Đặc điểm bệnh tay chân miệng biến chứng thần kinh nặng tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2011

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  256 ĐẶC ĐIỂM BỆNH TAY CHÂN MIỆNG BIẾN CHỨNG THẦN KINH  NẶNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2011  Đoàn Thị Ngọc Diệp*,**, Đặng Lê Như Nguyệt*, Hà Mạnh Tuấn*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến bệnh nhân tay chân miệng có  biến chứng thần kinh nặng điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2011.   Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.   Kết quả: Có 128 bệnh nhân mắc tay chân miệng nặng (122 độ III và 6 độ IV) được đưa vào nghiên cứu. Có  70% bệnh nhân xác định tác nhân EV71. Nhóm tuổi từ 12 đến 36 tháng chiếm 83%, tỉ số nam : nữ = 2,1:1. 81%  đến khám vì sốt hoặc triệu chứng thần kinh. 84% khởi phát bằng triệu chứng sốt. Lúc nhập viện có 15 bệnh nhân  độ I, 78 độ IIA, 26 độ IIB, 4 độ III, 2 độ IV và 3 chẩn đoán bệnh khác. Có 6% bệnh nhân chỉ có loét miệng. Lúc  nhập viện, 90% có giật mình và 42% có thất điều, 40% có rút lõm ngực nặng, 4% có cơn ngưng thở, 28% có  mạch >150 lần/phút. Có 37,5% có bạch cầu >15.000/mm3, 33% có tiểu cầu > 400.000/mm3 lúc nhập viện. 73%  CRP, 85% men gan trong giới hạn bình thường, 50% tăng troponin I, 34% có X quang phù phổi mô kẽ hoặc  phù phổi cấp. Tất cả bệnh nhân được truyền gammaglobulin, 50% được điều trị ít nhất 1 loại thuốc vận mach,  80% cần giúp thở. Tử vong 1,6%, di chứng thần kinh 3.1%.   Kết luận: Bệnh nhân tay chân miệng có thể chuyển độ nhanh chóng trong lúc nằm viện, phát hiện và điều  trị kịp thời có thể cứu sống bệnh nhân.  Từ khóa: Bệnh tay chân miệng, Gammaglobulin, Milrinone.  ABSTRACT  CHARACTERISTICS OF SEVERE NEUROLOGICAL COMPLICATED   HAND‐FOOT‐MOUTH DISEASE PATIENTS AT THE CHILDREN’S HOSPITAL 2   HO CHI MINH CITY VIET NAM IN 2011  Doan Thi Ngoc Diep, Dang Le Nhu Nguyet, Ha Manh Tuan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 255 ‐ 263  Objectives: To identify epidemiological, clinical, laboratory characteristics, treatment, evolution of patients  with severe neurological complicated (grade III and IV) hand foot and mouth disease (HFMD) at the Children’s  Hospital 2, Ho Chi Minh City, Viet Nam.   Design: Descriptive cross sectional study.   Results: 128 HFMD children (122 of grade III and 6 of IV) were included. 70% were positive with EV71 by  Real time PCR. 83% of the patients aged from 12 to 36 months, male:female ratio was 2.1:1. The majority was  admitted from April to August (91%). Chief complaints of 81% were high fever and/or neurological symptoms.  The onset symptoms of 84% was fever. At admission, 15 of them were diagnosed with grade I, 78 grade IIA, 26  grade  IIB,  4  grade  III,  2  grade  IV HFMD  and  3 with  other  diagnosis.  6%  had  oral  lesions  uniquely. At  admission,  40%  have  thoracic  contraction,  4%  have  apnea,  28%  have  pulses  >150  beats/min,  90%  have  myoclonic jerks and 42% have ataxia. Results of laboratory tests at admission showed that WBC of 37% were  >15.000/mm3, Platelets of 33% were >400.000/mm3. CRP of 73% and SGOT, SGPT of 85% were normal, one  * Bệnh viện Nhi Đồng 2.  ** Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: PGS TS BS Đoàn Thị Ngọc Diệp, ĐT: 0908574609, Email: diep.doan@ump.edu.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  257 patient had hyperglycemia, 50% had high troponin I level, 34% have interstitial or acute pulmonary edema. All  of  patients  received  gammaglobulin.  50%  of  them were  treated  by  at  least  one  vasoactive  agent,  80%  need  mechanical ventilation. Mortality was at 1.6% and 3.1% had neurological sequelae.  Conclusion: HFMD patients can be rapidly graded up after admission. Strictly follow up and timely and  correct intervention could save patient’s life.  Key words: Hand foot and mouth disease, IVIG, Milrinone.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh  tay  chân miệng  (TCM)  là một  trong  những bệnh  lý nhiễm khuẩn nguy hiểm có  thể  gây  thành dịch và  tử vong  cao  ở  các quốc gia  phương Đông,  trong đó có Việt Nam. Bệnh do  các  Enterovirus  (EV)  gây  nên,  đặc  biệt  là  coxsackie và EV  71. Biến  chứng  thần kinh gây  suy hô  hấp  tuần  hoàn  là  biến  chứng  trực  tiếp  gây tử vong trong bệnh TCM. Năm 2011, tại các  tỉnh  khu  vực  phía Nam  đã  có  đợt  bùng  phát  bệnh TCM. Xác  định  đặc  điểm  của bệnh TCM  nặng có thể giúp nhà lâm sàng có thêm thông tin  về loại bệnh lý này.  Mục tiêu nghiên cứu  Mô  tả đặc  điểm dịch  tễ,  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng và điều  trị các bệnh nhân  (BN) mắc bệnh  TCM  nặng  có  biến  chứng  thần  kinh  tại  bệnh  viện (BV) Nhi đồng 2 năm 2011.  PHƯƠNG PHÁP ‐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả cắt ngang.  Tiêu chí chọn bệnh  BN TCM độ III và độ IV theo phác đồ Bộ Y  Tế năm 2011 (Bộ Y Tế 2012).  Chẩn  đoán  bệnh  TCM:  Sang  thương  da  dạng  sẩn  hồng  ban  hoặc  bóng  nước  và/hoặc  loét miệng.  Độ  III: Có  1  hay  nhiều  dấu  hiệu  sau  đây:  Mạch  nhanh  >  170  lần/phút  (khi  trẻ  nằm  yên,  không  sốt)  hoặc mạch  chậm,  vã mồ  hôi,  lạnh  toàn thân hoặc khu trú, HA tăng, thở nhanh, thở  bất thường, cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông,  rút  lõm ngực, khò khè,  thở  rít  thanh quản,  rối  loạn  tri giác  (Glasgow < 10  điểm),  tăng  trương  lực cơ.  Độ IV: Có 1 hay nhiều dấu hiệu sau đây: sốc,  phù phổi cấp (trên X quang hoặc trào bọt hồng),  tím tái, SpO2 < 92%, thở nấc, ngưng thở.  KẾT QUẢ   Có 128 BN mắc bệnh TCM nặng được đưa  vào nghiên cứu. Trong đó có 122 BN độ III (95%)  và 6 độ IV (5%).  Đặc điểm dịch tễ  Có  116  trên  tổng  số  128  BN  (91%)  nhập  viện trong khoảng từ tháng 4 đến tháng 8. Có  87  trẻ  nam  (68%)  và  41  trẻ  nữ  (32%).  Tỉ  số  nam/nữ =2,12/1. Có 106 BN  (83,5%)  thuộc  lứa  tuổi  từ  12  đến  36  tháng,  tuổi  nhỏ  nhất  là  3  tháng.  52%  BN  cư  ngụ  tại  TP HCM  và  48%  chuyển  đến  từ  các  tỉnh,  chủ  yếu  là  khu  vực  miền Đông Nam bộ. Chỉ có 6% trẻ có tiếp xúc  BN mắc TCM  trước khi  có  triệu  chứng. Có  1  BN có tiền căn mắc bệnh TCM.   Đặc điểm lâm sàng  Triệu chứng khởi phát  Thân nhân ghi nhận 107 BN (84%) khởi phát  với triệu chứng sốt, 10 BN (8%) với triệu chứng  hồng ban tay chân, 6 BN (5%) với loét miệng.  Lý do nhập viện  Phân nửa số BN được đưa đến BV vì triệu  chứng sốt, 31% có triệu chứng thần kinh, 13%  đến  vì  sang  thương  ngoài  da,  6%  vì  triệu  chứng khác.  Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện  Có 96 BN (75% ) nhập viện vào ngày  thứ 2  và  thứ  3  của  bệnh.  Thời  gian  trung  bình  là  3  ngày.  Phân độ lúc nhập viện và lúc ra viện  Có 15 BN nhập viện  trong  tình  trạng  độ  I,  sau đó 14 BN chuyển sang độ III và 1 BN chuyển  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  258 sang độ IV. Có 78 BN nhập viện độ IIA, sau đó,  75 BN này chuyển sang độ  III và 3 BN chuyển  sang  độ  IV.  Tất  cả  26  BN  nhập  viện  độ  2B  chuyển sang độ III.  Bảng 1. So sánh chẩn đoán lúc nhập viện và lúc ra  viện BN TCM nặng (n=128).  Lúc nhập viện Chẩn đoán lúc ra viện Chẩn đoán Số ca Độ III Độ IV Bệnh TCM độ I 15 14 1 Bệnh TCM độ IIA 78 75 3 Bệnh TCM độ IIB 26 26 0 Bệnh TCM độ III 4 4 0 Bệnh TCM độ IV 2 0 2 Bệnh khác 3 3 0 Tổng số 128 122 6 128 Triệu chứng sốt  Tất cả BN TCM biến chứng thần kinh nặng  đều  có  sốt. Trong  đó,  có  106  trong  số  128 BN  (82,8%) có sốt cao liên tục và 50% sốt cao không  đáp ứng với acetaminophen truyền tĩnh mạch.  Tổn thương ở TCM  Phân nửa  số bệnh nhân  có hồng ban bóng  nước  ở  lòng  bàn  tay,  lòng  bàn  chân  hoặc  tay  chân. 43% BN vừa có sang thương da vừa có loét  miệng. Có 8 BN mắc TCM biến chứng thần kinh  nặng  (6%)  chỉ  có  loét miệng  và  không  có  tổn  thương da.  Triệu chứng cơ năng khác  Bệnh nhân TCM có  thể có các  triệu chứng  đường tiêu hoá như ói (51 BN, 40%), tiêu chảy  (6%).   Bảng 2. Triệu chứng thực thể BN TCM nặng lúc  nhập viện (n=128).  Triệu chứng Số ca % Triệu chứng hô hấp: Thở nhanh > 50 lần/phút Thở nhanh > 70 lần/phút Cơn ngưng thở Thở rút lõm ngực Thở rít thanh quản 9 2 5 51 2 7,0 1,6 3,9 39,8 1,6 Triệu chứng tuần hoàn: Mạch > 150 lần/phút Mạch > 170 lần/phút HA tâm thu < 90 mmHg HA tâm thu > 120 mmHg 29 7 9 15 22,7 5,5 7,0 11,7 Triệu chứng Số ca % HA = 0 0 0 Triệu chứng thần kinh: Giật mình Thất điều Rung giật nhãn cầu Yếu/liệt chi 115 54 1 4 89,8 42,1 0,8 3,1 Đặc điểm cận lâm sàng  Kết quả xét nghiệm realtime PCR EV71  BN  được  xem  là  có  nhiễm  EV71  khi  có  ít  nhất một  trong ba xét nghiệm phết họng, phết  trực  tràng  hoặc  dịch  não  tuỷ  dương  tính  với  EV71  bằng phương pháp  realtime PCR. Có  89  BN dương tính với EV71, chiếm tỉ lệ 70%.  Bảng 3. Kết quả xét nghiệm PCR với EV71   Kết quả PCR EV71 Dương tính Âm tính Tổng số Phết họng 81 8 89 Phết trực tràng 82 7 89 Dịch não tủy 4 20 24 Xét nghiệm đường huyết nhanh lúc nhập viện  Có 33 (26%) BN có hạ đường huyết lúc nhập  viện. Trong  số  đó  có  2 BN  có nồng  độ  đường  huyết < 40 mg%. Chỉ có 1 BN có  đường huyết  tăng trên 180 mg% .  Bạch cầu máu lúc nhập viện  Số  lượng bạch cầu trung bình của BN TCM  độ III, độ IV là 14.800 ± 9.220/mm3. Giá trị bạch  cầu  thấp  nhất  là  3.250/mm3,  cao  nhất  là  104.000/mm3.   Bảng 4. Số lượng bạch cầu máu bệnh nhân TCM độ  III và độ IV (n=128).  Bạch cầu máu lúc nhập viện (/mm3) Số ca % < 5.000 1 0,8 5.000 - 10.000 22 17,2 10.000 - 15.000 57 44,5 15.000 - 20.000 30 23,4 > 20.000 18 14,1 Tổng số 128 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  259 Tiểu cầu lúc nhập viện  Số  lượng  tiểu  cầu  trung bình  của BN TCM  độ  III và  độ  IV  là  354,06  ±  89,71  /mm3. Giá  trị  thấp  nhất  là  141.000/mm3,  cao  nhất  là  592.000/mm3  Bảng 5. Số lượng tiểu cầu BN TCM lúc nhập viện  (n=128).  Số lượng tiểu cầu (/mm3) Số ca % <100.000 0 0 100.000 - 150.000 1 0,8 150.000 - 400.000 85 66,4 >400.000 42 32,8 Tổng cộng 128 100 Nồng độ CRP  Có 72% BN TCM  độ  III,  độ  IV  có nồng  độ  CRP  trong giới hạn bình  thường. Chỉ có 12,5%  có CRP tăng trên 20 mg/L.   Men gan  Gần  70%  các  BN  có  nồng  độ  SGOT  trong  giới hạn bình  thường. Số còn  lại  tăng nhẹ hoặc  trung  bình. BN  có  SGOT  tăng  cao  nhất  là  776  U/L. 85% BN có nồng  độ SGPT  trong giới hạn  bình  thường. BN có nồng độ SGPT cao nhất  là  596 U/L. Không có BN nào có dấu hiệu suy gan.  Troponine I  Có  gần  50%  BN  có  có  tăng  nồng  độ  troponine I trong máu. BN có nồng độ troponine  I cao nhất là 173,315 ng/ml, tăng gần 6.000 lần so  với nồng độ bình thường trong máu  Bảng 6. Nồng độ troponin I BN TCM (n=128).  Troponine I (ng/ml) Số ca (%) < 0,03 65 50,8 0,03 - 0,3 (tăng < 10 lần) 6 4,7 0,3 - 3 ( tăng 10-100 lần) 9 7 ≥ 3 (tăng ≥ 100 lần) 48 37,5 Tổng số 128 100 X quang phổi  Kết quả X quang phổi  lúc nhập viện hoặc  trong quá  trình nằm  viện  cho  thấy  có  41 BN  (32%)  có  hình  ảnh  phù  phổi  mô  kẽ,  3  BN  (2,3%)  có  hình  ảnh  phù  phổi  cấp,  53  BN  (41,4%)  có hình  ảnh  tổn  thương  viêm phổi  ở  nhiều mức độ khác nhau, chủ yếu ở BN có hỗ  trợ hô hấp bằng thở máy.   Dịch não tủy  Có 68 BN được làm xét nghiệm dịch não tủy.  Kết  quả  cho  thấy  có  84%  BN  có  thay  đổi  các  thành phần của dịch não tủy.   Bảng 7. Thay đổi dịch não tủy BN TCM nặng  (n=68).  Thành phần dịch não tủy Số ca % Tế bào tăng >10 57 84 Đường < ½ đường huyết 21 31 Đạm tăng >30 mg% 11 16 Lactate >3 mmol/l 1 1,5 Điều trị  Globuline miễn dịch  Tất  cả  128 BN  đều  được  điều  trị  globuline  miễn  dịch.  Liều  điều  trị  là  1g/kg/liều  truyền  trong  thời gian  từ 6 – 8 giờ. Liều  thứ hai được  lặp  lại  sau  24  giờ  nếu  lâm  sàng  chưa  ổn  định  hoàn  toàn. Hai  BN  tử  vong  chỉ  truyền  1  liều  globuline miễn dịch vì tử vong trước 24 giờ sau  liều  đầu  tiên.  Không  có  tác  dụng  phụ  xảy  ra  trong quá trình điều trị với globuline miễn dịch.  Tình trạng bệnh nhân lúc truyền globulin miễn  dịch liều 1  Có  105  BN  (82%)  được  chỉ  định  globuline  miễn dịch khi  lâm  sàng  còn  là  độ  IIB nhóm  2  nhưng diễn  tiến  sau  đó nặng hơn, chuyển qua  độ III. Hai mươi BN được được chỉ định lúc độ  III và 3 BN ở độ IV.  Bảng 8. Phân độ BN TCM lúc chỉ định globuline  miễn dịch liều thứ nhất  Tình trạng bệnh nhân Số ca Tần suất Độ IIB nhóm 2 105 82,0 Độ III 20 15,6 Độ IV 3 2,3 Tổng số 128 100 Thuốc vận mạch  Có 50 BN (39%) được điều trị vận mạch khởi  đầu  với  Dobutamine,  17  BN  (13%)  với  Dopamine.  Epinephrine  và  Norepinephrine  được  kết  hợp  nếu  bệnh  nhân  có  hạ  huyết  áp  hoặc  sốc  không  đáp  ứng  với  dobutamine  và/hoặc Dopamine.   Có  41 BN  (32%)  được  chỉ  định Milrinone  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  260 liều  0,4 mcg/kg/phút  vì  huyết  áp  cao  không  đáp ứng với các điều trị ban đầu. Không có tai  biến về  tim mạch xảy  ra  trong quá  trình điều  trị với Milrinone.  Hỗ trợ hô hấp  Có đến 105 BN TCM độ  III và độ  IV  (82%)  cần phải hỗ trợ hô hấp bằng máy thở.   Điều trị khác  Tất  cả  BN  TCM  độ  III  và  độ  IV  đều  phải  được  sử  dụng  thuốc  an  thần  tĩnh  mạch  với  phenobarbital và/hoặc Midazolame. Có 110 BN  (86%) được điều trị thuốc kháng sinh tĩnh mạch  với Cephalosporine thế hệ thứ ba.  Kết quả điều trị  Có 122  trong  tổng  số 128 BN TCM  độ  III,  IV (95,3%) phục hồi hoàn toàn lúc xuất viện. Tỉ  lệ  tử vong  trong nhóm bệnh nhân  của  chúng  tôi là 1,6%. Còn 3,1% có di chứng thần kinh lúc  xuất viện.  BÀN LUẬN  Đặc điểm dịch tễ  BN TCM  thường xảy  ra  ở nhóm  tuổi  từ 12  đến 36  tháng và  các  thể nặng  cũng nằm  trong  lứa  tuổi này  (5,11,13). Các  trẻ dưới 6  tháng  ít mắc  bệnh TCM, trừ khi có nguồn lây trong gia đình,  có  thể do  trẻ  ít  tiếp xúc  trẻ bệnh và có  thể còn  kháng  thể mẹ  truyền  trong  thời kỳ mang  thai.  Các  trẻ  lớn có  thể đã có kháng  thể do đã có cơ  hội  tiếp  xúc  với  tác  nhân  gây  bệnh  trong  quá  trình sống.   Tương  tự như  trong các nghiên cứu khác,  số  lượng  trẻ nam mắc bệnh TCM  tính chung,  cũng  như mắc  bệnh TCM  nặng  đều  cao  hơn  trẻ nữ(13,14).   Bệnh  TCM  thường  xảy  ra  theo mùa.  Tuy  nhiên, mùa bệnh có thể thay đổi theo từng năm.  Việc xuất hiện và  lan  truyền bệnh TCM bị  ảnh  hưởng bởi thời tiết trong năm. Những năm 2003  – 2007 bệnh TCM tại miền Nam xuất hiện 2 đỉnh  trong năm, tháng ba – tháng tư và tháng chín –  tháng 10  (12,13). Năm 2011, đỉnh cao xuất hiện  từ  tháng tư kéo dài đến tháng tám.  Đặc điểm lâm sàng  Sốt  Đa số BN TCM khởi phát bằng triệu chứng  sốt,  biểu  hiện  của  tình  trạng  nhiễm  virut máu  thứ phát sau khi nhiễm vi rút từ đường ruột và  nhiễm vi rút máu tiên phát khi đi vào các hạch  bạch huyết. Một nghiên cứu mô tả dọc, tiến cứu  của Trương Thị Chiết Ngự cho  thấy có  sự  liên  quan giữa biến chứng thần kinh và thân nhiệt từ  39,5oC  trở  lên  (13). Tình  trạng nhiễm vi  rút máu  càng nặng  thì  thân nhiệt càng cao. Trong bệnh  TCM nặng có tổn thương thần kinh, sốt cao khó  hạ là hậu quả của nhiều yếu tố kết hợp bao gồm  nhiễm  vi  rút máu,  đáp  ứng  viêm  với  cơn  bão  cytokines  và  tình  trạng  rối  loạn  điều  hòa  của  trung tâm điều nhiệt(9,14,15,16,17) .  Sang thương da và miệng  94% BN TCM  nặng  của  chúng  tôi  có  sang  thương  da  đơn  thuần  hoặc  kết  hợp  với  loét  miệng. Điều cần chú ý  là có 6% BN TCM nặng  chỉ có  loét miệng không có sang  thương da. Vì  vậy, việc khám  lâm  sàng  cẩn  thận  là  rất  quan  trọng. Tại các nước phương tây, bệnh viêm loét  miệng thường do Herpes simplex 1, diễn tiến lành  tính và đáp ứng nhanh chóng với acyclovir uống  (4). Ở Việt nam, do  tính chất dịch  tễ của nhiễm  Enterovirus (EV), đặc biệt là EV71, bác sĩ nên theo  dõi  BN  loét miệng  có  sốt,  dầu  không  có  sang  thương da, như là một BN mắc bệnh TCM.   Triệu chứng thần kinh ‐ hô hấp ‐ tuần hoàn  Bệnh  cảnh  nặng  nhất  của  BN  TCM  có  thể gây tử vong là biến chứng thần kinh gây  suy hô hấp tuần hoàn. Rối loạn hô hấp trong  bệnh TCM có thể do tổn thương thần kinh,  đặc biệt  là viêm não  thân não, phù phổi  từ  mức độ phù mô kẽ đến phù phổi hình cánh  bướm lan tỏa hai bên, kèm xuất huyết phổi  biểu hiện trào bọt hồng(2,6,7,8).  Trong  diễn  tiến  của  bệnh  TCM  có  biến  chứng thần kinh nặng, triệu chứng xuyên suốt  đến giai đoạn cuối đó  là sốt cao  liên  tục. Giật  mình chới với thường là triệu chứng thần kinh  xuất  hiện  sơm  nhất,  sau  đó  là  vẻ  mặt  hốt  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  261 hoảng,  lừ đừ,  rung giật nhãn cầu, yếu chi, co  giật, co gồng mất não, mất vỏ, co giật và hôn  mê. Triệu chứng hô hấp xuất hiện sớm thường  là  thở nhanh,  sau  đó  thở  co kéo  cơ  liên  sườn  hoặc  rút  lõm  lồng  ngực,  có  ngưng  thở  và  ngưng thở thật sự. Một số biểu hiện hô hấp có  thể làm bỏ quên bệnh TCM, đó là thở rít có co  kéo  hõm  trên  ức  (chẩn  đoán  nhầm  với  viêm  thanh quản), co kéo cơ liên sườn và phổi nghe  có ran rít, ran ngáy (chẩn đoán nhầm với viêm  tiểu phế quản hoặc hen).  Triệu chứng  tuần hoàn xuất hiện với mạch  nhanh, thường cùng lúc với thở nhanh, sốt cao,  giật mình chới với. Nếu không được can  thiệp,  mạch  sẽ  tăng  cao,  đấn giai  đoạn nặng nhất  có  thể  trên  200  lần/phút. Huyết  áp  tăng  sau  khi  mạch  tăng.  Huyết  áp  tăng  là  do  rối  loạn  hệ  thống  thần kinh  thực vật hậu quả của cơn bão  cathecholamine. Các dấu hiệu rối loạn tuần hoàn  này còn  trong giai đoạn có  thể cứu sống được.  Khi  huyết  áp  tăng  nhưng  mạch  chậm  hoặc  không tăng tương ứng thì khả năng tụt não cao.  Rối loạn vận mạch với da nổi bông, tím đầu chi,  tay chân lạnh thường kèm theo khi có cao huyết  áp hoặc  tụt huyết áp. Khi huyết áp  tụt  thì khả  năng cứu sống rất thấp.   Các  triệu chứng sốt, hô hấp,  tuần hoàn và  thần kinh diễn  tiến  theo một sự kết hợp nhất  định.   Giai đoạn đầu chỉ có sốt,  thường  là sốt cao  ngay từ đầu (độ I).  Giai đoạn bắt đầu có biến chứng thần kinh:  vẫn sốt cao, thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp  còn trong giới hạn bình thường, giật mình chới  với, thất thần, rung giật nhãn cầu, yếu chi (độ  IIB).  Giai đoạn biến chứng thần kinh tăng động:  sốt  cao  khó  hạ  hoặc  không  thể  hạ  được,  thở  nhanh,  co  kéo  cơ  liên  sườn,  thở  bụng, mạch  tăng  cao  có  thể  trên  200  lần/phút,  huyết  áp  tăng, lơ mơ, rối loạn tri giác nặng (độ III). Cần  lưu ý giá trị bình thường và  tiêu chí đánh giá  cao huyết áp ở trẻ để tránh bỏ sót triệu chứng  quan trọng này.  Giai  đoạn  khó  phục  hồi:  Vẫn  còn  sốt  cao  hoặc đã hạ thân nhiệt, ngưng thở, sốc, tay chân  lạnh, hôn mê, đồng tử giãn (độ IV).  Sơ đồ diễn tiến bệnh TCM có biến chứng thần kinh  nặng  Ngày 1 2 3 4 5 6 7 Sốt Số cao liên tục Hô hấp Thở nhanh – co kéo- Trào bọt hồng - ngưng thở Tuần hoàn Mạch nhanh – HA bt HA tăng HA tụt Thần kinh Lừ đừ - giật mình –lơ mơ – hôn mê – co gồng Giai đoạn Sốt Nguy hiểm Phục hồi Thời điểm can  thiệp điều  trị  tốt nhất  là khi  BN bắt đầu có dấu hiệu thần kinh (độ IIB). Nếu  khi BN  đến  đã qua giai  đoạn  IIB  thì giai  đoạn  “tăng động” (độ III) là thời điểm vàng để có thể  cứu sống BN.  Phân độ lúc nhập viện và chuyển độ  Lúc nhập viện, trong số 15 BN TCM độ I có  14 BN diễn tiến nặng đến độ III và 1 BN đến độ  IV. Tất cả các BN này đều đáp ứng với điều trị  và  được  xuất  viện.  Tương  tự,  có  78  BN  nhập  viện  trong  tình  trạng  độ  IIA  và  75  BN  này  chuyển sang độ  III, 3 BN chuyển độ  IV. Có 26  BN độ III chuyển từ IIB. Hai BN tử vong trong  nghiên cứu này 1