Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên cơ từ động mạch mũ đùi ngoài ở người Việt Nam

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 172 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH XUYÊN CƠ TỪ ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI Ở NGƯỜI VIỆT NAM Trần Đăng Khoa*, Phạm Đăng Diệu*, Trần Ngọc Anh**, Nguyễn Kim Giang* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả và đo đạc một số kích thước của mạch xuyên cơ ra da của hệ thống động mạch mũ đùi ngoài (ĐMMĐN) trên xác người Việt Nam. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang trên 30 xác gồm 17 xác nam và 13 xác nữ. Kết quả: mạch xuyên cơ ra da chiếm 84% tổng số mạch xuyên; nguyên uỷ 53,8% từ nhánh xuống, 45,6% từ nhánh lên; đường kính nguyên uỷ trung bình 1,0 ± 0,5 mm, chiều dài trung bình 27,6 ± 14,8 mm. Kết luận: Mạch xuyên loại M chiếm tỉ lệ cao (84,0% tổng số mạch xuyên ra da), đường kính nguyên uỷ lớn hơn 0.5mm (78,5%), chiều dài trung bình 27,6 ± 14,8 mm. Có hướng đi ra trước hoặc hướng xuống dưới về phía xương bánh chè, chếch với bề mặt da một góc dưới 720, tập trung cao ở khoảng (2/8 – 3/8) và (5/8 – 6/8) theo trục dọc đùi. Từ khóa: động mạch mũ đùi ngoài, nhánh xuống ngoài, nhánh xuống trong, mạch xuyên, mạch xuyên cơ da. ABSTRACT SURGICAL ANATOMY OF THE MUSCULAR PERFORATORS OF THE LATERAL CIRCUMFLEX FEMORAL ARTERY (STUDY ON VIETNAMESE CADAVER) Tran Đang Khoa, Pham Dang Dieu, Tran Ngoc Anh, Nguyen Kim Giang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 172 - 177 Objectives: Describe and measure some sizes of the vessels through skin of Lateral Circumflex Femoral Artery in Anterolateral Thigh Flap on Vietnamese cadavers Methods: cross-sectional study on 30 cadavers included 17 males and 13 females Results: the vessels through skin have a high rate (84% of total of the vessels through skin), the original diameter is greater than 0.5 mm (78.5%), the average length is 27.6 ± 14.8 mm with directions to the front or side facing down the patella, angling with a bottom skin surface 720 and a high concentration of about (2/8 - 3/8) and (5/8 - 6/8) by along the femoral axis. Key words: lateral circumflex femoral artery, branch perforators, muscular perforators. ĐẶT VẤN ĐỀ Các nhánh lên – ngang – xuống của động mạch mũ đùi ngoài trên đường đi cho các nhánh động mạch xuyên cơ hoặc xuyên qua cân ra nuôi da, gọi tắt là các mạch xuyên da. Các mạch xuyên da này là cơ sở để thiết kế các loại vạt da mà loại vạt nổi tiếng nhất chính là vạt đùi trước ngoài, dựa trên nền tảng cấp máu của nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài, đang được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi trên khắp thế giới, đặc biệt là ở châu Á(1,14). Vạt đùi trước ngoài được mô tả lần đầu bởi Song và cộng sự(12) năm 1984. Mạch xuyên nuôi vạt được mô tả như là mạch xuyên vách gian cơ ra da, tỷ lệ loại mạch xuyên này theo nghiên cứu * Bộ môn Giải Phẫu - Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ** Đại học Y Hà Nội. Tác giả liên lạc: BS. Trần Đăng Khoa ĐT: 0916301199 Email: khoatrandr@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 173 của tác giả trên 9 vạt là 100%. Tuy nhiên những nghiên cứu sau đó nhận thấy rằng loại mạch xuyên chủ yếu của vùng này là loại mạch xuyên cơ – da, loại mạch xuyên vách gian cơ – da chiếm tỷ lệ ít hơn nhiều. Ở Việt Nam cho đến nay, chúng tôi chưa thấy có tài liệu nghiên cứu về mạch xuyên vách gian cơ ra da được công bố(9,11). Chính vì vậy trong bài báo này chúng tôi giới thiệu những kết quả bước đầu về đặc điểm giải phẫu mạch xuyên vách gian cơ ra da của hệ ĐMMĐN trên người Việt nam, với mục tiêu nghiên cứu như sau: 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu mạch xuyên cơ từ động mạch mũ đùi ngoài 2. Đo đạc một số kích thước mạch xuyên cơ từ động mạch mũ đùi ngoài trên 30 xác người Việt Nam tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch từ 12/2008 đến 12/2010. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu 60 vùng đùi của xác, không phân biệt nam nữ. Đối tượng nghiên cứu và kiểu chọn mẫu Chọn thuận tiện các xác có trong phòng lưu trữ xác tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch sao cho thỏa tiêu chuẩn nhận : 1. Xác người Việt Nam, trưởng thành trên 18 tuổi 2. Còn nguyên vẹn cả 2 đùi phải trái 3. Không biến dạng, u bướu hay bất thường về giải phẫu vùng đùi, không có phẫu thuật và vết thương trước đó. Tiêu chuẩn loại Khi không thỏa các điều kiện trong tiêu chuẩn nhận. Chỉ số cần thu thập Chỉ số định tính Nguồn gốc của mạch xuyên cơ ra da của hệ thống động mạch mũ đùi ngoài; tính chất phân loại theo đường đi ra da của các mạch xuyên cơ ra da. Chỉ số định lượng Đường kính và chiều dài của mạch xuyên cơ ra da. Cách tiến hành 1. Xác được cố định trong dung dịch formalin. 2. Chọn xác thỏa tiêu chuẩn nhận. 3. Tiến hành phẫu tích: - Đường vẽ và rạch da: dùng xanh methylene và thước dây vẽ 1 đường thẳng đường gai chậu trước trên đến điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè (gọi là “Đường chuẩn”). - Xây dựng hệ trục tọa độ Oxy trên bề mặt da vùng đùi trước ngoài với gốc tọa độ O tại gai chậu trước trên; trục Y là đường thẳng nối từ gai chậu trước trên đến điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè, hướng dương của trục Y hướng xuống bàn chân; trục X vẽ vuông góc với trục Y tại gai chậu trước trên, hướng dương của trục X hướng ra ngoài. - Lấy điểm giữa đoạn chuẩn làm tâm, vẽ một vòng tròn có bán kính là 3cm. - Dùng dao rạch da dọc theo giữa cơ may (phân chia vùng đùi trước ngòai và vùng đùi trước trong). Bóc tách từ da vào đến cơ. - Bóc tách dọc theo bờ trong cơ may để vào tam giác đùi, tìm động mạch đùi, động mạch đùi sâu, động mạch mũ đùi ngoài và thần kinh đùi. Sau đó bóc tách dần từ gốc của động mạch mũ đùi ngoài để tìm các phân nhánh ngang và phân nhánh lên, phân nhánh xuống của động mạch này. Tiếp theo đó bóc tách dọc theo đường đi của các phân nhánh lên-nhánh ngang-nhánh xuống để tìm các mạch xuyên cơ ra da. - Tại vị trí mạch xuyên đâm vào da, dùng kim đâm vuông góc với mặt trong da để xác Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 174 định vị trí của mạch xuyên trên mặt ngoài của da. 4. Thu thập các số liệu nghiên cứu. Sau đó xử lý số liệu: hiệu chỉnh các số liệu thô từ bảng thu thập, mã hóa các biến số, thống kê và phân tích bằng phần mềm SPSS/PC 10.5. Cuối cùng trình bày số liệu và báo cáo kết quả. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số mẫu: 60 vùng đùi (15 bên phải, 15 bên trái) của 30 xác, trong đó có 17 xác nam (56,7%), 13 xác nữ (43,3%) với độ tuổi trung bình 56 dao động từ 21-84 tuổi. Nguồn gốc nhánh xuyên cơ từ động mạch mũ đùi ngoài Trong 60 mẫu đùi nghiên cứu chúng tôi tìm được tổng cộng 405 nhánh xuyên ra da. Đây là tất cả những nhánh xuyên của hệ thống động mạch mũ đùi ngoài. Trong tổng số nhánh xuyên, có 340 nhánh xuyên cơ da, nguồn gốc chủ yếu từ nhánh xuống (53,8%) hoặc nhánh lên (45,6%), tỉ lệ rất thấp từ thân chung lên – ngang. Mẫu có ít nhánh xuyên nhất là 1 nhánh và nhiều nhánh xuyên nhất là 14 nhánh. Số nhánh xuyên loại M trung bình trên mỗi chân là 5.7 nhánh/chân và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng nhánh xuyên giữa hai chân. Hình 1: Các loại mạch xuyên ra da Một số kích thước mạch xuyên cơ từ động mạch mũ đùi ngoài Đuờng kính nguyên uỷ của mạch xuyên cơ từ hệ ĐMMĐN trung bình là 1,0 ± 0,5 mm, 78,5% có đường kính > 0,5 mm. Đuờng kính vào da của mạch xuyên loại M từ hệ ĐMMĐN trung bình là 0,96 ± 0,53 mm, 75,5% có đường kính > 0,5 m. Chiều dài mạch xuyên loại M trung bình 27,6 ± 14,8 mm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các kích thước này giữa hai chân phải và trái với giá trị p > 0,05. Phân bố vị trí mạch xuyên loại M trên bề mặt da Xét về hướng đi của các mạch xuyên loại M theo trục dọc đùi, chúng tôi ghi nhận đa số mạch này chạy hướng ra trước hoặc hướng xuống dưới về phía xương bánh chè, với tổng tỉ lệ 77,4%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 175 Hình 2: Hướng của mạch xuyên theo chiều dọc của đùi Khi xét theo trục ngang đùi, các mạch xuyên loại M đa số tập trung ở phía ngoài đường chuẩn đùi (54,7%), những mạch xuyên thoát ra da ở trong đường chuẩn cũng chiếm tỉ lệ cao là 27,9%. Góc vào da của các mạch xuyên loại M đa số dưới 720, chiếm 75%, có nghĩa các mạch xuyên này đi song song hoặc chếch so với bề mặt da bên trên. Khi chia đường chuẩn đùi thành 3 khoảng bằng nhau, chúng tôi ghi nhận các mạch xuyên loại M tập trung rất cao ở khoảng 1/3 và 2/3 đầu của đường chuẩn (81,5%) (biểu đồ 1). Khi chia đường chuẩn đùi thành 8 khoảng bằng nhau, chúng tôi nhận thấy các mạch xuyên loại M tập trung chủ yếu ở khoảng (2/8 – 3/8) và (5/8 – 6/8) với tỉ lệ lần lượt là 42% và 34,1% (biểu đồ 2). Biểu đồ 1: Phân lớp đùi thành 3 khoảng. Biểu đồ 2: Phân lớp đùi thành 8 khoảng. BÀN LUẬN Nguồn gốc nhánh xuyên cơ từ động mạch mũ đùi ngoài Trong 60 mẫu đùi nghiên cứu chúng tôi tìm được tổng cộng 405 mạch xuyên ra da, trong đó có 106 mạch thuộc chân phải và 209 mạch thuộc chân trái. Đây là tất cả những mạch xuyên của hệ thống động mạch mũ đùi ngoài. Trong tổng số mạch xuyên này, có đến 340 mạch xuyên vách gian cơ ra da, chiếm 84,0%. Chúng tôi tìm thấy trung bình 5,7 mạch xuyên loại M/chân, số mạch dao động từ 1 đến 14 mạch trong mỗi đùi. Tỉ lệ này cao hơn hẳn so Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 176 với các nghiên cứu khác như Kavita(8) trung bình 4,26 mạch/đùi, Kimata(4) báo cáo 2,31 mạch/đùi, Tanvaa(13) báo cáo có trung bình 2,2 mạch/ đùi., S.W.Choi(1) tìm thấy trung bình có 4,2 mạch/đùi. Chúng tôi nhận thấy nguyên nhân khiến số mạch xuyên của nghiên cứu chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác là bởi vì chúng tôi khảo sát tất cả các phân nhánh của động mạch mũ đùi ngoài, trong khi các nghiên cứu khác chỉ khảo sát nhánh xuống hoặc chỉ nhánh xuống và nhánh ngang của động mạch mũ đùi ngoài do đây là nhánh chính cung cấp máu cho vạt đùi trước ngoài. Trong khi đó, kết quả của chúng tôi nhận thấy rằng nhánh lên cho một số lượng mạch xuyên loại M rất đáng kể, trung bình là 2,6 mạch cho mỗi đùi. Còn nếu chỉ khảo sát riêng nhánh xuống thì số mạch xuyên ra da trung bình chỉ là 3,1 mạch/đùi, gần tương tự so với các kết quả khác. Điều này cho thấy rằng nếu khi phẫu tích vạt đùi trước ngoài mà không tìm thấy mạch xuyên của nhánh xuống thì có thể dời vị trí bóc vạt lên cao hơn về phía gai chậu thì có thể gặp mạch xuyên của nhánh lên dễ dàng. Hoặc cũng có thể khi cần che phủ một tổn thương quá lớn thì có thể kết hợp cả vạt đùi trước ngoài và vạt cơ căng mạc đùi do nhánh lên và nhánh xuống cấp máu, khi đó ta sẽ có một vạt rời có một diện tích đáng kể phục vụ cho yêu cầu của lâm sàng. Nhánh xuống cho 183 mạch xuyên chiếm 53,8% và nhánh lên cho 155 mạch chiếm 45,6% tổng số mạch xuyên loại M. Năm 1984. Song và các cộng sự(12) đã lần đầu miêu tả vạt đùi trước ngoài như một vạt có mạch xuyên là loại xuyên vách gian cơ(6). Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi lại cho thấy tỉ lệ mạch xuyên cơ ra da chiếm tỉ lệ ưu thế (75,6% tổng số mạch xuyên ra da). Bảng 1: So sánh các loại mạch xuyên giữa các nghiên cứu Tác giả (năm) Mẫu nghiên cứu Mạch xuyên cơ da (%) Song (12) 1984 9 vạt 0 Koshima(5) 1989 13 vạt 38,5 Zhou(3) 1991 32 vạt 63,0 Tác giả (năm) Mẫu nghiên cứu Mạch xuyên cơ da (%) Wolff 1992 100 xác 90,0 Kimata(4) 1997 38 vạt 73,7 Shieh(10) 1998 37 vạt 83,8 Xu(3) 1998 42 xác 60,0 Luo(6) 1999 152 vạt 82,2 Luo(6) 1999 10 xác 75,0 Demirkan(2) 2000 59 vạt 88,0 Wei(15) 2002 672 vạt 87,0 Makitie(7) 2003 39 vạt 77,0 P,Yu(16) 2004 72 vạt 79,0 SW Choi (1) 2007 19 xác 82,5 Tansatit (13) 2008 30 xác 76,9 Nghiên cứu này 2010 20 xác 82,5 Nhận xét: Tuy các cỡ mẫu có khác nhau nhưng các kết quả đưa ra đều cho thấy sự vượt trội của loại mạch xuyên cơ ra da, trừ hai kết quả đầu tiên của Song và Koshima. Một số kích thước mạch xuyên cơ từ động mạch mũ đùi ngoài Đường kính trung bình của các mạch trong nghiên cứu này là 1,0 ± 0,5 mm. Loại mạch có đường kính lớn hơn 0,5 mm chiếm đa số, khoảng 78,5%. So với 160 mạch xuyên của 38 vùng đùi trong khảo sát của SW.Choi(1) trên người Hàn Quốc ,đường kính trung bình của mạch xuyên là 0,9 mm, tỉ lệ mạch xuyên lớn hơn 0,5 mm đường kính chiếm 68,1%, thì kết quả của nghiên cứu trên người Việt Nam có hơi lớn hơn kết quả của tác giả này. Kết quả của chúng tôi cũng lớn hơn kết quả của tác giả P.Yu(16) nghiên cứu trên người phương Tây với 72 vạt đùi trước ngoài, với hệ thống mạch xuyên ABC của ông thì có 64,3% trường hợp có đường kính mạch lớn hơn 0,5 mm, và chú ý rằng những mạch xuyên ở xa (mạch xuyên C) thì đa số là đường kính nhỏ hơn 0,5 mm (72% tổng số mạch xuyên C). Chiều dài mạch xuyên trung bình là 27,6 ± 14,8, trong đó mạch xuyên có chiều dài ngắn nhất là 5mm và dài nhất là 105mm, các mạch loại này rất thuận lợi cho những khuyết hổng cần có một cuống mạch dài và một vùng cấp máu rộng lớn để che phủ. Tác giả S.W.Choi(1) thì đo đạc từ vị trí xuất phát của nhánh xuống đến Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 177 tận vị trí mạch xuyên ra da, chiều dài trung bình của đoạn này là 83,3 mm, dài hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Phân bố vị trí mạch xuyên cơ trên bề mặt da Khi đối chiếu vị trí mạch xuyên loại M trên bề mặt da, chúng tôi ghi nhận 77,4% mạch xuyên loại M chạy hướng ra trước hoặc hướng xuống dưới về phía xương bánh chè, 75% chạy chếch với bề mặt da một góc dưới 720 (xét theo trục dọc đùi) và 54,7% mạch xuyên loại M tập trung ở phía ngoài đường chuẩn đùi (xét theo trục ngang). Trong nghiên cứu của Tansatit(13) thì tác giả nhận thấy rằng các mạch xuyên tập trung ở 1/3 giữa đùi. Chúng tôi cũng thử chia đường chuẩn trong nghiên cứu ra thành 3 khoảng đều nhau và nhận thấy rằng các mạch xuyên loại M tập trung rất cao ở khoảng1/3 và 2/3 đầu của đường chuẩn (81,5%). Kết quả của chúng tôi tuy có hơi khác với tác giả Tansatit, vì tỉ lệ mạch xuyên M cao hơn ở khoảng 1/3 đầu hơn là 1/3 giữa đường chuẩn đùi nhưng cũng có thể gọi là tương đồng với tác giả vì mạch xuyên vẫn tập trung nhiều ở khoảng 1/3 giữa đùi. Tuy nhiên, chiều dài của một khoảng 1/3 đùi này là khá lớn và khó xác định trên thực tế lâm sàng, nên chúng tôi đề nghị một cách chia đường chuẩn đùi thành 8 khoảng bằng nhau, và ghi nhận các mạch xuyên loại M tập trung chủ yếu ở khoảng (2/8 – 3/8) và (5/8 – 6/8) với tỉ lệ lần lượt là 42% và 34,1%. Đây là những kết quả có tính ứng dụng quan trọng trong việc tìm kiếm các mạch xuyên loại M trong thao tác với vạt đùi trước ngoài. KẾT LUẬN & ĐỀ XUẤT Mạch xuyên loại M chiếm tỉ lệ cao (84,0% tổng số mạch xuyên ra da), đường kính nguyên uỷ > 0,5mm (78,5%), chiều dài trung bình 27,6 ± 14,8 mm. Có hướng đi ra trước hoặc hướng xuống dưới về phía xương bánh chè, chếch với bề mặt da một góc < 720, tập trung cao ở khoảng (2/8 – 3/8) và (5/8 – 6/8) theo trục dọc đùi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Choi DSW, Park JY, Hur MS, Park HD, Kang HJ, Hu KS, Kim HJ, (2007) Anatomic Studies: An Anatomic Assessment on Perforators of the Lateral Circumflex Femoral Artery for Anterolateral Thigh Flap:866-71. 2. Demirkan FH, Wei FC, Chen HH, Jung SG, Hau SP and Liao CT (2000) The versatile anterolateral thigh flap: a musculocutaneous flap in disguise in head and neck reconstruction. British Journal of Plastic Surgery;53:30-6. 3. Gang ZQ-XZ, Chen GY. (2004) The earlier clinic experience of the reverse-flow anterolateral thigh island flap. British Journal of Plastic Surgery;58:160–4. 4. Kimata Y, K Uchiyama, Ebihara S, Sakuraba M, Iida H, Nakatsuka T, and Harii K. (1997) Anterolateral Thigh Flap Donor-Site Complications and Morbidity. Plastic and Reconstructive Surgery.;106:584-90. 5. Koshima I, Tsutsui T, Takahashi Y, (2002) New Anterolateral Thigh Perforator Flap With a Short Pedicle for Reconstruction of Defects in the Upper Extremities. Ann Plast Surg;51:30-6. 6. Luo S, Raffoul W, Piaget F., and Egloff DV., (1999) Anterolateral Thigh Fasciocutaneous Flap in the Difficult Perineogenital Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery; 105:171-3. 7. Makitie AA, Neligan CP, Lipa J. (2002) Head and Neck reconstruction with anterolateral thigh flap. Otolaryngology - Head and Neck Surgery;129(5):547-55. 8. Malhotra K; Chakradeo V, (2008) Vascular Anatomy of Anterolateral Thigh Flap. Laryngoscope;118:589-92. 9. Nguyễn Quang Quyền (2004). Bài giảng Giải phẫu học. Đại học Y dược - Tp.HCM. 10. Pan SC, Yu JC, Shieh SJ, Lee JW, Huang BM, and HY Chiu, (2003) Distally Based Anterolateral Thigh Flap: An Anatomic and Clinical Study. Plastic and Reconstructive Surgery;114(7):1768- 75. 11. Phạm Đăng Diệu (2001). Giải phẫu chi trên - chi dưới. NXB Y học. 12. Song YG. (1984) The free thigh flap: a new free flap: Concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg; 37:149. 13. Tanvaa TM, Samang WM, Pasinee SM. (2008) The Anatomy of the Lateral Circumflex Femoral Artery in Anterolateral Thigh Flap. J Med Assoc Thai;91(9):1404-8. 14. Valdatta L, Buoro M, Thione A, Faga A, Putz R, (2001) Lateral Circumflex Femoral Arterial System and Perforators of the Anterolateral Thigh Flap: An Anatomic Study. Annals of Plastic Surgery;49(2):145-50. 15. Wei FC, Jain V, Celik N, Chen HC, Chuang DCC, and Lin CH (2001) Have We Found an Ideal Soft-Tissue Flap? An Experience with 672 Anterolateral Thigh Flaps. Plastic and Reconstructive Surgery; 109(7): 2227-31. 16. Yu P, Robb GL, (2004) Pharyngoesophageal Reconstruction with the Anterolateral Thigh Flap: A Clinical and Functional Outcomes Study. Plastic and Reconstructive Surgery;116(7):1845- 55.