CPAP cải thiện oxy máu trong thông khí một phổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 76 CPAP CẢI THIỆN OXY MÁU TRONG THÔNG KHÍ MỘT PHỔI Phạm Văn Đông* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thông khí một phổi (ONE-LUNG ventilation: OLV) hiện nay được chỉ định tương đối rộng rãi, đặc biệt là trong gây mê phẫu thuật lồng ngực. Người bác sĩ gây mê hồi sức khi thực hiện kĩ thuật này cần phải nắm chắc các phương cách cải thiện oxy máu. Quá trình OLV, mặc dù chỉ có một phổi thông khí nhưng cả hai phổi vẫn được tưới máu, như vậy phổi không được thông khí chỉ còn tưới máu, do đó quá trình hình thành shunt chắc chắn xảy ra và dễ dàng dẫn tới giảm oxy máu (hypoxemia). Đánh giá tình trạng giảm oxy máu thực sự không khó khăn, chủ yếu dựa vào bão hòa oxy máu qua mạch đập (SpO2) và xét nghiệm khí máu động mạch. Có nhiều phương cách cải thiện oxy máu: tăng FiO2, sử dụng PEEP cho phổi thông khí (phổi phụ thuộc - dependent lung), CPAP hoặc Jet ventilation cho phổi không được thông khí (phổi không phụ thuộc - non dependent lung). Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của CPAP trong thông khí một phổi có giảm oxy máu. Phương pháp: Tiền cứu – quan sát mô tả. Kết quả: Có 103 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với 73 nam (70,9%) và 30 nữ (29,1%), tuổi nhỏ nhất là 16, tuổi lớn nhất là 79, thời gian thông khí một phổi trung bình là 41,25 ± 13,45 phút. Kết quả thông khí một phổi thành công là 65,1% với SpO2 > 90% và kết quả khí máu động mạch trong giới hạn bình thường, tỷ lệ thông khí một phổi thất bại là 35% do tình trạng giảm oxy máu. Mức PEEP được điều chỉnh từ 5 – 10 cmH2O, kết quả thành công là 94,59%, chỉ có hai trường hợp phải sử dụng CPAP-Boussignac. Kết luận: Giảm oxy máu trong quá trình gây mê thông khí một phổi là một biến chứng thường gặp. Người làm công tác gây mê phải nắm vững sinh lý bệnh và các phương cách cải thiện oxy máu, PEEP thấp cho phổi thông khí, phối hợp với CPAP hoặc CPAP-Boussignac cho phổi không thông khí, có thể là những lựa chọn thích hợp. Kỹ thuật này tương đối an toàn và cải thiện tốt oxy máu. Từ khóa: Thông khí một phổi, Áp lực dương liên tục đường thở trong thông khí một phổi. ABSTRACT IMPROVING BLOOD OXYGEN IN ONE-LUNG VENTILATION BY CPAP Pham Van Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 76 - 80 Background: Nowadays, one-lung ventilation is indicated popularly, especially in anesthesia for chest operation. Anesthetist has to know clearly methods of improving blood oxygen while performing this technique. During OLV processing, although there is only one-lung ventilation but both of lungs have even had perfusion, hence lung is not ventilated has only had perfusion, so shunt will be formed and causes hypoxemia easily. It is not difficult for us to evaluate hypoxemia; essentially we depend on SpO2 and arterial blood gas. There are many methods improving blood oxygen such as increasing FiO2, using PEEP to ventilated lung (dependent lung), CPAP or Jet ventilation to non-ventilated lung (independent lung). Objective: Evaluate effect of CPAP in one-lung ventilation with hypoxemia. Methods: Prospective, observing, descriptive study. * Khoa Gây Mê Hồi Sức, BVCR Tác giả liên lạc: BSCKII Phạm Văn Đông ĐT: 0903919391 Email: donghieugmcr@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 77 Results: There are 103 patients enrolled in the study with 73 males (70.9%) and 30 females (29.1%), aged from 16 – 79, average OLV time are 41.25 ± 13.45 minutes. The successful OLV results are 65.1% with SpO2 > 90% and results of arterial blood gas are in normal range, the failure is 35% due to hypoxemia. Level of PEEP is adjusted from 5 cmH2O to 10 cmH2O and the successful results are 94.59%, there is only two cases using CPAP-Boussignac. Conclusions: Hypoxemia during processing of anesthesia with OLV is also popular. Anesthetist has to know clearly pathosiology and methods of improving blood oxygen. Using low PEEP to ventilated lung combines to CPAP or CPAP-Boussignac to non-ventilated lung can be appropriate choices. These techniques are also safe and have improving good blood oxygen. Key words: One-lung ventilation, CPAP in one-lung ventilation. ĐẶT VẤN ĐỀ Thông khí một phổi (ONE-LUNG ventilation: OLV) hiện nay được chỉ định tương đối rộng rãi, đặc biệt là trong gây mê phẫu thuật lồng ngực. Người bác sĩ gây mê hồi sức khi thực hiện kĩ thuật này cần phải nắm chắc các phương cách cải thiện oxy máu. Quá trình OLV, mặc dù chỉ có một phổi thông khí nhưng cả hai phổi vẫn được tưới máu, như vậy phổi không được thông khí chỉ còn tưới máu, do đó quá trình hình thành shunt chắc chắn xảy ra và dễ dàng dẫn tới giảm oxy máu (hypoxemia)(10). Đánh giá tình trạng giảm oxy máu thực sự không khó khăn, chủ yếu dựa vào bão hòa oxy máu qua mạch đập (SpO2) và xét nghiệm khí máu động mạch. Có nhiều phương cách cải thiện oxy máu: tăng FiO2, sử dụng PEEP cho phổi thông khí (phổi phụ thuộc - dependent lung), CPAP hoặc Jet ventilation cho phổi không được thông khí (phổi không phụ thuộc - non dependent lung)(6). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của CPAP trong thông khí một phổi có giảm oxy máu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu - quan sát mô tả. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu khi có chỉ định thông khí một phổi, phẫu thuật lồng ngực. Thực hiện tại Khoa PT - GMHS, bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2009 đến 31/10/2010. Thu thập số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân có thông khí một phổi trong trường hợp mổ cấp cứu. Trang thiết bị dụng cụ Máy gây mê ADS II. Ống nội phế quản 2 nòng (Double lumen tubes - DLT). Bộ dụng cụ CPAP. Bộ dụng cụ CPAP – Boussignac. Kỹ thuật cài các thông số máy gây mê cho phổi phụ thuộc, CPAP hoặc CPAP - Boussignac cho phổi không phụ thuộc. Cài đặt và điều chỉnh các thông số để đạt mục tiêu: SpO2 > 90%, áp lực đỉnh đường thở (p peak) ≤ 35 cmH2O. PaO2 và PaCO2 trong giới hạn cho phép. Máy gây mê ADS II: kiểu thở -> trợ giúp/kiểm soát (A/C), thể tích khí lưu thông (Vt: Tidal volume): 6 - 8 ml/kg cân nặng lý tưởng, có thể giảm Vt để đạt mục tiêu áp lực đỉnh đường thở, tối thiểu là 5 ml/kg. Tần số thở 14 - 30 lần/phút để đạt mục tiêu PaCO2. Tỉ lệ I/E = 1/2, PEEP khởi đầu 5 cmH2O và duy trì ở mức 5 - 7 cmH2O, FiO2 = 100%. Các thông số này đươc giữ nguyên kể cả khi tiến hành thông khí một phổi. Trong giai đoạn thông khí một phổi (OLV), nếu có giảm oxy máu với biểu hiện sớm là SpO2 < 90%, chúng tôi sử dụng CPAP cho phổi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 78 không phụ thuộc, khởi đầu là 5 cmH2O, tăng dần mức CPAP mỗi lần 2 cmH2O, tối đa 10 cmH2O để đạt mục tiêu oxy máu. Nếu CPAP vẫn không cải thiện được oxy máu, chúng tôi sử dụng CPAP-Boussignac cho phổi không phụ thuộc, điều chỉnh mức áp lực như CPAP đơn thuần, nhưng tốc độ dòng của oxy có thể tăng từ 5 l/phút tới 30 l/phút, điểm này chính là lợi thế của CPAP-Boussignac. KẾT QUẢ Có 103 bệnh nhân nằm trong nhóm nghiên cứu, nam 73 trường hợp chiếm tỉ lệ 70,9% và nữ 30 trường hợp chiếm 29,1%. Tuổi trung bình của bệnh nhân 51,21 ± 14,42. Cao tuổi nhất là 79 tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi. 21 22 34 12 14 0 5 10 15 20 25 30 35 70 Biểu đồ 1: phân bố theo tuổi Bảng 1: đặc điểm bệnh Nguyên nhân n Tỉ lệ% U phổi 67 65,05 U trung thất 13 12,62 Kén khí 5 4,85 Bệnh lí khác 18 17,48 Bảng 2: thời gian thông khí 1 phổi (OLV) Thời gian n Tỉ lệ% ≤ 15 phút 12 11,65 ≤ 30 phút 36 34,95 ≤ 60 phút 47 45,63 > 60 phút 8 7,76 Thời gian trung bình thông khí một phổi là 41,25 ± 13,45 phút. Bảng 3: kết quả số bệnh nhân phải sử dụng CPAP, CPAP-Boussignac Số bệnh nhân Tỉ lệ% Không CPAP 66 64,07 Số bệnh nhân Tỉ lệ% Có CPAP 35 33,98 CPAP-Boussignac 2 1,94 Bảng 4: vị trí ống nội phế quản liên quan tới sử dụng CPAP và CPAP-Boussignac Bên phải Bên trái Vị trí ống nội PQ 31 (29,4%) 72 (70,6%) CPAP 6 (19,56%) 29 (40,7%) CPAP-Boussignac 0,0 (0%) 2 (2,8%) Bảng 5: kết quả khí máu động mạch khi thông khí một phổi 1 phổi CPAP CPAP- Bouss 103 bn 35 bn 2 bn n Tỉ lệ n Tỉ lệ N Tỉ lệ 7,35 - 7,45 36 34,93% 22 62,86 % < 7,35 58 56,9% 13 37% 02 100%pH > 7,45 09 8,8% 02 5,71% SpO2 ≤ 90% 37 35,92% 02 5,71% PaO2 < 80 mmHg 12 11,65 % 02 5,71% 35 - 45 46 45,10% 25 71,43 % 01 50% > 45 36 34,90% 10 28,57 % 01 50%PaCO2 (mmHg) < 35 21 20,60% 02 5,71% Bảng 6: một số yếu tố nguy cơ liên quan tới CPAP và CPAP-Boussignac 1 phổi CPAP CPAP- Bouss Chức năng HH n Tỉ lệ n Tỉ lệ n Tỉ lệ Bình thường 81 78,64% 28 34,57% 2 2,47% COPD nhẹ 10 9,71% 3 30,00% 0 0,00% COPD trung bình 2 1,94% 0 0,00% 0 0,00% Hạn chế nhẹ 5 4,85% 2 40,00% 0 0,00% Hạn chế trung bình 5 4,85% 2 40,00% 0 0,00% BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổng số 103 bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực có thông khí một phổi, người nhiều tuổi nhất là 79 tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi. Bệnh lý gặp chủ yếu là u phổi, chiếm tỉ lệ trên 65%, u trung thất 12,60% và kén khí 4, 83%. Các nguyên nhân bệnh lý khác, được phẫu thuật tại Khoa chúng tôi với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 79 tỉ lệ thấp có thể chỉ gặp từ một tới hai bệnh nhân. Thời gian trung bình thông khí một phổi (OLV) là: 41,25 ± 13,45 phút. Kết quả thông khí một phổi đơn thuần thành công, với SpO2 > 90% và khí máu đông mạch trong giới hạn cho phép, chiếm tỉ lệ 65,1%. Còn khoảng 35% thông khí đơn thuần một phổi thất bại, do tình trạng giảm oxy máu. Biến chứng giảm oxy máu trong quá trình thông khí một phổi là biến chứng thường gặp, đặc biệt đáng ngại là phải thông khí một phổi kéo dài kết hợp với giảm oxy máu trầm trọng. Chỉ định sử dụng PEEP thấp, khoảng 5 cmH2O tới 7 cmH2O trong tất cả các trường hợp thông khí cơ học, ngày nay đã được các nhà khoa học khuyến cáo. Với mục đích chống xẹp phế nang, cải thiện oxy máu, giảm shunt, mà không có những biến chứng của PEEP gây ra(7,1,4). Thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí thường lưu thấp (Vt = 6 – 8ml/kg), thể tích này không cần phải thay đổi khi chuyển từ thông khí hai phổi sang thông khí một phổi, và mức PEEP đó tiếp tục được duy trì(1,4). Chúng tôi cũng cài đặt các thông số như vậy ngay từ đầu với tất cả các bệnh nhân. Tuy nhiên khi thông khí một phổi đơn thuần chúng tôi còn 37 (35,92%) bệnh nhân tình trạng giảm oxy máu vẫn xảy ra. Có nhiều phương cách cải thiện oxy máu: áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cho phổi thông khí (phổi phụ thuộc), áp lực dương liên tục (CPAP) cho phổi không thông khí (phổi không phụ thuộc)(3,4,2). Ngoài ra, còn có thể sử dụng Jet ventilation cho phổi không thông khí. Như vậy 37 bệnh nhân không cải thiện được oxy máu sau khi thông khí một phổi đơn thuần, chúng tôi phải sử dụng phối hợp thêm CPAP cho phổi không thông khí (phổi không phụ thuộc) từ 5 - 10 cmH2O, kết quả 94,59% thành công, chỉ còn 2 trường hợp phải sử dụng tới CPAP-Boussignac, mới cải thiện được oxy máu. CPAP-Boussignac với lợi điểm điều chỉnh áp lực đường thở dựa vào tốc độ dòng của oxy, đặc biệt tốc độ dòng có thể tăng từ 5 l/phút tới 30 l/phút, ngoài ra còn điều chỉnh được nồng độ oxy trong khí thở vào, từ 30% - 100%. CPAP cho phổi không được thông khí, nhằm mục đích giảm shunt, cải thiện oxy máu. Mức CPAP có thể được điều chỉnh tăng từ 5 cmH2O – 10 cmH2O(8,1,12,11). Theo Jo Eastwood và Ravi Mahajan, việc thông khí một phổi có nhiều nguyên nhân dẫn đến hình thành shunt ở phổi không được thông khí và nó có thể tăng tới 50%. Chính vì vậy rất dễ xảy ra tình trạng giảm oxy máu trầm trọng, ngoài ra còn một số yếu tố gây tình trạng giảm oxy máu khác, như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, viêm phế quản mạn. Bệnh nhân càng có nhiều yếu tố nguy cơ thì tình trạng suy hô hấp giảm oxy máu càng nặng nề hơn khi thông khí một phổi(10,13,7). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có đánh giá chức năng hô hấp trước mổ và mối liên quan với thông khí một phổi: 81 bệnh nhân chức năng phổi bình thường, có 28 trường hợp (34,57%) không cải thiện được oxy máu. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD): 10 bệnh nhân, có tới 3 trường hợp. Bệnh phổi hạn chế mức độ nhẹ và vừa: 10 bệnh nhân, thì có 4 trường hợp không cải thiện được oxy máu. Những bệnh nhân này đều phải phối hợp thêm với CPAP hoặc CPAP-Boussignac cho phổi không thông khí (phổi không phụ thuộc) để cải thiện oxy máu. KẾT LUẬN Giảm oxy máu trong quá trình gây mê, thông khí một phổi là một biến chứng thường gặp. Người làm công tác gây mê phải nắm vững sinh lý bệnh và các phương cách cải thiện oxy máu, PEEP thấp cho phổi thông khí, phối hợp với CPAP hoặc CPAP-Boussignac cho phổi không thông khí, có thể là những lựa chọn thích hợp. Kỹ thuật này tương đối an toàn và cải thiện tốt oxy máu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brodsky JB (2001): Approaches to hypoxemia during single- lung ventilation. Curr Opin Anaesth 2001: 14: 71-76. 2. Cohen E, et al (1988): Oxygenation and hemodynamic changes during one-lung ventilation: effects of CPAP, PEEP, and CPAP/PEEP. J Cardothorac Anesth 1988; 2: 34- 40. 3. Conacher ID (2000): 2000-time to apply Occam’s razor to failure of hypoxic pulmonary vasoconstriction during one- lung ventilation. Br J Anaesth 2000;84: 434-436. 4. Ducros L, et al (1999): Pulmonary air trapping during two- lung and one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anaesth 1999;13: 35-39. 5. Jo Eastwood FRCA and Ravi Mahajan DM FRCA (2002): One-lung Anaesthesia. British Journal of Anaesthesia /CEPD Reviews/ Volume 2 Number 3 (p83-87) 2002. 6. Karzai W, Schwarzkopf K (2009). Hypoxemia during one lung ventilation: Prediction, Prevention, and Treatment. Anesthesiology 2009; 110: 1402-1411 7. Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO (2003). Minimally Invasive Esophagectomy Outcomes in 222 patients. Ann Surg 2003; 238: 486-495. 8. Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO (2003). Minimally Invasive Esophagectomy Outcomes in 222 patients. Ann Surg 2003; 238:486-495. 9. Mike Wild FRCA and Ken Alagesan FRCA (2001): PEEP and CPAP. Bristish Journal of Anaesthesia / CEPD Reviews/ Volume/ number 3 (p89-92) 2001. 10. Schwarzkopf K, Klein U, Schreiber T, Preussler NP, Bloos F, Helfritsch H, Sauer F, Karzai W (2001): Oxygenation during one-lung ventilation: The effects of inhaled nitric oxide and increasing levels of inspired fraction of oxygen. Anesth Analg 2001; 92:842-7 11. Slinger PD, et al (1998): The interaction between applied PEEP and auto-PEEP during one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 133-136. 12. Wang JY, et al (2000): A comparision of the effects of desflurane and isoflurane on arterial oxygenation during one-lung ventilation. Anaesthesia 2000;55: 167-173. 13. Watanabe S, et al (2000): Sequential changes of arterial oxygen tension in the supine position during one-lung ventilation. Anesth Analg 2000; 90:28-34.