Chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện TP. Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 206 CHỌN LỰA KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TP. HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thanh Bảo*, Cao Minh Nga*,**, Trần Thị Thanh Nga***, Vũ Thị Kim Cương****, Nguyễn Sử Minh Tuyết*****, Vũ Bảo Châu******, Huỳnh Minh Tuấn*,** TÓM TẮT Mở đầu: Hiện nay nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là mối quan tâm hàng đầu không những ở nước ta mà còn ở các nước trên thế giới do sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng tỉ lệ nặng, tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí chăm sóc bệnh rất đáng kể. Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV và sự đề kháng kháng sinh của chúng. Phương pháp: Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Thu nhập dữ liệu về định danh vi khuẩn từ các bệnh phẩm của bệnh nhân bị NKBV tại 5 bệnh viện: BV. Chợ Rẫy, BV. Nhân Dân Gia Định, BV. Thống Nhất, BV. 175 và BV. Đại học Y Dược Tp. HCM từ tháng 08 – 2009 đến 08 – 2010. Kết quả: Ghi nhận được 1.528 trường hợp NKBV cho thấy: trong các loại NKBV thì nhiễm khuẩn hô hấp có tỷ lệ cao nhất (51,55%), kế đến là nhiễm khuẩn vết mổ–mô mềm (21,42%), nhiễm khuẩn đường tiểu ở vị trí thứ 3 (16,68%), nhiễm khuẩn máu xếp thứ 4 (7,25%) và nhiễm khuẩn các loại khác là (3,1%).Về các loại vi khuẩn gây NKBV, thì trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế (79,25%), các cầu khuẩn gram dương chỉ chiếm (20,75%). Sáu loại vi khuẩn thường gặp nhất trong tất cả các loại NKBV và chiếm đến (86,06%) là: Klebsiella spp (25,39%), E. coli (16,23%), Acinetobacter spp (17,8%), Pseudomonas spp (9,95%), S. coagulase (-) (9,03%) và S. aureus (7,66%). Tình hình kháng thuốc của các loại vi khuẩn phân lập được ghi nhận như sau: S. aureus: Có đến 86,73% chủng thuộc MRSA, nhạy cảm thấp với hầu hết các loại kháng sinh được khảo sát, chỉ còn một số có thể xem xét trong điều trị đó là Vancomycin (theo y văn hiện nay tỷ lệ kháng rất thấp), Chloramphenicol (76,11%), Rifampin (84,95%) và Linezolid (94,69%). S. coagulase (-): Các chủng MRS chiếm đến 83,87%. Ngoài Vancomycin (theo y văn hiện nay tỷ lệ kháng rất thấp), chỉ còn 5 loại kháng sinh có tỷ lệ nhạy cao > 50% là Linezolid (89,51%), Netilmicin (66,93%), Minocycline (60,40%), Rifampin (58,66%), Chloramphenicol (52,41%) và Amikacin (50,81%). Enterococcus spp: Chỉ còn 3 loại kháng sinh có tỷ lệ nhạy > 50% đó là Vancomycin (67,74%), Chloramphenicol (67,74%) và Linezolid (51,61%). Các vi khuẩn đường ruột: Tỷ lệ nhạy thấp với hầu hết các loại kháng sinh, nhưng còn nhạy cao với Imipenem và Meropenem (90–100%) và một số kháng sinh khác mà đa số chủng có tỷ lệ nhạy >50% như: Netilmicin, Cefoxitinitin, Amikacin, Cefepime, Nitrofurantoin, Ticarcillin/ Clavulanic acid, Piperacillin/Tazobactam và Ceftazidime. Pseudomonas spp: Đã giảm nhạy với Imipenem (67,39%) và Meropenem (78,26%). Một số kháng sinh khác còn nhạy > 50%: Piperacillin/Tazobactam (64,49%), Ceftazidime (55,42%), Cefepime (55,79%), Amikacin (56,52%), Norfloxacin (55,07%), Tobramycin (55,62%) và Netilmicin (51,45%). Acinetobacter spp: Kháng cao với các kháng sinh, với Carbapenems thì tỷ lệ nhạy cảm với Imipenem và Meropenem chỉ còn (54,39%) và (57,14%). Các trực khuẩn Gram (-) có tỷ lệ sinh ESBL khá cao như: E. coli (52,30%), Klebsiella spp (53,42%), Proteus spp (31,75%), Citrobacter spp (38,89%), Enterobacter spp (51,72%). Các vi khuẩn này đều là những vi khuẩn đa kháng thuốc. So với nhóm vi khuẩn ESBL-, thì nhóm ESBL+ có tỷ lệ nhạy cảm giảm đáng kể với hầu hết các loại * Bộ môn Vi sinh – Khoa Y – Đại học Y Dược TP. HCM, ** BV. Đại học Y Dược TP. HCM *** BV. Chợ Rẫy, **** BV. Thống Nhất, ***** BV. Nhân Dân Gia Định, ****** Bệnh viện 175 Tác giả liên lạc: GS. TS. Nguyễn Thanh Bảo ĐT: 0908138191, email: thanhbao@yds.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 207 kháng sinh được khảo sát. Kết luận: Từ kết quả khảo sát, một phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho những trường hợp NKBV nặng được đề nghị gồm: Imipenem/Meropenem + Aminoglycosides (Netilmicin/Amikacin) + Vancomycin/Linezolid. Từ khóa: nhiễm khuẩn bệnh viện, kháng kháng sinh. ABSTRACT FIRST CHOICE OF ANTIBIOTICS IN THE TREATING OF NOSOCOMIAL INFECTION IN SOME HOSPITALS IN HO CHI MINH CITY Nguyen Thanh Bao, Cao Minh Nga, Tran Thi Thanh Nga, Vu Thi Kim Cuong Nguyen Su Minh Tuyet, Vu Bao Chau, Huynh Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 206 - 214 Introduction: Currently nosocomial infection is a leading concern not only in our country but also in other countries due to the rapid rise of drug-resistant strains of bacteria, increasing the weight ratio, increased rate mortality, prolonged hospital stay and increased medical care costs are significant. Purpose: To investigate distribution of the nosocomial infection bacteria and its antibiotic resistance. Method: Retrospective, descriptive and cross-sectional methods were used. Data of of the nosocomial infection bacteria and antibiogram results were collected at 5 centers: University Medical Center in Ho Chi Minh City, Cho Ray Hospital, Thong Nhat Hospital, Nhan Dan Gia Dinh Hospital and 175 Hospital from August 2009 to August 2010. Results: From 1,528 nosocomial infection cases we found the following results: Among types of nosocomial infections, the pulmonary infection had the highest rate (51.55%). The secondly high rate was surgical site and soft tissue infections (21.42%); the urinary tract infection was at the third place (16.68%); the blood stream infection was fourth (7.25%); and other types infections were 3.1%. For the categories of bacteria causing the nosocomial infection, Gram-negative bacilli were most (79.25%), Gram-positive spherical bacteria were only 20.75%. 6 categories of bacteria most known were responsible for 86.06% of all types of nosocomial infections. They were Klebsiella spp (25.39%), E. coli (16.23%), Acinetobacter spp (17.8%), Pseudomonas spp (9.95%), S. coagulase (-) (9.03%) and S. aureus (7.66%). The drug resistances of isolated bacteria were found in this study as follow: S. aureus: 86.73% of isolated strains of Staphylococcus aureus bacteria were MRSA. The findings showed a low sensitivity with most observed kinds of antibiotics. Just several antibiotics could be considered to use in treatment such as Vancomycin (current literature, resistance rate is very low), Chloramphenicol (76.11%), Rifampin (84.95%), and Linezolid (94.69%). S. coagulase (-): The rate of MRS was 83.87%. Beside Vancomycin, 5 kinds of antibiotics having sensitivity > 50% were Linezolid (89.51%), Netilmicin (66.93%), Minocyclines (60.40%), Rifampin (58.66%), Chloramphenicol (52.41%), and Amikacin (50.81%). Enterococcus spp: Only three kinds of antibiotics having the sensitivity rate more than 50% were Vancomycin (67.74%), Chloramphenicol (67.74%), and Linezolid (51.61%). Enterobacteriaceae: They were showed lowly sensitive with most observed kinds of antibiotics, but highly sensitive with Imipenem and Meropenem (90-100%). Several antibiotics having the sensitivity rate more than 50% with most strains were Netilmicin, Cefoxitinitin, Amikacin, Cefepime, Nitrofurantoin, Ticarcillin / Clavulanic acid, Piperacillin / Tazobactam and Ceftazidime. Pseudomonas spp: They were showed a decreasing sensitivity with Imipenem (67.39%) and Meropenem (78.26%). Several antibiotics having the sensitivity rate more than 50% were Piperacillin/Tazobactam (64.49%), Ceftazidime (55.42%), Cefepime (55.79%), Amikacin (56.52%), Norfloxacin (55.07%), Tobramycin (55.62%) and Netilmicin Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 208 (51.45%). Acinetobacter spp: A high sensitivity with antibiotics. For Carbapenems, the sensitivity rates with Imipenem and Meropenem were only 54.39% and 57.14%. Gram-negative bacilli showed a relatively high rate of ESBL producing strains such as E.Coli (52.30%), Klebsiella spp (53.42%), Proteus spp (31.75%), Citrobacter spp (38.89%), Enterobacter spp (58.72). These bacteria were multidrug-resistant. In comparison with ESBL (-) bacteria, ESBL (+) bacteria had a significantly decreasing sensitivity rate with most observed kinds of antibiotics. Conclusion: Based on the findings of the study, a suggested initial empiric regimen for severe nosocomial infection cases included: Imipenem/Meropenem + Aminoglycosides (Netilmicin/Amikacin) + Vancomycin/Linezolid. Keywords: nosocomial infection, antibiotic resistance. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là mối quan tâm hàng đầu không những ở nước ta mà còn ở các nước trên thế giới do sự gia tăng nhanh chóng của các chủng kháng thuốc, làm tăng tỉ lệ nặng, tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí chăm sóc bệnh rất đáng kể. Các nghiên cứu gần đây cho thấy việc xuất hiện các chủng vi khuẩn (VK) kháng thuốc đối với một số kháng sinh (KS) chọn lọc trong NKBV ngày một gia tăng, đặc biệt là các trực khuẩn gram âm sinh men β-lactamase phổ rộng (ESBLs) kháng các thế hệ kháng sinh Cephalosporins. Một trong những hậu quả của gia tăng kháng thuốc đã được nhìn nhận là do việc điều trị KS không phù hợp và đây là một yếu tố quan trọng quyết định tỉ lệ tử vong ở bệnh viện(18,20,22,23). Việc lựa chọn KS ban đầu trước khi có kết quả xét nghiệm vi sinh, các nhà lâm sàng thường dựa vào kinh nghiệm, tức là dựa vào tần suất các loại VK gây ra NKBV đang lưu hành và tình hình kháng thuốc của chúng. Chiến lược sử dụng KS ban đầu theo kinh nghiệm hiện nay là lựa chọn KS phổ rộng đủ mạnh, bao phủ phần lớn các tác nhân gây bệnh. Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, sẽ điều chỉnh lại cho phù hợp, bảo đảm tính hiệu quả, ít tốn kém và giảm sự phơi nhiễm của KS (14,16,20). Ở TP Hồ Chí Minh, muốn có sự lựa chọn KS ban đầu đúng cần phải có sự khảo sát, cập nhật hóa kiểu mẫu VK gây NKBV và kiểu mẫu đề kháng KS của chúng để làm cơ sở cho việc điều trị hiệu quả các NKBV. Do tính chất quan trọng và tính thực tiễn của các vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện TP. HCM” với 4 mục tiêu cụ thể: Khảo sát tỉ lệ từng loại VK gây NKBV. Khảo sát tình hình kháng thuốc của các loại VK lưu hành trong NKBV đối với các loại KS đang sử dụng hoặc khuyến cáo sử dụng. Khảo sát tỉ lệ trực khuẩn gram âm sản xuất ESBLs. Đưa ra được khuyến cáo cho việc chọn lựa, sử dụng KS ban đầu trong điều trị NKBV. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả, cắt ngang, tiền cứu. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân nhập viện trên 48 giờ tại 5 bệnh viện (BV. Chợ Rẫy, BV. Đại học Y Dược, BV. Thống Nhất, BV. Nhân dân Gia Định và BV. 175) từ 8/2009 đến 8/2010). Tiêu chuẩn chọn bệnh Về bệnh nhân Tại thời điểm khảo sát đã nhập viện >48 giờ. Có biểu hiện nhiễm khuẩn sau 48 giờ nhập viện. Lâm sàng và cận lâm sàng thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 209 Về VK Phương pháp lấy đúng vị trí, đúng cách và đủ tiêu chuẩn. Tiêu chuẩn loại trừ Về bệnh nhân Không chọn bệnh nhân có thời gian ủ bệnh hay mắc bệnh nhiễm khuẩn trước đây tại thời điểm nhập viện. Về VK Không lấy VK cùng loại trên bệnh nhân trong các lần phân lập sau hoặc nghi ngờ tạp nhiễm. Cỡ mẫu Dựa vào nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy (2001): tỉ lệ NKBV là 9,6%, trong đó tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiểu có tỉ lệ thấp nhất 9,8%. Như vậy số mẫu tại mỗi bệnh viện là: (30 x 100): 9,8 = 306 mẫu Phương pháp tiến hành Phân lập và định danh VK: lấy bệnh phẩm, phân lập và định danh ban đầu tại các phòng xét nghiệm của 5 bệnh viện, sau đó gửi chủng VK về Bộ môn Vi sinh Đại học Y Dược TP. HCM để được định danh lại theo một quy trình thống nhất, kết hợp giữa thường quy cổ điển và KIT định danh của Bio-Mérieux. Thực hiện các thử nghiệm nhạy cảm KS bằng phương pháp khuếch tán trên thạch Kirby- Bauer với các loại KS đang sử dụng hoặc được khuyến cáo sử dụng theo hướng dẫn của CLSI. Phát hiện trực khuẩn gram âm sinh ESBLs. Sử dụng phương pháp phát hiện ESBLs trên môi trường thạch theo hướng dẫn của CLSI. Đề xuất phác đồ chọn lựa KS ban đầu: Từ các kết quả nghiên cứu trên, sẽ rút ra tỉ lệ từng loại VK gây NKBV, tình hình kháng thuốc hiện nay và tần số các các trực khuẩn gram âm có ESBL làm cơ sở cho việc phân tích, chọn lựa KS ban đầu trong điều trị bệnh NKBV phù hợp nhất để có hiệu quả cao nhất. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Với 1.527 trường hợp NKBV tại 5 bệnh viện của TP. HCM được khảo sát từ tháng 8/2009- 8/2010, Chúng tôi có kết quả sau. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Giới tính Nam: 61,03%, Nữ: 38,9%. Lứa tuổi NKBV ở lứa tuổi 20 tuổi thấp nhất (3,91%) và cao nhất ở lứa tuổi 60 tuổi (54,53%). Điều này phù hợp với với đặc điểm sinh lý. Các loại NKBV Tỉ lệ các loại nhiễm khuẩn (NK) thay đổi theo từng BV. Kết quả chung cho 5 BV: NK hô hấp cao nhất (51,55%), tiếp đến là NK vết mổ - mô mềm (21,42%), NK tiểu (16,68%), NK máu (7,25%), NK các loại bệnh khác (3,1%). Các loại VK gây NKBV Trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế (79,25%), đứng đầu là VK đường ruột (50,39%), kế đến là Acinetobacter (17,9%) và Pseudomonas (9,9%). Với VKĐR đứng đầu là Klebsiella (25,39%) và E. coli (16,23%). Các VK ít gặp hơn: Proteus (4,25%), Enterobacter (2,16%), Citrobacter (1,18%). Các VK ít khi gặp: Providencia (0,33%), Hafnia (0,33%), M. morganii (0,2%), P. agglomerans (0,2%) và Salmonella (0,13%). Các trực khuẩn gram âm khác có tỉ lệ nhỏ: Stenotrophomonas maltophila, Burkholderia cepacia, Aeromonas, Trực khuẩn gram âm không lên men đường. Cầu khuẩn gram dương chiếm tỉ lệ 20,75%, chủ yếu là Staphylococci (S. aureus 7,66%, S. coagulase âm 9,03%), kế đến Enterococcus (2,62) và Streptococcus (1,44%). Như vậy, khuynh hướng chủ đạo trong NKBV hiện nay là do trực khuẩn gram âm, chiếm đến 86%, còn cầu khuẩn gram dương chỉ khoảng 20%. Có 6 loại VK thường gặp nhất (chiếm 86,06%) đó là Klebsiella, E. coli, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 210 Acinetobacter, P seudomonas, S. coagulase âm và S. aureus. Tỉ lệ các loại VK thường gặp trong các loại NKBV NK máu Trực khuẩn gram âm 64,48%, cầu khuẩn gram dương 35,51%. Các VK thường gặp (85,05%): E. coli (21,49%), S. coagulase âm (19,6%), Klebsiella (15,89%), S. aureus (12,15%), Acinetobacter (8,41%), Pseudomonas (7,84%). NK hô hấp Trực khuẩn gram âm: 87,39%, cầu khuẩn gram dương: 12,61%. Các VK thường gặp (89,81%): Klebsiella (32,99%), Acinetobacter (25,99%), Pseudomonas (12,48%), E. coli (8,79%), S. aureus (4,97%), S. coagulase âm (4,33%). NK vết mổ - mô mềm Trực khuẩn gram âm: 64,6%, cầu khuẩn gram dương: 35,40%. Các VK thường gặp (81,99%): S. aureus (17,7%), S. coagulase âm (15,22%), E. coli (15,53%), Klebsiella (13,66%), Pseudomonas (10,25%), Acinetobacter (9,63%). NK tiểu Trực khuẩn gram âm: 79,53%, cầu khuẩn gram dương: 20,74%. Các VK thường gặp (93,30%): E. coli (23,86%), Klebsiella (24,02%), Pseudomonas (5,57%), Proteus (5,12%). Các loại NK khác Trực khuẩn gram âm: 84,09%, cầu khuẩn gram dương: 15,91%. Kiểu mẫu VK không khác các loại NK trên. Trong các loại NKBV thì: E. coli và Klebsiella luôn có tỉ lệ cao. Staphylococcus có tỉ lệ cao trong NK máu và NK vết mổ-mô mềm hơn các loại NK khác. Acinetobacter và Pseudomonas có tỉ lệ đặc biệt cao trong nhiễm khuẩn huyết và có tỉ lệ đáng kể trong các loại NK khác. Tính nhạy cảm KS của các loại VK S. aureus (n=113) MRSA: 86,73%. Phần lớn các thuốc khảo sát có tỉ lệ nhạy thấp < 50%: Penicillin, Oxacillin, Ampicillin, Amoxicillin/Clavulanic acid, Piperacillin/ Tazobactam, Ampicillin/Sulbactam, Ticarcillin/Clavulanic acid, Cefoperazone, Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftazidime, Ceftriaxone, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Gentamycin, Amikacin, Netilmicin, Tobramycin, Azithromycin, Erythromycin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Clindamycin, Tetracycline, Trimethoprim/ sulfametoxazol, Minocycline. Ngoài Vancomycin rất ít trường hợp kháng (không khảo sát bằng phương pháp khuếch tán trên thạch), 3 loại KS còn nhạy cảm cao là Linezolid (94,69%), Rifampicin (84,95%) và Chloramphenicol (76,11%). Như vậy ngoài Vancomycin là thuốc lựa chọn điều trị MRSA theo truyền thống, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thể lựa chọn các thuốc khác thay thế như Linezolid, Rifampicin và Chloramphenicol. S. coagulase âm (n=124) MRS (Methicillin resistant Staphylococci): 83,87%. Phần lớn các loại thuốc được khảo sát (giống S. aureus) có tỉ lệ nhạy < 50%. Netilmicin (66,93%), Meropenem (60,48%), Rifampicin (58,06%), Chloramphenicol (62,41%), Amikacin (50,81%). Kết quả cho thấy Vancomycin, Linezolid là kháng sinh được lựa chọn đầu tiên và thay thế nhau, các KS khác như Netilmicin, Rifampicin, Chloramphenicol và Amikacin. Có thể xem xét trong phác đồ điều trị phối hợp KS. Enterococcus (n=31) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 211 Các thuốc khảo sát có tỉ lệ nhạy thấp < 50%: Penicillin, Ampicillin, Erythromycin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin, Tetracycline, Minocycline, Rifampicin, Nitrofurantoin. 3 loại KS có tỉ lệ KS nhạy > 50%: Vancomycin (67,24%), Chloramphenicol (67,74%), Linezolid (51,61%). VRE (Vancomycin resistant enterococci) là mối quan tâm trong NKBV vì sự xuất hiện ngày càng tăng và tính đa kháng thuốc. Theo Donald (16), các VRE đa kháng thuốc thì có thể dùng Quinopristin - daltopristin để thay thế. Boniella lại cho rằng E. faecium kháng Vancomycin, đều nhạy với Streptogranin. Với kết quả nghiên cứu, chúng tôi đề nghị điều trị VRE bằng Chloramphenicol + Linezolid. Với Quinopristin - daltopristin cần nghiên cứu trước khi sử dụng. Vi khuẩn đường ruột Các loại kháng sinh khảo sát gồm: Ampicillin, Amoxicillin/Clavulanic acid, Piperacillin/Tazobactam, Ticarcillin/ Clavulanic acid, Cefazolin, Cefuroxim, Cefepime, Cefotaxim, Ceftriaxone, Ceftazidime, Imipenem, Meropenem, Aztreonam, Gentamycin, Amikacin, Netilmicin, Tobramycin, Tetracycline, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin, Trimethoprim/sulfamethoxazol, Chloramphenicol, Nitrofurantoin. Các KS còn nhạy > 50%: E. coli (n=239): Imipenem (98,16%), Meropenem (97,37%), Netilmicin (74,49%), Cefoxitin (66,32%), Amikacin (61,92%). Klebsiella (n=380): Imipenem (98,16%), Meropenem (97,3%), Netilmicin (62,9%), Cefoxitin (65,89), Amikacin (61,37%). Proteus (n=63): Imipenem (90,47%), Meropenem (87,3%), Netilmicin (65,08%), Nitrofurantoin (76,92%). Citrobacter (n=17): Imipenem (94,44%), Meropenem (100%), Netilmicin (61,11%), Piperacillin/Tazobactam (61,11%), Ticarcillin /Clavulanic acid (55,53%), Ceftazidime (55,5%), Cefepime (50%), Cefoxitin (52%), Levofloxacin (50%). Enterobacter (n=29): Meropenem (100%), Netilmicin (62,67%), Piperacillin/ Tazobactam (51,72%), Ticarcillin / Clavulanic acid (51,72%). Như vậy các VKĐR nhạy cảm cao nhất Imipenem và Meropenem. Phần lớn nhạy hơn 50% với Netilmicin, Amikacin và Cefoxitin. Do đó chúng tôi đề nghị với VKĐR dùng Imipenem/Meropenem trong phác đồ đơn trị liệu, các thuốc Netilmicin, Amikacin, Cefoxitin có thể dùng trong phác đồ phối hợp các KS. Pseudomonas (n=138) Các KS khảo sát: Piperacillin, Ticarcillin, Piperacillin/Tazobactam, Cefepime, Ceftriaxone, Ceftazidime, Imipenem, Meropenem, Aztreonam, Gentamycin, Amikacin, Tobramycin, Netilmicin, Ciprofloxacin, Oxf