Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông trên xác người Việt Nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 85 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ NÔNG TRÊN XÁC NGƯỜI VIỆT NAM Cao Ngọc Bích*, Nguyễn Tiến Bình**, Phạm Đăng Diệu*** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông (SIEA) trên xác người Việt Nam. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang trên 10 xác gồm 8 xác nam và 2 xác nữ. Kết quả: 90% có sự hiện diện SIEA, đường kính nguyên uỷ 1,8 ± 0,2 mm, chiều dài mạch 101,8 ± 10,5 mm; khoảng 50% bắt nguồn từ thân chung với động mạch mũ chậu nông, ngoài ra có thể có thân chung với động mạch thẹn hoặc động mạch đùi. Khoảng cách từ gốc SIEA đến trục ngang rốn trung bình là 141 mm lớn hơn đến trục dọc 70 mm. Vị trí thường gặp của SIEA là khoảng dưới trong (40,0%) và dưới giữa (30,0%) điểm giữa DCB. Kết luận: SIEA là một động mạch có tỉ lệ hiện diện khá cao, đường kính lớn, chiều dài mạch khá lớn. Tuy nhiên trong tương lai, nghiên cứu này cần được tiến hành trên cỡ mẫu lớn hơn, đa dạng về giới tính và tuổi để tìm ra các đặc tính của SIEA trên người Việt Nam, góp phần ứng dụng vào kỹ thuật cấy ghép vạt tại Việt Nam. Từ khóa: động mạch, động mạch thượng vị nông, vạt da. ABSTRACT ANATOMICAL RESEARCH ON THE SUPERFICIAL INFERIOR EPIGASTRIC ARTERY OF VIETNAMESE CORPSE Cao Ngoc Bich, Nguyen Tien Binh, Pham Dang Dieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 85 - 90 Objectives: to describe the SIEA of Vietnameses in formalined cadavers. Method: A cross-sectional study was carried out in 10 cadavers (8 male and 2 female). Results: 90.0% have the presence of SIEA with diameter at origin of 1.8 ± 0.2 mm and length of 101.8 ± 10.5 mm; there’re about 50.0% SIEA which originate from the common trunk with superficial circumflex ilium artery. The distance from the origin of SIEA to the transverse omphalus axis (141mm) is greater than that to the horizontal axis (70 mm). We often find the SIEA in the medial inferior area (40.0%) or in the middle inferior area (30.0%). Conclusion: SIEA is a common artery with high presence, large diameter and long length. With this number of cas, we cannot provide general measures of the SIEA of Vietnameses. In the future, this research should be continued with a larger, more diverse of sex and age sample. Key words: artery, superficial inferior epigastric artery, skin flap. ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn khuyết da và tổ chức do các nguyên nhân chấn thương hoặc bệnh lý là những tổn thương thường gặp trong đời sống. Việc xử lý điều trị các vết thương này đều theo nguyên tắc chung là nhằm mục đích che phủ và bồi đắp tổn khuyết. Qua nghiên cứu lý thuyết và thực tế lâm * Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ** Học viện Quân Y *** Bộ môn Giải phẫu - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS.BS. Cao Ngọc Bích ĐT: 0903809277 Email: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 86 sàng chúng tôi nhận thấy vạt ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ NÔNG (superficial inferior epigastric artery flap – SIEA flap) là một vạt có nhiều ưu điểm, có thể đáp ứng được tối đa những yêu cầu trên. Vạt SIEA có chất liệu là da – cân – mỡ, phong phú về khối lượng mô, đa dạng về kích thước, ít phức tạp về kỹ thuật lấy vạt, và đặc biệt là sự hơn hẳn của nó về kết quả thẩm mỹ tại cả nơi nhận vạt và nơi cho vạt với tổn thương nơi lấy vạt ở mức thấp nhất. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu và ứng dụng vạt SIEA với nhiều thành công trong lâm sàng, nhưng ở Việt Nam cho đến nay vạt SIEA vẫn còn chưa được quan tâm nghiên cứu sử dụng tương xứng với giá trị của nó. Vì vậy chúng tôi muốn qua nghiên cứu này với mục tiêu nghiên cứu giải phẫu động mạch thượng vị nông trên xác người Việt Nam trưởng thành, nhằm đóng góp thêm những thông tin và cứ liệu khoa học về đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị nông, giúp cho các nhà phẫu thuật tạo hình tái tạo Việt Nam có thêm cơ sở khoa học để sử dụng hiệu quả vạt SIEA trong lâm sàng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu 10 xác người đã qua xử lý formalin, không phân biệt nam nữ. Đối tượng nghiên cứu và kiểu chọn mẫu Chọn thuận tiện các xác có trong phòng lưu trữ xác tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch sao cho thỏa tiêu chuẩn nhận: 1. Xác người Việt Nam, trưởng thành trên 18 tuổi. 2. Còn nguyên vẹn và chưa từng phẫu thuật vùng bẹn – đùi. 3. Không biến dạng, u bướu hay bất thường về giải phẫu vùng bẹn – đùi. Tiêu chuẩn loại Khi không thỏa các điều kiện trong tiêu chuẩn nhận. Các chỉ số cần thu thập - Chỉ số định tính: tỉ lệ hiện diện SIEA, liên quan giữa nguyên uỷ SIEA và điểm giữa dây chằng bẹn (DCB). - Chỉ số định lượng: số lượng SIEA, toạ độ gốc của SIEA so với trục dọc và ngang rốn, đường kính ngoài SIEA tại nguyên uỷ, chiều dài của SIEA từ nguyên uỷ đến bờ vạt. Cách tiến hành 1. Xác được cố định trong dung dịch formalin. 2. Chọn xác thỏa tiêu chuẩn nhận. 3. Tiến hành phẫu tích: -Xác định gai chậu trước trên (GCTT), khớp mu, dây chằng bẹn, điểm giữa dây chằng bẹn, đường trắng giữa, đường giữa đùi. - Vẽ một nửa vòng tròn đường kính 3cm, tâm ở điểm giữa dây chằng bẹn, hướng về phía dưới đùi, giao với đường giữa đùi. - Rạch da theo các đường đã vẽ. - Bóc tách lớp da, mô dưới da và mô mỡ thật mỏng. - Tìm và bóc tách SIEA cho đến tận gốc và các nhánh tận. - Ghi lại hình ảnh Thu thập các số liệu nghiên cứu Sau đó xử lý số liệu: hiệu chỉnh các số liệu thô từ bảng thu thập, mã hóa các biến số, thống kê và phân tích bằng phần mềm SPSS/PC 10.5. vẽ bản đồ phân bố các nhánh xuyên bằng Excel. Cuối cùng trình bày số liệu và báo cáo kết quả. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số mẫu: 20 vùng bẹn – đùi (10 bên phải, 10 bên trái) của 10 xác, trong đó có 8 xác nam (80,0%), 2 xác nữ (20,0%). Đặc điểm giải phẫu SIEA Trong 10 xác khảo sát, chúng tôi nhận thấy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 87 có đến 90% các trường hợp khảo sát ở 2 bên có SIEA, chỉ có 2 xác không hiện diện SIEA ở một bên và bên còn lại vẫn có. Có khoảng 50% SIEA bắt nguồn từ thân chung với động mạch mũ chậu nông (bên phải: 55,6%, bên trái 44,5%), phần còn lại chia đều ở 2 bên từ thân chung động mạch thẹn (bên phải: 33,3%, bên trái: 22,2%) và động mạch đùi (bên phải: 11,1%, bên trái: 33,3%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các tỉ lệ trên của SIEA giữa bên phải và trái. Toàn bộ các xác khảo sát đều chỉ có một nhánh SIEA chính và hoàn toàn không cho nhánh xuyên nào. Bảng 1: Một số kích thước của SIEA. Kích thước Phải Trái Giá trị p Chung Chiều dài mạch (mm) 105 ± 37,3 120,7 ± 28,4 0,160 101,8 ± 10,5 Đường kính nguyên uỷ (mm) 2 ± 0,5 2,0 ± 0,3 0,512 1,8 ± 0,2 Đường kính điểm giữa (mm) 1,2 ± 0,3 1,4 ± 0,3 0,069 1,2 ± 0,1 Đường kính điểm tận (mm) 0,8 ± 0,3 0,7 ± 0,2 0,885 0,7 ± 0,1 Hình 1: Xác không có SIEA bên trái Hình 2: Xác có SIEA bên trái. Đặc điểm giải phẫu ứng dụng SIEA Sau khi đo đạc đường kính ngoài tại nguyên uỷ SIEA, chúng tôi tiến hành phân lớp đường kính SIEA và thu được kết quả có đến 90,0% SIEA có đường kính > 1mm. Chúng tôi ghi nhận khoảng cách giữa gốc SIEA với điểm giữa DCB trung bình là 28,2 ± 15,3mm. Khi khảo sát vị trí của gốc SIEA so với trục dọc (toạ độ x) và trục ngang rốn (toạ độ y), chúng tôi ghi nhận toạ độ của SIEA như bảng dưới đây (bảng 2). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các kích thước trên giữa hai bên phải và trái với giá trị p>0,05. Bảng 2: Toạ độ của gốc SIEA. Toạ độ Phải Trái Giá trị p Chung X 76,1 ± 5,9 80,7 ± 7,0 0,241 70,6 ± 5,6 Y 154,5 ± 18,7 159,4 ± 16,0 0,644 141,3 ± 11,4 Khi phân lớp khoảng cách giữa gốc SIEA đến điểm giữa DCB, chúng tôi nhận thấy gốc của SIEA đa số tập trung ở phía dưới trong của điểm giữa DCB và cách điểm này > 25mm, chiếm 27,8% (bảng 3). Bảng 3: Phân lớp khoảng cách giữa gốc SIEA đến điểm giữa DCB. Liên quan với điểm giữa DCB Khoảng cách giữa gốc SIEA với điểm giữa DCB 25mm Tổng Tần số % Tần số % Tần số % Tần số % Ngay giữa 1 5,6 0 0,0 0 0,0 1 5,6 Dưới giữa 1 5,6 1 5,6 4 22,2 6 33,3 Dưới ngoài 0 0,0 2 11,1 1 5,6 3 16,7 Dưới trong 0 0,0 3 16,7 5 27,8 8 44,4 Tổng 2 11,1 6 33,3 10 55,6 18 100,0 Chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa vị trí của gốc SIEA so với điểm giữa DCB và ghi nhận như trong bảng 4. Có thể thấy tại vị trí dưới trong của điểm giữa DCB, khả năng tìm thấy SIEA khá cao, lên đến 40,0%, kế đó là tại vị trí dưới giữa (30,0%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 88 Hình 3: Khoảng cách giữa gốc SIEA đến các trục. Hình 4: Liên quan giữa gốc SIEA với điểm giữa dây chằng bẹn (1) ngay giữa; (2) dưới giữa; (3) dưới ngoài; (4) dưới trong. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 89 Bảng 4: Định vị vị trí có khả năng tìm thấy SIEA (so với điểm giữa DCB). Không có Ngay giữa Dưới giữa Dưới ngoài Dưới trong Tổng Tần số 2 1 6 3 8 20 Tỉ lệ (%) 10,0 5,0 30,0 15,0 40,0 100,0 BÀN LUẬN Đặc điểm giải phẫu SIEA Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ hiện diện SIEA ở mỗi bên cơ thể là 90,0%, tỉ lệ này rất tương đồng với kết quả của các tác giả Reardon(5), Offman(9), Mahdi Fathi(6) và Warren(11) đều ghi nhận có sự hiện diện SIEA rất cao > 90%. Tuy nhiên cũng có một số tác giả như Taylor & Daniel (65%)(4), Allen & Heiland (72%)(1), Kuwatsuru (64,7%)(2) và Gagnon (65%)(3) lại ghi nhận tỉ lệ hiện diện SIEA thấp hơn so với chúng tôi. Sự khác biệt này có thể do yếu tố chủng tộc hoặc cách thức phẫu tích, để có nhận định chính xác hơn cần tiến hành nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn. Bên cạnh đó, toàn bộ các xác khảo sát đều chỉ có 1 nhánh động mạch thượng vị nông chính và hoàn toàn không cho nhánh xuyên nào. Điều này khẳng định đây vạt trục mạch không phải là vạt mạch xuyên. Kết quả về nguyên uỷ SIEA của chúng tôi khá tương đồng với kết quả theo y văn kinh điển, đều ghi nhận SIEA tách ra chủ yếu từ mặt trước động mạch đùi, cách 1 – 2 cm dưới điểm giữa DCB(8,10,7). Bảng 5: So sánh về một số kích thước SIEA giữa các tác giả. Tác giả Cỡ mẫu ĐK (mm) Dài (cm) Taylor & Daniel(4) 22 1,9 # 5,2 Allen & Heitland (1) 100 1,6 7-11 Reardon & cs (5) 22 1,9 # 5,2 Offman (9) 10 1,6 10 Fukaya & Kuwatsuru (4) 17 1,6 ± 0,4 Gagnon & cs (3) 1,6 4-7 Fathi & cs (6) 40 1,45 ± 0,35 Warren & cs (11) 500 24% >1,5 CTA Chúng tôi 20 1,8 ± 0,2 10,18 ± 1,05 Theo bảng 5, kết quả đường kính ngoài của SIEA của chúng tôi khá tương đồng với kết quả của các tác giả khác, đồng thời cho thấy SIEA có đường kính trung bình > 1,5 mm, đây là một điều kiện rất thuận lợi cho việc nối vi phẫu mạch máu của vạt SIEA. Ngoài ra, theo kết quả của chúng tôi thì chiều dài vạt SIEA có thể lấy lên đến 10 cm hoặc hơn, đây cũng là một ưu điểm khác của vạt SIEA. Tuy nhiên chiều dài của SIEA theo như chúng tôi ghi nhận lại lớn hơn kết quả của các tác giả trên, sự khác biệt này có thể là do yếu tố chủng tộc, hoặc do cách đo đạc, việc xác định SIEA trên xác phẫu tích là rõ ràng hơn trên bệnh nhân phẫu thuật và chúng tôi đo chiều dài SIEA từ gốc đến điểm tận cùng của SIEA còn một số tác giả đo chiều dài từ dây chằng bẹn đến điểm tận của SIEA nên chiều dài SIEA có thể ngắn hơn. Để khẳng định chiều dài trung bình của SIEA cần có một nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn, với đối tượng nghiên cứu là cả xác người và trên bệnh nhân phẫu thuật thực tế. Đặc điểm giải phẫu ứng dụng SIEA Chúng tôi nhận thấy có đến 90,0% động mạch thượng vị nông có đường kính >1 mm. Điều này giúp chúng ta khẳng định khả năng nối vi phẫu mạch máu của SIEA thành công là khả thi. Chúng tôi ghi nhận khoảng cách từ gốc SIEA đến trục ngang rốn trung bình là 141 mm lớn hơn đến trục dọc 70 mm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê các kích thước trên giữa hai bên phải và trái. Toạ độ này giúp chúng tôi định vị vị trí của SIEA, và từ đó có thể tính được khoảng cách từ gốc động và tĩnh mạch thượng vị nông đến điểm giữa dây chằng bẹn. Trên cơ sở này, trong những nghiên cứu tiếp theo với cỡ mẫu lớn hơn, chúng tôi sẽ xác định được mối quan hệ giữa toạ độ của SIEA và toạ độ của điểm giữa dây chằng bẹn theo tỷ lệ. Điều này sẽ giúp cho các phẫu thuật viên xác định được vị trí của SIEA trên lâm sàng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 90 Bảng 6: So sánh khoảng cách từ SIEA đến điểm giữa DCB. Khoảng cách từ SIEA đến điểm giữa DCB Vị trí của SIEA 2,5cm Tổng Mahdi Fathi (6) Ngay giữa DCB 20 (52,6%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 20 (52,6%) Phía trong điểm giữa DCB 7 (18,4%) 1 (2,6%) 0 (0,0%) 8 (21,0%) Phía ngoài điểm giữa DCB 6 (15,8%) 1 (2,6%) 2 (5,3%) 9 (23,7%) Phía trong hoặc ngoài điểm giữa DCB 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (2,6%) 1 (2,6%) Tổng 33 (86,8%) 2 (5,3%) 3 (7,9%) 38 (100,0%) Chúng tôi Ngay giữa DCB 1 (5,6%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (5,6%) Dưới giữa điểm giữa DCB 1 (5,6%) 1 (5,6%) 4 (22,2%) 6 (33,3%) Dưới ngoài điểm giữa DCB 0 (0,0%) 2 (11,1%) 1 (5,6%) 3 (16,7%) Dưới trong điểm giữa DCB 0 (0,0%) 3 (16,7%) 5 (27,8%) 8 (44,4%) Tổng 2 (11,1%) 6 (33,3%) 10 (55,6%) 18 (100,0%) Theo bảng 6, chúng tôi nhận thấy tại vị trí ngay điểm giữa dây chằng bẹn, theo Mahdi Fathi khả năng tìm thấy SIEA là 52,6% gấp 10 lần so với kết quả của chúng tôi. Tại vị trí < 1cm phía dưới trong điểm giữa dây chằng bẹn, khả năng tìm thấy SIEA theo tác giả là 18,4% cao hơn so với kết quả của chúng tôi; nhưng ở vị trí > 1cm ở phía dưới trong điểm giữa dây chằng bẹn của chúng tôi lại cao hơn so với tác giả, là 44,5% so vởi 3,2%. Vị trí SIEA ở < 1cm phía dưới ngoài điểm giữa dây chằng bẹn theo tác giả là 15,8% lại cao hơn kết quả tương ứng của chúng tôi. Như vậy, có sự khác biệt về vị trí của SIEA giữa kết quả nghiên cứu của tác giả Mahdi Fathi và chúng tôi. Sự khác biệt này cần được nghiên cứu thêm trong một nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn để tìm ra nguyên nhân, ngoài sự khác biệt do chủng tộc. KẾT LUẬN & ĐỀ XUẤT SIEA là một động mạch có tỉ lệ hiện diện khá cao (90,0%), đường kính lớn (90,0% > 1 mm), chiều dài mạch khá lớn (101,8 ± 10,5 mm). Vị trí thường tìm thấy SIEA là ở khoảng dưới trong (40,0%) và dưới giữa (30,0%) điểm giữa DCB. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi hiện vẫn còn một số điểm khác biệt so với kết quả của một số tác giả nước ngoài, điều này có thể do sự khác biệt về chủng tộc. Trong tương lai, nghiên cứu này cần được tiến hành trên cỡ mẫu lớn hơn, đa dạng về giới tính và tuổi để tìm ra các đặc tính của SIEA trên người Việt Nam, góp phần ứng dụng vào kỹ thuật cấy ghép vạt tại Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allen RJ. (2002) Superficial Inferior Epigastric Artery Flap for Breast Reconstruction. Seminars in plastic surgery;16:35–43. 2. Fukaya E, Kuwatsuru R, Limura H, Ihara K, Sakurai H (2011) Imaging of the superficial inferior epigastric vascular anatomy and preoperative planning for the SIEA flap using MDCTA. crossref 64(1):63-8 1 Jan 2011 PMID 20392682. 3. Gagnon AR., Blondeel PN. (2009) Deep and Superficial Inferior Epigastric Artery Perforator flaps. Chapter 35. Publisher: Saunders. Publication Date: August 19, 2009. ISBN-10: 0721605192.p502-565. 4. H. E-MH, H. MR, Ian TG. (2002) The vascular anatomy of the lower anterior abdominal wall: A microdissectionstudy on the deep inferior apigastric vessels and the perforator branches. Discussion. Plastic and Reconstructive Surgergy;109(2):539-47. 5. M. RC. (2004) An anatomical study of the superficial inferior epigastric vessels in humans. Ophthalmology.;57(6):515-9. 6. Mahdi F. (2006) Anatomy of the Superficial Inferior Epigastric Artery Flap. Medical Journal of The Islamic Republic of Iran;20(3):101-6. 7. Nguyễn Huy Phan (1999). Kỹ thuật vi phẫu mạch máu- thần kinh, thực hiện và ứng dụng lâm sàng. Nhà xuất bản khoa học kỹ thuật, Hà Nội. 8. Nguyễn Quang Quyền (2004). Bài giảng Giải phẫu học. Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh: tập 1: 171-186. 9. Offman SL, Geddes CR, Tang M, Morris SF. (2005) The vascular basis of perforator flaps based on the source arteries of the lateral lumbar region. Plastic and Reconstructive Surgergy;115(6):1651- 9. 10. Phạm Đăng Diệu (2001). Giải phẫu chi trên - chi dưới. Nhà xuất bản Y học: 356-409. 11. Rozen WM. (2010) The variability of the Superficial Inferior Epigastric Artery (SIEA) and its angiosome: A clinical anatomical study. Microsurgery;30(5):386-91.