Đánh giá lại tính hợp lý của chỉ định phẫu thuật và các biến chứng trong sử dụng ống ghép ở bệnh nhân lọc máu định kỳ tại Bệnh viện Thống Nhất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  113 ĐÁNH GIÁ LẠI TÍNH HỢP LÝ CỦA CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT   VÀ CÁC BIẾN CHỨNG TRONG SỬ DỤNG ỐNG GHÉP Ở BỆNH NHÂN  LỌC MÁU ĐỊNH KỲ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT  Nguyễn Bách*, Đỗ Kim Quế   TÓM TẮT  Mở đầu và mục tiêu: Đánh giá lại tính hợp lý về nội khoa, ngoại khoa trong chỉ định phẫu thuật đặt ống  ghép tại Khoa Thận‐Lọc máu, bệnh viện Thống Nhất, Tp HCM. Tìm hiểu các biến chứng sau mổ và trong quá  trình sử dụng ống ghép ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ tại Khoa Thận‐Lọc máu, bệnh viện Thống  Nhất, Tp HCM.  Đối tượng ‐ phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiến cứu, cắt dọc. Trong số 96 bệnh nhân (BN)  suy thận mạn (STM) giai đoạn 5 được mổ đặt ống ghép, có 32 BN được theo dõi dọc, liên tục trong khoảng thời  gian 2002‐2012 đưa vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh: thoã mãn đủ 2 tiêu chuẩn: (1) BN STM giai đoạn 5  được bác  sĩ ngoại mạch máu chỉ  định mổ đặt  ống ghép  tại Khoa Thận‐Lọc máu, bệnh viện Thống Nhất, Tp  HCM; (2) BN được theo dõi liên tục trong suốt quá trình sử dụng ống ghép. Tiêu chuẩn loại trừ: BN được đặt  mổ ống ghép tại bệnh viện Thống Nhất nhưng không được theo dõi liên tục. Xử lý và phân tích các số liệu: sử  dụng các thuật toán thông thường với phần mềm thống kê SPSS 13.0.   Kết quả: Tỷ lệ BN được đặt ống ghép sống thêm < 1 năm: 18,75%. Tỷ lệ BN được đặt ống ghép nhưng  không cần chọc cả 2 kim trên ống ghép: 15,6%. Tỷ lệ BN đã mổ ống ghép nhưng sau đó được mổ lại cầu nối  động tĩnh mạch sử dụng được mạch tự thân: 15,6%. Tỷ lệ BN có các biến chứng như tắt ống ghép, nhiễm khuẩn  cạnh ống ghép, lưu lượng qua ống ghép quá mạnh cần mổ lại và có triệu chứng thiếu máu nuôi bàn tay theo thứ  tự là 15,6%; 12,5%; 12,5% và 3,1%.  Kết luận: Qua theo dõi dọc, liên tục 32 bệnh nhân được phẫu thuật đặt ống ghép làm đường mạch máu để  lọc máu định kỳ tại bệnh viện Thống Nhất, Tp Hồ Chí Minh, nghiên cứu này rút ra kết luận sau: Chỉ định phẫu  thuật ống ghép chưa thực sự hợp lý có cả yếu tố thuộc về nội khoa và ngoại khoa. Về nội khoa, các điểm chưa hợp  lý là tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật chuẩn bị sẵn trước khi vào lọc máu định kỳ thấp (9,38%); có tỷ lệ bệnh  nhân có thời gian sống thêm ngắn < 1 năm (18,75%). Về ngoại khoa, có tỷ lệ bệnh nhân sau phẫu thuật đặt ống  ghép không phải chọc trên ống ghép (15,6%) và cũng có tỷ lệ bệnh nhân đã mổ ống ghép nhưng sau đó được mổ  lại cầu nối động tĩnh mạch dùng được mạch tự thân (15,6%). Các biến chứng thường gặp khi sử dụng ống ghép  theo thứ tự là tắt ống ghép, nhiễm khuẩn cạnh ống ghép và lưu lượng qua ống ghép mạnh.   Từ khoá: lọc máu định kỳ, ống ghép, cầu nối động tĩnh mạch  ABSTRACT  REEVALUATING INDICATIONS OF ARTERIAL VENOUS GRAFT OPERATION AND  COMPLICATIONS IN ITS USE IN CHRONIC HEMODIALYSIS PATIENTS   IN THONG NHAT HOSPITAL  Nguyen Bach, Do Kim Que  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 113 ‐ 118   Background  and  objectives:  Reevaluating  rationality  of  indication  regarding  to  AVG  operation  at  * Khoa Nội thận ‐ Bệnh Viện Thống Nhất Tp HCM   Tác giả liên hệ: TS.BS CKII Nguyễn Bách, ĐT. 838640339. Email: bachnguyen32@yahoo.com Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  114 department of nephrology and dialysis, Thong Nhat Hospital, HCM City.  Investigating complications of post  AVG operation and complications occurred during hemodialysis by AVG of these patients.   Patients and methods: This is a prospective and cohort study. 32 CRF stage 5 indicated AVG operation at  Thong Nhat hospital for hemodialysis and followed up continuously during period of 2002‐ 2012 were included.  Statistical analysis: SPSS 13.0.  Results:  Percentage  of  AVG  operation  patients  with  survival  time  less  than  one  year  was  18.75%.  Percentage of AVG operation patients who were not inserted both two needles on graf was 15.6%. Percentage of  AVG  operation  patients who were  reoperated  other  vascular  access  by using native  vein  (AVF) was  15.6%.  Percentage of AVG patients who occurred complications graft occlusion, infection, high flow through graft and  hand ischemia was 15.6%; 12.5%; 12.5% and 3.1% respectively.  Conclusions:  Indications  for AVG operation were not rational regarding  to  internal and sugical aspects.  Regaring to  internal  issues, unreasonable characteristics were vacsular access preperation, short survival time.  As the surgical aspects were concerned, some patients were not needed inserting both two needles on graft and  some other patients were reoperated other AVF with native vein. Complications during using AVG were graft  occlusion, infection, high flow through graft and hand ischemia.  Keywords: chronic hemodialysis, arterial venous graft  ĐẶT VẤN ĐỀ  Theo khuyến cáo của hội thận – lọc máu thế  giới  năm  2008  (NKF  K/DOQI  vascular  access  clinical practice guidelines), phẫu thuật đặt ống  ghép ở bệnh nhân suy  thận mạn  lọc máu định  kỳ được chỉ định ở những bệnh nhân không thể  dùng mạch tự thân làm cầu nối động‐tĩnh mạch  (chọn lựa hàng thứ 2). Tuy nhiên, việc áp dụng  guideline này vào từng bệnh nhân cụ thể  là rất  khó, nhất  là vào thời điểm phẫu thuật do phần  lớn bệnh nhân không được chuẩn bị sẵn đường  mạch máu và  lại ở trong tình trạng chưa thuận  lợi cho phẫu thuật mạch máu (như suy tim còn  nặng, kiểm soát huyết áp, phù chưa tốt và chưa  rõ  thời gian  tiên  lượng sống  thêm)  trong khi  đó bác sĩ nội thận cần sớm có ngay đường mạch  máu để lọc máu thay cho sử dụng catheter tạm  thời với nguy cơ nhiễm trùng tăng cao theo thời  gian lưu catheter. Do vậy, việc quyết định phẫu  thuật  đặt  ống  ghép  trong  hoàn  cảnh  như  vậy  chắc chắn khó đạt được độ chính xác cao.   Bên cạnh đó việc chăm sóc, sử dụng và theo  dõi ống ghép đúng kỷ thuật cũng là một vấn đề  quan  trọng, quyết  định  thời gian  sử dụng  ống  ghép và  tỷ  lệ xảy  ra  các biến  chứng. Hội  thận  học ‐ Lọc máu cũng đưa ra các guideline hướng  dẫn  cụ  thể về  các vấn  đề  trên. Nhưng  thực  tế  hiện nay  cho  thấy kỷ  thuật viên  của  các  trung  tâm lọc máu chưa được hướng dẫn theo dõi, sử  dụng ống ghép đúng quy trình kỷ thuật.   Có  điều  kiện  theo  dõi  liên  tục  bệnh  nhân  trong  thời  gian  sử  dụng  ống  ghép  cho  phép  đánh  giá  lại  chỉ  định mổ  ống  ghép  trên  từng  bệnh  nhân một  cách  chính  xác  hơn  cũng  như  phân  tích  các  biến  chứng  trong  quá  trình  sử  dụng ống ghép. Qua đó có thể thu được một số  kinh nghiệm giúp cho việc chỉ định phẫu thuật  và sử dụng ống ghép được  tốt hơn cho những  bệnh nhân khác sau này.  Mục tiêu nghiên cứu   ‐ Đánh giá lại tính hợp lý về nội khoa, ngoại  khoa trong chỉ định phẫu thuật đặt ống ghép ở  bệnh nhân lọc máu định kỳ.  ‐ Tìm hiểu các biến chứng sau mổ và  trong  quá  trình  sử  dụng  ống  ghép  ở  bệnh  nhân  lọc  máu định kỳ tại Khoa Thận‐Lọc máu, bệnh viện  Thống Nhất, Tp Hồ chí Minh.  BỆNH NHÂN ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Bệnh nhân  Trong số 96 bệnh nhân  (BN) suy  thận mạn  (STM) giai đoạn 5 được mổ đặt ống ghép, có 32  BN  được  theo  dõi  dọc,  liên  tục  trong  khoảng  thời  gian  2002‐2012  đưa  vào  nghiên  cứu.  Tiêu  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  115 chuẩn chọn bệnh:  thoả mãn đủ cả 2  tiêu chuẩn  sau  BN STM giai đoạn 5 được bác sĩ ngoại mạch  máu chỉ định mổ đặt ống ghép  tại Khoa Thận‐ Lọc máu, bệnh viện Thống Nhất, Tp HCM.  BN  được  theo  dõi  liên  tục  trong  suốt  quá  trình sử dụng ống ghép.  Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân được đặt mổ  ống ghép  tại bệnh viện Thống Nhất và  chỉ  lọc  máu  tại  khoa  trong  thời  gian  ngắn  sau  đó  về  điều trị tại địa phương và không được theo dõi  liên tục.  Phương pháp nghiên cứu   Tiến cứu, theo dõi dọc.  Tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  STM  giai  đoạn  5:  bệnh  thận mạn  có  độ  lọc  cầu  thận  <  10ml/p  ở  bệnh nhân không có đái tháo đường và < 15ml/p  ở bệnh nhân đái tháo đường(5)  Chỉ định mổ đặt ống ghép trong nghiên cứu  theo guideline của Hội Thận ‐ Lọc máu quốc tế,  khi không thể dùng mạch tự thân để làm cầu nối  động  tĩnh mạch được(6). Trong nghiên cứu này,  bác  sĩ  ngoại  mạch  máu  quyết  định  dựa  vào  khám  lâm  sàng  chẩn  đoán hệ mạch máu nhỏ,  kém phát triển không thể dùng mạch tự nhiên.  Ống ghép sử dụng trong nghiên cứu: PTFE  do hãng B.Braun sản xuất  Phương  pháp  sử  dụng  ống  ghép  trong  nghiên cứu:   Thời điểm chọc ống ghép: sau mổ ≥ 14 ngày,  khi  vết mổ  khô  liền  tốt,  bớt  hoặc  hết  phù  nề  tay(6).  Vị trí chọc: hạn chế tối đa sử dụng 2 kim trên  ống ghép, ưu  tiên sử dụng mạch  tự nhiên  (tay  khác,  chân  hoặc  chọc mạch  ở  vị  trí  trên  ống  ghép).  Chọc kim hợp mặt da tối thiểu 45 độ, kéo da  theo kỷ thuật two sticks(6).   Cầm máu: áp lực băng ép vừa phải, kiểm tra  có  tiếng  rù  sau  khi  băng  ép,  nới  băng dần  và  tháo băng sau lọc máu 30 – 60 phút.  Sử dụng aspirin,  clodopidogren nếu không  có chống chỉ định(6).   Theo dõi sát liều kháng đông trong lọc máu  để điều chỉnh.  Đánh giá lại chỉ định đặt ống ghép:  Chỉ định đặt ống ghép cho BN STM lọc máu  hợp lý:   +  Về mặt  nội  khoa:  BN  có  thời  gian  sống  thêm (survival time) > 1 năm   + Về ngoại khoa: cần phải chọc 1‐2 kim trên  ống ghép, nghĩa là bệnh nhân phải thực sự kiệt  hết các mạch tự nhiên.  Chỉ định đặt ống ghép chưa hợp lý:  + Về nội khoa (chọn bệnh đặt ống ghép): khi  bệnh nhân  tử vong do bệnh  lý nội khoa  trong  khi  thời gian  sử dụng  ống  ghép ngắn,  chỉ  <  1  năm.  + Về ngoại khoa khi xảy ra 1 trong các  tình  huống  sau:  BN  sử  dụng  cả  2  kim  ở mạch  tự  nhiên  (không  cần  phải  chọc  trên  ống  ghép);  những lần mổ lại cầu nối lần sau sử dụng được  mạch tự nhiên (cầu nối động ‐ tĩnh mạch thông  thường).  Các  biến  chứng  trong  quá  trình  sử  dụng:  khảo sát các biến chứng như huyết khối gây tắt  ống ghép, nhiễm khuẩn quanh ống ghép và lưu  lượng qua ống ghép quá mạnh.  KẾT QUẢ  Bảng 1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong  nghiên cứu  Đặc điểm Số BN (n=32) Trị trung bình X ±SD Tuổi 71,53±9,24 Tuổi ≥ 60, n (%) 27(84,4) Giới nam, n (%) 18(56,3) Đái tháo đường, n (%) 11(34,4) Tăng huyết áp, n (%) 19(59,4) Ống ghép được phẫu thuật chuẩn bị trước khi vào chương trình lọc máu định kỳ, n(%) 3(9,38) Chỉ định mổ đặt ống ghép ngay từ đầu, n (%) 20(62,5) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  116 18.75 81.25 0 20 40 60 80 100 BN mổ AVG sống thêm < 1 năm < 1 năm > 1 năm Biểu đồ 1. Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian sống thêm <  1 năm   43.8 40.6 15.6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Chọc kim ở ống ghép Chọc 2 kim Chọc 1 kim Chọc mạch tự nhiên Biểu đồ 2. Vị trí chọc kim vào ống ghép   Bảng 2. Biến chứng liên quan đến kỷ thuật ngay sau  mổ đặt ống ghép.  Biến chứng Số BN/ Tỷ lệ (%) (n=32) Chảy máu khó cầm phải mổ lại, n (%) 0(0) Phù nề tay ống ghép, n (%) 32(100) Tắt ống ghép sớm sau mổ, n (%) 1(3,13) Thiếu máu nuôi dưỡng bàn tay sau mổ đặt ống ghép, n (%) 0(0) Nhiễm trùng sau mổ, n (%) 0(0) Tử vong, n (%) 0(0) Bảng 3. Biến chứng trong quá trình sử dụng ống  ghép  Biến chứng trong quá trình sử dụng ống ghép Số BN/ Tỷ lệ (%) (n=32) Tắc ống ghép, n (%) 5(15,6) Nhiễm khuẩn cạnh ống ghép, n (%) 4(12,5) Lưu lượng qua ống ghép mạnh phải mổ lại, n (%) 4(12,5) Có triệu chứng thiếu máu nuôi bàn tay, n (%) 1(3,1) Bảng 4. Đặc điểm của những bệnh nhân có biến  chứng trong quá trình sử dụng  Biến chứng Đặc điểm Số BN Tắc ống ghép (n=5) -Chọc 2 kim trên ống ghép 2 -Thời gian sử dụng ống ghép (tháng) 29,40±14,4 < 12 tháng 0 12-24 tháng 2 ≥ 24 tháng 3 - Đã được xử trí: Thay ống mới, lấy huyết khối 3 Làm FAV mạch tự thân 2 Nhiễm khuẩn ống ghép (n=4) -Chọc 2 kim trên ống ghép 4 -Thời gian sử dụng trung bình (tháng) 10,25±1,71 < 12 tháng 3 12-24 tháng 1 - Lọc máu tại trung tâm khác 4 Lưu lượng qua ống ghép quá mạnh (n=4) Đã được xử trí - Làm hẹp miệng nối 1 - Làm FAV ở tay khác 3 BÀN LUẬN  Bảng 1 cho thấy một số đặc điểm của bệnh  nhân  suy  thận mạn  được phẫu  thuật  đặt  ống  ghép:  84,4% bệnh nhân  ≥  60  tuổi với  độ  tuổi  trung bình cao (71,53±9,24). Nguyên nhân gây  suy  thận mạn  là  tăng  huyết  áp  và  đái  tháo  đường.  Đây  cũng  được  xem  là  các  nguyên  nhân gây tổn thương hệ mạch máu, xơ vữa và  xơ cứng mạch làm cho phẫu thuật tạo cầu nối  khó khăn hơn.  Về nội khoa, nghiên cứu này cho thấy chuẩn  bị và chọn bệnh nhân để phẫu  thuật ống ghép  chưa tốt và lẽ ra có thể làm tốt hơn kết quả này.  Về  chuẩn bị bệnh nhân: kết quả  ở bảng  1  cho  thấy mặc dù hệ mạch máu rất khó nhưng chỉ có  9,38% bệnh nhân  STM  giai  đoạn  5  được phẫu  thuật  chuẩn bị  trước  khi  vào  chương  trình  lọc  máu định kỳ. Cần phải chuẩn bị cho bệnh nhân  STM  giai  đoạn  5 một  đường mạch máu  trước  khi  vào  lọc máu  định  kỳ  như  hướng  dẫn  hội  Thận‐Lọc máu (trước khoảng 3‐6 tháng)(6). Điều  này sẽ có  thuận  lợi hơn cho phẫu  thuật và hạn  chế  phải  đặt  catheter  tạm  thời  làm  đường  lọc  máu. Để thực hiện được điều này bác sĩ chuyên  khoa Thận học cần có sự quản lý tốt hơn những  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  117 bệnh  nhân  STM  và  bệnh  nhân  cần  được  giải  thích rõ để chuẩn bị đường mạch máu sẵn. Về  chọn bệnh nhân đặt ống ghép cũng nên dựa vào  yếu tố thời gian tiên lượng sống thêm (survival  time). Kết quả biểu đồ 1 cho thấy có 6 bệnh nhân  (18,75%)  tử vong  sớm < 1 năm do bệnh  lý nội  khoa.  Theo  chúng  tôi,  những  trường  hợp  này  không nên đặt vấn đề phẫu  thuật  ống ghép vì  đây  là  phẫu  thuật  tương  đối  “nặng”  đối  với  bệnh nhân suy thận mạn trong khi đó thời gian  cần để sử dụng ống ghép  lại ngắn. Các  trường  hợp này nên chỉ định đặt catheter có đường hầm  là hợp lý hơn.  Về tính hợp lý của chỉ định mổ đặt ống ghép  ở góc độ ngoại khoa, biểu đồ 2 cho thấy có 15,6%  các  trường  hợp  sau  phẫu  thuật  tạo  ống  ghép  không phải chọc kim vào và  ra  trên  ống ghép.  Đây là những trường hợp có thể sử dụng mạch  tự  thân  được và  đây  cũng  chính  là  điểm  chưa  hợp  lý  trong  chỉ  định  đặt  ống  ghép  (chỉ  định  “quá”, “rộng”). Để minh hoạ thêm cho nhận xét  này,  bảng  4 mô  tả một  số  ca  xử  trí  các  biến  chứng của ống ghép (tắc, nhiễm khuẩn và tăng  lưu  lượng)  bằng  cách  quay  trở  lại mổ  cầu  nối  động  tĩnh mạch với mạch  tự  thân. Theo chúng  tôi nguyên nhân của điểm bất hợp lý khi quyết  định đặt ống ghép này là các bác sĩ ngoại khoa  chỉ dựa vào việc khám  lâm sàng mạch máu và  kinh nghiệm riêng  lẽ của  từng phẫu  thuật viên  mà không đánh giá thêm siêu âm mạch và hoặc  chụp hệ mạch. Khám lâm sàng mạch máu ở thời  điểm bệnh nhân nặng: còn phù, thiếu máu, suy  tim nặng, huyết áp còn caothường khó chính  xác. Chúng tôi đề xuất ở các bệnh nhân STM giai  đoạn 5 nên dựa theo hướng dẫn hội Thận‐ Lọc  máu là nên đưa vào quy trình thường quy đánh  giá  trước mổ bao gồm siêu âm mạch  (do phẫu  thuật viên tự tay thực hiện hoặc do 1 bác sĩ siêu  âm có kinh nghiệm về vấn đề này) hoặc chụp hệ  động  tĩnh mạch  (nếu  cần)(4). Với phương pháp  đánh giá chặt chẽ như trên có thể hy vọng quyết  định mổ đặt ống ghép sẽ chính xác hơn hiện tại.  Về các biến chứng sau mổ, kết quả ở bảng 2  cho  thấy  phẫu  thuật  tạo  ống  ghép  tại  khoa  Ngoại, bệnh viện Thống Nhất khá an toàn. Phù  nề bàn tay sau mổ rất thường gặp do hiện tượng  thoát dịch qua ống ghép và  thường  tự ổn định  sau  đó 1‐3  tuần. Sau mổ, bệnh nhân  cần  được  hướng  dẫn  kê  tay  cao  và  ngủ  không  nằm  nghiêng về phía tay mổ. Khi giảm hoặc hết phù  nề tay có thể sử dụng ống ghép ngay (sớm) và  đây cũng được xem  là một điểm  thuận  lợi của  ống ghép.  Quan  trọng  hơn  cả  vẫn  là  các  biến  chứng  trong quá trình sử dụng ống ghép. Bảng 3 trình  bày các biến  chứng  thường gặp. So với  tác giả  Afshar R, tỷ lệ tắc ống ghép của chúng tôi thấp  hơn  (15,6%  của  chúng  tôi  so với 25,3%  của  tác  giả) và tỷ lệ nhiễm khuẩn ống ghép tương tự tác  giả này  (12,5%  của  chúng  tôi  so với 14,5%  của  tác giả)(1). Đối với biến chứng tắc ống ghép, kết  quả  nghiên  cứu  này  cho  thấy  thời  gian  dùng  trung  bình  ống  ghép  là  29,40±14,45  tháng,  nguyên  nhân  tắc  ống  ghép  là  do  huyết  khối.  Nguyên  nhân  gây  huyết  khối  ống  ghép  là  do  sang  thương khi chọc  trên ống ghép, có  thể do  thao  tác  cầm máu  (ép mạnh)  sau  khi  lọc máu  xong và có thể do tình trạng tăng đông ở một số  bệnh nhân.  Để  giảm  biến  chứng  này  cần  thay  đổi  chổ  chọc  thường xuyên, hạn  chế  chọc  cả 2  kim trên ống ghép, băng ép với lực vừa phải sau  khi  lọc máu xong và nới băng dần dần sau đó  càng sớm càng tốt. Theo kết quả của nghiên cứu  của  các  tác  giả  Bradley  S  Dixon,  nên  dùng  aspirin cho tất cả các bệnh nhân này nếu không  có chống chỉ định(2,3). Nếu thực hiện tốt tất cả các  điểm nêu trên hy vọng rằng có thể kéo dài thời  gian sử dụng ống ghép được  lâu hơn nữa. Đối  với biến chứng nhiễm khuẩn quanh  ống ghép:  xảy ra sớm (< 1 năm), thường gặp khi phải chọc  cả 2 kim  trên  ống ghép và  các bệnh nhân này  đều  được  lọc máu  ở  các  địa phương khác.  Để  giảm biến chứng này,  theo chúng  tôi các  trung  tâm  khi  có  bệnh  nhân  sử  dụng  ống  ghép  cần  làm  tốt  khâu  sát  khuẩn  trong  lọc máu(6).  Biến  chứng lưu lượng quá mạnh sau mổ cần được các  bác sĩ lọc máu theo dõi trong quá trình sử dụng  ống ghép. Phát hiện biến chứng này dựa vào các  dấu hiệu như khó  cầm máu,  áp  lực  đường về  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  118 cao, huyết áp cao khó kiểm soát, suy timBiến  chứng  này  phụ  thuộc  rất  nhiều  vào  kỷ  thuật  khâu miệng nối của phẫu thuật viên.  KẾT LUẬN  Qua  theo  dõi  dọc,  liên  tục  32  bệnh  nhân  được phẫu thuật đặt ống ghép làm đường mạch  máu  để  lọc máu  định  kỳ  tại  bệnh  viện Thống  Nhất, Tp Hồ Chí Minh  trong khoảng  thời gian  2002‐2012, nghiên cứu này rút ra kết luận sau:  Chỉ định phẫu thuật ống ghép chưa thực sự  hợp lý có cả yếu tố thuộc về nội khoa và ngoại  khoa. Về nội khoa, các điểm chưa hợp lý là tỷ lệ  bệnh nhân được phẫu thuật chuẩn bị sẵn trước  khi vào  lọc máu  định kỳ  thấp  (9,38%); có  tỷ  lệ  bệnh nhân có thời gian sống thêm ngắn < 1 năm  (18,75%). Về ngoại khoa, có tỷ lệ bệnh nhân sau  phẫu  thuật đặt ống ghép không phải chọc  trên  ống ghép (15,6%) và cũng có tỷ lệ bệnh nhân đã  mổ ống ghép nhưng sau đó được mổ lại cầu nối  động tĩnh mạch tự thân thành công (15,6%).   Các  biến  chứng  thường  gặp  khi  sử  dụng  ống ghép  theo  thứ  tự  là  tắc  ống ghép, nhiễm  khuẩn  cạnh  ống  ghép  và  lưu  lượng  qua  ống  ghép mạnh.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Afshar  R,  Salimi  J,  Savavi  SR  (2004). One‐Year  efficacy  of  expanded  polytetrafluoroethylene  vascular  graft  in  eighty‐ three hemodialysis patients. Urology Journal UNRC/IUA, Vol  1, N.3. 188‐190.   2. Dixon BS, Beck GJ (2009). Effect of dipyridone plus aspirin on  hemodialysis  graft  patency.  The  New  England  Journal  of  Medicine. 360, 21, pp 2191‐2201.  3. Dixon  BS,  Beck  GJ  (2011).  Use  of  aspirin  associated  with  longer  primary  patency  of  hemodialysis  grafts.  J  Am  Soc  Nephrol 22: 773‐781.  4. Ravari  H,  Kazemzade  GH  (2010).  Patency  rate  and  complications of polytetrafluroethylene grafts compared with  polyurethan grafts for hemodialysis access. Upsala Medical of  Medical science. 115; 245‐248.  5. National  kidney  foundation  (2008).  Classification  of  CKD  based on GFR as proposed by the Kidney Disease Outcomes  Quali