Đánh giá một số hiệu quả ban đầu của phương pháp lọc máu Hemodiafiltration online trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu định kỳ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  131 ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ HIỆU QUẢ BAN ĐẦU CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC  MÁU HEMODIAFILTRATION ONLINE TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN  MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐANG LỌC MÁU ĐỊNH KỲ  Tạ Phương Dung*, Nguyễn Thúy Quỳnh Mai*, Nguyễn Thị Thanh Thùy*, Phan Văn Hiền*  TÓM TẮT  Mở  đầu  và mục  tiêu: Phương  pháp  lọc máu  khếch  tán  –  đối  lưu  với  dịch  bù  sẵn  sàng  và  liên  tục  (Hemodiafiltration online – HDF online) được chứng minh ngày càng có hiệu quả trên bệnh nhân (bn) suy thận  mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) đang lọc máu định kỳ, đặc biệt ở những bn lọc máu lâu năm mắc những bệnh lý  liên quan đến lọc máu (Dialysis‐related Pathology). (1) Đánh giá sự cải thiện triệu chứng cơ năng gồm ngứa da  và  sự  ngon miệng  của  bn  sau  thực  hiện HDF  online  6  tháng.  (2)  Đánh  giá  sự  thay  đổi  của  nồng  độ  β2‐ microglobuline, leptin sau thực hiện HDF online 3 và 6 tháng. (3) Đánh giá sự thay đổi của nồng độ hemoglobin  và liều erythropoietin dùng sau thực hiện HDF online 3 và 6 tháng.  Đối tượng ‐ Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 01/2012 đến hết tháng 12/2012, chúng  tôi thu thập được 26 bn suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận bằng HD kèm lọc máu bằng  phương pháp HDF online thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu tại bệnh viện Nhân Dân 115. Nghiên cứu tiến cứu.  Kết quả: Trong thời gian từ 01/2012 đến 12/2012, chúng tôi có 26 bn được thực hiện HDF online 1 lần  trong tuần kèm với những lần chạy thận nhân tạo thông thường khác. Tốc độ máu và lượng dịch bù của lúc ban  đầu, thời điểm 3 tháng và 6 tháng tương đương nhau. Tất cả bn đều đạt Kt/V>1,2 và URR (urea rate ratio)  >0,65 và sự khác nhau giữa ba thời điểm không có ý nghĩa thông kê. Số bn bị ngứa da giảm (22 Æ13, p=0,04), số  bn thấy ngon miệng hơn tăng (14 Æ 22, p=0,03). Nồng độ β2‐microglobuline máu sau 3 tháng lọc HDF online  giảm (24,7 Æ 21,7; p=0,33), nhưng không có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên nồng độ sau 6 tháng giảm có ý nghĩa  so với nồng độ ban đầu (24,7 Æ 17,3; p<0,0001). Nồng độ leptin máu sau lọc HDF online 3 tháng giảm 26%  (p=0,04), tuy nhiên tại thời điểm 6 tháng lượng Leptin giảm không có ý nghĩa. Nồng độ hemoglobin ổn định khi  so lúc ban đầu (10,5g/dl) với thời điểm 3 tháng (10,6g/dl) và 6 tháng (10,4g/dl). Liều dùng erythropoietin sau 3  và 6 tháng có giảm (12000 Æ 8000UI), tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,87 và 0,74).  Kết luận: HDF online giảm ngứa da và cải thiện sự ngon miệng cho bn lọc máu định kỳ bên cạnh việc làm  làm giảm nồng độ β2‐microglobuline máu và leptin máu, những chất có trọng lượng phân tử trung bình mà lọc  máu thường qui không thể làm được.  Từ khoá: Hemodiafiltration online, β2‐microglobuline  ABSTRACT  THE EFFECTIVENESS OF ON‐LINE HEMODIAFILTRATION (HDF) IN END‐STAGE RENAL  DISEASE (ESRD) PATIENTS ON CHRONIC HEMODIALYSIS (HD)  Ta Phuong Dung, Nguyen Thuy Quynh Mai, Nguyen Thi Thanh Thuy, Phan Van Hien   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 131 ‐ 138  Introduction  and  objectives:  Online  hemodiafiltration  (HDF)  technique  combining  the  diffusion  mechanism with  elevated  convection  and  the  use  of  pyrogen‐free  dialysate  as  a  replacement  fluid  has  been  increasingly  shown  to  be  an  effective dialysis modality  for  chronic hemodialysis  (HD) patients,  especially  for  * Khoa Thận nội – Miễn dịch ghép Bệnh viện Nhân Dân 115    Tác giả liên hệ: ThS Bs Nguyễn Thị Thanh Thùy  ĐT: 0903103994   Email: ngthanhthuy78@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  132 those on  long‐term HD and protracting dialysis‐related pathologies. The  role of online HDF was periodically  evaluated at our institute at the beginning of and 3‐ and 6‐months after the procedure on the basis of amelioration  of clinical symptoms (such as pruritus and appetite), of variation in serum β2‐microglobulin and leptin levels, and  of improvement in hemoglobin concentration and erythropoietin dosage.  Patients  and Methods:  From  Jan  2012  to Dec  2012,  26 HD  patients were  recruited  in  this  study,  including 21 males and 5 females, at the Peoples’ hospital No 115. Online HDF was performed once a week in  addition to normal periodical HD sessions. Blood velocity and volume of replacement fluid were unchanged at the  baseline, 3 and 6 months after the procedure.  Results: All HD patients could achieve a Kt/V ratio >1.2 and a urea rate ratio >0.65 without significant  difference  at  the  3  time  points.  The  number  of  HD  patients  suffering  from  the  uncomfortable  pruritus  significantly decreased (22 versus 13 patients, p=.04) and more HD patients regained their appetite (14 versus 22  patients, p=0.03). Serum β2‐microglobuline levels were reduced by 12% and 30% at 3 and 6 months compared to  the baseline value (p=0.33, and p <0.0001, respectively). Serum leptine levels did not change significantly after 6  months even though it was significantly reduced by 26% after 3 months (p=0.04). Hemoglobin concentrations  were  stable  during  the  study  period  (10.5,  10.6  and  10.4  g/dL  at  the  baseline,  3‐  and  6‐months  after  the  procedure). Erythropoietin dosage could be reduced from 12000 to 8000 UI after 3 and 6 months, however, the  differences were not statistically significant (p=.87 and p=.74, respectively).   Conclusion:  The  online  HDF  treatment  modality  could  ameliorate  the  clinical  ESRD  symptoms  like  pruritus  and  appetite  beside  the  capacity  to  reduce  serum  β2‐microglobuline  and  leptine  levels,  these median  molecular weight molecules that cannot be efficiently eliminated by conventional HD technique.   Keywords: Hemodiafiltration online, β2‐microglobuline  ĐẶT VẤN ĐỀ  Lọc máu (Hemodialysis – HD) hay còn gọi là  chạy thận nhân tạo là một trong những phương  pháp được dùng trong điều trị thay thế thận cho  bn  suy  thận  mạn  giai  đoạn  cuối  (STMGĐC).  Trong  hơn  ba  thập  kỷ  qua, HD  được  xem  là  phương pháp điều trị hiệu quả, duy trì sự sống  cho hơn một  triệu bn STMGĐC  trên  thế giới(3).  Tuy nhiên, bệnh  suất và  tử  suất  cao  của  bệnh  nhân HD vẫn là một thách thức lớn cho các nhà  thận học. Có một số lý do cho tiên lượng xấu của  bệnh nhân. Những đặc tính liên quan đến bệnh  nhân, đặc biệt  là tuổi cao và tình trạng bệnh đi  kèm,  là  những  điều mà  điều  trị  thay  thế  thận  không bù  được như  chức năng  thận  tự nhiên.  Liều  lọc máu chuẩn HD  ít so với nhu cầu  thực  tế, chỉ đáp ứng khoảng 10% độ thanh lọc so với  thận tự nhiên. Sự gia tăng tỉ lệ những bệnh liên  quan đến  lọc máu  là một bộ mặt khác  thể hiện  điều trị thay thế thận không hiệu quả(3,10).   Hemodiafiltration  (HDF)  được  chứng minh  là phương thức lọc máu hiệu quả gần giống thận  tự nhiên nhất do khắc phục được một số nhược  điểm mà HD thường qui mắc phải(10). Đầu tiên,  HDF giúp thanh lọc một lượng lớn chất hoà tan  trọng  lượng phân  tử nhỏ và  lớn do kết hợp cơ  chế khuếch  tán và đối  lưu. Thứ hai, cơ chế đối  lưu giúp ổn định huyết động, từ đó làm giảm hạ  huyết  áp  trong  lúc  lọc máu  thậm  chí  ở  bệnh  nhân  có nguy  cơ  tim mạch  cao. Cuối  cùng,  sử  dụng màng lọc tổng hợp có tính thấm cao trong  HDF  là  tương hợp  sinh học nhất(19). Do  đó,  có  nhiều nghiên cứu cho thấy HDF cải  thiện bệnh  suất  cũng  như  tử  suất  của  bệnh  nhân  lọc  máu(1,5,11,27), bệnh nhân ít bị thiếu máu hơn cũng  như  nhu  cầu  dùng  erythropoietin  cũng  thấp  hơn, kiểm soát huyết áp  tốt hơn và giảm nguy  cơ tim mạch, thanh  lọc phosphate hiệu quả, cải  thiện sự ngon miệng cũng như chất lượng cuộc  sống(3,19,22,26,28). Ban đầu, HDF được sử dụng trên  lâm sàng rất ít do khó khăn trong việc cần một  lượng lớn dịch lọc vô trùng để bù(28). Tuy nhiên,  sự phát  triển của hệ  thống sản suất dịch bù vô  trùng bằng phương pháp tiệt trùng lạnh tại chỗ  và  liên  tục  (online)  không  giới  hạn  giúp HDF  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  133 được sử dụng dễ dàng và rộng rãi hơn bao giờ  hết. Hiện tại, khoa Thận nội BVND 115 đã được  trang bị máy lọc máu HDF online. Để đánh giá  hiệu quả điều trị ban đầu của phương pháp này  trên bn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.  Mục tiêu nghiên cứu   (1) Đánh giá sự cải thiện triệu chứng cơ năng  gồm ngứa da và sự ngon miệng của bn sau thực  hiện HDF online 6 tháng.   (2)  Đánh  giá  sự  thay  đổi  của  nồng  độ  β2‐ microglobuline,  leptin  và  phosphate  sau  thực  hiện HDF online 3 và 6 tháng.   (3)  Đánh  giá  sự  thay  đổi  của  nồng  độ  hemoglobin  và  liều  dùng  erythropoietin  sau  thực hiện HDF online 3 và 6 tháng.  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu   Nghiên cứu mô tả tiến cứu.  Đối tượng nghiên cứu  Bệnh nhân được lọc máu định kỳ ổn định tại  khoa  Thận  nội  –  Miễn  dịch  ghép  bệnh  viện  Nhân dân 115 từ ba tháng trở lên.  Tiêu chuẩn nhận bệnh  Bệnh nhân được lọc bằng máy HDF online ít  nhất 1 lần / tuần.  Bệnh  nhân  có  đường  dò  động  tĩnh mạch  (FAV) có khả năng cung cấp lưu lượng máu để  làm HDF online từ 250 ml/phút trở lên.  Tiêu chuẩn loại trừ  Những  bn  không  thoả  tiêu  chuẩn  nhận  bệnh.  Phương tiện nghiên cứu   Máy  lọc  máu  HDL  online  ARrTPlus  của  công ty Fresenius (4008S có mode oCm có thể đo  Kt/V), màng  lọc  high‐flux  và  các  dụng  cụ  lọc  máu khác.  Tiến hành nghiên cứu   Bệnh  nhân  được  đánh  giá  lúc  vào  nghiên  cứu, lúc 3 tháng và lúc 6 tháng gồm:  Hỏi bệnh:  có  triệu  chứng ngứa và  sự ngon  miệng hay không.  Đo huyết áp, cân nặng, chiều cao, ghi nhận  lượng nước tiểu tồn lưu, tình trạng phù.  Cho  y  lệnh  lọc máu  với  thời  gian  lọc  (≥  4  giờ),  tốc  độ  bơm máu  (≥  250 ml/phút),  tốc  độ  dịch lọc, tốc độ dịch bù (≥ 65 ml/phút), vị trí bù  dịch (toàn bộ bn được bù dịch sau màng) và tiến  hành lọc máu. Lấy mẫu máu làm các xét nghiệm  cần thiết cho nghiên cứu  trước và sau  lọc máu.  Chỉ số Kt/V (sau 4 giờ lọc) có được dựa trên cài  đặt các chỉ số trên máy lọc.  Bệnh nhân vẫn được lọc máu định kỳ (HD)  trong  tuần  theo  lịch (2 hoặc 3 ngày/tuần) ngoài  các ngày được lọc bằng HDF online.  Công  thức  tính  các  chỉ  số  dùng  trong  nghiên cứu  Tỉ  lệ  giảm  urea  (Urea  Reduction  ratio  –  URR)(9): được tính theo công thức   UUR = (SUNtrước lọc – SUNsau lọc) / SUNtrước lọc  Với SUN (BUN): serum urea nitrogen (blood  urea nitrogen) (nồng độ urea huyết thanh).  Công thức tính Kt/V của Daugirdas 1993(9)  Kt/V = – ln (R – 0.008*t) + (4 – 3.5*R) * 0.55 *UF / Vant  R: 1 – URR hoặc BUNsau lọc – BUNtrước lọc  UF: thể tích siêu lọc được (kg)    Vant: thể tích phân bố urea cơ thể (lít), được tính dựa trên  công thức Watson hoặc dựa trên bảng Hume‐Weyers.  Phân tích thống kê   Kết quả được xử  lý bằng phần mềm  thống  kê SPSS. Biến số định lượng được trình bày dưới  dạng trị số trung bình (± độ lệch chuẩn) nếu kết  quả  có  phân  phối  chuẩn  hoặc  dưới  dạng  số  trung  vị  (tứ  phân  vị  25%,  75%)  nếu  không  có  phân phối chuẩn. Biến số định  tính được  trình  bày dưới dạng trị số, tỉ lệ phần trăm (n,%). Kiểm  định trung bình bằng t‐test. Kiểm định sự khác  biệt tỉ lệ bằng test Chi bình phương (Chi‐square  χ2). Dùng phép kiểm phi tham số khi không có  phân  phối  chuẩn,  p  <  0.05  được  xem  là  có  ý  nghĩa thống kê.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  134 KẾT QUẢ  Trong  thời  gian  từ  tháng  01/2012  đến  hết  tháng  12/2012,  chúng  tôi  thu  thập  được  26  bn  suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị thay  thế  thận bằng HD kèm  lọc máu bằng phương  pháp HDF online thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu tại  bệnh  viện Nhân Dân  115.  Trong  những  bệnh  nhân đó, có 21 bệnh nhân nam (80,8%) và 5 bệnh  nhân nữ (19,2%), tỉ lệ nữ/nam là 4,2. Tuổi trung  vị là 49,5 (36 – 62), nhỏ nhất là 26 và lớn nhất là  77  tuổi. Bệnh  đi kèm  chiếm  tỉ  lệ nhiều nhất  là  tăng  huyết  áp  (24,  92,3%),  kế  đến  là  đái  tháo  đường (6, 23,1%), suy tim (3, 11,5%) (Bảng 1).  Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu  Đặc điểm Trung vị hoặc tần suất Tứ phân vị [25% - 75%] hoặc tỉ lệ % Giới tính (Nam) 21 80,8 Tuổi (Năm) 49,5 36 - 62 Cân nặng (kg) 57,5 50,7 – 65,5 Chiều cao (m) 1,67 1,63 – 1,74 BMI (kg/m2) 20,3 18,7 – 23,4 Số lần CTNT/tuần (3lần/tuần) 21 80,8 Số lần HDF/tuần (1lần/tuần) 16 61,5 Huyết áp tâm thu (mmHg) 140 127,5 - 150 Huyết áp tâm trương (mmHg) 80 80 – 82,5 Nước tiểu tồn lưu (ml/24 giờ) 225 100 - 300 Bệnh đi kèm Tăng huyết áp 24 92.3 Đái tháo đường 6 23,1 Suy tim 3 11,5 BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)  Toàn bộ bn được làm HDF online 1 lần một  tuần, kèm theo những lần lọc máu thông thường  khác. Mỗi bn  được  lọc  trong 4 giờ, dùng  cùng  loại màng  lọc high‐flux. Ghi nhận tại thời điểm  lúc vào nghiên cứu, sau ba tháng và sau 6 tháng,  tốc độ máu trong lọc và thể tích dịch bù của bn  tương  đương  nhau,  mặc  dù  thời  điểm  sau  6  tháng tốc độ máu và thể tích dịch bù có tăng hơn  hai lần trước đó, tuy nhiên chưa có ý nghĩa. Toàn  bộ  bn  đều  đạt mục  tiêu  lọc máu  đầy  đủ  theo  KDOQI 2006 (Kt/V > 1,2)(21) và không có sự khác  nhau có ý nghĩa về giá trị 3 lần của Kt/V (Bảng 2).  Những  bn  lọc máu  lâu  năm  thường  than  phiền  họ  bị  ngứa  da,  sạm da,  ăn  không  ngon  miệng,  ngủ  kém   Đó  là  do  lọc máu  thông  thường không  thể  lọc hết những  độc  tố ure có  trọng  lượng  phân  tử  trung  bình  trở  lên  hoặc  những  độc  tố  ure  kết  nối  với  protein. Những  chất  này  tích  tụ  lâu  ngày  gây  ra  những  triệu  chứng như bn đã than phiền. Chúng tôi chọn hai  triệu chứng bn hay than phiền nhất  là ngứa da  và  ăn  uống  kém,  cũng  như  hai  chất  β2‐ microglobuline  và  leptin  có  liên  quan  đến  hai  triệu chứng này để khảo sát. Qua đánh giá sau 6  tháng  thực  hiện  HDF  online,  số  bn  hết  ngứa  hoặc giảm ngứa tăng từ 5 lên 13 bn, khác biệt có  ý  nghĩa  với  p=0,04,  số  bn  có  cảm  giác  ngon  miệng tăng từ 14 lên 22 bn, p=0,03 (biểu đồ 1).  Bảng 2. Đặc điểm các chỉ số lọc máu của mẫu nghiên  cứu  Ban đầu Lúc 3 tháng Lúc 6 tháng BUN (mg/dL) 78,6 [59,8 – 84,4] 71,5 [50,3 – 78,3] 69,5 [65,7 – 84,1] Creatinine (mg/dL) 10,7 [9,35 – 12,2] 10,14 [7,98 – 10,89] 11,42 [9,61 – 12,8] Kt/V 1,42 [1,37 – 1,45] 1,42 [1,28 – 1,47] 1,4 [1,31 – 1,45] URR 0,66 [0,65 – 0,71] 0,68 [0,63 – 0,75] 0,66 [0,64 – 0,69] Tốc độ máu (ml/phút) 300 [300 - 320] 300 [280 - 300] 320 [300 - 350] Thể tích dịch bù/4 giờ (lít) 16,8 [16,8 - 18] 16,8 [15,6 – 16,8] 18 [16,8 – 19,2] *URR (Urea Reduction Ratio)  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  135 A B  Biểu đồ 1. (A) Sự thay đổi tình trạng ngứa da và (B) sự ngon miệng sau 6 tháng HDF online  β2 microglobulin và  leptin  đều  có nồng  độ  giảm tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng. Đối với β2  microglobulin, mức  độ  giảm  tại  thời  điểm  ba  tháng chưa có ý nghĩa (24,7 Æ 21,7; p=0,33), tuy  nhiên mức độ giảm tại tháng thứ 6 sau lọc khác  biệt  rõ so với ban đầu,  (24,7 Æ 17,3; p<0,0001).  Ngược  lại, nồng  độ  leptin giảm  có ý nghĩa  tại  thời  điểm 3  tháng  (8,24 Æ 6,1; p=0,04),  tại  thời  điểm 6 tháng so với ban đầu khác nhau không ý  nghĩa (8,24Æ 5,2; p=0,57) (biểu đồ 2). Chúng tôi  cũng so sánh sự thay đổi nồng độ của phosphate  sau 3 và 6 tháng làm HDF, tuy nhiên không ghi  nhận sự khác biệt có ý nghĩa.  Nồng độ hemoglobin, hematocrit của bn ổn  định  trong  suốt  thời  gian  nghiên  cứu  và  liều  dùng của erthropoietin có giảm, mặc dù chưa có  ý nghĩa thống kê (p=0,67) (bảng 3).  Biểu đồ 2. Sự thay đổi nồng độ β2 microglobulin,  leptin, phosphate tại 3 thời điểm  Bảng 3. Nồng độ Hb, Hct, liều dùng erythropoietin,  sắt huyết thanh, ferritin tại ba thời điểm  Các chỉ số Ban đầu Sau 3 tháng Sau 6 tháng Hb (g/dl) 10,5 [9,1 – 11,9] 10,6 [8,9 – 12,3] 10,4 [10 – 11,9] Hct (%) 32,7 [28,1 – 36,5] 30,8 [27,6 – 38,1] 32,5 [30,7 – 37,6] Fe (ug/dl) 54,3 [35,7 – 69,5] 53,6 [40,8 – 80,9] 46,9 [39,1 – 62,4] Ferritin (ng/ml) 263,2 [156,3 – 532,4] 473,9 [119,6 – 607,5] 417,3 [121 - 570] Liều EPO (UI/tuần) 12000 [6000 - 12000] 8000 [8000 - 12000] 8000 [8000 - 12000] BÀN LUẬN  Cải tiến liên tục hiệu quả điều trị lọc máu là  một  trong những mục  tiêu  trong chăm sóc sức  khoẻ bệnh nhân STMGĐC. HDF được giới thiệu  lần  đầu  tiên vào những năm  1970 như  là một  phương  pháp  điều  trị  kết  hợp  ưu  điểm  của  khuếch tán và đối lưu. HDF online, đặc biệt với  thể  tích  dịch  bù  cao,  không  chỉ  cung  cấp một  phương  pháp  làm  sạch  sinh  lý  nhất một  phổ  rộng  các  phân  tử  với  những  kích  thước  khác  nhau mà còn điều chỉnh được một số tình trạng  lâm  sàng  xấu  ảnh  hưởng  lên  dân  số  lọc máu  (thiếu máu, cao huyết áp, huyết động không ổn  định). Kỹ thuật HDF online dịch bù thể tích lớn  là một bước tiến đến gần với chức năng thận tự  nhiên(3,10). Nhiều nghiên  cứu  quan  sát  gần  đây  cho  thấy HDF  online  làm  giảm  tử  suất  và  cải  thiện sống còn sau khi hiệu chỉnh những bệnh đi  kèm và hiệu quả lọc máu(1,5,11,27).   Theo  Bernard  Canaud(4),  HDF  online  hiệu  quả  cao  (high‐efficiency)  có  thể  cải  thiện  hiệu  quả của lọc máu, gồm những tiêu chuẩn: (1)thực  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  136 hiện  ít  nhất  3  lần/tuần, mỗi  lần  ít  nhất  4  giờ.  (2)Dùng màng  lọc  tổng hợp  có  tính  thấm  cao,  diện tích bề mặt từ 1,8 – 2,1m2, được thiết kế đặc  biệt  (kháng  lực  nội  tại  thấp).  (3)Dịch  lọc  bicarbonate  siêu  sạch.  (4)Tốc  độ máu  đủ  hiệu  quả  (350 – 400ml/phút).  (5)Tốc  độ dịch  lọc  cao  (500 – 700 ml/phút; liều cho khuếch tán). (6)Thể  tích dịch bù  lớn (24lít/lần đối với bù sau màng,  48lít/lần đối với bù sau màng; liều đối lưu). Thể  tích dịch bù  lớn giúp  tăng hiệu quả đối  lưu,  từ  đó sự thanh lọc hiệu quả các chất có trọng lượng  phân  tử  trung  bình  và  lớn,  cụ  thể  là  β2  microglobulin(18). Tuy nhiên điều kiện tối ưu như  kể trên khó thực hiện tại đơn vị của chúng tôi do  nhiều  lí  do.  Thứ  nhất,  hiện  tại  bảo  hiểm  y  tế  chưa chi trả cho phương pháp lọc máu này, chủ  yếu những bn nào có điều kiện kinh tế mới thực  hiện phương pháp này và số lần thực hiện trong  tuần cũng chỉ được tối đa 1 lần/tuần, dẫn đến cỡ  mẫu cho nghiên cứu ít và hiệu quả còn hạn chế.  Thứ hai, vận tốc máu và  thể  tích dịch bù  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  còn  thấp  do  những  yếu  tố  liên quan đến bn. Chúng  tôi cố gắng để  tốc độ máu > 300ml/phút và dịch bù > 15 lít/lần  là tối thiểu.  β2 microglobulin (β2M)  là một đốc tố ure có  trọng lượng phân tử trung bình, không được lọc  bởi HD thông thường. Do đó, những bệnh nhân  lọc máu  lâu năm sẽ mắc những bệnh  liên quan  đến  lọc  máu  gây  ra,  trong  đó  có  lắng  đọng  amyloid  liên  quan  đến  β2M.  Lắng  đọng  β2M‐ amyloidosis là một biến chứng chính gây tàn tật  cho bệnh nhân HD  lâu năm. Hội chứng ống cổ  tay  là biểu hiện  đầu  tiên  của  β2M‐amyloidosis,  xuất hiện ở khoảng 50% bệnh nhân sau 5 năm  và 100% bệnh nhân sau 10 năm điều trị HD low‐ flux(3). Ngoài ra, nồng độ β2M máu có giá trị tiên  đoán  tử  suất và bệnh  suất bệnh nhân  lọc máu  được  ghi  nhận  gần  đây  trong  nghiên  cứu  HEMO(8).  Nhiều  nghiên  cứu  hồi  cứu  cho  thấy  dùng  màng  lọc HD  high‐flux  và HDF  làm  tỉ  lệ  hội  chứng ống cổ tay giảm 50%(12,16,23). Phương pháp  đối lưu trong lọc máu giúp tránh hoặc ít nhất trì  hoãn được phẫu thuật do hội chứng ống cổ tay.  HDF  online  hiệu  quả