Chẩn đoán, xử trí, kết quả điều trị và xác định các yếu tố liên quan tới biến chứng xì rò miệng nối đại trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  91 CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ  LIÊN QUAN TỚI BIẾN CHỨNG XÌ RÒ MIỆNG NỐI ĐẠI TRỰC TRÀNG  Đỗ Bá Hùng*  TÓM TẮT  Mục đích: Nghiên cứu về việc chẩn đoán, xử trí và xác định yếu tố liên quan đến xì rò miệng nối sau cắt  nối đại trực tràng.  Phương pháp: Nghiên cứu hồi và tiến cứu mô tả cắt ngang, thời gian từ 1/6/2008 đến 31/12/2010 tại bệnh  viện Bình Dân.  Kết quả: Tổng số 1120 BN mổ đại trực tràng có 44 bệnh nhân bị xì rò miệng nối (3,92%) với tỉ lệ tử vong  là 11,4%. Xác định 2 triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán xì rò miệng nối: sốt và đau bụng (67%) thường  xảy ra ở ngày thứ 3‐5 sau mổ, nếu kèm theo một trong các triệu chứng mạch nhanh, bạch cầu cao, phản ứng  thành bụng thì càng có giá trị chẩn đoán. Điều trị bảo tồn nếu xì rò khu trú, nếu có viêm phúc mạc thì can thiệp  < 24 giờ sẽ đem lại kết quả tốt. Làm hậu môn nhân tạo, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng triệt để vẫn là phương pháp  đem lại kết quả tốt. Bệnh lý đại tràng, vị trí miệng nối thấp, thời gian mổ kéo dài (>140 phút) và kết hợp nhiếu  yếu tố trên là yếu tố liên quan tới xì rò miệng nối đại trực tràng. Chưa tìm thấy sự liên quan của các yếu tố:  Tuổi, giới, nhóm máu, bệnh lý kết hợp được điều trị ổn định, phương pháp mổ mở hay mổ nội soi, mổ cấp cứu  hay chương trình, nối máy hay nối tay, khâu một hoặc hai lớp...  Kết luận: Hai triệu chứng sốt và đau bụng là những triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán. Phẫu thuật  xử lý biến chứng sớm trong vòng 24 giờ đầu và không xử lý quá mức cần thiết sẽ giảm tỉ lệ tử vong. Các yếu tố  có ảnh hưởng đến lành miệng nối là: bệnh lý đại trực tràng, phẫu thuật khâu nối thấp, thời gian mổ kéo dài và có  nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp.  Từ khóa: xì rò miệng nối đại trực tràng.  ABSTRACT  DIAGNOSIS, MANAGEMENT, OUTCOME AND DETERMINE   THE RISK FACTORS OF ANASTOMOTIC LEAK AFTER COLORECTAL SURGERY  Do Ba Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 91 ‐ 96  Objective:  Study  on  diagnosis,  management  and  determine  the  risk  factors  of  anastomotic  leak  after  colorectal resection.   Methods: a cross‐sectional, prospective and retrospective, observational study on all cases of anastomotic  leak after colorectal surgery from 1/6/2008 to 31/12/2010 in Binh Dan hospital.   Results:  44 of 1120 patients  (3.92%) after colorectal surgery have anastomotic  leaks with mortality rate  11,4%. Two warning signs, fever and abdominal pain, often present on the third to fifth day postoperatively. It is  of  more  diagnostic  importance  if  these  signs  are  concomitant  with  tachycardia,  leukocytosis,  or  abdominal  tenderness.  Consider  conservative  treatment  if  anastomotic  leak  is  localized.  If  total  peritonitis  is  present,  however, re‐laparotomy within 24 hours will ensure a better outcome. Creating a stoma, abdominal lavage, and  placing  an  effective  drainage  of  the  abdominal  cavity  will  bring  out  a  good  result.  Colonic  diseases,  low  anastomoses, prolonged operation (over 140 minutes) and combining all above are risk factors. We do not find  * Bệnh viện Bình Dân   Tác giả liên lạc: TS.BS. Đỗ Bá Hùng    Email: dobahungdr@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  92 any  relationship  between  anastomic  leak  and  the  factors  as  age,  gender,  blood  group,  stable  comorbidities,  laparoscopy or laparotomy, emergent or elective surgery, mechanical or manual (hand‐sewn), single or two‐ layer  anastomoses.  Conclusion: Two signs fever and abdominal pain are valuable of diagnosis. Re‐surgery within the first 24  hours  and  avoid  overtreatment  could  reduce mortality.  The  risk  factors  of  anastomotic  leaks  are  colorectal  diseases, low anastomoses, prolonged operation, and combining all above.  Keywords: Anastomotic leak.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Xì rò miệng nối đại, trực tràng là hiện tượng  dịch phân chảy từ lòng đại tràng ra ổ bụng qua  miệng  nối,  sau  mổ  các  bệnh  lý  của  đại  trực  tràng. Đây  là một trong các biến chứng thường  gặp  trong  ngoại  khoa.  Theo  thống  kê  của  thế  giới những năm gần  đây,  tỉ  lệ xì  rò miệng nối  đại,  trực  tràng  từ  3%‐7%.  Ở  Việt  Nam  theo  Nguyễn Văn Vân (1980) tỉ lệ viêm phúc mạc do  xì rò miệng nối từ 4%‐14%(1). Tại Bệnh viện Bình  Dân  (2000‐2007),  trong  số  56  bệnh  nhân  viêm  phúc mạc sau mổ đại‐trực tràng có 17 bệnh nhân  tử vong (30,36%), nguyên nhân do nhiễm khuẩn  nhiễm  độc  và  suy  đa  tạng(2). Chẩn  đoán  xì  rò  miệng nối có  trường hợp dễ dàng nhưng cũng  có  nhiều  trường  hợp  chẩn  đoán  khó  khăn,  nguyên nhân do triệu chứng lâm sàng không rõ  ràng,  thể  trạng bệnh nhân  suy yếu, hoặc bệnh  nhân  cao  tuổi,  đặc  biệt  là  tâm  lý  phẫu  thuật  viên... trên thực tế đã có những phẫu thuật viên  thâm niên mắc sai  lầm. Việc xử  trí xì rò miệng  nối ngày nay vẫn còn nhiều bàn cãi về chỉ định,  phương  pháp  cũng  như  thời  điểm  can  thiệp  ngoại khoa. Việc xác định các yếu  tố  liên quan  đến xì rò miệng nối vẫn còn bàn luận, có tác giả  cho rằng yếu tố kỹ thuật là chính, ngược lại cũng  có tác giả cho rằng yếu tố do bệnh nhân là chính  (3). Vì vậy  chúng  tôi  đi vào nghiên  cứu về việc  chẩn đoán, xử trí và tìm các yếu tố liên quan tới  biến chứng xì rò miệng nối đại‐trực tràng.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Bao gồm những bệnh nhân được phẫu thuật  các bệnh  lý đại,  trực  tràng  (ĐTT)  tại bệnh viện  Bình  Dân  trong  khoảng  thời  gian  từ  1/6/2008  đến 31/12/2010.   Phương pháp nghiên cứu  Mô  tả  cắt  ngang,  theo  dõi  dọc  không  so  sánh. Tiến cứu kết hợp hồi cứu từ 1/6/2008 đến  31/12/2010. Thu  thập  số  liệu và  thống kê bằng  phần mềm SPSS 15.0.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong  tổng số 1.120 bệnh nhân mổ bệnh  lý  đại  trực  tràng  trong  thời  gian  từ  1/6/2008  đến  31/12/2010  tại bệnh viện Bình Dân,  có  44 bệnh  nhân bị biến  chứng XRMN  (3,92%) với  tỉ  lệ  tử  vong 5 bệnh nhân (11,4%)  Bảng 1: Tỉ lệ xì rò miệng nối và tỉ lệ tử vong trên thế  giới  Số bệnh nhân Tỉ lệ xì rò Tử vong/ XRMN Anh 2235 (1991-1995) 3,84% 16% Đức 2452 (1978-1999) 1% 0,8% Hồng Kông 1580 (1994-2005) 6,6% 6,3% Thụy Sỹ 811 (2002-2006) 3,8% 12,9% Ý 1290 (1970-2004) 4,8% ? Đa trung tâm (Đức,Áo,Thụy sĩ) 4834 (1995-2004) 3,1% 1,3% BV Bình Dân 1120 (2008-2010) 3,92% 11,4% Chẩn đoán xì rò miệng nối  Trong  44  BN XRMN  thu  thập  dữ  liệu  cho  thấy  các  dấu  hiệu  lâm  sàng  và  cận  lâm  sàng  thường gặp như sau:  Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng  Dấu hiệu lâm sàng Số Bệnh nhân Tỉ lệ % Sốt 31 70,4 Đau bụng 29 67 Tiêu phân lỏng 5 11 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  93 Dấu hiệu lâm sàng Số Bệnh nhân Tỉ lệ % Mạch>100 L/p 22 50 Bụng trướng 11 25 Rò phân vết mổ 10 22,7 Co cứng thành bụng 8 18 Ống dẫn lưu ra phân 7 15,9 Bung thành bụng 5 11,4 Nhiễm khuẩn vết mổ 2 4,5 Triệu chứng kết hợp  Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng kết hợp/bệnh nhân  Triệu chứng kết hợp Số bệnh nhân Tỉ lệ % Sốt +đau bụng+mạch nhanh 12 37,5 Sốt+đau bụng + phản ứng thành bụng 8 25 Sốt + đau bụng + dẫn lưu ra dịch 7 21,8 Sốt + đau bụng + bụng chướng 5 15,6 Sốt + đau bụng + tiêu chảy 4 12,5 Phương pháp xử trí biến chứng xì rò miệng  nối  Điều trị bảo tồn  Kết  quả  có  12 BN  được  điều  trị nội  chiếm  (27,3%). Trong đó bao gồm Xì  rò phân qua vết  mổ: 4 BN (33,4%), Xì rò phân qua ống dẫn lưu: 6  BN (50%), lổ rò trực tràng: 2 BN (16,6%).  Điều trị ngoại  Can thiệp mổ lại có 32 BN chiếm (72,7%).   Thời gian mổ lại  Đây  là  thời gian dựa vào dữ  liệu  lâm sàng,  tính từ thời điểm có biểu hiện lâm sàng XRMN  cho  đến  thời  điểm  quyết  định mổ  lại.  Trong  vòng  24  giờ:  16BN,  sau  2  ngày:  9BN,  sau  3  ngày:1 BN,  sau 4 ngày: 2BN,  sau 5 ngày: 1BN,  trên 7 ngày: 3BN.  Các loại phẫu thuật xử trí biến chứng  Đa  số  phẫu  thuật  viên  đều  lựa  chọn  rã  miệng nối và đưa 2 đầu  ra  làm HMNT  (23  /32  BN chiếm 72%),  trong nhóm này không có BN  nào  bị  tử  vong.  5  trường  hợp  làm  phẫu  thuật  Hartmann. Có  3  trường  hợp  cắt  nối  lại miệng  nối.  Một  trường  hợp  làm  phẫu  thuật  Miles  (khoét bỏ tầng sinh mô cùng với đoạn trực tràng  còn lại và làm HMNT đoạn ruột trên).  Tình trạng ổ bụng lúc mổ  Áp xe giữa các quai  ruột: 2 BN, viêm phúc  mạc khu trú: 18 BN, viêm phúc mạc toàn thể: 12  BN (có 3 BN tử vong).  Kết quả điều trị  Trong  nhóm  điều  trị  bảo  tồn  có  2  BN  tử  vong  chiếm  16,7%  (2/12BN), Trong nhóm  điều  trị ngoại có 3 BN tử vong chiếm 9,3% (3/32 BN),  39 BN vết mổ  lành hoặc  lỗ  rò khu  trú  ổn định  được xuất viện.   Nguyên nhân tử vong  Đa số bệnh nhân tử vong do được mổ muộn  3/16 BN (19%), trên lâm sàng đã có dấu hiệu sốc  nhiễm khuẩn nhiễm độc gây suy đa tạng không  hồi phục hoặc do  suy kiệt kéo dài không  lành  vết mổ và chỗ khâu nối ruột.  Các yếu tố liên quan đến xì rò miệng nối  Bảng 4: Tóm tắt kết quả thống kê  Yếu tố XRMN ko XRMN Đơn biến Đa biến (n=44) (n=1076) χ2 p OR 95%CI p Nhóm tuổi < 40 6 114 4,47 0,11 40 – 59 19 326 1,506 (0,786 – 2,887) 0,217 > 60 19 636 Giới Nam 30 709 0,10 0,753 Nữ 14 367 Bệnh lý Ung thư 27 807 4,13 0,042 0,042 (0,224 – 0,871) 0,018 Khác 17 269 Bệnh kèm theo Có 12 366 0,86 0,354 Không 32 710 ASA 2 26 655 0,55 0,76 3 13 348 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  94 Yếu tố XRMN ko XRMN Đơn biến Đa biến (n=44) (n=1076) χ2 p OR 95%CI p 4 2 73 Nhóm máu O 23 775 10,2 0,017 0,498 (0,216 – 1,147) 0,102 A 11 121 1,596 (0,598 – 4,257) 0,351 B 8 134 AB 2 46 Chuẩn bị ruột Ko sạch 23 662 1,52 0,271 Sạch 21 414 Điều trị trước mổ Có 13 456 2,86 0,091 1,726 (0,864 – 3,447) 0,122 Không 31 620 Tình trạng bụng Bẩn 19 330 3,08 0,079 1,672 (0,886 – 3,156) 0,113 Sạch 25 746 Tình trạng ruột Bất thường 28 645 0,24 0,624 Bình thường 19 326 1,506 (0,786 – 2,887) 0,217 Tính chất PT Cấp cứu 11 414 3,26 0,071 0,613 (0,295 – 1,275) 0,190 Chương trình 33 662 Phương pháp PT Nội soi 18 422 0,05 0,82 Khác 26 654 Loại phẫu thuật Cắt ĐT P 7 180 36,23 <0,0001 Cắt ĐT T+N 8 461 Cắt ĐT sigma 9 171 2,497 2,497 0,047 Cắt nối thấp 12 202 3,027 (1,305 – 7,019) 0,010 Khác 11 62 8,219 (3,291 – 20,522) 0 Kỹ thuật nối Máy 10 200 0,48 0,49 Tay 34 876 Kỹ thuật khâu 1 lớp 20 563 0,42 0,516 2 lớp 14 313 Dẫn lưu Không 10 370 0,42 0,109 Có 34 706 Thời gian mổ 141,6 (± 56,4) 120,3 (± 34,3) <0,001 Ghi chú: OR (Odd ratio): Tỉ số chênh; CI (confidence incidence): Khoảng tin cậy.  Các yếu tố kết hợp  2  yếu  tố  kết  hợp  chiếm  tỉ  lệ  cao  nhất  (14/44BN),  3 yếu  tố kết hợp  đứng vị  trí  thứ hai  (13/44  BN), 4 yếu tố kết hợp (2 BN).  BÀN LUẬN  Tỉ lệ xảy ra xì rò miệng nối  Tỉ lệ biến chứng là 3,92% (44/1120 BN), với tỉ  lệ  tử  vong  là  11.4%,  vẫn  còn  cao  so  với  các  nghiên cứu nước ngoài.   Chẩn đoán xì rò miệng nối  Hai  triệu  chứng xuất hiện  thường xuyên  ở  BN bị biến chứng XRMN là sốt và đau bụng, vì  vậy đây là dấu hiệu báo động đầu tiên cần phải  quan  tâm,  phải  khám  bệnh  thận  trọng  và  tìm  kiếm các dấu hiệu khác kết hợp để có chẩn đoán  chính xác.  Điều trị  Điều trị bảo tồn khi  lổ rò khu trú, không có  dấu  hiệu  viêm  phúc mạc  hoặc  bệnh  nhân  có  nguy cơ tử vong cao khi mổ lại. Việc quyết định  mổ lại sớm kịp thời và phương pháp phẫu thuật  có ảnh hưởng đến tỉ lệ sống còn của bệnh nhân.  Các yếu tố liên quan đến xì miệng nối   Yếu tố có liên quan đến bệnh nhân  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  95 Bệnh  lý mắc  phải: Ung  thư  đại  trực  tràng  834BN(73,5%),  xì  rò  miệng  nối  27BN(3,2%)(6).  Trong đó giai đoạn TNM (tiến triển của khối u)  không có liên quan đến tỉ lệ xì rò miệng nối, phù  hợp với các nghiên cứu của nước ngoài(10). Bệnh  lý  khác:  có  286  BN(26,5%),  xì  rò  miệng  nối  17BN(6%), các bệnh lý nguy cơ xì rò cao thường  gặp  là:  lao ruột có 2/7 BN(29%),  thương hàn có  1/1  BN,  ung  thư  khác  di  căn  ổ  bụng  có  2/25  BN(8%).   Bệnh lý kèm theo: tăng huyết áp và đái tháo  đường  là hay gặp nhất,  tuy nhiên  các bệnh  lý  này  thường  được  điều  trị  ổn  định  trước  khi  phẫu thuật vì vậy kết quả cho thấy không có liên  quan đến XRMN.   Yếu tố liên quan đến phẫu thuật  Chuẩn bị ruột  trước mổ:  rửa  ruột không  làm  giảm  tỉ  lệ  XRMN,  kết  quả  này  trùng  hợp  với  nghiên cứu của các tác giả nước ngoài (5).   Kháng  sinh  trước mổ:  việc  dùng  kháng  sinh  chỉ  có  ý  nghĩa  làm  giảm  thiểu mức  độ  trầm  trọng của biến chứng khi xảy ra và giảm nhiễm  khuẩn vết mổ.   Điều trị hỗ trợ trước mổ: Tỉ lệ xì rò miệng nối  có cao hơn ở những bệnh nhân cần phải điều trị  hỗ trợ trước mổ, tuy nhiên qua kết quả phân tích  thống kê cho thấy yếu tố này chưa có tính thuyết  phục có liên quan đến XRMN.   Tình trạng ổ bụng trong phẫu thuật: chưa thấy  có liên quan đến XRMN, trong khi tác giả nước  ngoài ghi nhận có liên quan(4). Tình trạng ruột: Tỉ  lệ XRMN giữa hai nhóm tương đương nhau.  Hình thức phẫu thuật: nhóm mổ chương trình  có tỉ lệ XRMN gấp 3 lần nhóm mổ cấp cứu, tuy  nhiên  kết  quả  thống  kê  cho  thấy  yếu  tố  này  không có liên quan đến XRMN, phù hợp với tác  giả Lars Tue Sorensen ở Đan Mạch(7).   Phương pháp phẫu thuật: Tỉ  lệ xì rò trong mổ  mở hoặc nội soi tương đương nhau(10).   Loại phẫu  thuật: kết quả  cho  thấy  tỉ  lệ  xì  rò  miệng  nối  xảy  ra  nhiều  ở  phẫu  thuật  cắt  nối  thấp(6). Và  các  loại phẫu  thuật khác như:  đóng  HMNT, nối hồi‐đại tràng do viêm lao, cắt políp,  rò manh tràng do cắt ruột thừa, ...   Kỹ thuật khâu nối: nối máy, nối bằng tay, một  hay hai  lớp có  tỉ  lệ XRMN giữa hai nhóm như  nhau  (10).  Dẫn  lưu:  không  có  liên  quan  đến  XRMN.   Hậu môn nhân tạo dự phòng: tại trung tâm của  chúng  tôi  hiện  nay  đa  số  bác  sĩ  phẫu  thuật  không còn áp dụng làm hậu môn tạm trên dòng  dự phòng  theo khuyến  cáo  của một  số nghiên  cứu của nước ngoài (8).   Thời gian mổ:  thời  gian mổ  kéo  dài  có  ảnh  hưởng đến biến chứng này.   Các yếu tố nguy cơ kết hợp của bệnh nhân  Số BN bị biến chứng tập trung nhiều ở nhóm  có  2  yếu  tố  nguy  cơ  trở  lên  chiếm  66%  (29/44BN).  KẾT LUẬN  Chẩn đoán, xử trí và kết quả điều trị xì rò  miệng nối đại, trực tràng  Sốt  và  đau  bụng  là  hai  triệu  chứng  quan  trọng (chiếm tỉ lệ 67%), nếu kèm theo một trong  các  triệu  chứng: mạch  nhanh,  bạch  cầu  tăng,  phản ứng thành bụng, siêu âm có dịch ổ bụng...  thì có thể chẩn đoán xì rò miệng nối. Xử trí điều  trị bảo tồn khi rò khu trú, điều trị can thiệp phẫu  thuật khi có biểu hiện viêm phúc mạc, can thiệp  phẫu thuật sớm (< 24 giờ) đem lại kết quả tốt và  không nên xử trí ngoại khoa quá mức cần thiết  khi thể trạng bệnh nhân không cho phép.  Yếu  tố  liên  quan  gây  biến  chứng  xì  rò  miệng nối  Những yếu  tố  liên quan  tới biến  chứng  xì  rò  miệng nối đại, trực tràng có ý nghĩa thống kê  (p<0,05) gồm  Bệnh  lý: Ung thư,  lao ruột, ung thư của các  tạng không phải đại trực tràng. Phẫu thuật: vị trí  miệng nối  thấp (đoạn  trực  tràng giữa và dưới),  Thời gian mổ kéo dài (>140 phút). Kết hợp nhiều  yếu tố liên quan: ung thư + vị trí miệng nối thấp  (14/44 bệnh nhân), ung  thư +  thời gian mổ kéo  dài (13/44 bệnh nhân).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  96 Chưa tìm thấy sự liên quan của một số yếu tố  như   Tuổi,  giới,  bệnh  lý  kết  hợp,  chỉ  số  ASA,  chuẩn bị ruột trước mổ, tình trạng ổ bụng, tình  trạng  ruột, mổ  cấp  cứu  hay  chương  trình, mổ  mở hoặc nội  soi, Nối bằng máy hay bằng  tay,  khâu 1 lớp hay 2 lớp...  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Arnaud A., Yves P., Danielle T., et al (2002), “Factors Associated  with Clinically  Significant Anastomotic Leakage  after Large”,  World J. Surg. 26, pp. 499‐502.  2. Cagla  E,  Shawn  SF,  Darlene  SF,  et  al  (2010),  “Preoperative  bowel  preparation  for  patients  undergoing  elective  colorectal  surgery: a clinical practice guideline endorsed by the Canadian  Society of Colon and Rectal Surgeons”,  Can J Surg, 53(6), pp.  385–395.  3. Lars TS, Ulla H, Finn K et al (2005), “Risk factors for tissue and  wound  complications  in  gastrointestinal  surgery”,  Ann  Surg,  241(4) pp: 654‐658.  4. Leester B., Asztalos  I., Polnyib C.  (2002),“Septic  complications  after  low  anterior  rectal  resection‐‐is  diverting  stoma  still  justified?” Acta Chir Iugosl, 49(2), pp. 67‐71.  5. Nguyễn Ấu Thực (2002),“Phúc mạc viêm”, Bệnh học ngoại khoa,  Nhà xuất bản Quân đội nhân dân Hà nội, tr. 233‐251.  6. Phạm Gia Khánh, Vũ Huy Nùng (2002),“ Ung thư đại tràng ”,  Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, tr. 277‐ 291.  7. Pronio A., Di Filippo A., Narilli P., et al  (2007), “Anastomotic  dehiscence in colorectal surgery; Analysis of 1290 patients”, Chir  Ital, 2007 Sep‐Oct 59(5), pp. 599‐609.  8. Rose J., Schneider C., Yildirim C., et al (2004), “Complications in  laparoscopic  colorectal  surgery:  results of a multicentre  trial”,  Tech Coloproctol, ch.8, pp. 25–28.  9. Taflampas  P.,  Christodoulakis  M.,  Tsiftsis  D.D.  (2009),  “Anastomotic  leakage  after  low  anterior  resection  for  rectal  cancer: facts, obscurity, and fiction”. Surg Today, Epub Mar 12,  39(3):183‐8.  10. Văn Tần (2010), “Biến chứng và chất lượng phẫu thuật, làm sao  xử trí cho hiệu quả?”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14(1),  tr. 6‐14.  Ngày nhận bài báo              27‐02‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  12‐04‐2013  Ngày bài báo được đăng:  25–09‐2013