Chẩn đoán phì đại thất trái bằng điện tâm đồ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 135 CHẨN ĐOÁN PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ Văn Ngọc Tuyết*, Bàng Ái Viên**, Nguyễn Văn Trí*** TÓM TẮT Mục tiêu. Xác định giá trị ngưỡng tốt nhất của điện tâm đồ để chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp so với tiêu chuẩn siêu âm tim. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. mô tả cắt ngang trên 151 bệnh nhân tăng huyết áp đến khám tại phòng khám nội Bệnh viện quận 8. Chẩn đoán phì đại thất trái trên điện tâm đồ dựa vào tiêu chuẩn điện thế Sokolow-Lyon và thang điểm Romhilt-Estes. Kết quả. tỉ lệ phì đại thất trái bệnh nhân tăng huyết áp theo tiêu chuẩn siêu âm tim là 62,9%. Độ nhạy (Sn), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán dương (PV+), giá trị tiên đoán âm (PV−) và độ chính xác (Acc) của tiêu chuẩn điện thế Sokolow-Lyon ở ngưỡng ≥ 32mm lần lượt là 28,4%; 100%, 100%, 45,2% và 55%. Và theo thang điểm Romhilt-Estes ở ngưỡng ≥ 4 điểm lần lượt là 44,2%, 98,2%, 97,7%, 50,9% và 64,2%. Giá trị chẩn đoán tăng lên khi phối hợp điện thế Sokolow-Lyon ở ngưỡng ≥ 32mm và thang điểm Romhilt-Estes ở ngưỡng ≥ 4 điểm (lần lượt là 47,4%, 98,2%, 97,8%, 52,4% và 66,2%). Kết luận. Tiêu chuẩn điện thế S-L ở ngưỡng ≥ 32mm và thang điểm R-E ở ngưỡng ≥ 4 điểm là tiêu chuẩn ECG phù hợp cho chẩn đoán PĐTT. Chẩn đoán PĐTT bằng ECG có thể được cải thiện khi phối hợp tiêu chuẩn điện thế Sokolow-Lyon và thang điểm Romhilt-Estes. Từ khóa. tăng huyết áp, phì đại thất trái, điện tâm đồ, tiêu chuẩn điện thế Sokolow-Lyon, thang điểm Romhilt-Estes ABSTRACT ELECTROCARDIOGRAM CRITERIA FOR DIAGNOSIS OF LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY Van Ngoc Tuyet, Bang Ai Vien, Nguyen Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 135 - 140 Background – Objective. to determine the best cut-off values of electrocardiographic criteria for the detection of left ventricular hypertrophy by comparing with echocardiography. Methods. a descriptive study of 151 hypertensive patients visiting at the District 8 Hospital. Left ventricular hypertrophy is diagnosised on electrocardiogram findings by the Sokolow-Lyon voltage criteria and Romhilt-Estes point score system. Results. Rate of echocardiographic left ventricular hypertrophy was 62.9%. Sensitivity (Sn), specificity (Sp), positive predictive value (PV+), negative predictive value (PV−) and accuracy (Acc) of the Sokolow-Lyon criteria at 32mm or more were 28.4%; 100%; 100%; 45.2% and 55%, respectively. Romhilt-Estes point score system at 4 points or more were 44.2%; 98.2%; 97.7%; 50.9% and 64.2%, respectively. The diagnostic values were increased by combining the Sokolow-Lyon voltage criteria at 32mm or more and Romhilt-Estes point score system at 4 points or more (47.4%, 98.2%, 97.8%, 52.4% and 66.2% respectively). Conclusion. The Sokolow-Lyon voltage criteria at 32mm or more and Romhilt-Estes point score system at 4 points or more are seen appropriately ECG criteria for left ventricular hypertrophy. Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy can be improved by combining the Sokolow-Lyon voltage criteria and * Bệnh viện Quận 8, TP.Hồ Chí Minh; ** Bộ Môn Lão, ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc:BS. Văn Ngọc Tuyết ĐT: 0907017117 Email: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 136 Romhilt-Estes point score system. Key words. left ventricular hypertrophy, electrocardiogram, Sokolow-Lyon voltage criteria, Romhilt-Estes point score system. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là bệnh rất phổ biến với tỷ lệ mắc ngày càng gia tăng. Ở Mỹ, tỷ lệ này là 30,5% (2006) và Việt Nam hiện nay là 16,3% (2009)(15). THA gây tổn thương rất nhiều cơ quan đích, phổ biến và quan trọng nhất là phì đại thất trái (PĐTT). Đồng thời, PĐTT là yếu tố tiên đoán mạnh mẽ và độc lập cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim sung huyết, rối loạn nhịp thất và đột tử(11,20). Điều trị và kiểm soát tốt THA bằng thuốc ức chế men chuyển và/hoặc thuốc ức chế can-xi góp phần ngăn ngừa hay làm thoái triển PĐTT, qua đó làm giảm rõ rệt tỷ lệ các biến cố và tử vong tim mạch(5,12). Vì vậy, việc phát hiện sớm, điều trị kịp thời tình trạng PĐTT ở những người THA là quan trọng trong thực tiễn lâm sàng. Mặc dù, siêu âm tim (SAT) qua thành ngực là phương pháp đáng tin cậy để giúp phát hiện PĐTT nhưng thường không sẵn có, khá đắt tiền và phụ thuộc nhiều vào chủ quan của bác sĩ siêu âm. Trong khi đó, điện tâm đồ (ECG) sẵn có, rẻ tiền và dễ thực hiện mà cũng cung cấp những thông tin đáng kể giúp ích cho bác sĩ đánh giá tình trạng thất trái. Nhiều tiêu chuẩn ECG chẩn đoán PĐTT phụ thuộc nhiều vào một giá trị ngưỡng cố định. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm xác định giá trị ngưỡng của tiêu chuẩn ECG có thể chẩn đoán PĐTT dựa trên tiêu chuẩn SAT. Xác định giá trị ngưỡng chẩn đoán PĐTT của tiêu chuẩn Sokolow – Lyon (S-L), Romhilt – Estes (R-E) và tiêu chuẩn phối hợp S-L & R-E trên ECG dựa trên kết quả SAT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang Tiêu chuẩn chọn bệnh BN THA (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg sau 2 lần đo cách nhau 10 phút nghỉ ngơi) đến khám tại Bệnh viện Quận 8 từ 7/2009 đến 12/2009. Tiêu chuẩn loại trừ - Tiền căn nhồi máu cơ tim; phình vách liên thất; rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim. - Bệnh van tim - Bệnh cơ tim không đối xứng - Viêm - tràn dịch màng ngoài tim - Tràn dịch - tràn khí màng phổi trái; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. - Rối loạn nhịp tim trên lâm sàng và/hoặc trên ECG như: blốc nhánh phải, blốc nhánh trái, hội chứng tiền kích thích, rung nhĩ - Suy giáp lâm sàng - Bệnh nhân nữ cắt tuyến vú trái Tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT trên SAT Siêu âm tim M-mode dưới sự hướng dẫn của siêu âm 2 chiều để đo các thông số theo quy ước của Hiệp hội siêu âm Hoa kỳ (ASE), các thông số cần xác định trên SAT bao gồm: ● Đường kính lòng thất trái cuối tâm trương ● Bề dày vách liên thất cuối tâm trương ● Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương Khối lượng thất trái (KLTT): được tính theo công thức của ASE hiệu chỉnh bởi Devereux(7). KLTT (g) = 0,8 x {1,04 x [(LVID + PWT + IVST)3 – LIVD3]} + 0,6 Khối lượng thất trái được chuẩn hóa theo chiều cao mũ 2,7 (KLTT/H2,7) (g/m2,7) để làm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 137 giảm ảnh hưởng của kích thước cơ thể và giới tính lên KLTT làm sai lệch kết quả nghiên cứu. Ngưỡng chẩn đoán PĐTT trên SAT theo khuyến cáo của ASE và EAE(13) là KLTT/H2,7>48 g/m2,7 (nam) và KLTT/H2,7>44 g/m2,7 (nữ) Tiêu chuẩn chẩn đoán trên ECG - Tiêu chuẩn điện thế Sokolow – Lyon (S- L)(18): SV1 + RV5,V6 ≥ 35 mm - Tiêu chuẩn thang điểm Romhilt – Estes (R- E)(16) R hay S ở bất kỳ chuyển đạo chi ≥ 20 mm hay SV1,V2 ≥ 30 mm hay RV5,V6 ≥ 30 mm 3 Dấu hiệu tăng gánh thất trái (ST chênh xuống và sóng T thay đổi ngược hướng với QRS): - không sử dụng digitalis - có sử dụng digitalis 3 1 Dấu hiệu lớn nhĩ trái (phần âm cuối của sóng P ở V1 sâu ≥ 1mm và kéo dài ≥ 40 ms 3 Trục điện tim lệch trái ≤ − 30 độ 2 Thời gian QRS ≥ 90 ms 1 Thời gian hoạt hóa thất (VAT) ở V5 hay V6 ≥ 50 ms 1 Tổng điểm là 13; ≥ 5 điểm: PĐTT, ≥ 4 điểm: có khả năng PĐTT Tiêu chuẩn phối hợp S-L & R-E: chẩn đoán xác định khi có ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn trên dương tính hay cả 2 Phương tiện Máy siêu âm tim hiệu ACUSON model 128XP của hãng Acuson Hoa Kỳ, do 01 bác sĩ chuyên làm siêu âm tim thực hiện. Xử lý thống kê Số liệu được sử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Dân số chung N=151 Không PĐTT N=56 PĐTT N=95 Giá trị p Tuổi (năm) 65,7 ± 10,2 61,5 ± 10,7 68,2 ± 9 <0,0001 Nam (nữ) 41,7(58,3) 46,4(53,6) 38,9(61,1) > 0,05 BMI 23,7 ± 3,2 22,7 ± 3,1 24,3 ± 3,1 0,004 Dân số chung N=151 Không PĐTT N=56 PĐTT N=95 Giá trị p (kg/m2) BSA (m2) 1,5 ± 0,2 1,5 ± 0,2 1,5 ± 0,1 > 0,05 HATT (mmHg) 156,4 ± 14,5 150 ± 9,9 160,1 ± 15,5 <0,0001 HATTr (mmHg) 88,2 ± 9,8 88,6 ± 8,4 89,1 ± 10,4 > 0,05 Thời gian THA (năm) 6,9 ± 6,1 4,2 ± 3,6 8,5 ± 6,7 <0,0001 THA độ 1 (%) 42,4 48,4 51,6 0,013 THA độ II (%) 57,6 28,7 71,3 0,013 THA độ I: HATT = 140 – 159 mmHg và/hoặc HATTr = 90 – 99 mmHg; THA độ II: HATT ≥ 160 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 100 mmHg Trong nghiên cứu có 151 bệnh nhân THA với tuổi trung bình tương đối cao 65,7 ± 10,2, và tăng dần theo nhóm tuổi, với nhóm người ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ 74,2%. Tỷ lệ nữ giới cao hơn nam giới. Kết quả tương tự như báo cáo của JNC 7(4) và Trung Tâm Quốc Gia Thống Kê về Sức Khỏe của Mỹ(9) là tỷ lệ THA trong cộng đồng ở phụ nữ từ sau tuổi mãn kinh bắt đầu tăng cao và trong dân số nói chung ở nhóm người có tuổi tỷ lệ nữ vẫn nhiều hơn nam giới. Tỷ lệ THA độ I giảm dần trong khi tỷ lệ THA độ II tăng dần theo sự gia tăng của tuổi (p<0,05). Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT của siêu âm tim thì tỷ lệ trong nhóm nghiên cứu là 62,9%. Kết quả này cũng phù hợp với y văn và một số nghiên cứu của các tác giả khác (20 – 80% ở những nhóm BN khác nhau có THA)(8). Có nhiều tiêu chuẩn ECG cho chẩn đoán PĐTT, nhưng trong nghiên cứu này chỉ chọn 2 tiêu chuẩn tiêu biểu cho các biến đổi chính trên ECG, một tiêu chuẩn hoàn toàn dựa trên sự biến đổi điện thế đơn thuần, đó là tiêu chuẩn điện thế Sokolow – Lyon (S-L) và một tiêu chuẩn dựa trên 5 biến đổi chính của ECG khi có PĐTT, đó là tiêu chuẩn thang điểm Romhilt – Estes (R-E). Trong nghiên cứu cũng phối hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 138 2 tiêu chuẩn S-L & R-E để khảo sát các giá trị chẩn đoán của nó, vì có những BN có thể không thỏa mãn với tiêu chuẩn này nhưng lại thỏa mãn với tiêu chuẩn khác. Chính vì vậy, việc phối hợp các tiêu chuẩn có thể sẽ nâng độ nhạy và độ đặc hiệu của ECG lên như một số nghiên cứu gần đây đã đề cập. Giá trị chẩn đoán PĐTT theo tiêu chuẩn Sokolow-Lyon SAT Tiêu chuẩn Sokolow- Lyon PĐTT Không PĐTT P PĐTT 30 4 ≥ 29 mm Không PĐTT 65 52 0,001 ≥ 30 mm PĐTT 28 2 <0,0001 SAT Tiêu chuẩn Sokolow- Lyon PĐTT Không PĐTT P Không PĐTT 67 54 PĐTT 28 1 ≥ 31 mm Không PĐTT 67 55 <0,0001 PĐTT 27 0 ≥ 32 mm Không PĐTT 68 56 <0,0001 PĐTT 24 0 ≥ 33 mm Không PĐTT 71 56 <0,0001 PĐTT 24 0 ≥ 34 mm Không PĐTT 71 56 <0,0001 PĐTT 24 0 ≥ 35 mm Không PĐTT 71 56 <0,0001 Biểu đồ 3: Tương quan đơn biến giữa S-L với KLTT (r=0,3 p=0,001) Biểu đồ 4: Đường cong ROC của tiêu chuẩn điện thế Sokolow – Lyon. Diện tích dưới đường cong (AUC) = 0,604, KTC 95% (0,52-0,69), p<0,05. Bảng 2: Giá trị chẩn đoán của tiêu chuẩn điện thế S- L theo các ngưỡng Tiêu chuẩn Sn(%) Sp(%) PV+(%) PV−(%) Acc(%) ≥ 25 mm 38,9 83,9 80,4 44,8 55,6 ≥ 26 mm 33,7 87,5 82,1 43,7 53,6 ≥ 29 mm 31,6 92,9 88,2 44,4 54,3 ≥ 30 mm 29,5 96,4 93,3 44,6 54,3 ≥ 31 mm 29,5 98,2 96,6 45,1 55 ≥ 32 mm 28,4 100 100 45,2 55 ≥ 33 mm 25,3 100 100 44,1 53 ≥ 34 mm 25,3 100 100 44,1 53 ≥ 35 mm 25,3 100 100 44,1 53 Phân tích trên đường cong ROC, tiêu chuẩn điện thế S-L theo các ngưỡng ta thấy ở ngưỡng ≥ 32mm cho giá trị chẩn đoán cao nhất với Sn (28,4%), Sp (100%), PV+ (100%), PV− (45,2%), Acc (55%) và AUC = 0,604 với khoảng tin cậy 95% từ 0,52 – 0,69 p<0,05. So với tiêu chuẩn kinh điển ở ngưỡng ≥ 35mm, độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiên cứu này (25,3% và 100%) tương tự của Casale (22% và 100%), Devereux (22% và 93%), Otterstad(14) (29% và 90%), Reichek (21% và 95%), Schillaci(17) (21% và 89%), Sundstrom(19) (27% và 88%). Tiêu chuẩn điện thế S-L (y) và KLTT (x) tương quan thuận yếu với phương trình hồi quy đơn tuyến tính có dạng: y (mm) = 0,046x + 14,312 (với r=0,3 p=0,001) và thang điểm R-E (z) với KLTT (x) có tương quan thuận vừa với phương trình hồi quy đơn tuyến tính có dạng: z (điểm) = 0,026x − 1,83 (với r=0,51 p<0,0001). Kết quả này Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 139 tương tự nghiên cứu của Casale(3) (r=0,41 và 0,54 p=0,001), Devereux (6) (r=0,4 và 0,55 p=0,001) và Reichek (15) (r=0,3 và 0,64 p=0,001). Giá trị chẩn đoán PĐTT theo tiêu chuẩn Romilt-Estes SAT Tiêu chuẩn Sokolow- Lyon PĐTT Không PĐTT giá trị P PĐTT 43 4 ≥ 3 điểm Không PĐTT 52 52 <0,0001 PĐTT 42 1 ≥ 4 điểm Không PĐTT 53 55 <0,0001 PĐTT 39 0 ≥ 5 điểm Không PĐTT 56 56 <0,0001 Biểu đồ 5: Tương quan đơn biến giữa R-E với KLTT (r=0,51 p<0,0001) Biểu đồ 6: Đường cong ROC của thang điểm Romhilt – Estes AUC = 0,7, KTC 95% (0,6 – 0,76), p<0,0001 Bảng 3: Giá trị chẩn đoán của thang điểm Romhilt – Estes theo các ngưỡng Tiêu chuẩn Sn (%) Sp (%) PV+(%) PV−(%) Acc (%) ≥ 3 điểm 45,3 92,9 91,5 50 62,9 ≥ 4 điểm 44,2 98,2 97,7 50,9 64,2 ≥ 5 điểm 41,1 100 100 50 62,9 Thang điểm R-E, phân tích trên đường cong ROC, ở ngưỡng ≥ 4 điểm cho giá trị chẩn đoán cao nhất với Sn (44,2%), Sp (98,2%), PV+ (97,7%), PV− (50,9%), Acc (64,2%) và AUC = 0,7 với khoảng tin cậy 95% từ 0,6 – 0,76 p<0,0001. So với tiêu chuẩn kinh điển ở ngưỡng ≥ 5 điểm, độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiên cứu này (41,1% và 100%) tương tự của Abro (1) (46% và 100%), Devereux (34% và 98%), Hameed (10) (35% và 90%), Reichek (15) (50% và 97%). Giá trị chẩn đoán PĐTT theo tiêu chuẩn phối hợp Chúng tôi phối hợp tiêu chuẩn điện thế Sokolow – Lyon và tiêu chuẩn thang điểm Romhilt – Estes dựa trên nguyên tắc độ đặc hiệu tối thiểu của một tiêu chuẩn chẩn đoán để áp dụng được vào dân số chung phải ≥ 90%, kết quả được trình bày trong bảng 4 Bảng 4: Giá trị chẩn đoán của tiêu chuẩn phối hợp S- L & R-E Tiêu chuẩn Sn (%) Sp (%) PV+ (%) PV− (%) Acc (%) S-L ≥ 29 mm & R-E ≥ 3đ 51,6 85,7 86 51,1 64,2 S-L ≥ 29 mm & R-E ≥ 4đ 50,5 91,1 90,6 52 65,6 S-L ≥ 29 mm & R-E ≥ 5đ 47,4 92,9 91,8 51 64,2 S-L ≥ 32 mm & R-E ≥ 3đ 48,4 92,9 92 51,5 64,9 S-L ≥ 32 mm & R-E ≥ 4đ 47,4 98,2 97,8 52,4 66,2 S-L ≥ 32 mm & R-E ≥ 5đ 44,2 100 100 51,4 64,9 S-L ≥ 35 mm & R-E ≥ 3đ 46,3 92,9 91,7 50,5 63,6 S-L ≥ 35 mm & R-E ≥ 4đ 45,3 98,2 97,7 51,4 64,9 S-L ≥ 35 mm & R-E ≥ 5đ 42,1 100 100 50,5 63,6 Phối hợp tiêu chuẩn Sokolow – Lyon & Romhilt – Estes ở ngưỡng cho giá trị chẩn đoán cao nhất trên đường cong ROC (S-L ≥ 32 mm & R-E ≥ 4 điểm) cho thấy Sn tăng lên 47,4%, độ chính xác tăng lên 66,2%, nhưng Sp vẫn không thay đổi (98,2%). Kết quả này đã chứng minh rằng việc phối hợp các tiêu chuẩn ECG để phát hiện PĐTT đã cải thiện được độ nhạy, độ chính Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 140 xác của ECG như nhiều tác giả đã nhận định trong những nghiên cứu gần đây(2,10). KẾT LUẬN Tiêu chuẩn điện thế S-L ở ngưỡng ≥ 32mm và thang điểm R-E ở ngưỡng ≥ 4 điểm là tiêu chuẩn ECG phù hợp cho chẩn đoán PĐTT. Chẩn đoán PĐTT bằng ECG có thể được cải thiện khi phối hợp tiêu chuẩn S-L & R-E. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abro HA, Qadri H, Siddiqui AI, et al (2009). “Sensitivity and specificity of different ECG criteria for left ventricular hypertrophy with reference to echocardiography”. Med Channel, (15), pp 171-175. 2. Calderón A; Barrios V; Escobar C et al. (2010). “Detection of left ventricular hypertrophy by different electrocardiographic criteria in clinical practice. Findings from the SARA Study”. Clinical and Experimental Hypertens, (32), pp 145-153. 3. Casale PN, Devereux RB, Alonso DR (1987). “Improved sex- specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocardiograms: validation with autopsy findings”. Circulation, (75), pp 565-572. 4. Chobanian AV, Bakris GL, Back HR, et al (2003). “National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report”. JAMA, (289), pp 2560-2672. 5. Dahlof B, Devereux RB, Kijeldsen SE, et al (2002). “Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension Study (LIFE): a randomised trial against Atenolol”. Lancet, (359), pp 995-1003. 6. Devereux RB, Casale PN, Eisenberg RR, et al (1984). “Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy using echocardiographic determination of left ventricular mass as the reference standard. Comparison of standard criteria, computer diagnosis and physician interpretation”. J Am Coll Cardiol, (3), pp 82-87. 7. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, et al (1986). “Echocardiographic assessment of left ventricurlar hypertrophy: comparison to necropsy findings”. Am J Cardiol, (57), pp. 450-458. 8. Devereux RB, Casale PN, Hammond IW, et al (1987). “Echocardiographic detection of pressure-overload left ventricular hypertrophy: effect of criteria and patient population”. J Clin Hypertens, (3), pp 66-78. 9. Fryar CD, Hirsch R, Eberhardt MS, et al (2010). “Hypertension, high serum total cholesterol, and diabetes: racial and ethnic prevalence differences in US adults, 1999- 2006”. NCHS Data Brief, (36), pp1-7. 10. Hameed W, Razi MS, Khan MA, et al (2005). “Electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy: comparison with echocardiography”. Pak J Physiol, (1), pp 1-2. 11. Kannel WB (1991). “Left ventricular hypertrophy as a risk factor: the Framingham experience”. J Hypertens, (9), pp. S3-S8 12. Klingbeil AU, Schneider M, Martus P, et al (2003). “A meta- analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension”. Am J Med, (115), pp 41-46. 13. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al (2005). “Recommendations for chamber quantification: a report from the American of echocardiography’s guidelines and standards committee and the chamber quantification writing group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology”. J Am Echocardiogr, (18), pp 1440-1463. 14. Otterstad JE, Froeland G, Wasenius AK, et al (1992). “Validity of the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy in normotensive and moderately hypertensive men when using the echocardiographic assessment of left ventricular mass as reference”. J Hum Hypertens, (6), pp 85-90. 15. Reichek N, Devereux RB (1981). “Left ventricular hypertrophy: relationship of anatomic, echocardiographic and electrocardiographic findings”. Circulation, (63), pp. 1391- 1398. 16. Romhilt DW, Estes EH (1968). “A point score system for the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy”. Am Heart J, (75), pp 752-758. 17. Schillaci G, Verdecchia P, Borgioni C, et al (1994). “Improved electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy”. Am J Cardiol, (74), pp 714-719. 18. Sokolow M, Lyon TP (1949). “The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obstained by unipolar precordial and limb leads”. Am Heart J, (37), pp 161-186. 19. Sundstrom J, Lind L, Arnlov J, et al (2001). “Echocardiographic and electrocardiographic diagnoses of left ventricular hypertrophy predict mortality independently of each other in a population of elderly men”. Circulation, (103), pp 2346-2351. 20. Vakili BA, Okin PM, Devereux RB (2001). “Prognostic implications of left ventricular hypertrophy”. Am Heart J, (141), pp. 334-341.