Đặc điểm đau và đáp ứng với thuốc giảm đau ở bệnh nhân ung thư

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 138 ĐẶC ĐIỂM ĐAU VÀ ĐÁP ỨNG VỚI THUỐC GIẢM ĐAU Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ Mã Minh Hương*, Nguyễn Phi Hùng*, Ngô Minh Thuận*, Nguyễn Văn Thuận*, Nguyễn Văn Khôi* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm về đau và kết quả điều trị giảm đau cho bệnh nhân (BN) ung thư, đặc biệt là với nhóm thuốc opioid về mặt đáp ứng điều trị, các tác dụng phụ thường gặp trong quá trình sử dụng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu các BN ung thư được điều trị nội trú tại Khoa Điều trị nội trú Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2007 đến tháng 12/2009. Kết quả: Tổng số 2500 BN, trong đó 1631 BN (65,24%) có đau, tuổi trung bình: 54,58  15,23, nam 916 BN (56,2%), nữ 715 BN (43,8%), đau nhẹ 37 BN (2,3%), đau vừa 776 BN (47,6%), đau nặng 818 BN (50,2%), 298 BN (18,27%) có kiểu đau phối hợp giữa đau do cảm thụ và đau do bệnh lý thần kinh, 170 BN (10,4%) giảm đau với điều trị đau bậc 1, 984 BN (60,3%) giảm đau với điều trị đau bậc 2, liều tiêm Tramadol thường là 300mg/ngày (80,9%), 477 BN (29,3%) giảm đau với điều trị đau bậc 3, Morphin uống đã kiểm soát đau tốt cho 245 BN (51,4% số BN đau nặng) với liều trung bình: 95,76  39,64 mg/24 giờ, liều Morphin tiêm dưới da (TDD) trung bình: 38  14,98 mg/24 giờ, liều Morphin truyền dưới da liên tục (DDLT) trung bình: 58,70  23,60 mg/24 giờ, liều Fentanyl dán thường là 25 mcg/giờ. Tác dụng phụ: Táo bón ở Tramadol tiêm (33,7%), Morphin uống (75,9%), Morphin TDD (82,6%), Morphin truyền DDLT (91,3%), Fentanyl dán (14,5%). Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn ở Tramadol tiêm (7%), Morphin uống (40%), Morphin TDD (37,3%), Morphin truyền DDLT (39,1%), Fentanyl dán (13,4%). Tác dụng phụ ức chế hô hấp: 0%. Kết luận: Các thuốc Opioid đã giải quyết được đa số các trường hợp đau trong ung thư. Morphin uống đã kiểm soát đau hiệu quả cho khoảng ½ số BN đau nặng. Tác dụng phụ thường gặp nhất là táo bón, buồn nôn và nôn, không có trường hợp nào ức chế hô hấp. Nhóm điều trị với Morphin gây tác dụng phụ nhiều hơn nhóm điều trị với Fentanyl dán. Từ khóa: điều trị giảm đau, ung thư giai đoạn tiến xa ABSTRACT CHARACTERISTICS OF PAIN AND RESPONSE WITH ANALGESICS IN CANCER PATIENTS Ma Minh Huong, Nguyen Phi Hung, Ngo Minh Thuan, Nguyen Van Thuan, Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 138 - 144 Objectives: Survey characteristics of pain and results of analgesic treatment for cancer patients, especially with opioid drugs about therapeutic response, side effects. Materials and methods: A retrospective study of analgesic treatment for cancer patients at the Department of Inpatient treatment - Oncology Centre - Cho Ray hospital from January, 2007 to June, 2008. Results: Total 2500 patients, 1631 patients (65.24%) had pain, average age: 54.58  15.23, 916 male patients (56.2%), 715 female patients (43.8%), mild pain: 37 patients (2.3%), moderate pain: 776 patients (47.6%), severe pain: 818 patients (50.2%), 298 patients (18.27%) had both receptive pain and neuropathic pain, 170 patients (10.4%) had good pain control with treatment level 1, 984 patients (60.3%) had good pain control * BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCKI. Mã Minh Hương, ĐT: 0908413843 Email: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 139 with treatment level 2, the common dose of Tramadol injection: 300mg/day (80.9%), 477 patients (29.3%) had good pain control with treatment level 3, 216 patients (about 52% patients with severe pain) had good pain control with Morphin oral (average dose: 95.76  39.64 mg/24 hours), average dose of Morphin subcutaneous injection: 38  14.98 mg/24 hours, average dose of Morphin continuous subcutaneous infusion: 58.70  23.60 mg/24 hours, the common dose of fentanyl patch: 25 mcg/h. Side effect: Constipation - Tramadol injection (33.7%), Morphin oral (75.9%), Morphin subcutaneous injection (82.6%), Morphin continuous subcutaneous infusion (91.3%), Fentanyl patch (14.5%). Side effect: nausea, vomiting – Tramadol injection (7%), Morphin oral (40%), Morphin subcutaneous injection (37.3%), Morphin continuous subcutaneous infusion (39.1%), Fentanyl patch (13.4%). Respiratory depressing: 0%. Conclusions: Opioid drugs solved almost of cancer pain. Morphin oral controled effectively the pain for half of patients with severe pain. The most common side effects are constipation, nausea and vomiting. Morphin causes more side effects than fentanyl patch. Key words: analgesic treatment, advanced cancer patients ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), năm 2002 ước tính trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng 11 triệu ca ung thư mới. Ước tính đến năm 2020 có 16 triệu ca ung thư mới/năm(11). Phần lớn những bệnh nhân (BN) này khi được chẩn đoán đã ở giai đoạn muộn. Có khoảng 1/3 số BN ung thư có xuất hiện đau. Những BN ở giai đoạn muộn, khoảng 2/3 trong số này có đau(2,9). Ở Việt Nam, mỗi năm ước tính có khoảng 100.000 - 150.000 trường hợp ung thư mới(16), trong đó ¾ số ung thư khi được phát hiện đã ở giai đoạn muộn, cần được chống đau và điều trị triệu chứng chưa tính đến số BN ung thư còn lại của các năm trước(10). Như vậy, số lượng BN bị ung thư có những cơn đau đáng kể cần được điều trị đau có thể là hàng trăm nghìn người. Do đó, nghiên cứu này nhằm khảo sát các đặc điểm về đau và kết quả điều trị giảm đau cho BN ung thư, đặc biệt là với nhóm thuốc opioid về mặt đáp ứng điều trị, các tác dụng phụ thường gặp trong quá trình sử dụng. Để có cái nhìn rõ hơn về việc sử dụng opioid trong điều trị đau do ung thư, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống tốt hơn cho BN. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ung thư được điều trị nội trú tại Khoa Điều trị nội trú Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2007 đến tháng 12/2009. Tiêu chuẩn lựa chọn BN tuổi từ 15 trở lên, được chẩn đoán xác định là Ung thư (trên lâm sàng hoặc có chẩn đoán vi thể). Tiêu chuẩn loại trừ BN có rối loạn tri giác, có tiền sử bệnh hoang tưởng, rối loạn tâm thần, hoặc có triệu chứng tâm thần hoặc đã sử dụng chất ma túy, phụ nữ có thai. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu hồ sơ bệnh án các BN hội đủ những tiêu chuẩn nghiên cứu nêu trên. - BN được khai thác bệnh sử và khám lâm sàng để xác định các đặc điểm về tình trạng đau và đánh giá mức độ đau bằng sử dụng: Thang điểm cường độ đau Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 140 hoặc Thang đánh giá đau theo nét mặt Wong-Baker Mức độ đau gồm 3 mức: Đau nhẹ (1 – 3), Đau vừa (4 – 6), Đau nặng (7 – 10) - Tất cả BN có đau được điều trị giảm đau theo thang giảm đau 3 bậc của TCYTTG. - BN được thăm khám, theo dõi và đánh giá lại điểm đau sau dùng thuốc, ghi nhận diễn tiến điểm đau và các tác dụng phụ xuất hiện trong quá trình điều trị. - Các opioid được dùng trong nghiên cứu + Codein Viên Tatanol Codein (acetaminophen 500mg + codein phosphat 30mg) + Tramadol Ống Tramadol hydrochloride 100mg/1ml + Morphin Ống Morphin hydroclorid 10mg/1ml, viên Morphin sulfat 30mg + Fentanyl Miếng dán Durogesic 25µg và 50 µg - Khi BN đạt mức kiểm soát đau tốt (điểm đau 0 - 1), ghi nhận các thông số để tiến hành phân tích. - Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 for windows. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Hồi cứu bệnh án 2500 BN chúng tôi thu được kết quả sau: Tình trạng đau Phần lớn BN có đau (>60%) Bảng 1: Tỷ lệ bệnh nhân có đau Tình trạng đau Không đau Có đau Số BN (%) 869 (34,76%) 1631 (65,24%) Tuổi Trung bình: 54,58  15,23 Bảng 2: Tỷ lệ đau theo nhóm tuổi Tuổi < 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69  70 Số BN 33 74 152 311 466 299 296 % 2,02 4,53 9,32 19,08 28,57 18,33 18,15 Giới tính Tỷ lệ Nam: Nữ = 1,28: 1 Bảng 3: Tỷ lệ đau theo giới tính Giới Nam Nữ Số BN (%) 916 (56,2%) 715 (43,8%) Mức độ đau Bảng 4: Tỷ lệ mức độ đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng 37 (2,3%) 776 (47,6%) 818 (50,2% Loại đau Bảng 5: Tỷ lệ loại đau Đau cảm thụ đơn thuần Đau phối hợp (cảm thụ + thần kinh) 1333 (81,73%) 298 (18,27%) Hiệu quả điều trị giảm đau Bảng 6: Tỷ lệ hiệu quả theo bậc điều trị Điều trị bậc 1 Điều trị bậc 2 Điều trị bậc 3 170 (10,4%) 984 (60,3%) 477 (29,3%) Điều trị giảm đau bậc 2 với tramadol tiêm Bảng 7: Tỷ lệ đáp ứng theo liều tramadol Tổng liều tramadol tiêm/ngày 100mg 150mg 200mg 300mg 400mg 2 (1%) 23 (11,6% 11 (5,5%) 161 (80,9%) 2 (1%) Điều trị giảm đau bậc 3 Bảng 8: Tỷ lệ đáp ứng với opioid theo phương thức điều trị Morphin uống Morphin TDD Morphin truyền DDLT Fentanyl dán 245 (51,4%) 75 (15,7%) 23 (4,8%) 134 (28,1%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 141 Điều trị giảm đau với morphin uống Liều trung bình 95,76  39,64 mg / 24 giờ Bảng 9: Tỷ lệ đáp ứng theo liều morphin uống Tổng liều morphin uống / 24h 30mg 60mg 90mg 120mg 150mg 180mg 240mg 9 (3,7%) 71 (29%) 91 (37,1%) 40 (16,3%) 10 (4,1%) 22 (9%) 2 (0,8%) Điều trị giảm đau với morphin tiêm dưới da Liều trung bình 38  14,98 mg / 24 giờ Bảng 10: Tỷ lệ đáp ứng theo liều morphin TDD Tổng liều morphin TDD / 24h 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 70mg 90mg 5 43 10 3 11 1 2 (6,7%) (57,3%) (13,3%) (4%) (14,7%) (1,3%) (2,7%) Điều trị giảm đau với morphin truyền DDLT Liều trung bình 58,70  23,60 mg / 24 giờ Bảng 11: Tỷ lệ đáp ứng theo liều morphin truyền DDLT Tổng liều morphin truyền DDLT / 24h 30mg 40mg 50mg 60mg 70mg 80mg 110mg 130mg 1 (4,3%) 7 (30,4%) 3 (13%) 7 (30,4%) 1 (4,3%) 2 (8,7%) 1 (4,3%) 1 (4,3%) Điều trị giảm đau với fentanyl dán Bảng 12: Tỷ lệ đáp ứng theo liều fentanyl dán Liều fentanyl dán 25mcg/h 50mcg/h Số BN (%) 112 (83,58%) 22 (16,42%) Tác dụng phụ theo loại opioid sử dụng Bảng 13: Tỷ lệ tác dụng phụ Tác dụng phụ Codein uống n = 735 Tramadol tiêm n = 199 Morphin uống n = 245 Morphin TDD n = 75 Morphin Truyền DDLT n = 23 Fentanyl dán n = 134 Táo bón 63 (8,6%) 67 (33,7%) 186 (75,9%) 62 (82,6%) 21 (91,3%) 19 (14,1%) Nôn, Buồn nôn 20 (2,7%) 14 ( 7,0%) 98 (40,0%) 28 (37,3%) 9 (39,1%) 18 (13,4%) Khô miệng 0 0 27 (12,5%) 10 (13,3%) 3 (13,0%) 13 (9,7%) Chóng mặt 0 0 0 0 1 ( 4,3%) 7 ( 5,2%) Ức chế hô hấp 0 0 0 0 0 0 BÀN LUẬN Tình trạng đau Tỉ lệ BN có đau của NC này là 65,24% sấp xỉ với các NC trong và ngoài nước là khoảng 2/3 số BN ung thư giai đoạn tiến xa có đau. Tỉ lệ này khá cao là do các NC được khảo sát tại những trung tâm điều trị chống đau. Tuổi Đa số BN trong độ tuổi trên 40. Trung bình: 54,58  15,23 không có sự khác biệt so với các NC của các tác giả khác (14,18,19). Giới tính Theo NC của Donovan KA và cộng sự (2008)(5) cho thấy không có sự khác biệt về giới tính ở BN đau trong ung thư. Trong NC này, tỉ lệ nam: nữ là 1,28: 1 (nam chiếm 56,2%), đều này có thể do Bệnh viện Chợ Rẫy chưa có chuyên khoa phụ khoa, nên số BN nữ bị ung thư phụ khoa (vú, cổ tử cung, buồng trứng) là những ung thư thường gặp ở nữ đến điều trị không nhiều. Do đó, tỷ lệ BN nữ ít hơn so với BN nam. Mức độ đau Theo NC này, đa số BN (97,8%) có đau vừa đến đau nặng (đau nặng chiếm 50,2%). So với các NC khác về tỉ lệ đau mức độ nặng (điểm đau 7-10). NC Tỉ lệ (%) Caraceni A, Portenoy RK (1999) (3) 66,7% Vũ Văn Vũ và cộng sự (2001) (17) 41% Vũ Văn Vũ, Nguyễn Hải Nam (2004) (18) 66,6% NC này 50,2% Nhìn chung, đau do ung thư phần lớn ở mức độ nặng vì đa số các trường hợp khi ung thư được phát hiện thì bệnh đã ở giai đoạn muộn. Loại đau Theo NC của Davis MP, Walsh D (2004), đau do thần kinh xảy ra trong 1/3 BN ung thư, đơn độc hoặc phối hợp với đau cảm thụ(4). Trong NC Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 142 này, có 18,27% số BN có đau phối hợp giữa đau cảm thụ và đau do thần kinh. Điều này lưu ý chúng ta khi điều trị đau cho BN ung thư, cần phối hợp thêm với các thuốc hỗ trợ có tác dụng điều trị đau do thần kinh (Gabapentin, Pregabalin ) nếu BN có loại đau phối hợp này. Hiệu quả điều trị giảm đau Hơn 1/2 số BN (60,3%) đáp ứng với điều trị đau bậc 2. Gần 1/3 số BN (29,3%) chỉ đáp ứng với điều trị đau bậc 3. Điều này cho thấy nhu cầu sử dụng thuốc nhóm opioid mạnh để điều trị giảm đau cho BN ung thư khá cao. Điều trị giảm đau bậc 2 với tramadol tiêm Chúng tôi thường dùng tramadol tiêm cho những BN cần dùng liều codein cao hơn nhưng không thể tăng số lượng viên thuốc codein dạng phối hợp lên được vì tránh quá liều acetaminophen (mỗi viên codein dạng phối hợp có 500mg acetaminophen), mặt khác tramadol có độ mạnh gấp 2 lần codein(2). Trong NC này, liều tramadol tiêm có đáp ứng kiểm soát đau tốt thường gặp là 300mg/ngày (chiếm 80,9%). Theo NC của Frank Petzke và cộng sự (2001), liều tramadol đạt kiểm soát đau tốt là 400mg/ngày ở 70% BN(6). Điều trị giảm đau bậc 3 Theo NC này, trong điều trị đau bậc 3, morphin uống được sử dụng nhiều nhất và cho đáp ứng kiểm soát đau tốt cho khoãng ½ số BN đau nặng (51,4%). Còn lại là các dạng sử dụng opioid qua đường tiêm dưới da, truyền dưới da liên tục hoặc miếng dán ngấm qua da cũng có hiệu quả kiểm soát đau tốt cho BN. Liều morphin uống Liều kiểm soát đau tốt của morphin uống trung bình: 95,76  39,64 mg / 24 giờ. Theo NC của Hồ Thị Đoan Trinh (2001)(7) cho thấy: liều có kết quả giảm đau tốt nhất ở hầu hết các dạng ung thư là 120mg/ngày. Mặc dù không có liều giới hạn tối đa của morphin trong điều trị đau nặng do ung thư, nhưng có được kết quả liều morphin sử dụng trung bình cho BN cũng là một chỉ số có thể giúp các cơ sở y tế ước lượng nhu cầu sử dụng morphin. Từ đó, có kế hoạch dự trù cơ số thuốc morphin đủ dùng hàng năm, tránh tình trạng thiếu hụt morphin để điều trị giảm đau cho BN. Liều morphin tiêm dưới da Trong NC này, liều kiểm soát đau tốt của morphin TDD trung bình: 38  14,98 mg / 24 giờ. Liều morphin truyền DDLT Theo NC của Phùng Phướng (2006) cho thấy liều morphin truyền dưới da liên tục từ 30- 40mg/24 giờ có thể làm giảm hoàn toàn cơn đau trong 93% trường hợp(12). Trong NC này, liều kiểm soát đau tốt của morphin truyền DDLT trung bình: 58,70  23,60 mg / 24 giờ. Liều trung bình này cao hơn so với liều trung bình của morphin TDD và khi chuyển đổi sang liều tương đương morphin uống thì cũng có trị số cao hơn, là do chúng tôi thường sử dụng morphin truyền DDLT cho những BN có liều sử dụng morphin tiêm cao ≥ 40mg/24 giờ hoặc liều morphin uống ≥ 120mg/24 giờ để tránh cho BN phải tiêm chích nhiều lần hoặc uống quá nhiều thuốc. Liều fentanyl dán Đa số BN (83,58%) có kiểm soát đau tốt với liều fentanyl 25 mcg/giờ. (tương đương liều morphin uống là 54 - 105 mg/24 giờ). Phù hợp với liều trung bình của morphin uống hoặc TDD được thấy ở trên. Tác dụng phụ theo loại opioid sử dụng Đối với opioid nhẹ - Với codein, tỉ lệ các tác dụng phụ ít, có thể do chúng tôi sử dụng ở liều lượng không cao lắm (codein 120 mg/ngày) do ngại quá liều paracetamol trong viên uống phối hợp paracetamol+codein. - Với tramadol: thường gặp là táo bón (33,7%) và buồn nôn, nôn (7%) ít hơn nhiều so với dùng opiod mạnh. Ngoài ra, do tác dụng giảm đau của tramadol mạnh gấp 2 lần codein(2), do đó có thể dùng tramadol thay thế trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 143 trường hợp BN cần sử dụng liều codein cao để kiểm soát đau. Đối với opioid mạnh - Táo bón > 75% các BN sử dụng morphin. Điều này cũng phù hợp với kết quả NC của Phùng Phướng(12) cho thấy tỉ lệ táo bón khi sử dụng morphin gặp trong hầu hết BN. Do đó, việc điều trị dự phòng táo bón cho BN khi sử dụng opioid là cần thiết. - Tỷ lệ táo bón, buồn nôn và nôn của nhóm BN dùng morphin nhiều hơn nhóm BN dùng fentanyl dán. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác (1,8,15). - Về tác dụng phụ ức chế hô hấp: đây là một tác dụng phụ nghiêm trọng của opioid và nó chính là một trong những nguyên nhân dẫn tới sự e ngại của thầy thuốc khi quyết định sử dụng opioid cho BN ung thư. Trong NC này, chúng tôi không gặp trường hợp nào có biểu hiện ức chế hô hấp. Theo tác giả Roger Woodruff(13), khi chúng ta sử dụng morphin tiêm với liều khởi đầu từ 5-10 mg mỗi 4giờ, dùng 6 lần trong ngày và nếu BN còn đau thì mỗi lần tiêm tăng thêm không quá 5-10 mg thì sẽ không có hiện tượng ức chế hô hấp xảy ra. Ức chế hô hấp xảy ra là do chúng ta dùng liều thuốc quá cao so với yêu cầu để điều trị đau cho BN hoặc bệnh chưa cần phải dùng đến opioid mạnh mà chúng ta lại sử dụng. KẾT LUẬN Qua hồi cứu 2500 BN ung thư được điều trị tại Khoa Điều trị nội trú Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi rút ra những nhận xét sau: * 65,24% BN ung thư có đau, trong đó 97,8% đau từ mức độ vừa đến nặng, với ½ là đau mức độ nặng. Loại đau phối hợp giữa đau cảm thụ và đau do thần kinh chiếm 18,27% số BN đau. * Điều trị giảm đau bằng nhóm Opioid đã giải quyết được đa số các trường hợp đau nặng trong ung thư. Trong đó, morphin uống đã kiểm soát đau tốt cho khoảng ½ số BN đau nặng. + Liều trung bình morphin uống có kiểm soát đau tốt là: 95,76  39,64 mg / 24 giờ. + Liều fentanyl dán cho đáp ứng kiểm soát đau tốt ở phần lớn BN là 25 mcg/giờ. * Thuốc an toàn đối với BN nếu chúng ta tuân thủ những nguyên tắc điều trị. Chúng tôi không gặp trường hợp nào có biểu hiện xấu đi do dùng thuốc giảm đau, không có trường hợp nào ức chế hô hấp. Tác dụng phụ thường gặp nhất là táo bón, buồn nôn và nôn. Nhóm điều trị với morphin gây tác dụng phụ nhiều hơn nhóm điều trị với fentanyl dán. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmedzai S, Allan E, Fallon M, et al (1994), “Transdermal fentanyl in cancer pain”, Journal of Drug Development, 6, pp.93- 97 2. Bộ Y tế – Bệnh viện K. (1997) Điều trị đau do ung thư. Bản dịch của Tổ chức Y Tế Thế Giới, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 3-48 3. Caraceni A, Portenoy RK (1999), “An international survey of cancer pain characteristics and syndromes”, Pain, 82(3), pp. 263- 274 4. Davis MP, Walsh D (2004), “Epidermiology of cancer pain and factors influencing poor pain control”, American Journal of Hospice and Palliative Medicine, Vol. 21, No. 2, pp.137-142 5. Donovan KA et al. (2008)“Sex Differences in the Adequacy of Pain Management among Patients Referred to a Multidisciplinary Cancer Pain Clinic”, Journal of Pain and symptom management, Apr 3 6. Hồ Thị Đoan Trinh (2001), “Hiệu quả giảm đau của morphin đường uống trong điều trị đau do ung thư giai đoạn cuối”, Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Trưng Vương 2001, tr. 23-29 7. Hunt R.; Fazekas B.; Thorne D.; Brooksbank M (1999), Journal of Pain and Symptom Management, 18(2), pp. 111-119 8. Liên Hiệp Quốc Tế Chống Ung Thư UICC (1995), “Đau và điều trị triệu chứng”, Cẩm nang Ung bước học lâm sàng (2), bản dịch từ Manual Clinical Oncology, 6th edition, Nhà xuất bản Y học, TP.HCM, tr. 803-822. 9. Melzack R, Sloan P. (1999), “Long-term patterns of morphine dosage and pain intensity among cancer patients”, Hospital- Journal, Vol 14 (2), pp. 35-47. 10. Nguyễn Bá Đức (2000), Tình hình phòng chống ung thư ở Việt nam, vị trí của điều trị triệu chứng và giảm đau ung thư, Tài liệu báo cáo tại hội nghị khoa học Điều trị triệu chứng và giảm đau ung th