Chẩn đoán và điều trị Lymphoma dòng tế bào tại khoa huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2011 đến 7/2013

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  216 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LYMPHOMA DÒNG TẾ BÀO T   TẠI KHOA HUYẾT HỌC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 2011 ĐẾN 7/2013  Võ Hữu Tín*, Huỳnh Anh Dũng*, Đào Thị Thắm*, Phạm Thị Hiền*, Nguyễn Kim Cương*,  Trần Thanh Tùng*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Lymphoma không Hodgkin (LKH) là bệnh thường gặp tại Khoa Huyết học, trong đó LKH dòng  tế bào T chiếm khoảng 15% trường hợp. LKH tế bào T có độ ác cao nên thời gian sống trung bình ngắn và tỉ lệ tử  vong cao. Nhằm đánh giá tình hình điều trị bệnh LKH tế bào T trong thời gian qua, chúng tôi tiến hành nghiên  cứu này.  Mục tiêu: Khảo sát tình hình điều trị bệnh LKH tế bào T tại Khoa Huyết học.  Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định LKH tế bào T từ năm 2011 ‐ 7/2013.  Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả cắt ngang.  Kết quả và kết luận: Tuổi trung bình là 54 tuổi, tỉ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ là 1,8:1. 20,8% bệnh  nhân cư  trú tại TP. Hồ Chí Minh. Hầu hết bệnh nhân đều nhiễm EBV. LKH giai đoạn  III,  IV chiếm  tỉ  lệ  là  43,7%. LKH có chỉ số IPI tốt chiếm đa số 43,8%. Đáp ứng hoàn toàn sau 6 ‐ 8 chu kì là 41,7%.  Từ khóa: Lymphoma không Hodgkin, Tế bào T, Hóa mô miễn dịch, Đáp ứng hoàn toàn, Đáp ứng một phần,  Epstein Barr Virus( EBV).  ABSTRACT  DIAGNOSIS AND TREATMENT OF T CELL‐NON HODGKIN’S LYMPHOMA AT HEMATOLOGY  DEPARTMENT OF CHO RAY HOSPITAL FROM 2011 – 7/2013  Vo Huu Tin, Huynh Anh Dung, Dao Thi Tham, Pham Thi Hien, Nguyen Kim Cuong,   Tran Thanh Tung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 216 ‐ 219  Background: Non‐Hodgkin Lymphoma (NHL) is a common disease at Hematology Department at Cho Ray  Hospital. T‐cell NHL  has  high  degree  of  histological malignancy  so median  survival  time  is  short  and  high  mortality rate. To evaluate the situation of treating of T‐cell NHL in the past, we conduct this study.  Objectives: Survey the situation of treating T‐cell NHL at Hematology Department.  Subject of study: All patients with diagnosed T‐cell NHL from 2011 ‐ 7/2013.  Method: Perspective study.  Result and conclusion: The median age of patients was 54, males were more than females, ratio was 1.8:1.  20.8% of patients residing in the Ho Chi Minh City. Most of patients were infected with EBV. The percentage of  the patients at stage of III, IV was 43.7% collectively. Good IPI index accounted for 43.8%. Complete response  after six‐eight cycles: 41.7%.  Key word: Non‐Hodgkin Lymphoma, Immunohistochemistry, T‐cell, Complete Response, Partial Response,  Epstein Barr Virus.   * Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: BS. Võ Hữu Tín   ĐT: 0939761184   Email: drvohuutincr10@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  217 ĐẶT VẤN ĐỀ  Lymphoma không Hodgkin (LKH) là bệnh  thường gặp tại Khoa Huyết học, trong đó LKH  dòng tế bào T chiếm khoảng 15% trường hợp.  LKH tế bào T có độ ác cao nên thời gian sống  trung  bình  ngắn  và  tỉ  lệ  tử  vong  cao. Nhằm  đánh giá tình hình điều trị bệnh LKH tế bào T  trong  thời  gian  qua,  chúng  tôi  đã  tiến  hành  nghiên cứu này.  Tổng quan tài liệu    Lymphoma không Hodgkin dòng tế bào  T  là một nhóm hỗn hợp tăng sinh tế bào T có  nguồn  gốc  khác  nhau  từ  tế  bào  T  trưởng  thành. Tại Mỹ, năm 1992 phát hiện 1/1.000.000  người nhưng  tới năm  2006  tỉ  lệ  là  04/100.000  người.  Tại  các  nước  Châu  Âu  lymphoma  tế  bào T chiếm 6% tổng số LNK, tại Châu Á là 15‐ 20%, tại Mỹ là 10%. Bệnh gặp ở nhiều lứa tuổi,  tuổi  trung  bình  là  60. Gặp  ở  nam  nhiều  hơn  nữ, tỉ  lệ 2:1. Khoảng 80% bệnh nhân ghi nhận  có nhiễm EBV. Vị trí tổn thương: 38% tại hạch,  49%  tại  hạch  và  ngoài  hạch,  13%  ngoài  hạch(Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.).  Hiện  nay,  tiêu  chuẩn  vàng  chẩn  đoán  lymphoma dựa vào mô học và hóa mô miễn  dịch (CD2, CD3, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30,  Ki67)(Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.).  Điều  trị:  tuỳ  theo  giai  đoạn  sẽ  xạ  trị,  hoá  trị  hoặc ghép tế bào gốc tạo máu.  Mục tiêu  Mục tiêu chung  Khảo sát  tình hình chẩn đoán và điều  trị bệnh LKH  dòng tế bào T tại Khoa Huyết học.  Mục tiêu cụ thể  Khảo sát đặc điểm dịch  tể: về giới, độ  tuổi,  nơi cư trú.  Tỉ lệ bệnh nhân LKH dòng tế bào T:  Có nhiễm Epstein Bar Virus (EBV).  Theo vị trí tại hạch hay ngoài hạch  Theo giai đoạn Ann‐Arbor.  Theo  chỉ  số  tiên  lượng  IPI  (International  Prognostic Index)   Đáp ứng điều trị hoàn toàn sau 3 chu kỳ và 6  ‐ 8 chu kỳ.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định  LKH dòng tế bào T nhập Khoa Huyết học từ 01/  2011 ‐ 7/ 2013.  Phương pháp  Tiền cứu mô tả cắt ngang.  Tiến hành  Chẩn đoán xác định: dựa vào kết giải phẫu  bệnh và hóa mô miễn dịch của Khoa Giải Phẫu  bệnh  Bệnh  viện Chợ Rẫy  (BVCR). Xét  nghiệm  chẩn đoán EBV của Khoa Vi sinh BVCR.  Đánh giá giai đoạn theo Ann‐Arbor.   Giai đoạn I: một nhóm hạch đơn lẻ.  Giai đoạn II: nhiều nhóm hạch cùng bên cơ  hoành.  Giai  đoạn  III: nhiều nhóm hạch  ở 2 bên  cơ  hoành.  Giai  đoạn  IV:  thâm  nhiễm  cơ  quan  ngoài  hạch như tủy xương, màng phổi  Đánh giá tiên  lượng theo IPI dựa vào 5 yếu  tố:  tuổi  >  60,  chỉ  số  hoạt  động  ECOG  >1,  giai  đoạn III, IV, LDH máu tăng, số vị trí tổn thương  ngoài hạch > 1.  Điều  trị:  theo hướng dẫn điều  trị của Khoa  Huyết Học BVCR   Xạ  trị:  thực hiện  tại Khoa Hóa  ‐ Xạ  , Trung  tâm Ung bướu B.  Hóa  trị: phác đồ được  lựa chọn đầu  tiên  là  CHOP,  phác  đồVCR  cứu  vớt  (ESHAP,  GDP,  ICE), tiêm kênh tủy dự phòng.  Đánh  giá  đáp  ứng  bệnh  theo  IWG  (International Working Group)  sau 3  chu kỳ, 6  chu kỳ/ 8 chu kỳ.   Ngưng  điều  trị  sau mỗi  3  chu  kì  khi:  gan,  lách, khối u  lớn  thêm, hạch  tăng kích  thước  lại  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  218 hay  hạch mới  xuất  hiện,  thêm  bệnh  nội  khoa,  ngoại khoa xảy ra làm cản trở điều trị.  Thu  thập  dữ  liệu  vào  bảng,  xử  lý  số  liệu  thống kê = Excel.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ (n=48)  Dịch tễ n (%) Tuổi trung bình 54 > 60 13 (27) ≤ 60 35 (73) Giới Nam 31 (64,6) Nữ 17 (35,4) Nam:Nữ 31:17= 1,8:1 Cư trú: Tp.HCM 10 (20,8) Các tỉnh 31 (64,6) Camphuchia 07 (14,6) Nhận  xét: Tuổi  trung  bình  là  54,  nam mắc  bệnh nhiểu hơn chiếm 64,6%, đa số bệnh nhân  cư trú ở các tỉnh.  Bảng 2: Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm EBV (n=11).  Xét nghiệm n (%) EBV (-) 2 (18) EBV (+) 9 (82) Nhận  xét: Tỉ  lệ bệnh nhân nhiễm EBV  cao  chiếm 82%.  Bảng 3: Đặc điểm chẩn đoán (n=48)  Đặc diểm chẩn đoán n(%) Vị trí Tại hạch 22 (45,8) Vừa tại hạch và ngoài hạch 21 (43,8) Ngoài hạch 05 (10,4) Giai đoạn I 19 (39,6) II 08 (16,7) III 06 (12,5) IV 15 (31,2) Chỉ số IPI Thấp 21 (43,8) Trung bình - thấp 13 (27) Trung bình - cao 06 (12,5) Cao 08 (16,7) Triệu chứng B Không 04 (08) Có 44 (92) Nhận xét: Đa số bệnh nhân có tổn thương tại  hạch 45,8%, giai đoạn I chiếm 39%, triệu chứng B  chiếm  92%  và  bệnh  nhân  có  chỉ  số  IPI  thấp  chiếm 43,8%.  Bảng 4: Kết quả điều trị (n=48)  Kết quả điều trị n (%) Điều trị Xạ trị 00 (0) Hóa trị + Xạ trị 08 (16,7) Hóa trị 40 (83,3) Đáp ứng CR/PR sau 3 chu kỳ 29 (60,4) CR sau 6-8 chu kỳ 20 (41,7) (CR: Complex Respone: đáp ứng hoàn toàn, PR: Partial  Respone: đáp ứng một phần)  Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân được kết hợp hóa  và xạ trị thấp chiếm 16,7%, đáp ứng hoàn hoàn  sau 6‐8 chu kì thấp chiếm 41,7%.  BÀN LUẬN  Tỷ lệ bệnh theo tuổi: Kết quả nghiên cứu của  chúng  tôi  tuổi  trung  bình  là  54  tuổi,  tương  đương với tác giả Lopez Guiiermo(Error! Reference source  not found.) là 61 tuổi, tác giả Anderson(Error! Reference source  not found.) là 55 tuổi , Arnold(Error! Reference source not found.).  Về  tỷ  lệ  bệnh  theo  giới  tính,  nghiên  cứu  này  tỉ  lệ nam: nữ = 1,8: 1  tương  tự với  tác giả  Anderson(Error!  Reference  source  not  found.),  Arnold(Error!  Reference  source  not  found.)  là  2:1,  tác  giả  Rudiger(Error!  Reference source not found.) là 1,5.   Đối với phân chia giai đoạn theo Ann‐Arbor,  trong nghiên cứu của chúng  tôi nhận  thấy, giai  đoạn  III/IV  chiếm  43,7%  thấp  hơn  tác  giả  Rudiger(Error!  Reference  source  not  found.)  73%,  tác  giả  Anderson(Error! Reference source not found.)  là 68%. Kết quả  này  có  thể do bệnh nhân  được phát hiện bệnh  sớm  hoặc  là  khi  đánh  giá  giai  đoạn  chúng  tôi  chưa thực hiện đủ cho tất cả bệnh nhân các xét  nghiệm chẩn đoán hình ảnh như PET‐ scanner,  nhằm phát hiện các vị trí hạch sâu.  Khảo sát vị trí tổn thương tại hạch hay ngoài  hạch, nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả là tại  hạch, vừa tại hạch và ngoài hạch, ngoài hạch lần  lượt  là  45,8%,  43,8%,  10,4%  so  với  tác  giả  Rudiger(Error! Reference source not found.)  là 14%, 56%, 30%.  Sự khác biệt này có  thể do cỡ mẫu nghiên cứu  của chúng  tôi chưa đủ  lớn (n=48) so với  tác giả  nước ngoài, chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu với  số lượng nhiều hơn.  Về chỉ số IPI, đa số bệnh nhân trước khi điều  trị có chỉ số IPI tốt (43,8%) tương đương với tác  giả Anderson(Error! Reference  source  not  found.)  là  43%,  tác  giả Rudiger(Error! Reference source not found.) là 47%.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  219 Trong  số  48  bệnh nhân nghiên  cứu,  chúng  tôi thử kiểm tra nhiểm EBV trên 11 bệnh, kết quả  thu  được  có  9  bệnh  nhân  nhiễm  EBV  (81%),  tương đương với tác giả Suzuki(Error! Reference source not  found.) là 83,3%.  Về biện pháp điều trị bệnh, theo phác đồ của  Khoa, tất cả bệnh nhân đều được hóa trị ban đầu  với phác  đồ CHOP,  trong  đó  chỉ  có  16,7%  kết  hợp với xạ trị. Sau 3 chu kì điều trị với phác đồ  CHOP,  tỉ  lệ đạt  lui bệnh hoàn  toàn  là 60,7% và  sau 6‐8 chu kì là 41,7% tương đương với tác giả  Lopez(Error!  Reference  source  not  found.)  49%,  tác  giả  Huang(Error! Reference source not found.) là 44,1%.  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu hồi cứu 48 bệnh nhân LKH  tế bào T, bước đầu chúng tôi có một số kết luận  sau  đây: Tuổi mắc bệnh  trung bình  là  54  tuổi,  nam mắc bệnh nhiều hơn nữ (1,8:1). LKH tế bào  T  giai  đoạn  III,  IV  là  43,7%  với  triệu  chứng  B  chiếm 92% và đa số có chỉ số IPI tốt 43,8%. Hầu  hết bệnh nhân có tổ thương tại hạch, đơn độc 1  vị trí ngoài hạch chiếm tỉ lệ thấp 10,4%.   Tỉ  lệ bệnh nhân nhiễm EBV cao chiếm 81%,  cần  phải  khảo  sát  và  tìm mối  liên  quan  giữa  nhiểm EBV và LKH tế bào T. Tỉ lệ đáp ứng hoàn  hoàn sau 6‐8 chu kì CHOP thấp 41,7%, cần phải  triển khai phương pháp ghép  tế bào gốc để cải  thiện cuộc sống bệnh nhân.  KIẾN NGHỊ  ‐ Tầm soát và điều trị EBV.  ‐ Triển khai ghép tế bào gốc.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Anderson  (2005),  “Prognostic  factors  and  treatment  of  patients with T –Cell‐ Non Hodgkin’s Lymphoma”, Cancer  May 15, Volume 103, Number 10.  2. Arnold  S  Freedman MD  (2013),  “Clinical  presentation  and  diagnosis of non‐Hodgkin lymphoma”.  3. Huang HQ  (2004),  “Clinical  outcomes  of  106  patients with  Peripheral  T‐cell  Lymphoma  treated  by  standard  CHOP  regimen”, 23(11): 1443‐7.  4. Lopez , Peripheral T‐cell Lymphomas: initial features, natural  history,  and  prognostic  factors  in  a  series  of  174  patients  diagnosed according to the R.E.A.L. Classfication.  5. NCCN Guidelines 2013, Non‐Hodgkin Lymphoma 2013.  6. Suzuki (2004), “Clinicalpathological states of Epstein – Barr –  Virus  –  associated  T/NK  –  cell  lymphoproliferative  (severe  chronic active EBV  infection) of  children and young adult”,  Int J Oncol, 24(5):1165‐74.  7. T. Gudiger  (2002), “Peripheral T‐cell Lymphoma  (excluding  anaplastic  large  cell  lymphoma):  result  from  the  Non‐  Hodgkin’s Lymphoma”, Annals of Oncology, 13: 140‐149.  Ngày nhận bài báo:      30 tháng 7 năm 2013  Ngày phản biện:     30 tháng 8 năm 2013  Ngày bài báo được đăng:   22 tháng 10 năm 2013