Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng của bệnh nhân chấn thương xương thái dương điều trị tại Bệnh viện Nhân dân 115

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 147 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG XƯƠNG THÁI DƯƠNG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Trần Thị Bích Liên*, Nguyễn Minh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và mối tương quan giữa kiểu gãy sau chấn thương với biểu hiện lâm sàng bệnh nhân chấn thương xương thái dương. Phương pháp nghiên cứu: Là nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, cở mẫu 42 tiến hành tại BV Nhân Dân 115 từ 10/2007 – 10/ 2008. Kết quả:Qua 42 bệnh nhân gãy xương thái dương cho thấy hệ thống phân loại có hay không có tổn thương mê đạo xương có liên quan có ý nghĩa thống kê với các biểu hiện giảm thính lực, liệt mặt, chảy dịch não tủy (22,9%). Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa 3 kiểu gãy (gãy dọc, gãy ngang, gãy hỗn hợp) với các biểu hiện giảm thính lực, liệt mặt và chảy dịch não tủy (P lần lượt là 0,44; 0,86 và 0,83). Kết luận: cách phân loại kiểu gãy xương thái dương theo hệ thống phân loại có hay không có tổn thương mê đạo xương tốt hơn so với hệ thống phân loại gãy dọc/ gãy ngang/ gãy hỗn hợp. Từ khóa: Chấn thương xương thái dương; chấn thương mê đạo xương. ABSTRACT CLINICAL – PARACLINICAL SIGNS OF TEMPORAL FRACTURE PATIENTS IN NHAN DAN 115 HOSPITAL Tran Thi Bich Lien, Nguyen Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 147 - 152 Aims: Clinical and paraclinical signs and the relation of fracture styles to the manifestations of its symptoms in temporal fractures. Methods: Prospective cross- description, sample: 42 in Nhan Dan 115 Hospital from 10/ 2007 to 10/ 2008. Results: Throught 42 patients have had temporal fractures showing that the classification of fracture styles following whether the bony labyrinth damage or not is meaning statistics for the manifestations of loss hearing, facial paralysis and cranial spinal leak (22,9%). No meaning when classifying to follow longitudinal, oblique or mixed bone fractures to the manifestations of loss hearing, facial paralysis and cranial spinal leak. Conclusion: The classification of fracture styles following whether the bony labyrinth damage or not is better than classical classification following longitudinal, oblique or mixed bone fractures. Key word: Temporal fracture; bony labyrinth damage. ĐẶT VẤN ĐỀ Việc nắm rõ cơ chế bệnh nguyên, các triệu chứng lâm sàng, phân loại kiểu gãy trong chấn thương xương thái dương thì rất quan trong trong xử trí cấp cứu ở các trường hợp chấn thương đầu có hay không kèm chấn thương nặng của cơ thể(5,2,3) Do vậy, chúng tôi khảo sát tình hình chấn thương, đặc điểm lâm sàng và cận lâm * Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TPHCM *** Khoa TMH, Bệnh viện Đa Khoa Bạc Liêu Tác giả liên lạc: TS. Trần Thị Bích Liên ĐT: 0903620156 Email: bichlienent@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 148 sang của bệnh nhân chấn thương xương thái dương tại bệnh viện Nhân Dân 115 nhằm tìm hiểu tình hình chấn thương xương thái dương; khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và khảo sát mối tương quan giữa kiểu gãy sau chấn thương với biểu hiện lâm sàng bệnh nhân chấn thương xương thái dương. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân chấn thương xương thái dương điều trị tại bệnh viện Nhân Dân 115; đồng ý tham gia nghiên cứu. Cở mẫu n= 42. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân bị liệt mặt, bị điếc trước chấn thương, có bệnh lý hoặc u bướu vùng tai phát hiện trên CT hoặc MRI. Các bệnh nhân được khai thác bệnh sử chấn thương hoặc thăm hỏi người nhà. Ghi nhận thông tin khai thác vào phiếu thu thập số liệu. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu được khám và ghi nhân các biểu hiện lâm sàng: giảm thính lực, tổn thương thần kinh mặt, chảy dịch nảo tủy, chóng mặt, thủng nhĩ, tụ máu sau màng nhĩ, chảy máu qua ống tai ngoài, dấu tụ máu vùng xương chũm (Beatle’s sign), dấu mắt kính râm. Theo dõi sự xuất hiện của giảm thính lực, liệt mặt và chảy dịch não tủy trong vòng 7 ngày kể từ khi nhập viện. Ghi nhận các tổn thương đi kèm(1). Khám chức năng nghe: nếu bệnh nhân còn tỉnh táo thì đánh giá thính lực bằng giọng nói phân thành các độ: bình thường, nhẹ, trung bình, nặng, sâu dựa theo tiêu chuẩn của sự hướng dẫn của BV TMH TPHCM 2007 hoặc đo bằng âm thoa 257 Hz các nghiệm pháp Schwabach, Weber và Rinne để xếp loại điếc dẫn truyền hay điếc tiếp nhận(4). KẾT QUẢ Đặc diểm mẫu nghiên cứu Qua 42 ca nghiên cứu, nam giới chiếm 90,5%; tuổi trung bình là 28,7 tuổi. Nguyên nhân gây chấn thương xương thái dương thì tai nạn giao thông 88,1% các trường hợp. Trong đó hơn 2/3 các trường hợp không đội nón bảo hiểm khi gặp tai nạn và có 7/11 trường hợp đội nón nhưng không cài dây nón. Trong số 42 bệnh nhân chấn thương xương thái dương trong nghiên cứu, lực tác động gây tổn thương theo hướng trước-sau là 19 trường hợp, theo hướng sau-trước là 3 trường hợp, theo hướng ngoài-trong là 8 trường hợp và có 12 trường hợp không xác định được hướng lực tác động. Thời gian nằm viện điều trị lâu hơn 7 ngày (chiếm 95,2%); 1/3 các trường hợp phải nằm viện > 14 ngày. Tình trạng tri giác vào thời điểm nhập viện của 42 bệnh nhân chấn thương xương thái dương thì có tới 31% các trường hợp bị chấn thương trong tình trạng say rượu. Vị trí tổn thương phía bên phải chiếm 69% các trường hợp. Đặc diểm lâm sàng chấn thương xương thái dương Tỉ lệ giảm thính lực Trong 42 bệnh nhân chấn thương xương thái dương của nghiên cứu, có 14 trường hợp bị giảm thính lực, 22 người không giảm thính lực và 6 trường hợp tình trạng bệnh nhân không cho phép đánh giá thính lực (4 bệnh nhân hôn mê nằm hồi sức và 2 bệnh nhân chấn thương nặng không ngồi được). Bảng 1: Đặc điểm giảm thính lực của 14 bệnh nhân bị giảm thính lực trong nghiên cứu. Đặc điểm giảm thính lực Tần xuất Tỉ lệ % Tai phải 8 57,1 Tai trái 4 28,6 Tai tổn thương Hai tai 2 14,3 Điếc dẫn truyền 5 35,7 Kiểu điếc Điếc tiếp nhận 9 64,3 Nhẹ 13 92,9 Trung bình 1 7,1 Nặng 0 0 Mức độ điếc Sâu 0 0 Liệt mặt Có 11 trường hợp bị liệt mặt, trong đó1 bệnh nhân bị liệt mặt ngay lúc nhập viện, 10 trường hợp liệt mặt còn lại xuất hiện muộn hơn (từ ngày Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 149 thứ 3 trở đi). Tất cả các trường hợp liệt mặt đều là độ IV theo thang điểm House – Brackman. Chảy dịch não tủy Chỉ có 4,8% (2 ca) các trường hợp có chảy dịch não tủy. Chóng mặt Ngoại trừ 4 bệnh nhân hôn mê không khai thác được triệu chứng chóng mặt, trong số 38 bệnh nhân còn lại có 19 bệnh nhân có chóng mặt. Xuất huyết qua ống tai ngoài Có 5 trường hợp có xuất huyết qua ống tai ngoài. Thủng màng nhĩ Có 5 trường hợp có thủng màng nhĩ. Các dấu hiệu liên quan đến tổn thương sàn sọ giữa Tần xuất của các dấu hiệu liên quan đến tổn thương sàn sọ giữa là tụ máu sau màng nhĩ, dấu tụ máu vùng chũm và dấu mắt kính râm. Bảng 2: Dấu hiệu Tần xuất Tỉ lệ % Có 6 14,3 Tụ máu sau màng nhĩ Không 36 85,7 Có 5 11,9 Dấu tụ máu vùng chũm Không 37 88,1 Có 8 19,1 Dấu kính râm Không 34 80,9 Đặc điểm cận lâm sàng chấn thương xương thái dương Phân loại kiểu gãy xương thái dương theo hệ thống phân loại cổ điển Qua kết quả chụp phim CT scan, theo hệ thống phân loại cổ điển, có 28 trường hợp là gãy dọc, 16 là gãy ngang và 4 là gãy hỗn hợp. Hình 1: Gãy dọc xương thái dương phải Gãy ngang và gãy mỏm gò má xương thái dương trái. Phân loại kiểu gãy xương thái dương theo hệ thống phân loại có hay không có tổn thương mê đạo xương Hình ảnh trên phim CT scan cho thấy trong 48 vị trí gãy coù 11 trường hợp có tổn thương mê đạo xương và 37 trường hợp không có tổn thương mê đạo xương. Hình 2: Hình ảnh gãy ngang xương thái dương phải, không tổn thương mê đạo xương. Hình 3: Hình ảnh gãy ngang và gãy xương gò má trái, có tổn thương mê đạo xương. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 150 Mối liên quan giữa kiểu chấn thương với biểu hiện giảm thính lực, liệt mặt, chảy dịch não tủy Mối liên quan giữa kiểu chấn thương cổ điển với biểu hiện giảm thính lực, liệt mặt, chảy dịch não tủy 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% Giảm thính lực Liệt mặt Chảy dịch não tủy Gãy dọc Gãy ngang Gãy hỗn hợp Biểu đồ 1: Trong nghiên cứu này có 6 bệnh nhân không đánh giá thính lực được (2 bệnh nhân bị gãy xương thái dương cả hai bên và 4 bệnh nhân gãy một bên). Chính vì thế chúng tôi chỉ có thể xét mối liên quan giảm thính lực trên 40 vị trí gãy xương thái dương (trong tổng số 48 vị trí gãy của nghiên cứu). Đối với 40 vị trí này, có 25 trường hợp gãy dọc, 13 trường hợp gãy ngang và 2 trường hợp gãy hỗn hợp. Trong số 14 trường hợp giảm thính lực, có 7 trường hợp là gãy dọc, 6 trường hợp là gãy ngang và 1 trường hợp là gãy hỗn hợp. Mối liên quan giữa giảm thính lực và kiểu gãy theo cách phân loại cổ điển Kiểu gãy Giảm thính lực Dọc (%) Ngang (%) Hỗn hợp (%) Tổng cộng (%) Có 7 (28) 6 (46,2) 1 (50) 14 (35) Không 18 (72) 7 (53,8) 1 (50) 26 (65) Tổng cộng 25 13 2 40 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biểu hiện giảm thính lực khi so sánh giữa các nhóm gãy dọc, gãy ngang và gãy hỗn hợp (P=0,44). Mối liên quan giữa liệt mặt và kiểu gãy theo cách phân loại cổ điển Kiểu gãy Liệt mặt Dọc (%) Ngang (%) Hỗn hợp (%) Tổng cộng (%) Có 6 (23,1) 4 (30,7) 1 (33,3) 11 (26,2) Không 20 (76,9) 9 (69,3) 2 (66,7) 31 (73,8) Tổng cộng 26 13 3 42 Đối với 11 trường hợp liệt mặt, có 6 trường hợp nằm trong nhóm gãy dọc, 4 trường hợp nằm trong nhóm gãy ngang và 1 trường hợp là gãy hỗn hợp (Bảng 3.9). So sánh biểu hiện liệt mặt giữa các nhóm gãy dọc, gãy ngang và gãy hỗn hợp, chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,86). Mối liên quan giữa chảy dịch não tủy và kiểu gãy theo cách phân loại cổ điển Kiểu gãy Chảy dịch não tủy Dọc (%) Ngang (%) Hỗn hợp (%) Tổng cộng (%) Có 1 (3,6) 1 (6,3) 0 (0) 2 Không 27 (96,4) 15 (93,7) 4 (100) 46 Tổng cộng 28 16 4 48 Xét trên 48 xương thái dương gãy, triệu chứng chảy dịch não tủy chỉ được ghi nhận trong 2 trường hợp, trong đó 1 trường hợp là gãy dọc và 1 trường hợp là gãy ngang. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biểu hiện chảy dịch não tủy khi so sánh giữa các nhóm gãy dọc, gãy ngang và gãy hỗn hợp (P=0,83). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 151 Mối liên quan giữa cách phân loại có hay không có tổn thương mê đạo xương và biểu hiện giảm thính lực, liệt mặt, chảy dịch não tủy 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00% Giảm thính lực Liệt mặt Chảy dịch não tủy Không tổn thương mê đạo xương Tổn thương mê đạo xương Biểu đồ 2: Cách phân loại có hay không có tổn thương mê đạo xương có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với các biểu hiện giảm thính lực, liệt mặt và chảy dịch não tủy. Mối liên quan giữa giảm thính lực và cách phân loại có hay không có tổn thương mê đạo xương Kiểu gãy Giảm thính lực Có tổn thương mê đạo xương (%) Không tổn thương mê đạo xương (%) Tổng cộng (%) Có 8 (88,9) 6 (19,4) 14 (35) Không 1 (11,1) 25 (80,6) 26 (65) Tổng cộng 9 31 40 Trong số 14 trường hợp giảm thính lực, có 6 trường hợp giảm thính lực nằm trong nhóm không tổn thương mê đạo xương, chiếm 19,4% các trường hợp không tổn thương mê đạo xương (6/31 trường hợp). Trong khi đó có tới 8/9 trường hợp tổn thương mê đạo xương có giảm thính lực (chiếm 88,9% các trường hợp tổn thương mê đạo xương). Các trường hợp có tổn thương mê đạo xương bị giảm thính lực gấp 4,6 lần so với các trường hợp không tổn thương mê đạo xương (88,9% so với 19,4%). Chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biểu hiện giảm thính lực khi so sánh giữa nhóm có tổn thương mê đạo xương và không có tổn thương mê đạo xương (P=0,0003 → P< 0,001; phép kiểm Fischer exact). Mối liên quan giữa liệt mặt và cách phân loại có hay không có tổn thương mê đạo xương Kiểu gãy Liệt mặt Có tổn thương mê đạo xương (%) Không tổn thương mê đạo xương (%) Tổng cộng (%) Có 8 (80) 3 (9,4) 11 (26,2) Không 2 (20) 29 (90,6) 31 (73,8) Tổng cộng 10 32 42 Liệt mặt chỉ được ghi nhận ở 3 trong số 32 trường hợp không tổn thương mê đạo xương (9,4%) trong khi có tới 8 trong số 10 ca tổn thương mê đạo xương có liệt mặt (80%). Các trường hợp có tổn thương mê đạo xương bị liệt mặt nhiều gấp 8,5 lần so với các trường hợp không tổn thương mê đạo xương (80% so với 9,4%). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biểu hiện giảm thính lực khi so sánh giữa nhóm có tổn thương mê đạo xương và không có tổn thương mê đạo xương (P=0,00005 → P<0,001). Mối liên quan giữa chảy dịch não tủy và cách phân loại có hay không có tổn thương mê đạo xương Kiểu gãy Chảy dịch não tủy Có tổn thương mê đạo xương (%) Không tổn thương mê đạo xương (%) Tổng cộng (%) Có 2 (18,2) 0 (0) 2 (4,1) Không 9 (81,8) 37 (100) 46 (85,9) Tổng cộng 11 37 48 Triệu chứng chảy dịch não tủy chỉ được ghi nhận trong 2 trường hợp và cả 2 trường hợp này đều có tổn thương mê đạo xương. Tương quan giữa kiểu gãy và biểu hiện giảm thính lực, liệt mặt, chảy dịch não tủy Dọc Ngang Hỗn hợp Kiểu gãy Triệu chứng MĐX (+) MĐX (-) MĐX (+) MĐX (-) MĐX (+) MĐX (-) Tổng cộng 2 5 5 1 1 0 Giảm Thính lực (n=40) P>0,05 P0,05 14 3 3 4 0 1 0 11 Yếu/Liệt mặt (n=42) P>0,05 P0,05 1 0 1 0 0 0 2 Chảy dịch não tủy (n=48) P>0,05 P>0,05 Không test MĐX (+): Có tổn thương mê đạo xương. MĐX (-): Không tổn thương mê đạo xương. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 152 Về triệu chứng giảm thính lực, có 14 trường hợp giảm thính lực trong số 40 trường hợp gãy xương thái dương thăm khám được. Trong số 14 trường hợp này, có 2 trường hợp là gãy dọc kèm tổn thương mê đạo xương; 5 trường hợp là gãy dọc nhưng không tổn thương mê đạo xương; 5 trường hợp là gãy ngang kèm tổn thương mê đạo xương, 1 trường hợp là gãy ngang nhưng không tổn thương mê đạo xương; 1 trường hợp gãy hỗn hợp kèm tổn thương mê đạo xương. Về triệu chứng liệt mặt, có 11 trường hợp liệt mặt trong số 42 trường hợp gãy xương thái dương thăm khám được. Trong số 11 trường hợp này, có 3 trường hợp là gãy dọc kèm tổn thương mê đạo xương, 3 trường hợp là gãy dọc nhưng không tổn thương mê đạo xương; 4 trường hợp là gãy ngang kèm tổn thương mê đạo xương, 1 trường hợp gãy hỗn hợp kèm tổn thương mê đạo xương. Về triệu chứng chảy dịch não tủy, có 2 trường hợp chảy dịch não tủy trong số 48 trường hợp gãy xương thái dương thăm khám được. Trong số 2 trường hợp này, có 1 trường hợp là gãy dọc kèm tổn thương mê đạo xương, 1 trường hợp là gãy ngang kèm tổn thương mê đạo xương. Mối tương quan giữa hai kiểu phân loại gãy xương thái dương Có tổn thương mê đạo xương Không tổn thương mê đạo xương Tổng cộng Gãy dọc 4 24 28 Gãy ngang 6 10 16 Gãy hỗn hợp 1 3 4 Tổng cộng 11 37 48 Cho thấy tần xuất tổn thương mê đạo xương trong các kiểu gãy dọc, gãy ngang và gãy hỗn hợp. Kiểu phân loại có hay không có tổn thương mê đạo xương không có tương quan với kiểu phân loại gãy dọc, ngang, hỗn hợp (P>0,05). KẾT LUẬN Chúng tôi ghi nhận cách phân loại kiểu gãy xương thái dương theo hệ thống phân loại có hay không có tổn thương mê đạo xương tốt hơn so với hệ thống phân loại gãy dọc/ gãy ngang/ gãy hỗn hợp. Hệ thống phân loại có hay không có tổn thương mê đạo xương có liên quan có ý nghĩa thống kê với các biểu hiện giảm thính lực, liệt mặt, chảy dịch não tủy. Vì thế hệ thống phân loại này có thể giúp ích cho các bác sĩ lâm sàng trong việc dự đoán độ nặng và diễn tiến bệnh nhằm có thể chủ động đề ra phương thức xử trí thích hợp cho từng bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Aguilar EA, Yeakley JW et al (1987), “High resolution CT scan of temporal bone fractures: association of facial nerve paralysis with temporal bone fractures”, Head Neck Surg, vol.9 (3), p.162-6. 2 Alvi A., Bereliani A. (1998), “Acute intracranial complications of temporal bone trauma”, Otolaryngol Head Neck Surg, vol.119, p.609-613. 3 Bradford W.B, David Wiener M (1991), “Air in the temporomandibular joint foss: CT sign of temporal bone fracture”, Radiology, vol.180, p.463-466. 4 Nguyễn Thị Bích Thủy (2003), “Điếc và cách phát hiện”, Bệnh viện Tai Mũi Họng TP HCM, trang 8-14. 5 Nhan Trừng Sơn và cộng sự (2003), “Rối loạn thần kinh cảm giác và vận động trong Tai-Mũi-Họng”, Nhà xuất bản mũi Cà Mau, trang 89-100.