Đặc điểm lâm sàng và điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 114 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA Nguyễn Thanh Phong* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ngày nay, cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng được thực hiện cho hầu hết các trường hợp viêm ruột thừa cấp tại các bệnh viện. Có sự gia tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi so với mổ mở. Trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh này. Mục tiêu nghiên cứu: Kinh nghiệm bước đầu trong chẩn đoán và xử trí nhiễm khuẩn ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp nhiễm khuẩn ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2011. Kết quả: 18 trường hợp nhiễm khuẩn ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân, có 10 nữ, 8 nam, ngày hậu phẫu trung bình 10,3 (4-21). Kích thước ổ nhiễm khuẩn trung bình 37,5 mm (2-94 mm). Có 4 trường hợp phải mổ lại qua nội soi dẫn lưu ổ tụ dịch, 2 trường hợp mổ mở cắt mỏm ruột thừa còn sót, 1 trường hợp chọc hút dẫn lưu qua siêu âm, 11 trường hợp điều trị nội. Kết luận: Nhiễm khuẩn ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi xảy ra vào thời gian hậu phẫu. Đa số đáp ứng điều trị nội. Can thiệp phẫu thuật khi ổ nhiễm khuẩn lớn 50 mm. Từ khóa: Cắt ruột thừa qua nội soi, nhiễm khuẩn ổ bụng, mỏm ruột thừa. ABSTRACT CLINICAL FINDINGS AND TREATMENT OF INTRA-ABDOMINAL INFECTIONS AFTER LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY Nguyen Thanh Phong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 114 - 120 Backgound: Laparoscopic appendectomy is used for almost acute appendicitis at hospitals. There is an increased rate of intra-abdominal infections after laparoscopic appendectomy (LA) compared with open appendectomy (OA). There have been no report in medical researchs. The aim of the study: We report our experiences in diagnosis and treatment of intra-abdominal infections after laparoscopic appendectomy. Methods: We completed a retrospective review to all patients with intra-abdominal infections undergone LA for acute appendicitis treated at Binh Dân hospital from January 2010 to May 2011. Results: We retrospectively analyzed 18 patients; there are 10 females and 8 males. It happenened on the 10.3th postoperative day (4-21). The average diameter of intra-abdominal infectious fluid was 37.5 mm (2-94 mm). We performed laparoscopic drainage in 4 cases, laparotomy in 2 cases to cut residual stump of appendix. There was a case we performed percutaneous drainage under ultrasound guide. The others were successful with medical treatment. Conclusions: Intra-abdominal infections after laparoscopic appendectomy happened in early postoperative time. Almost cases were successful with medical treatment. Operation is indicated when diameter of intra-  Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Thanh Phong ĐT: 0903643310 Email: phongy89@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 115 abdominal infectious fluid over 50 mmm. Key words: Laparoscopic appendectomy, intra-abdominal infections, residual stump appendix. ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt ruột thừa là một trong những phẫu thuật thường gặp nhất tại các bệnh viện hiện nay. Đã có nhiều báo cáo chứng tỏ cắt ruột thừa nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở. Tuy nhiên, những thách thức hiện nay mà phẫu thuật nội soi phải đối mặt là thời gian mổ kéo dài và tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng sau mổ. Nhiều nghiên cứu(2,5,19) gần đây cho thấy có sự gia tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi so với mổ mở. Trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Mục tiêu nghiên cứu Nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu trong chẩn đoán và xử trí nhiễm khuẩn ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu 18 trường hợp nhiễm khuẩn ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2011. KẾT QUẢ Có 10 bệnh nhân nữ: 8 bệnh nhân nam. Thời gian hậu phẫu trung bình sau mổ nội soi cắt ruột thừa là 10,3 ngày (4-21 ngày). Ngày điều trị trung bình 8 (4-20 ngày). Số bệnh nhân được mổ tại bệnh viện Bình Dân là 11. Trong thời gian này chúng tôi có 1786 trường hợp cắt ruột thừa nội soi, như vậy tỉ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi tại bệnh viện chúng tôi là 0,6%. Có 7 trường hợp được mổ ở bệnh viện khác. Bảng 1. Tình trạng ruột thừa lúc mổ. Tình trạng ruột thừa lúc mổ Số ca (%) Ruột thừa sung huyết 3 (16,6%) Mưng mủ 6 (33,3%) Hoại tử 1 (5,5%) Vỡ 1 (5,5%) Không xác định 7 (38,8%) Triệu chứng lâm sàng Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng. Các triệu chứng Số lượt Đau bụng 18 Sốt 18 Phản ứng thành bụng 18 Khối u hố chậu phải căng đau 2 Tất cả bệnh nhân đều nhập viện vì đau bụng cấp, sốt và có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải khi khám. Có 2 (11,1%) trường hợp có khối u hố chậu phải căng đau. Công thức máu có số lượng bạch cầu tăng trên 9000 trong 17 trường hợp, bạch cầu trung bình là 13044 (thay đổi 6800-17900). Chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Siêu âm bụng được thực hiện cho 17 bệnh nhân. 1 trường hợp siêu âm không bất thường. 6 trường hợp phát hiện khối echo hỗn hợp vùng hố chậu P với kích thước trung bình 37,5 mm (2- 94 mm), 9 trường hợp có dịch giữa các quai ruột vùng hố chậu phải và 1 trường hợp có dịch túi cùng Douglas. CTscan bụng được thực hiện cho 8 bệnh nhân, 7 trường hợp có kết quả là ổ apxe vùng hố chậu phải với kích thước trung bình 13,28 mm (2-32 mm), 1 trường hợp không bất thường. Bảng 3. Điều trị. Cách xử trí Số ca (%) Nội soi dẫn lưu ổ tụ dịch 4 (22,2%) Mổ mở cắt mỏm ruột thừa còn sót 2 (11,1%) Chọc hút dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm 1 (5,5%) Nội khoa 11(61,1%) Có 5 trường hợp được nội soi ổ bụng thám sát kết quả là có 4 trường hợp phát hiện ổ tụ dịch được tiến hành dẫn lưu, 1 trường hợp phát hiện còn sót mỏm ruột thừa được chuyển mổ mở cắt mỏm ruột thừa. Bảng 4. Kết quả cấy dịch ổ bụng nhiễm khuẩn. Vi khuẩn Số ca (%) E. coli 1 (14,2%) Enterobacter sakazakii 1 (14,2%) Vi khuẩn không mọc 5 (71,4%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 116 BÀN LUẬN Cắt ruột thừa là một trong những phẫu thuật thường gặp nhất tại các bệnh viện hiện nay. Trong khi các phẫu thuật khác như cắt túi mật nội soi cho thấy có kết quả vượt trội so với mổ mở thì những thuận lợi hơn của cắt ruột thừa nội soi so với mổ mở chưa được chứng minh rõ(19). Đã có nhiều nghiên cứu chứng tỏ cắt ruột thừa nội soi thì ưu điểm hơn cắt ruột thừa mổ mở. Tuy nhiên, nhiều báo cáo gần đây cho thấy có sự gia tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi so với mổ mở(2,5,19). Nghiên cứu của Sauerland cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là gần một nửa và áp xe trong ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi nhiều gấp 3 lần so với mổ mở. Nguyên nhân của sự tăng tỉ lệ này trong cắt ruột thừa nội soi thì không rõ, có nhiều nghiên cứu mở rộng về những đặc điểm miễn dịch của bệnh nhân được cắt ruột thừa nội soi tuy nhiên kết quả của những nghiên cứu này cho đến nay vẫn còn nhiều đối lập(16). Nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau cắt ruột thừa là biến chứng nặng nề của phẫu thuật nội soi, tỉ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng sau mổ của cắt ruột thừa nội soi trong nghiên cứu gần đây là 3,6%(1). So với nghiên cứu của Ivatory(9) từ 3,3% đến 4,5%. Tang(20) có 11% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi cho các ruột thừa vỡ so với 3% trong mổ mở. Bonanni(2), có 2/66 (3%) bệnh nhân cắt ruột thừa mở bị nhiễm khuẩn trong ổ bụng so với 3/11(27%) bệnh nhân trong cắt ruột thừa nội soi. Theo Rohit(16) tỉ lệ nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi là 1,14%. Của chúng tôi là 0,6%. Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi đặc biệt là cho các ruột thừa vỡ: dịch nhiễm khuẩn có thể lan khắp khoang bụng khi bơm hơi và lẽ ra khi đó các ổ nhiễm khuẩn sẽ hiện diện khắp trong ổ bụng. Tuy nhiên, trong hầu hết các nghiên cứu các ổ nhiễm khuẩn đều khu trú ở hố chậu phải(19). Một khả năng khác là trong mổ mở, ruột thừa được cắt bên ngoài ổ bụng và vùi gốc làm giảm khả năng lây nhiễm khoang phúc mạc, khác với cắt ruột thừa nội soi ruột thừa được bóc tách và cắt trong khoang phúc mạc. Nhiều báo cáo gần đây trong y văn cho thấy có sự gia tăng nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau mổ những ruột thừa có hoại tử sử dụng kỹ thuật nội soi. Frazee(5) hồi cứu 15 trường hợp ruột thừa hoại tử và 19 trường hợp ruột thừa vỡ được cắt nội soi có 7% nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau mổ ở nhóm ruột thừa hoại tử và 26% ở nhóm ruột thừa vỡ. Bảng 5. Tỉ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng. Pedersen (14) Long (11) Rohit (16) Stacy (19) Chúng tôi Số bệnh nhân LA 232 78 175 140 1786 Tỉ lệ nhiễm khuẩn trong ổ bụng 5,6% 5,1% 1,14% 6,4% 0,6% Tương tự, trong 1786 ca mổ ruột thừa nội soi tại bệnh viện chúng tôi trong thời gian nghiên cứu có 11 trường hợp nhiễm khuẩn ổ bụng chiếm tỉ lệ 0,6%. Một nguyên nhân khác cũng được đề cập đến là còn sót mỏm ruột thừa khi mổ nội soi. Nhiều phẫu thuật viên cho rằng cắt ruột thừa qua nội soi có tỉ lệ để lại mỏm ruột thừa cao hơn mổ mở. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Liang(10), chỉ có 34% bệnh nhân bị viêm mỏm ruột thừa được cắt ruột thừa nội soi trước đó. Chúng tôi có 2 (28,4%) trường hợp còn sót mỏm ruột thừa khi mổ nội soi. Sinh bệnh học Nhiễm khuẩn ổ bụng sau sau cắt ruột thừa nội soi là tình trạng nhiễm khuẩn khu trú hố chậu phải, được cô lập bởi sự viêm dính mạc nối lớn hay các tạng lân cận. Ổ tụ dịch nhiễm khuẩn thường có vi khuẩn hiếm khí và hiếu khí của đường tiêu hoá. Vi khuẩn trong khoang phúc mạc, đặc biệt là vi khuẩn từ đại tràng, kích thích hiện tượng viêm cấp tính. Mạc nối lớn và tạng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 117 lân cận có khuynh hướng cô lập ổ nhiễm khuẩn tạo tình trạng viêm tấy, gây tình trạng thiếu oxy tạo điều kiện cho vi khuẩn yếm khí tăng sinh gây cản trở tế bào hạt diệt khuẩn. Nếu không điều trị vi khuẩn càng tăng sinh có thể gây nhiễm khuẩn huyết hay sốc. Sự hình thành ổ tụ dịch nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau phẫu thuật ngày càng nổi bật và đặt ra nhiều vấn đề trong phòng ngừa và xử trí. Tình trạng này thường kèm theo hiện tượng viêm dính vùng hố chậu phải điều này có thể dẫn đến tắc ruột mà đôi khi phải mổ để gở dính sau này. Việc làm sạch ổ bụng sau phẫu thuật nội soi theo lý thuyết làm giảm nguy cơ tụ dịch nhiễm khuẩn trong ổ bụng từ đó làm giảm nguy cơ dính ruột sau mổ. Qua nhiều trường hợp được điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi nhận thấy tụ tụ dịch nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi đều khu trú ở hố chậu phải. Chẩn đoán Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa nếu phát hiện và xử trí sớm thì sẽ giảm thiểu biến chứng và tử vong. Đặc điểm lâm sàng Chẩn đoán nhiễm khuẩn ổ bụng sau mổ cắt ruột thừa thường khó khăn do dùng thuốc giảm đau và kháng sinh sau mổ gây che lấp triệu chứng đau bụng, sốt và tăng bạch cầu. Lâm sàng có nhiều thay đổi: đau liên tục, khối u hố chậu phải căng đau, phản ứng thành bụng hố chậu phải, sốt cao dao động, liệt ruột sau mổ kéo dài, tăng bạch cầu. Nếu ổ nhiễm khuẩn nằm sâu các dấu hiệu này có thể không có và chỉ có triệu chứng sốt kéo dài, rối loạn tiêu hoá. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nhập viện trong thời gian hậu phẫu đa số có triệu chứng đau bụng cấp, sốt và có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải khi khám. Có 2 (11,1%) trường hợp có khối u hố chậu phải căng đau. Chẩn đoán hình ảnh: những tiến bộ của phương tiện chẩn đoán hình ảnh gần đây đã giúp chẩn đoán sớm và can thiệp điều trị những trường hợp nhiễm khuẩn ổ bụng sau mổ. Siêu âm là phương tiện thích hợp trong xác định nhiễm khuẩn trong ổ bụng nhưng đôi khi có hạn chế khi bệnh nhân bị trướng bụng, liệt ruột, hay có nhiều hơi trong ruột. Chúng tôi có 17 bệnh nhân được thực hiện siêu âm bụng. 1 trường hợp siêu âm không bất thường. 6 trường hợp phát hiện khối echo hỗn hợp vùng hố chậu phải với kích thước trung bình 37,5 mm (2-94 mm), 9 trường hợp có dịch giữa các quai ruột vùng hố chậu phải và 1 trường hợp có dịch túi cùng Douglas. Siêu âm giúp chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn trong ổ bụng trong 16/17 (94,1%) trường hợp. Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định thì CT scan là phương tiện được chọn trong hầu hết trường hợp, CT có thể phát hiện lượng dịch nhỏ,viêm dính, còn sót mỏm ruột thừa,với độ nhạy cao(12). Chúng tôi có 8 bệnh nhân được thực hiện CT, 7 trường hợp kết quả là ổ nhiễm khuẩn vùng hố chậu P với kích thước trung bình 13,28 mm (2-32 mm), 1 trường hợp không bất thường. Như vậy CT giúp chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn trong ổ bụng trong 6/7 (85,7%) trường hợp. Nội soi ổ bụng chẩn đoán ngày càng được sử dụng nhiều trong việc xác định nguyên nhân đau bụng sau mổ cắt ruột thừa nội soi, qua đó có thể kết hợp xử trí thương tổn. Chúng tôi có 5 trường hợp được nội soi ổ bụng thám sát kết quả là có 4 trường hợp phát hiện ổ tụ dịch được tiến hành dẫn lưu, 1 trường hợp phát hiện còn sót mỏm ruột thừa được chuyển mổ mở cắt mỏm ruột thừa. Tình trạng ruột thừa trong lần mổ trước: nhiễm khuẩn trong ổ bụng là biến chứng nặng sau phẫu thuật cắt ruột thừa. Nguy cơ này càng tăng tuỳ thuộc mức độ thương tổn giải phẫu bệnh của ruột thừa khi mổ. Theo Ried(15) ruột thừa hoại tử hay vỡ có tỉ lệ nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau cắt ruột thừa là 7,5%. Có nhiều ý kiến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 118 khác nhau cho rằng có phải cắt ruột thừa nội soi (LA) làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau mổ. Tang(20) có 11% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau cắt ruột thừa nội soi cho các ruột thừa vỡ so với 3% trong mổ mở. Bonanni(2), có 2/66 (3%) bệnh nhân cắt ruột thừa mở cho ruột thừa có biến chứng bị nhiễm khuẩn trong ổ bụng so với 3/11(27%) trong cắt ruột thừa nội soi. Chúng tôi có 1 (5,5%) trường hợp ruột thừa hoại tử và 1 (5,5%) trường hợp vỡ so với 9 (49,9%) trường hợp ruột thừa sung huyết và mưng mủ. 7 trường hợp khác được chuyển viện nên không xác định được tình trạng ruột thừa khi mổ. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ nhiễm khuẩn trong ổ bụng là 0,6%, không nhiều sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa. Chỉ có 2 bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng trong nghiên cứu này lúc phẫu thuật là ruột thừa hoại tử và ruột thừa vỡ. Theo Pedersen(14) những bệnh nhân bị ruột thừa hoại tử hay vỡ có nguy cơ cao nhiễm khuẩn trong ổ bụng và không nên cắt ruột thừa nội soi và tác giả cũng nhấn mạnh rằng cũng có liên quan đến kinh nghiệm của phẫu thuật viên nội soi. Tuy nhiên cho đến nay điều này vẫn chưa có chứng cứ đáng tin cậy(16). Vì vậy, nguyên nhân nhiễm khuẩn ổ bụng sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa so với mổ mở phải được xem là có liên quan đến những đặc trưng của phẫu thuật nội soi hay là do áp dụng những kỹ thuật đặc biệt trong phẫu thuật cắt ruột thừa(16). Điều trị Bệnh nhân nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa bao gồm xử trí nguồn gây nhiễm và kháng sinh. Bởi vì những ổ tụ dịch lớn có khả năng vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm khuẩn huyết, tắc ruột hay rò tiêu hoá nên những ở tụ dịch có kích thước 50-70 mm nên được điều trị dẫn lưu. Chọn lựa cách điều trị thích hợp nhất và không nên cứng nhắc với câu hỏi dẫn lưu hay không dẫn lưu. Trước tiên cần phải đánh giá toàn bộ tình trạng của bệnh nhân bao gồm sinh hiệu, các xét nghiệm thường qui và chuẩn bị cẩn thận những yêu cầu điều trị tốt nhất cho bệnh nhân dựa trên những kiến thức và điều kiện hiện có của bệnh viện. Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm hay theo y văn, cho ruột nghĩ ngơi và nuôi dưỡng tĩnh mạch, chọc hút dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT. Nhiều nghiên cứu ủng hộ điều trị nội khoa bảo tồn(8), và cho rằng nên điều trị nội khoa những ổ nhiễm khuẩn có đường kính < 40 mm và chọc hút ổ tụ dịch bằng catheter qua da khi ổ nhiễm khuẩn có đường kính trung bình 65 mm. Đa số bệnh nhân (61,1%) của chúng tôi được điều trị nội bảo tồn cho kết quả tốt. Cách điều trị tốt nhất tụ dịch sau mổ cắt ruột thừa nội soi là chọn lựa phương pháp xâm hại tối thiểu nhằm giải quyết triệu chứng lâm sàng. Dẫn lưu bằng mổ mở nên tránh do làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong(13,21). Chọc hút và dẫn lưu qua da cho kết quả thành công 85-95%(1). Chọc hút dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT thì an toàn và hiệu quả. Nhiều nghiên cứu khác cho rằng phẫu thuật là quan trọng nhất trong điều trị nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa(12). Chọn lựa chọc hút dẫn lưu hay phẫu thuật tùy thuộc lâm sàng. Theo Gervais(7) khuyên các ổ nhiễm khuẩn trong ổ bụng nên được dẫn lưu bằng catheter qua da vì tỉ lệ thành công cao và biến chứng thấp. Theo Deveney(3) dẫn lưu ổ tụ dịch bằng catheter qua da là chọn lựa đầu tiên. Mặc dù có nhiều nghiên cứu cho rằng có đến 50% bệnh nhân được dẫn lưu ổ tụ dịch bằng catheter. Ổ tụ dịch sau khi cắt ruột thừa gần đây thì nên chọc hút qua da khi vách của ổ tụ dịch đã trưởng thành, nếu có dấu hiệu phản ứng thành bụng hay có kèm xuất huyết thì chỉ định can thiệp phẫu thuật cấp cứu, nếu ổ tụ dịch < 30 mm thì có thể điều trị thử bằng kháng sinh hay kết hợp với chọc hút. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 119 Chúng tôi chỉ có 1/7(14,3%) trường hợp dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm là do các trường hợp còn lại có tình trạng viêm dính nhiều vùng hố chậu P ruột bao quanh ổ tụ dịch có nguy cơ thủng ruột khi chọc hút dẫn lưu. Cũng theo Deveney(3) tỉ lệ mổ dẫn lưu ổ tụ dịch thay đổi từ 50-60% theo tác giả nên mổ khi bệnh nhân có 1 ổ tụ dịch kích thước > 50mm, thời gian nằm viện > 60 ngày và không nên mổ khi có nhiều ổ tụ dịch kích thước nhỏ và đáp ứng điều trị nội. Tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên hay điều kiện hiện có tại bệnh viện, tùy thuộc vào tính chất của ổ tụ dịch như: kích thước, cấu trúc xung quanh, có hơi bên trong hay xung quanh hay không. Nói chung nguyên tắc cơ bản là chọn lựa đường tiếp cận ổ tụ dịch ngắn nhất, ít ảnh hưởng các cơ quan lân cận và tránh lây nhiễm những vùng vô khuẩn khác trong xoang bụng. Có nhiều cách tiếp cận ổ tụ dịch như qua hố chậu P, trực tràng, âm đạo hay qua phúc mạc(18). Nguyên tắc chung theo thứ tự là tránh lây nhiễm, theo nguyên tắc này thì qua ngã thành bụng hố chậu phải hay qua âm đạo là chọn lựa đầu tiên. Còn đường qua phúc mạc được chọn lựa khi bệnh nhân được phẫu thuật nội soi trước đó. Chúng tôi có 4 (22,2%) trường hợp được mổ dẫn lưu qua nội soi do bệnh nhân vừa được phẫu thuật nội soi trước đó. Cấy dịch tìm vi khuẩn: 2 (28,4%) trường hợp vi khuẩn được phân lập từ ổ tụ dịch trong nghiên cứu của chúng tôi là trực khuẩn gram âm hiếu khí, điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác(9,3). Có 5(71,4%) trường hợp cấy hiếu khí không có vi khuẩn mọc. Theo nhiều nghiên cứu tỉ lệ tử vong trong điều trị nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa thay đổi từ 17- 30%(9), theo Fry(6) tử vong là do suy đa tạng, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tái phát hay kéo dài, nhiều ổ nhiễm khuẩn hay trên 50 tuổi, và áp xe dưới hoành làm tăng nguy cơ tử vong. Trong nghiên cứu chúng tôi không có trường hợp tử vong. KẾT LUẬN Nhiễm khuẩn