Đặc điểm giải phẫu bệnh Lymphôm đường tiêu hóa

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 74 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH LYMPHÔM ĐƯỜNG TIÊU HÓA Trần Hương Giang*, Hứa Thị Ngọc Hà* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Lymphôm đường tiêu hóa là lymphôm ngoài hạch thường gặp nhất. Đánh giá loại mô học của lymphôm đóng vai trò quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh nhân Mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm giải phẫu bệnh lymphôm đường tiêu hóa. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 74 trường hợp được chẩn đoán Giải phẫu bệnh là lymphôm đường tiêu hóa tại bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 9/2005 đến tháng 5/2010. Tất cả các trường hợp được nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể kháng LCA. Phân loại lymphôm theo bảng phân loại thực hành. Kết quả: Tuổi mắc bệnh trung bình 50,53. Tỷ lệ nam: nữ = 1,39:1. U có tần suất cao nhất ở đại tràng (33,8%), tiếp theo là dạ dày (31,1%), ruột non (25,7%). Đại thể u bao gồm ổ loét (39,2%), u đặc (33,8%), dày thành ruột (18,9%) và niêm mạc phẳng (8,1%). Kích thước trung bình của u là 5cm. Về vi thể, 74 trường hợp được chẩn đoán là lymphôm có LCA dương tính. Phân loại theo bảng phân loại thực hành ghi nhận Lymphôm lan tỏa, tế bào to chiếm ưu thế (58%); Lymphôm lan tỏa, hỗn hợp tế bào to và tế bào nhỏ đứng thứ hai (33,8%). Các loại khác chiếm tỷ lệ thấp. Mô u xâm nhập chủ yếu ở lớp thanh mạc (67,6%) và lớp cơ (31%). 59,5% trường hợp có ≥ 5 phân bào/Quang trường lớn. Tỷ lệ lymphôm hạch vùng kèm theo là 36,5%. Kết luận: Lymphôm đường tiêu hóa thường gặp ở nam. Tuổi trung bình là 50 tuổi. Lymphôm đại tràng thường gặp nhất. Về mô bệnh học, lymphôm lan tỏa loại hỗn hợp tế bào to có khía và không khía chiếm ưu thế. Từ khóa: Hóa mô miễn dịch, lymphôm đường tiêu hóa. ABSTRACT CLINICOPATHOLOGIC ANALYSIS OF GASTROINTESTINAL LYMPHOMA Tran Huong Giang, Hua Thi Ngoc Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 74 - 78 Background: Gastrointestinal lymphoma is one of the most common extranodal lymphomas. It is important to study histopathological types for treatment and prognosis. Objectives: To evaluate clinicopathologic characteristics of gastrointestinal lymphoma. Methods: Cross-sectional study of 74 cases of gastrointestinal lymphoma obtained from the University Medical Center from 09/2005 to 05/2010. Immunophenotyping with LCA was done to all cases. Histopathologic diagnosis was revised according to the Working formulation classification. Results: The median age of the patients was 50.53 years. The male-to-female ratio was 1.39:1. Tumor sites were as follows: colon (33.8%), stomach (31%), small intestine (25.7%). Gross appearances were as follows: ulcer type (39.2%), tumor type (33.8%), wall thickening (18.9%) and flat mucosa (8.1%). The mean diameter of lymphomas was 5cm. According to the Working formulation classification: diffuse large cell (cleaved and non- cleaved) lymphoma was the most common (58%); diffuse mixed small and large cell lymphoma is second (33.8%); the other types were low rate. 59.5% were over 5 mitotics per high power field. As for depth of invasion, the lymphoma cells localized within the submucosal layer in 1 case (1.4%), beyond the muscularis propria in 23 * Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Trần Hương Giang ĐT: 0933 551 778 Email: tranhuonggiangbl@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 75 (31.1%), and beyond the subserosal layer in 50 (67.6%). As regards the regional lymph node status, 27 cases showed involvement of the regional lymph nodes (36.5%). Conclusions: Gastrointestinal lymphoma is more common among males, mainly in their fifth decade. Colon is the most common site. Diffuse large cell lymphoma is the most frequent histologic subtype. Key words: Immunohistochemistry, Gastrointestinal lymphoma. ĐẶT VẤN ĐỀ Lymphôm là u nguyên phát của mô lymphô hình thành do những biến đổi bất thường của các tế bào dòng lymphô. Lymphôm ở đường tiêu hóa là bệnh lý không thường gặp nhưng có xuất độ cao nhất trong lymphôm ngoài hạch(18). Vị trí thường gặp lymphôm ở đường tiêu hóa là dạ dày, tiếp theo là ruột non, đại tràng. Bệnh xuất phát từ các mảng Peyer của ruột non và từ lymphô bào của niêm mạc dạ dày và đại tràng. Lymphôm là một nhóm bệnh phức tạp. Việc phân biệt lymphôm đường tiêu hóa nguyên phát hay thứ phát, phân biệt lymphôm với các u ác tính khác của đường tiêu hóa đôi khi gặp nhiều khó khăn. So với các loại ung thư khác như carcinôm, sarcôm, melanôm nói chung, lymphôm dễ điều trị khỏi. Đa số lymphôm đường tiêu hóa có tiên lượng tốt hơn so với carcinôm tuyến nguyên phát và đáp ứng tốt với hoá trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh lymphôm đường tiêu hóa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 74 trường hợp được chẩn đoán là lymphôm đường tiêu hóa tại bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2005 đến tháng 5/2010. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. Các bước tiến hành nghiên cứu Các mẫu bệnh phẩm được cố định trong formalin 10%, sau đó được cắt lọc, xử lý mô và vùi trong parafin. Nhuộm thường qui với H&E. Nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể kháng LCA. Đánh giá kết quả định tính gồm âm tính và dương tính: - Âm tính: chỉ có màu xanh tím của Hematoxylin nhuộm nhân. - Dương tính: LCA bắt màu vàng nâu trên bào tương và màng bào tương của tế bào u. Các trường hợp có LCA (+) được chẩn đoán là lymphôm. Số liệu thu thập được phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tuổi và giới Trong nghiên cứu này, bệnh nhân có tuổi trung bình là 50,53  17,77 tuổi. Nhóm tuổi thường gặp nhất là 60-69 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ  1,39/1. Nghiên cứu này tương tự các nghiên cứu khác, hầu hết lymphôm đường tiêu hóa xảy ra ở người lớn tuổi, trung bình là 60 tuổi, tỷ lệ nam/nữ = 1,5(3,5). Vị trí u Bệnh phân bố nhiều nhất ở đại tràng (33,8%) (vùng manh tràng), vị trí thường gặp thứ hai sau đại tràng là dạ dày (31,1%) (vùng hang môn vị), tiếp theo là ruột non (25,7%); hồi manh tràng (8,1%), lymphôm ruột thừa ít gặp nhất (1,4%), không có lymphôm ở thực quản. Như vậy có sự khác biệt trong phân bố vị trí u của lymphôm đường tiêu hóa giữa các nghiên cứu trong và ngoài nước. Bảng 1: So sánh phân bố lymphôm theo vị trí u với các nghiên cứu khác Nghiên cứu Dạ dày Ruột non Đại tràng Milena Todorovic(18) 63,8% 20,8% 15,3% HoDa Ismail(9) 38% 40,2% 21,8% Nghiên cứu này 31,1% 25,7% 33,8% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 76 Ở nước ta, lymphôm ruột có xuất độ cao vì ở vị trí này thường là lymphôm tế bào lớn, bệnh cảnh diễn tiến rầm rộ khiến bệnh nhân đi khám bệnh. Trong khi đó, loại mô học thường gặp ở dạ dày là lymphôm loại MALT độ thấp, bệnh diễn tiến âm thầm, triệu chứng mơ hồ khiến bệnh nhân bỏ qua, không đến kiểm tra tại các cơ sở y tế chuyên khoa. Đại thể u Ở nghiên cứu này, đại thể u thường gặp là dạng loét, chiếm 39,2% và dạng u đặc (u nằm dưới niêm mạc hoặc kèm loét bề mặt), chiếm 33,8%, các dạng khác như thành ruột dày, niêm mạc phẳng chiếm tỷ lệ thấp hơn (18,9% và 8,1%) (Bảng 2). Theo y văn, lymphôm đường tiêu hóa có thể có dạng u đặc, ổ loét, dạng nốt, thành ruột dày,hoặc phối hợp tùy giai đoạn và độ mô học của lymphôm. Ở giai đoạn sớm, u thường có dạng niêm mạc phẳng hoặc dạng thành ruột dày. Ở giai đọan muộn, u có dạng ổ loét hoặc khối u đặc nhô vào lòng ống tiêu hóa(4,6,13). Bảng 2: Phân bố tỷ lệ các dạng đại thể u Dạng tổn thương Số ca Tỷ lệ % U đặc Loét Dày thành ruột Niêm mạc phẳng 25 29 14 6 33,8 39,2 18,9 8,1 Tổng 74 100 Kích thước u Kích thước u được lấy theo đường kính lớn nhất. Kích thước u thay đổi từ 1-26cm. Kích thước trung bình của u là 5,31  3,95cm. Các nghiên cứu khác ghi nhận lymphôm giai đoạn sớm thường có đường kính nhỏ (trung bình khoảng 1cm), lymphôm ở giai đoạn muộn thường lớn hơn, kích thước trung bình có thể lên đến 8cm(13). Xếp loại lymphôm không Hogdkin theo bảng phân loại thực hành Trong nghiên cứu này, lymphôm lan tỏa, tế bào lớn là chủ yếu với tỷ lệ 58,1% (Bảng 3). Kết quả này tương tự y văn và các nghiên cứu khác với ghi nhận loại mô học thường gặp nhất trong lymphôm đường tiêu hóa là lymphôm lan tỏa tế bào lớn(4,6). Tuy nhiên, loại mô học nổi trội còn tùy theo từng nghiên cứu trong đó mẫu ưu thế dạ dày hay ruột; tùy từng vùng dịch tễ và giai đoạn phát hiện bệnh. Bảng 3: Phân bố tỷ lệ các loại mô học của lymphôm Loại lymphôm Số ca Tỷ lệ % Lymphôm có độ ác thấp 2 2,8 Lymphôm loại lymphô bào nhỏ 1 1,4 Dạng nang, hỗn hợp tế bào nhỏ có khía và tế bào lớn 1 1,4 Lymphôm có độ ác trung bình 72 97,2 Dạng lan tỏa, tế bào nhỏ có khía 4 5,4 Dạng lan tỏa, hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ 25 33,8 Dạng lan tỏa, tế bào lớn có khía và không khía 43 58 Mức độ xâm nhập của mô u Trong nghiên cứu này, mô u xâm nhập chủ yếu lớp thanh mạc (67,6%) và lớp cơ (31%). Tỷ lệ mô u khu trú ở lớp niêm mạc hoặc lớp cơ niêm ít hơn nhiều (1,4%). Kết quả nghiên cứu của Wook Youn Kim và Shotaro Nakamura cũng tương tự(11, 15). Giải thích cho kết quả này có thể do đặc tính xâm lấn và phá hủy của lymphôm, bệnh được phát hiện ở giai đoạn trễ hoặc u có độ ác cao chiếm ưu thế. Theo Joel Chan(1), yếu tố xâm nhập đóng vai trò quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh. Ở dạ dày, những bệnh nhân lymphôm loại MALT có nhiễm H. pylori, nếu mô u còn khu trú ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc thường được điều trị khởi đầu bằng kháng sinh diệt H. pylori. Mô u khu trú ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc, bệnh nhân có tiên lượng sống 5 năm khoảng 95%. Khi u xâm lấn sâu hơn 2 lớp này, điều trị khởi đầu cho bệnh nhân bằng kháng sinh diệt H. pylori thường không hiệu quả, tiên lượng sống giảm dần từ 80 đến 54%(1). Mật độ phân bào Phân bào dễ tìm ở những lymphôm độ ác trung bình như lymphôm lan tỏa tế bào lớn, lymphôm lan tỏa loại hỗn hợp tế bào. Nghiên cứu này ghi nhận 40,5% lymphôm có phân bào Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 77 ít (< 5 phân bào/quang trường lớn); 59,5% lymphôm có phân bào nhiều chiếm ưu thế(≥ 5 phân bào/quang trường lớn). Theo Xu Yao(19), lymphôm có độ ác càng cao càng có phân bào nhiều, mật độ thường ≥ 5 phân bào/quang trường lớn. Lymphôm vị trí khác kèm theo Nhiều trường hợp bệnh nhân vừa có lymphôm tại đường tiêu hóa, vừa có lymphôm hạch hoặc các cơ quan khác ngoài đường tiêu hóa. Trong tổng số 74 trường hợp ở nghiên cứu này có 27 trường hợp có lymphôm hạch vùng (chiếm 36,5%). Nghiên cứu của Hoda Ismail ghi nhận lymphôm hạch vùng kèm theo là 54,2%(9). Yếu tố lymphôm kèm theo đóng vai trò quan trọng trong điều trị. Giai đoạn lymphôm còn khu trú ở đường tiêu hóa, bệnh nhân thường được điều trị khởi đầu là phẫu thuật, có thể hóa trị hoặc xạ trị kèm theo. Tuy nhiên, nếu có kèm lymphôm hạch trên cơ hoành hoặc lymphôm ở các cơ quan ngoài đường tiêu hóa, điều trị khởi đầu thường là hóa trị(1). KẾT LUẬN Qua khảo sát 74 trường hợp lymphôm đường tiêu hóa chúng tôi nhận thấy: Bệnh thường gặp ở nam. Tuổi mắc bệnh trung bình là 50 tuổi. U có tần suất cao nhất ở đại tràng (trong đó u ở manh tràng ưu thế), tiếp theo là dạ dày (đặc biệt là vùng hang môn vị), ruột non (u vùng hồi tràng chiếm ưu thế). Đại thể lymphôm đường tiêu hóa thường gặp nhất là ổ loét và u đặc. Kích thước trung bình của u là 5cm. Tất cả các trường hợp được chẩn đoán là lymphôm có LCA dương tính. Phân loại theo bảng phân loại thực hành ghi nhận: Lymphôm dạng lan tỏa, tế bào lớn chiếm ưu thế (58%); Lymphôm dạng lan tỏa, hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ đứng thứ hai (33,8%); Lymphôm loại lymphô bào nhỏ chiếm 1,4%; Lymphôm dạng lan tỏa, tế bào nhỏ có khía chiếm 5,4%; Lymphôm dạng nang, hỗn hợp tế bào nhỏ có khía và tế bào lớn chiếm 1,4%. Mô u xâm nhập chủ yếu lớp thanh mạc (67,6%) và lớp cơ (31%). 59,5% trường hợp có ≥ 5 phân bào/Quang trường lớn. Tỷ lệ lymphôm hạch vùng kèm theo là 36,5%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chan J (2004), Malignant lymphomas of the gastrointestinal tract. In: Gastrointestinal pathology, Parakrama Chandrasoma, Stamford, pp 396-420. 2. Eser B, Kaplan B, Unal A, Canoz O (2006), “Clinicopathologic Characteristics and Therapeutic Outcomes of Primary Gastrointestinal Non-Hodgkin's Lymphomas in Central Anatolia, in Turkey”, Yonsei Medical Journal, 47(1), pp 22–33. 3. Fenoglio-Preiser CM (2008), “Lymphoproliferative Disorders of the Gastrointestinal Tract”. In: Gastrointestinal Pathology, 3rd Edition. 4. Fletcher CDM (2007), “Tumor of the esophagus and stomach and tumors of the small and large intestines”. In: Diagnostic Histopathology of Tumors, 3rd Edition, 1, pp 327-397. 5. Ghai S, Pattison J, Ghai S, O’malley ME, Khalili K, Stephens M (2007), “Primary Gastrointestinal Lymphoma: Spectrum of imaging Findings with Pathologic Correlation”, Radiographics, 27(5), pp 1371-1388. 6. Hamilton SR, Aaltonen LA (2000), World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System, IARC press, pp 57-141. 7. Hứa Thị Ngọc Hà, Phan Anh Kiệt, Trần Minh Thông (2004). “Đặc điểm giải phẫu bệnh vi thể của lymphôm ngoài hạch”. Y học TP.HCM, Chuyên đề giải phẫu bệnh, Phụ bản tập 8(4), tr. 56–62. 8. Isaacson P G, Du MQ (2004), “MALT lymphoma: from morphology to molecule”, Nature Review Cancer, pp 644-653. 9. Ismail H (2002), “The Profile of Primary Gastrointestinal lymphoma in Egyptian Patients”, Journal of the Egyptian Nat. Cancer Inst., 14(2), pp169-175. 10. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW (2008), The 2008 WHO classification of lymphomas: implications for clinical practice and translational research, Hematology 2009, Lyon, France, IARC Press, 4th edition. 11. Kim WY, (2009), “Clinicopathologic Study of Chromosomal Aberrations in Gastric Lymphomas of Korean patients”, The Korean Journal of Pathology, 43, pp 5-12. 12. Koch P, Valle F, Berdel WE, Willich NA, Reers B (2001), “Primary Gastrointestinal Non-Hodgkin’s Lymphoma: Anatomic and Histologic Distribution, Clinical Features, and Survival Data of 371 Patients”, Journal of Clinical Oncology, 19(18), pp 3861-3873. 13. Lewin KJ, Apperman HD (1996) “Tumor of the Eosophagus and Stomach”, in AFIP, 3nd, Fascicle 18, pp 405-456. 14. Lê Tấn Đạt (2004). Lymphôm không Hodgkin ngoài hạch nguyên phát ở người lớn: dịch tễ, chẩn đoán và điều trị. Luận văn tốt nghiệp Nội trú, Đại học Y dược TP.HCM. 15. Nakamura S, Matsumoto T, Iida M, Yao T, Tsuneyoshi M (2003), “Primary gastrointestinal lymphoma in Japan: a clinicopathologic analysis of 455 patients with special reference to its time trends”, Cancer, 97(10), pp 2462-2473. 16. Riddell RH, Williams GT (2003), “Lymphoma of the Intestines”, In: Rosai J, Sobin LH, Tumor of the Intestines. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, pp 400-417. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 78 17. Speranza V, Lomanto D (2001), Primary gastric lymphoma. In: Surgical Treatment, edited by Holzheimer RG, Mannick JA. 18. Todorovic M, Balint B, Jevtic M, et al.(2008), “Primary gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma: Clinical data predicted treatment outcome”, World Journal of Gastroenterology, 14(15), pp 2388-2393. 19. Yao X., Teruya-Feldstein J., Raffeld M., Sorbara L., (2001), “Non-Hodgkin Lymphoma of the Gastrointestinal Tract”, Radiographics, 12(5), pp 887-899.