Che phủ khuyết mất mô mềm chi thể

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 238 CHE PHỦ KHUYẾT MẤT MÔ MỀM CHI THỂ Nguyễn Anh Tuấn**, Nguyễn Mạnh Đôn*, Trần Ngọc Lĩnh*, Vũ Hữu Thịnh** TÓM TẮT Mở đầu: Điều trị khuyết mất mô mềm chi thể là một nhiệm vụ khó khăn đối với các nhà ngoại khoa. Tổn thương mô mềm bao gồm da, mô dưới da, mô cơ do các nguyên nhân như chấn thương, vết thương, sau phẫu thuật hoặc hóa xạ điều trị ung thư, sau phẫu thuật điều trị các dị tật bẩm sinh Tái tạo, che phủ các khuyết mất mô mềm không chỉ phục hồi giải phẫu hay về mặt thẩm mỹ mà còn có tính chất phục hồi về mặt chức năng của mô mềm, bảo vệ, nuôi dưỡng các cơ quan bên dưới: mạch máu, thần kinh, xương Mục tiêu: Tổng kết, đánh giá ứng dụng điều trị che phủ các khuyết mất mô mềm bằng các vạt da, cơ tại chỗ, vạt có cuống hoặc vạt tự do chuyển nối bằng vi phẫu; Gợi ý hướng dẫn chọn lựa điều trị cho từng loại khuyết mô chi thể. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu cắt dọc các trường hợp khuyết mất mô mềm chi thể đã được điều trị tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh (BVĐHYD) (từ tháng 03/2008 đến tháng 03/2010) nhằm tìm hiểu các yếu tố liên quan góp phần lựa chọn chỉ định điều trị thích hợp. Kết quả: 16 trường hợp điều trị che phủ khuyết mất mô mềm chi thể được theo dõi đánh giá về khả năng sống của vạt, khả năng che phủ, các ưu khuyết điểm, các ảnh hưởng thẩm mỹ và chức năng của nơi cho, nhận vạt. Kết luận: Chúng tôi nhận thấy vạt tự do chuyển nối bằng vi phẫu thích hợp cho việc che phủ các khuyết mất mô mềm chi thể phức tạp. Chọn lựa phác đồ hướng dẫn điều trị cho từng loại khuyết mô chi thể tùy thuộc vào vị trí, kích thước khuyết mô, tổn thương tại chỗ và bệnh lý đi kèm. Từ khóa: Khâu trượt da, Xoay vạt da tại chỗ, Vá da mỏng, Vá da dày, Vạt cạnh vai vi phẫu,Vạt da cơ lưng to vi phẫu. ABSTRACT COVERING OF SOFT TISSUE DEFECTS OF EXTREMITIES Nguyen Anh Tuan, Nguyen Manh Don, Tran Ngoc Linh, Vu Huu Thinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 238 - 242 Background: Treatment of soft tissue defects may be a big challenge for the surgeon. Soft tissues defect including skin, subcutaneous and muscle tissue are due to trauma, injury, post surgery or chemo-radio-therapy of cancer, after surgical treatment of congenital defects.... Reconstruction or covering of soft tissue defects is not only anatomical or aesthetic restoring but also in terms of functional recovery of soft tissue, protect and nurture the body beneath: blood vessels, nerves, bone... Objectives: Review, evaluate clinical applications the covering of soft tissue defects of extremities by local flap, muscle flap, pedicel or free flap be connected with micro-surgery and suggest guideline treatment for each type of tissue defects. Method: We carry out retrospective, cut-down research the cases of soft tissue defects have been treated in the University Medical Centre of Ho Chi Minh city (from 03/2008 to 03/2010) to explore the related factors ∗ Khoa Tạo hình Thẩm mỹ, BV Đại học Y Dược TP.HCM, **Bộ môn Tạo hình Thẩm mỹ, ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Anh Tuấn. ĐT: 0913910789. Email: tuana@hcm.vnn.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 239 contributed to choose specify appropriate treatment. Results: 16 cases covering of soft tissue defects of extremities have been monitored and evaluated the viability of the flap, capability overlay, the strengths and weaknesses, the influence of aesthetic and functional of the donor and the honor place. Conclusion: We've noticed that free flap be connected with micro-surgery suitable for covering the complex soft tissue defects. The scheme guideline treatment for each type of soft tissue defects depends on location, size of lesions, the damage site and associated pathologies. Keywords: Sliding subcutaneous pedicle flaps, Transposition local flaps, Split-thickness skin graft, Full- thickness skin graft, Scapula free flap, Grand dorsal free flap. MỞ ĐẦU Tổn thương mất da mô mềm do tai nạn lao động, tai nạn giao thông ngày càng nhiều; các phương pháp điều trị ung thư bằng phẫu thuật, các phẫu thuật điều trị xương viêm thường để lại di chứng khuyết da, mô mềm; việc điều trị chúng luôn là một nhiệm vụ khó khăn với các nhà ngoại khoa(5). Khi bóc tách và khâu trượt tại chỗ da bị căng dễ đưa đến hoại tử do thiếu máu nuôi, hoặc sẹo dãn rộng khi lành(4). Ghép da mỏng hay dày thường chỉ làm trên nền mô hạt cấp máu tốt, khả năng kiểm soát nhiễm trùng, đòi hỏi thời gian chăm sóc chờ đợi lâu, chất lượng mô sẹo kém đàn hồi; đôi khi ghép da chỉ là một giải pháp che phủ tạm thời(8). Sử dụng các vạt da cơ tại chỗ, có cuống hoặc vạt tự do chuyển nối bằng vi phẫu là phương pháp sử dụng chính yếu trong che phủ các khuyết mất mô mềm(2). Việc đề ra phác đồ hướng dẫn chọn lựa điều trị các vạt da cơ tại chỗ, có cuống ngoại vi hoặc vạt tự do chuyển nối bằng vi phẫu cho từng loại khuyết mô sẽ góp phần nâng cao chất lượng điều trị. Muc tiêu nghiên cứu Tổng kết, đánh giá ứng dụng điều trị che phủ các khuyết mất mô mềm bằng các vạt da, cơ tại chỗ, vạt có cuống hoặc vạt tự do chuyển nối bằng vi phẫu (về: khả năng sống, khả năng che phủ của các vạt, các ưu khuyết điểm, các ảnh hưởng cơ năng của phẫu thuật). Gợi ý hướng dẫn chọn lựa điều trị cho từng loại khuyết mô chi thể. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân bị khuyết mất mô mềm chi thể do chấn thương hay sau điều trị cắt u bướu, viêm xương, hoặc sau các phẫu thuật khác đến khám và điều trị tại khoa Tạo hình Thẩm mỹ BVĐHYD trong thời gian 03/2008 – 03/2010. Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật. Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt dọc. KẾT QUẢ 16 trường hợp khuyết mất mô mềm chi thể của chúng tôi có các đặc điểm như sau: Tuổi từ 20 đến 82; Phái nam 4, nữ 12 0 1 2 3 4 5 6 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Số cas nữ - nam / tuổi Nữ Nam Nguyên nhân gây khuyết mô Loét mạn tính do bệnh nội khoa 7 Sẹo gây co rút 4 Sau tai nạn giao thông, sinh hoạt 2 Sau phẫu thuật cắt bướu sợi thần kinh 2 Vết thương lộ prothese động mạch ghép 1 Loét mạn tính do bệnh lý nội khoa chiếm tỷ lệ khá cao 7/17 trường hợp, trong đó phần lớn là loét mạn tính do tiểu đường, đôi khi do bệnh lý Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 240 viêm tắc mạch máu hoặc phối hợp cả hai nguyên nhân này. Sẹo gây co rút cũng chiếm tỷ lệ khá cao, có trường hợp là ung thư da; các sẹo phát triển quá mức và nằm ở gần các khớp gây co rút hạn chế vận động của khớp. Khi cắt bỏ sẹo co rút này càng làm thiếu hụt mô nhằm phục hồi hoạt động của khớp. Vị trí vùng khuyết mô Cánh tay 2 Khuỷu 1 Cẳng tay 1 Chi trên: 5 Bàn tay 1 Đùi 1 Gối 1 Cẳng chân 4 Gót chân 1 Chi dưới: 11 Bàn chân 4 Các tổn thương kèm theo: tổn thương khuyết mô bao gồm da, mô dưới da, cân cơ; đôi khi đi kèm với khuyết xương sau phẫu thuật cắt bỏ trước đó hoặc do viêm xương cần phải nạo bỏ xương viêm trước khi che phủ khuyết mô. - Kích thước tổn thương rất thay đổi, các thông số về chiều dài – rộng – độ sâu của vết thương không nói lên hết mức độ phức tạp khi tổn thương nằm ở nhưng vị trí đặc biệt. - Các bệnh lý kèm theo thường là tiểu đường cùng với các biến chứng của nó, đôi khi kèm các bệnh lý gây viêm tắc mạch máu nguyên phát hoặc là biến chứng của tiểu đường. - Thời gian cắt chỉ là 1 tuần đối với các vết thương sạch, liền da. Đối với các vết thương nhiễm trùng hoặc chậm lành thường phải cắt chỉ bỏ mối dần trong 2 – 3 tuần. - 14 trường hợp che phủ khuyết hổng tốt, bệnh nhân trở về cuộc sống thường ngày. 01 trường hợp sau hai lần mổ cắt lọc, đặt máy V.A.C; hai lần xoay trượt da đóng vết mổ tháo khớp bàn ngón trên bệnh nhân tăng huyết áp, tiểu đường điều trị bằng insulin kèm với bệnh lý viêm tắc động mạch và suy van tĩnh mạch hạ chi nhưng vết thương tháo khớp bàn ngón vẫn còn 1cm chưa lành kín da, bệnh nhân vì lý do cá nhân phải chuyển về địa phương chăm sóc. Thời gian chúng tôi theo dõi và điều trị được cho BN là 9 tuần. 01 trường hợp BN 82 tuổi bị thuyên tắc mạch máu, đã được ghép nối prothese động mạch đùi, sau đó lộ prothese làm vết thương nhiễm trùng không lành. BN được cắt lọc và xoay vạt tại chỗ 2 lần chưa lành vết thương; BN lại bị tai nạn làm gãy liên mấu chuyển làm tắc mạch máu đùi nông ở 1/3 giữa, được chỉ định cắt cụt chi bên trên vị trí chúng tôi đang điều trị (1/3 trên đùi). BN có nhiều bệnh lý kèm theo như tiểu đường type 2, cao huyết áp, viêm tắc tĩnh mạch hạ chi. Mỏm cụt lành tốt sau khi cắt cụt. BÀN LUẬN Về phương pháp điều trị Tùy theo vị trí tổn thương, kích thước mất da và các mô mềm kèm theo, các tổn thương tại chỗ hoặc đi kèm, các bệnh lý mạn tính nếu có của bệnh nhân cũng như các tác giả khác(3,4), chúng tôi lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp từ đơn giản đến phức tạp: + Khâu trượt da tại chỗ: bóc tách hai mép khuyết da, tạo hai vạt xê dịch ngược chiều nhau để đóng kín khuyết da; được sử dụng khi khuyết hổng da không quá lớn và chiều rộng của khuyết hổng bằng khoảng ¼ chiều dài(6), chỉ thực hiện khi tổn thương nhỏ, vùng da cho phép xoay, trượt. + Xoay vạt da tại chỗ: sử dụng vạt xoay tròn để đóng khuyết da hình tròn hoặc vạt da theo nguyên tắc hoán vị (tạo hình chữ Z) để đóng khuyết da có góc nhọn(8). + Che phủ bằng vá da rời: được làm trên nền da đã được cầm máu tốt, mô hạt mọc tốt, tình trạng nhiễm trùng được kiểm soát: sử dụng ghép da mỏng trên nền mô dưới da dày, dinh dưỡng tốt; sử dụng ghép da dày khi vùng khuyết da phải chịu tỳ đè hoặc gần các cơ quan quý như gân, cơ, diện tích tổn thương không rộng(9) Ghép da bổ sung trong trường hợp tiến trình lành vết thương sau phẫu thuật chậm do dinh dưỡng của bờ vết thương kém trên mô sẹo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 241 co rút sâu và rộng; hoặc trong trường hợp hoại tử thứ phát chỗ tiếp nối giữa mô tại chỗ và vạt da chuyển ghép trên bệnh nhân tiểu đường có biến chứng mạch máu gây thiểu dưỡng tại vết thương cùng với biến chứng thần kinh tại chỗ làm cho quá trình lành vết thương kéo dài. + Vạt da tự do chuyển nối bằng vi phẫu khi không điều trị được bằng các phương pháp trên: + Vạt cạnh vai (Scapular Flap) – động mạch mũ vai + Vạt da cơ lưng to (Latissimus Dorsi Flap)– động mạch ngực lưng(7). Sử dụng vạt da tự do trong trường hợp tổn thương ở vị trí có nhiều cơ quan quan trọng, vận động nhiều, tổn thương mạch máu tại chỗ nhiều, dễ bị thiểu dưỡng hoặc tổn thương rộng(10). Vạt tự do kết nối bằng vi phẫu được tưới máu tốt, di động, không phụ thuộc tổn thương tại chỗ nhưng đòi hỏi êkip mổ thạo việc, trang thiết bị sẵn sàng; nơi cho vạt đôi khi phải che phủ bằng vá da. Đối với các tổn thương phù nề, nhiều mô hoại tử tiết dịch, nhiễm trùng tại chỗ, tưới máu kém chúng tôi tiến hành đặt VAC (Vacuum Assisted Closure) sau khi đã cắt lọc kỹ, đến khi tình trạng vết thương tại chỗ tốt mới tiến hành che phủ vết thương(1). Cài đặt thông số trên máy về áp lực hút, cường độ, liên tục hay ngắt quãng sẽ được thiết lập tùy từng trường hợp cụ thể. Phương pháp sử dụng / Vị trí khuyết mô: 16 trường hợp đã được điều trị tại khoa chúng tôi đã được sử dụng các phương pháp có liên quan đến vị trí khuyết mất mô như sau: Khâu trượt da Xoay vạt da tại chỗ Vá da mỏng Vá da dày Vạt cạnh vai vi phẫu Vạt da cơ lưng to vi phẫu Cánh tay 1 1 Khuỷu 1 Cẳng tay 1 Bàn tay 1 Đùi 1 Gối 1 Khâu trượt da Xoay vạt da tại chỗ Vá da mỏng Vá da dày Vạt cạnh vai vi phẫu Vạt da cơ lưng to vi phẫu Gẳng chân 1 2 1 Gót chân 1 Bàn chân 1 1 3 Tổng cộng 3 4 4 2 1 3 (*) có 1 ca chúng tôi phải sử dụng hai phương pháp. Các số liệu này cho thấy không có phương pháp chuyên biệt nào cho từng vị trí khuyết mô chi thể; việc lựa chọn sẽ tùy thuộc vào đánh giá khuyết mô tại chỗ và tình trạng toàn thân cũng như tham khảo mức độ chấp nhận của người bệnh. Chuẩn bị trước, trong và sau phẫu thuật - Trước phẫu thuật: đánh giá tổn thương tỉ mỉ về độ rộng, độ sâu, các nguyên nhân gây khuyết mất mô, các phương pháp điều trị trước đó, các bệnh lý đi kèm. Chúng tôi cũng tham khảo ý muốn của bệnh nhân, khả năng tuân thủ trị liệu, giải thích cho bệnh nhân về tình trạng tổn thương, hướng điều trị. Từ các thông tin trên, chúng tôi lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. - Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân phải được đánh giá để can thiệp đầy đủ trong khi phẫu thuật. Các bệnh lý kèm theo nhất là tiểu đường, bệnh lý tim mạch cần được đưa về giới hạn an toàn. Dinh dưỡng tại chỗ và toàn thân phải được bảo đảm để làm cơ sở cho sự lành vết thương. Trường hợp đi kèm bệnh lý viêm tắc mạch máu cần được chụp mạch máu có cản quang để đánh giá khả năng tưới máu tại chỗ. Các trường hợp chuyển nối vạt da bằng vi phẫu luôn được siêu âm Doppler để khảo sát tình trạng mạch máu tại chỗ trước mổ và theo dõi tình trạng thông nối sau phẫu thuật. - Cắt lọc đóng vai trò quan trọng: bao gồm việc loại trừ các mô viêm, mô hoại tử, cắt lọc đến vùng mô được tưới máu tốt, tưới rửa nhiều lần bằng nước muối sinh lý với sự hỗ trợ của Betadine, oxy già và kháng sinh Gentamycine pha loãng. Đối với di chứng sẹo co rút, phải cắt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 242 lọc hết các mô xơ loạn dưỡng sau đó phối hợp giữa phương pháp che phủ và kỹ thuật chuyển hướng sẹo bằng Z plasty mới giải quyết được co rút và che phủ khuyết hổng. - V.A.C đối với các vết khuyết hổng hoại tử nhiễm trùng, VAC là bước trung gian giúp “cắt lọc” vi thể các mô hoại tử, tăng cường tưới máu cho vết thương trước khi che phủ. - Chăm sóc sau phẫu thuật để phát hiện sớm các biến chứng phù nề, chèn ép mạch máu thần kinh, tắc mạch nối vi phẫu, chống nhiễm trùng, tình trạng hoại tử nếu có, tình trạng dinh dưỡng tại chỗ và toàn thân. Tái khám cũng là một bước quan trọng trong điều trị, giúp đánh giá tốt sự lành vết thương, sự phục hồi về cơ năng và mức độ ảnh hưởng thẩm mỹ. Từ đó đề xuất những can thiệp để giúp bệnh nhân hòa nhập vào cuộc sống một cách tự tin. KẾT LUẬN Với 16 trường hợp che phủ khuyết hổng bằng các phương pháp đã trình bày, số lượng bệnh nhân cũng như các phương pháp sử dụng chưa nhiều để có thể rút ra được kết luận tốt, tuy nhiên chúng tôi có nhận xét như sau: - Vạt tự do chuyển nối bằng vi phẫu thích hợp cho việc che phủ các khuyết mất mô mềm chi thể phức tạp, mất mô rộng, khi các phương pháp đơn giản hơn không thực hiện được. - Chọn lựa phác đồ hướng dẫn điều trị cho từng loại khuyết mô chi thể tùy thuộc vào vị trí, kích thước khuyết mô, tổn thương tại chỗ và bệnh lý đi kèm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Galiano Robert D., Mustoe Thomas A. (2007). Wound Care. Charles H. Thorne. Grabb & Smith's Plastic Surgery 6th ed. pp 27-28. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business. Philadelphia, PA 19106 USA. 2. Merle M. (1994). Grandes pertes de substance de la main. Pierre Banzet et Jean-marie Servant. Chirurgie plastique reconstructrice et esthetique. pp 577-583. Flammarion Medecine-Sciences. Paris France. 3. Nguyễn Anh Tuấn (1998). Che phủ mất da bàn tay. Y học TP Hồ Chí Minh, 2: 82-86. 4. Nguyễn Anh Tuấn (2000). Che phủ mất da cổ chân. Luận văn Chuyên khoa II. Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh: 1-66. 5. Nguyễn Anh Tuấn (2008). Soft Tissue Coverage at the Resource-challenged Facility. Clinical Orthopaedics and Related Research. Springer, 466: 2451–2456. 6. Nguyễn Bắc Hùng (2006). Các phương pháp đóng kín khuyết da. Nguyễn Bắc Hùng và Cs. Phẫu thuật tạo hình. 43-48. Nhà xuất bản y học. Hà nội. 7. Nguyễn Huy Phan (1999). Các vạt ở lưng. Kỹ thuật vi phẫu mạch máu – Thần kinh Thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng. 193-220. Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật. Hà nội. 8. Trần Thiết Sơn (2006). Kỹ thuật ghép da. Nguyễn Bắc Hùng và Cs. Phẫu thuật tạo hình. 72-78. Nhà xuất bản y học. Hà nội. 9. Trần Thiết Sơn (2006). Kỹ thuật tạo hình chữ Z: Z plasty. Nguyễn Bắc Hùng và Cs. Phẫu thuật tạo hình. 48-53. Nhà xuất bản y học. Hà nội. 10. Võ Văn Châu (2004). Nguyên tắc che phủ các chỗ thiếu hổng phần mềm bàn tay. Kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật bàn tay. 131-132. Nhà xuất bản y học. Thành phố Hồ Chí Minh.