Cắt đốt bằng sóng cao tần qua Catheter điều trị rối loạn nhịp thất vô căn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 248 CẮT ĐỐT BẰNG SÓNG CAO TẦN QUA CATHETER ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP THẤT VÔ CĂN Bùi Thế Dũng, Lương Cao Sơn*, Đoàn Thái** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của cắt đốt bằng sóng cao tần qua catheter trong điều trị rối loạn nhịp thất vô căn. Phương pháp và kết quả: Cắt ngang và mô tả. Trong 32 tháng (từ tháng 1/2008 đến tháng 9/2010), có 25 bệnh nhân đã được thăm dò điện sinh lý và cắt đốt nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất có triệu chứng. Kết quả: Nhịp nhanh thất trái vô căn (hoặc nhịp nhanh thất vòng vào lại phân nhánh) được cắt đốt thành công 11/13 bệnh nhân. Nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu đường ra thất phải được cắt đốt thành công 9/12 bệnh nhân. Tỷ lệ thành công 80% và không có trường hợp tái phát trong thời gian theo dõi trung bình 13 tháng. Block nhĩ thất hoàn toàn gặp ở 1 bệnh nhân. Kết luận: Cắt đốt bằng sóng cao tần qua catheter có thể được thực hiện hiệu quả, an toàn ở đa số bệnh nhân có rối loạn nhịp thất vô căn và nên được xem xét là một phương cách điều trị sớm cho những bệnh nhân này. Từ khóa: Cắt đốt bằng sóng cao tần qua catheter, nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất đường ra thất phải, nhịp nhanh thất trái vô căn. ABSTRACT RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION AS A CURE FOR IDIOPATHIC VENTRICULAR ARRHYTHMIAS Bui The Dung, Luong Cao Son, Doan Thai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 248 - 252 Objective: The purpose of this study was to evaluate the efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation (RFCA) of idiopathic ventricular arrhythmias. Methods and results: Descriptive cross sectional study. Twenty five consecutive patients with idiopathic ventricular arrhythmias underwent electrophysiology study and RFCA during 32 months (from Jan 2008 to Sep 2010). Results: RFCA successfully eliminated arrhythmias in 11 of 13 patients with idiopathic left ventricular tachycardia (ILVT or reentrant fascicular VT) and in 9 of 12 patients with right ventricular outflow tract ventricular tachycardia and ventricular premature complexes (RVOT – VT and RVOT – VPC). The total success rate was 80% and there is no recurrence after a followed-up of 13 months. In one patient, the ablation procedure was complicated by completed atrioventricular block. Conclusion: RFCA of idiopathic ventricular arrhythmias is effective and safe in a majority of patients and may be considered as early therapy in these patients. Key words: radiofrequency catheter ablation, right ventricular outflow tract ventricular tachycardia and ventricular premature complexes, idiopathic left ventricular tachycardia. ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn nhịp thất (RLNT) vô căn chủ yếu là nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất đường ra thất phải (một số ít xuất phát từ đường ra thất ∗ Khoa Tim mạch, BV Đại học Y Dược TP.HCM, ** Bệnh viện Pháp-Việt Tác giả liên lạc: BS Bùi Thế Dũng ĐT: 0902899000 Email: thedungbui@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 249 trái), nhịp nhanh thất trái vô căn (hoặc còn gọi là nhịp nhanh thất vòng vào lại phân nhánh)(4,8). Cắt đốt qua catheter bằng sóng cao tần (RFCA) RLNT vô căn đã được chứng minh có hiệu quả khá cao. Tuy nhiên, các dữ liệu hiện có ở nước ta về phương cách điều trị này chưa được nhiều. Mục tiêu của nghiên cứu này là báo cáo kết quả của cắt đốt RLNT vô căn qua 25 trường hợp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là 25 bệnh nhân (BN) nhập viện Bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng 1/2008 đến tháng 9/2010 để được điều trị RLNT (gồm 13 nam và 12 nữ). Tuổi trung bình là 32 ± 11 tuổi, BN nhỏ tuổi nhất là 14 tuổi và lớn tuổi nhất là 51 tuổi. Các BN được xác định không có bệnh lý cấu trúc tim bằng siêu âm tim và chụp động mạch vành (đối với BN trên 40 tuổi). Tất cả BN đều có ít nhất một trong các triệu chứng đáng kể sau: hồi hộp, choáng váng, ngất và không đáp ứng với thuốc chống loạn nhịp. Thời gian theo dõi trung bình sau thủ thuật là 13,2 ± 8,7 tháng. Thăm dò điện sinh lý Tất cả BN được nhịn ăn trước thủ thuật ít nhất 6 giờ, ngưng tất cả các thuốc chống loạn nhịp trước thủ thuật ít nhất 5 ngày và được cam kết đồng ý làm thủ thuật trước. Hai catheter (KT) 4 cực 5F được đưa qua tĩnh mạch đùi phải vào mỏm thất phải (sau đó đưa lên đường ra thất phải) và bó His. Tiến hành kích thích thất theo chương trình với máy UVH 3000 của hãng Biotronik ở hai vị trí mỏm và phễu thất phải để tạo cơn nhịp nhanh (dùng thêm Isoproterenol truyền tĩnh mạch với liều 1-5 µg/phút đến khi nhịp tim tăng lên khoảng 20% nếu cần) và đo đạc các thông số cần thiết. Quy trình cắt đốt Đối với nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất đường ra thất phải, một KT cắt đốt 7F được đưa vào thất phải qua tĩnh mạch đùi, dò tìm ở đường ra thất phải (hình 1A). Vị trí cắt đốt được chọn khi nhịp nhanh thất tạo nên bởi KT cắt đốt có hình dạng phù hợp với nhịp nhanh thất hoặc ngoại tâm thu thất ≥ 11/12 chuyển đạo ECG bề mặt (kỹ thuật pace-mapping) và/ hoặc có sóng khử cực thất trên KT cắt đốt đến sớm nhất trong lúc nhịp nhanh hoặc ngoại tâm thu thất tự nhiên(8) (hình 2). Hình 1A: Vị trí cắt đốt đường ra thất phải Hình 1B: Vị trí cắt đốt 1/3 sau dưới gần mỏm thất trái Đối với nhịp nhanh thất trái vô căn, một KT cắt đốt 7F được đưa vào thất trái qua động mạch đùi. Vị trí cắt đốt được dò tìm ở thất trái, chọn vị trí có “pace-mapping” phù hợp ≥ 11/12 chuyển Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 250 đạo ECG bề mặt và/ hoặc có điện thế Purkinje trong nhịp xoang hoặc trong cơn nhịp nhanh(4) (hình 1B). Cắt đốt qua catheter dùng năng lượng có tần số radio được lọc ở 50-500 Hz, ghi ở tốc độ 100 mm/giây, nhiệt độ đốt 650C – cường độ 70 W, máy đốt HAT 300 – OSYPKA.Sau mỗi nhát đốt thành công, tiến hành kích thích thất theo chương trình ở hai vị trí mỏm và phễu thất phải để cố gắng tạo cơn nhịp nhanh (kèm Isoproterenol). Kết thúc thủ thuật nếu không còn tạo được cơn nhanh thất hoặc ngoại tâm thu thất. Phân tích thống kê Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 17.0 for Windows. Hình 2: Pace-mapping phù hợp 12/12 chuyển đạo KẾT QUẢ Dữ liệu cơ bản Tuổi trung bình là 32 ± 11 tuổi, BN nhỏ tuổi nhất là 14 tuổi và lớn tuổi nhất là 51 tuổi. Các loại RLNT bao gồm: Nhịp nhanh thất đường ra thất phải (RVOT - VT): 10 trường hợp (TH), ngoại tâm thu thất đường ra thất phải (RVOT - VPC): 2 TH, nhịp nhanh thất trái vô căn (ILVT): 13 TH. Cơn nhịp nhanh thất tạo được ở 23 TH có tần số trung bình là 169 lần/phút (Bảng 1). Kết quả cắt đốt 20 trường hợp (80%) được cắt đốt thành công, trong đó có 1 TH ILVT tái phát được cắt đốt lần 2 thành công, và không tái phát trong suốt thời gian theo dõi. Trong các TH thành công, ECG bề mặt của RVOT – VT và VPC có dạng block nhánh trái, trục hướng dưới và vùng chuyển tiếp ≥ V3; ECG bề mặt của ILVT có dạng block nhánh phải và trục hướng lên.Vị trí cắt đốt thành công đối với 9 TH RVOT – VT và VPC: trước vách: 7 TH, trước bên: 1 TH, sau vách: 1 TH, 11 TH ILVT cắt đốt thành công đều ở vị trí sau dưới vách liên thất gần mỏm. 5 TH (20%) thất bại gồm 3 TH RVOT – VT, 2 TH ILVT. Tỷ lệ cắt đốt thành công theo loại RLNT là: 75% đối với RVOT – VT và VPC, 84,6% đối với ILVT (Bảng 2). Với nhát đốt thành công, 100% đều có pace-mapping phù hợp ≥ 11/12 chuyển đạo ECG bề mặt, cơn nhanh thất ngắn khi đốt xuất hiện trong 8/20 TH (40%), có điện thế Purkinje trong 7/11 TH ILVT (63,6%) (Bảng 3). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 251 Thời gian thủ thuật Thời gian thủ thuật (TGTT) tính từ lúc chọc mạch đến khi kết thúc thủ thuật, trung bình là 140 ± 51 phút, ngắn nhất là 60 phút và dài nhất là 240 phút. Thời gian chiếu tia X trung bình 20 ± 14 phút, ngắn nhất là 3 phút, dài nhất là 53 phút (Bảng 1). Biến chứng - 1 trường hợp (4%) bị block nhĩ thất hoàn toàn trong khi đốt ILVT do catheter đốt di lệch đến vị trí His vào cuối nhát đốt hiệu quả mà không nhận biết kịp thời. BN này không còn cơn nhanh thất và sau đó được đặt máy tạo nhịp DDDR. Bảng 1: Đặc điểm BN và thời gian thủ thuật Tuổi (năm) Giới TG X quang TGTT Đặc điểm BN và TGTT 32 ± 11 Nam/nữ=13/12 20 ± 14 phút 140 ± 51 phút Bảng 2. Kết quả cắt đốt theo loại rối loạn nhịp thất Loại RLNT Số trường hợp Thành công Tỷ lệ ILVT 13 11 84,6% RVOT- VT/VPC 12 9 75% Tổng số 25 20 80% Bảng 3. Đặc điểm nhát đốt thành công Loại RLNT Số TH thành công Pace-mapping phù hợp ≥ 11/12 chuyển đạo Nhanh thất khi đốt Điện thế Purkinje ILVT 11 11 (100%) 2 (18,1%) 7 (63,6%) RVOT- VT/VPC 9 9 (100%) 6 (66,6%) Tổng cộng 20 20 (100%) 8 (40%) BÀN LUẬN Tuổi trung bình của BN khi tiến hành thủ thuật là 32 ± 11 tuổi, tương đương với các tác giả Klein LS, Liu H, Chin-Feng Tsai(2,3,6). Điều này cũng phù hợp với y văn là nhịp nhanh thất vô căn thường xảy ra ở người trẻ tuổi. Bệnh lý kèm theo cơn nhịp nhanh, chúng tôi ghi nhận một trường hợp bệnh nhân nữ 23 tuổi bị suy nút xoang do dùng thuốc chống loạn nhịp kéo dài (amiodarone và ức chế beta) đã được đặt máy tạo nhịp 2 buồng, ECG vẫn có cơn ngắn nhanh thất chậm (tần số 90 lần/phút) dạng RVOT. Chúng tôi đã ngưng thuốc chống loạn nhịp và cắt đốt thành công ổ loạn nhịp ở thành trước vách đường ra thất phải, BN hồi phục nhịp xoang và không cần đến tạo nhịp tim sau đó. Vị trí cắt đốt thành công ổ loạn nhịp đối với RVOT-VT/ VPC chủ yếu ở thành trước vách (77,7%), với ILVT là vùng sau dưới gần mỏm của vách liên thất (100%), phù hợp với các nghiên cứu của Wilber DJ, Nogami A, Trương Quang Khanh(4,8,6). Tỷ lệ cắt đốt thành công đối với RVOT – VT/ VPC là 75%, thấp hơn so với các tác giả Coggins (85%), Rodriguez (83%)(1,5). Tỷ lệ cắt đốt thành công đối với ILVT là 84,6%, tương đương các tác giả Tsai CF (84%), Trương Quang Khanh (87,5%)(6,6), hơi thấp hơn tác giả Rogriguez (92%)(5). Đa số các TH thất bại của chúng tôi là trong giai đoạn đầu, kinh nghiệm cắt đốt loạn nhịp thất chưa nhiều (thất bại 4/10 bệnh nhân đầu tiên). Trong nhát đốt thành công, chúng tôi ghi nhận 100% có pace-mapping phù hợp ≥ 11/12 chuyển đạo khi so với ECG cơn nhịp nhanh, đây là dấu hiệu đáng tin cậy nhất khi dò tìm ổ loạn nhịp theo y văn (4,5,7). Các dấu hiệu khác của nhát đốt hiệu quả khi đốt trong nhịp xoang cũng gặp khá nhiều như cơn nhanh thất ngắn (40%), hiện diện điện thế Purkinje khi đốt vòng vào lại ILVT (63,6%). Chúng tôi có một trường hợp biến chứng bị block nhĩ thất hoàn toàn trong khi đốt ILVT do catheter đốt di lệch đến vị trí His vào cuối nhát đốt. TGTT là 140 ± 51 phút và TGXQ là 20 ± 14 phút, tương đương các tác giả khác(6,6). KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu một lần nữa cho thấy cắt đốt rối loạn nhịp thất vô căn bằng sóng cao tần là một phương pháp điều trị triệt để, có thể được thực hiện an toàn và hiệu quả ở đa số bệnh nhân, với tỷ lệ tái phát thấp. Có thể cân nhắc kỹ thuật này như là một chọn lựa điều trị đầu tay Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 252 các loại nhịp nhanh thất vô căn, không cần phải dùng thuốc điều trị kéo dài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Coggins DL, Lee RJ, Scheinman MM et al (1994). Radiofrequency catheter ablation as a cure for idiopathic tachycardia of both left and right ventricular origin. J Am Coll Cardiol, 23: 1333-1341. 2. Klein LS, Shih HT, Zipes DP et al (1992). Tachycardia in Patients Without Structural Heart Disease. Circulation, 85:1666-1674. 3. Liu H, Li J, Yuan Y et al (2002). Catheter ablation of idiopathic ventricular tachycardia. The Internet Journal of Cardiovascular Research, 1(1): 1-4. 4. Nogami A, Tada H (2008). Idiopathic left ventricular tachycardias. In: Wilber DJ, Packer DL, Stevenson WG. Ablation of Cardiac Arrhythmias, 3rd ed, 298-311. Blackwell Futura, Massachusetts. 5. Rodriguez LM, Smeets J, Wellens JJ et al (1997). Predictors for successful ablation of right and left – sided idiopathic ventricular tachycardia. Am J of Cardiol, 79(3): 309-314. 6. Trương Quang Khanh và cs (2008). Hiệu quả điều trị nhịp nhanh thất nguyên phát bằng năng lượng tần số radio qua catheter. Đề tài nghiên cứu khoa học nghiên cứu sinh – Học viện Quân Y. 7. Tsai CF, Chen SH, Tai CT et al (1997): Idiopathic monomorphic ventricular tachycardia: clinical outcome, electrophysiologic characteristics and long-term results of catheter ablation. International Journal of Cardiol, 62(2): 143- 150. 8. Wilber DJ, Joshi S (2008). Ablation of idiopathic right ventricular tachycardia. In: Wilber DJ, Packer DL, Stevenson WG. Ablation of Cardiac Arrhythmias, 3rd ed, pp 279-294. Blackwell Futura, Massachusetts.