóng Vater. Do đó trong lúc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 51 phẫu tích cắt bỏ đầu tụy tránh làm tổn thương 2 cung mạch máu này và nếu có thì chỉ làm tổn thương cung mạch trước tránh làm tổn thương cung mạch sau, tác giả đưa ra kết luận: cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng có thể bóc tách gần sát thành tá tràng giữ lại mạc treo tá tràng hay cung mạch sau không làm thiếu máu nuôi thành tá tràng hay hoại tử tá tràng(12). Thời gian nằm viện trung bình theo Beger là 15.5 ngày(3). Đa số các tác giả áp dụng cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng cho bệnh lý viêm tụy mãn(7,2,3,10,9). Và bệnh lý u lành tính vùng đầu tụy. Theo Ozawa cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng đó là tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật điều trị điều trị bệnh lý lành tính vùng đầu tụy như u lành tính và viêm tụy mãn(7). Berger trong 14 năm (1972-1996) nghiên cứu 504 trường hợp có 78,8% trường hợp hoàn toàn hết đau, 8,7% vẫn tiếp tục đau, chức năng nội tiết (tiểu đường) cải thiện (11 trong 21% trường hợp)(2). Theo Zibicki phẫu thuật cho 42 trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng ông đưa ra nhận xét đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, cải thiện chất lượng sống rõ rệt vẫn đảm bảo chức năng tụy nội và ngoại tiết(9). Cũng theo nghiên cứu của Zibicki phẫu thuật này kéo dài 323 (170-450) phút và lượng máu phải truyền cho bệnh nhân 3,7 (0-13) đơn vị, có những biến chứng: chảy máu (trong mổ phải truyền hơn 2 đơn vị máu), rò tụy, tắc ruột, viêm phổi hậu phẫu. so với phẫu thuật cắt khối tá tụy thì phẫu thuật này đơn giản, nhẹ nhàng và an toàn hơn ít tai biến và biến chứng, hiệu quả cao trong cải thiện triệu chứng đau. Chúng tôi có tất cả 6 trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng: 2 trường hợp cho bệnh lý u lành tính vùng đầu tụy, 2 trường hợp cho chấn thương đơn thuần đầu tụy, 2 cho u đầu tụy giáp biên ác không có trường hợp nào tử vong.Trường hợp trong bệnh án I bệnh nhân bị chấn thương vùng đầu tụy khi chúng tôi phẫu thuật đó là ngày chấn thương thứ 5 nên tổ chức tụy bị viêm thứ phát mô tụy bở, mũn do đó sau khi cắt bỏ đầu tụy chúng tôi không thực hiện miệng nối tụy ruột như bệnh án II vì sợ xì miệng nối (khả năng này rất cao) mà chủ động khâu bít ống tụy rồi đắp mặt cắt tụy vào mặt sau dạ dày (loại bỏ chức năng tụy ngoại tiết), dẫn lưu tốt vùng hậu cung mạc nối với 3 ống dẫn lưu chấp nhận rò tụy hậu phẫu. Vì chủ động dẫn lưu tốt nên trường hợp này chỉ bị rò tụy khu trú không gây viêm phúc mạc. Trường hợp này rò tụy khu trú với cung lượng thấp và tự lành sau 1 tháng. Bệnh nhân được theo dõi cho đến ngày hôm nay rất tốt không có biểu hiện gì về triệu chứng thiếu men tụy ngoại tiết. Vì chấn thương đã 5 ngày tổ chức viêm và mô hoại tử đang tiếp diễn nên trong lúc phẫu thuật máu chảy khá nhiều lượng máu mất ước tính khoảng 1000ml cộng thêm máu mất vào ổ bụng do chấn thương nên phải truyền 4 đơn vị máu trong mổ. Trường hợp bệnh án II không có biến chứng hậu phẫu, bệnh nhân làm công nhân hiện tại vẫn tiếp tục công việc của mình, chúng tôi thường xuyên và vẫn đang theo dõi trường hợp này chưa có biểu hiện bất thường. Vấn đề chủ động cắt bỏ tổ chức tụy: nên cắt bỏ tiết kiệm mô tụy để đảm bảo chức năng nội và ngoại tiết của tụy không bị ảnh hưởng. Tác giả Hai Huang cắt tụy bảo tồn tá tràng cho 20 trường hợp (8 trường hợp nang thanh dịch, 6 trường hợp u tụy nội tiết, 3 trường hợp mất chức năng tế bào đảo tụy, 3 trường hợp giả u nhú tuyến tụy) không có tử vong trong mổ, biến chứng phẫu thuât (rò tụy 25%). Theo dõi trong 8 năm (2000-2008) tất cả đều còn sống không có trường hợp nào tái phát cũng không có trường hợp nào phát sinh tiểu đường mới hay rối loạn chức năng tụy ngoại tiết(8). KẾT LUẬN Các tổn thương lành tính của tuyến tụy kể cả bệnh lý hay chấn thương thường được điều trị bằng phẫu thuật, phẫu thuật cắt tụy kinh điển hay phẫu thuật cắt tụy bảo tồn thường được áp dụng. Nhiều tác giả trên thế giới ngày nay có khuynh hướng nghiêng về phẫu thuật cắt tụy bảo tồn. Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 52 phẫu thuật khả thi nó cho thấy tính hiệu quả, an toàn, hậu phẫu nhẹ nhàng, ít tai biến, biến chứng hơn so với phẫu thuật cắt tụy khác. Qua 6 trường hợp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng của chúng tôi cho thấy có kết quả tốt, chỉ có 1 trường hợp biến chứng rò tụy mà chúng tôi đã tạo rò tụy chủ động bằng cách khâu bít ống tụy rồi dẩn lưu tốt mõm tụy, 5 trường hợp còn lại không có tai biến hay biến chứng nào, chúng tôi cũng đồng thuận với nhiều tác giả là cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng là phẫu thuật khả thi. Với số lượng còn quá ít ỏi nên chúng tôi chưa mạnh dạng tuyên bố rằng phẫu thuật này tốt như thế nào nhưng với sáu trường hợp mà chúng tôi đã nêu ra trên đây cho thấy phẫu thuật này nên cần được áp dụng cho bệnh lành tính và chấn thương vùng đầu tụy mà tổn thương này cần phải cắt bỏ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alexakis N, Ghaneh P, Connor S., Raraty M (2003). Duodenum- and spleen- preserving total pancreatectomy for end- stage chronic pancreatitis. Bristish journal of surgery: 1401-1408 2. Berger H, Schlosser W (1999). Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis Changes the nature course of the disease. Annals of Surgery: 512-523. 3. Berger HG, Bittner RR (1989). Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Ann Surg: 273-278. 4. Berger HG, Gansauge F, Siech M (2008). Duodenum-preserving total pancreatic head resection for cystic neoplastic lesions in the head of the pancreas. J Hepato Biliary Pancreat Surg: 149-156. 5. Berger HG, Rau BM, Schwarz M (2008). Duodenum-preserving total pancreatic head resection for cystic neoplasm- a limited but cancer-preventive procedure. Langenbecks Arch Surg: 589-598. 6. Catadegirmen G , Bogoevski D (2008). Late morbidity after duodenum- preserving pancreatic head resection with bile duct reinsertion into the resection cavity. Bristish Journal of Surgery: 447-452. 7. Fumiaki O, Helmut FYK. (2000). Duodenum-preserving pancreatic head resection (DPPHR) in chronic pancreatitis: it rationale and results. J Hepato Biliary Pancreat Surg: 456-465. 8. Huang H, Dong X (2009). conservative resection for benign tumors of the proximal pancreas. World Journal of gastroenterology: 4044-4048 9. Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT (1995). Duodenum- preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis. Annals of surgery: 350-358. 10. Izbicki JR., Bloechle C, Knoefel WT (1994). Complications of adjacent organs chronic pancreatitis managed by duodenum- preserving resection of the head of the pancreas. Bristish journal of surgery: 1351-1355. 11. Kimura W (2000). Surgical anatomy of the pancreas for limited resection. J Hepato biliary Pancreat Surg: 473-479. 12. Kimura W , Nagai H (1995). Study of surgical anatomy for duodenum-preserving resection of the head of the pancreas. Anals of surgery: 359-363. 13. Koninger J, Seiler CM (2006). Duodenum preserving pancreatectomy in chronic pancreatitis: Design of a randomized controlled trial comparing two surgycal techniques. Www.Trialsjournal.com 14. Lee SE ,Jang JJ, Hwang DW (2010). Clinical efficacy of organ- Preserving pancreatectomy for benign or low grade malignant potential lesion. J Korean Med sci: 97-103. 15. Rotman N, Fagniez PL (2000). Organ-preserving pancreatectomy; motivation and result. J Hepato biliary Pancreat surg: 453-455. 16. Yasuda H, Takada T, Toyota N (2000). Limited pancratectomy: significance of postoperative manitenance of pancreatic exocrine function. J Hepato Biliary Pancreat Surg: 466-472.