Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh teo nhiều hệ thống: Nhận xét về 13 trường hợp tại Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 284 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA BỆNH TEO NHIỀU HỆ THỐNG: NHẬN XÉT VỀ 13 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH Trần Ngọc Tài*, Lê Minh** TÓM TẮT Mở đầu: Teo nhiều hệ thống (Multiple system atrophy: MSA) là một bệnh thoái hóa thần kinh tiến triển đơn phát với biểu hiện lâm sàng bao gồm sự kết hợp của các hội chứng Parkinson, tiểu não, rối loạn thần kinh tự trị và hội chứng tháp. Đặc điểm bệnh học của nhóm bệnh này là sự hiện diện của α-synuclein trong thể vùi bào tương thần kinh đệm ở não và tủy sống. Mục tiêu: Khảo sát các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và phân loại chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất đã có sẵn. Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian 3 năm từ 1/2008 – 12/2010, chúng tôi theo dõi những bệnh nhân có hội chứng Parkinson hoặc hội chứng tiểu não nghi ngờ là MSA. Các bệnh nhân đều được đánh giá lại mỗi 2-3 tháng và từ đó phân loại mức độ chẩn đoán lâm sàng của MSA theo tiêu chuẩn thống nhất cho chẩn đoán MSA đã đưa ra vào năm 1998. Kết quả: Tổng cộng có 13 bệnh nhân được chẩn đoán MSA, trong đó 8 trường hợp (61,5%) được phân loại nhiều khả năng là MSA, và 5 (38,5%) được phân loại có thể là MSA. 10 trường hợp (76,9%) được phân loại MSA-P và 3 trường hợp (23,1%) là MSA-C. Tuổi trung bình khởi bệnh 59 ± 8. Thời giant trung bình từ lúc khởi bệnh đến khi cần trợ giúp là 2,5 năm. Các đặc điểm lâm sàng gồm: Hội chứng Parkinson (100%), hội chứng tiểu não (30,8%), rối loạn thần kinh thực vật (100%) và hội chứng tháp (46,2%). Bất thường trên hình ảnh cộng hưởng từ não được ghi nhận ở 8 trường hợp (61,5%). Kết luận: MSA là một bệnh ít gặp nhưng có biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học rất đa dạng, và thường nhầm với bệnh Parkinson. Cần có một nghiên cứu với mẩu lớn hơn để đánh giá đầy đủ các đặc điểm của bệnh MSA tại Việt Nam. Từ khóa: Teo nhiều hệ thống, lâm sàng, cộng hưởng từ, tiêu chuẩn. ABSTRACT CLINICAL AND MRI FEATURES OF MULTIPLE SYSTEM ATROPHY: A CASES REPORT ON 13 PATIENTS AT THE HO CHI MINH CITY UNIVERSITY CENTER Tran Ngoc Tai, Le Minh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 284 - 287 Introduction: Multiple system atrophy (MSA) is a sporadic progressive neurodegenerative disorder which is characterized clinically by various combinations of parkinsonian syndrome, autonomic, cerebellar, and pyramidal signs. The main pathological feature of MSA is the presence of α-synuclein positive glial cytoplasmic inclusions in several brain and spinal cord structures. Aims: To describe the clinical and MRI features of MSA based upon the consensus statement in the * Phân khoa Nội Thần Kinh, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bộ môn Thần kinh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc ThS. Trần Ngọc Tài, ĐT: 01913190606, Email: taitranmd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 285 diagnosis of MSA in 1998. Methods: Between January 2008 and December 2010, we follow-up all patients suspected of being affected by MSA. All patients have been examined and evaluated every 2-3 months according to the guidelines of the consensus statement in the diagnosis of MSA in 1998. Results: Thirteen patients fulfilled the diagnostic criteria of MSA. The mean age at onset of the disease was 59 ± 8 years. There were 61.5% of probable MSA and 38.5% of possible MSA. MSA-P was predominant with 76.9%. The time interval between onset and aid-requiring walking was 2,5 years. The clinical features were parkinsonism (100%), cerebellar syndrome (30.8%), autonomic disorders (100%) and pyramidal signs (46.2%). Abnormal neuroimaging was seen in 8 patients (61.5%). Conclusion: MSA is an uncommon disease with variable clinical features. Parkinsonism is the most common feature of MSA, making the latter easily misdiagnosed as Parkinson’s disease. A larger-sample study is needed to evaluate MSA perfectly in Vietnam. Key words: Multiple System Atrophy, clinical, MRI, criteria. MỞ ĐẦU Teo nhiều hệ thống (Multiple system atrophy: MSA) là một bệnh thoái hóa thần kinh tiến triển đơn phát với biểu hiện lâm sàng là sự kết hợp của các hội chứng Parkinson, tiểu não, rối loạn thần kinh tự trị và hội chứng tháp. Đặc điểm bệnh học chính là sự hiện diện của α- synuclein trong thể vùi bào tương thần kinh đệm ở não và tủy sống(9). Hai thể lâm sàng chính của teo nhiều hệ thống là thể Parkinson (MSA-P) và thể tiểu não (MSA-C). Thuật ngữ Hội chứng Shy-Drager hiện không cò được sử dụng nữa vì suy thần kinh tự trị luôn hiện diện trong hai thể bệnh vừa nêu ở trên. Tỉ suất hiện mắc khoảng 1,9-4,4/100.000 dân và tỉ suất mới mặc khoảng 0,3/100.000 dân/năm. Bệnh không có yếu tố dịch tễ rõ ràng và nguyên nhân có khả năng là sự kết hợp giữa yếu tố gene và yếu tố gây độc của môi trường. MSA một bệnh hiếm và chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng nên thường bị bỏ sót. Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát các đặc điểm lâm sàng, phân loại chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán có sẵn(1). BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Trong thời gian 3 năm từ 1/2008 – 12/2010, chúng tôi theo dõi những bệnh nhân có hội chứng Parkinson hoặc hội chứng tiểu não nghi ngờ là MSA. Tất cả bệnh nhân được ghi nhận các đặc điểm về dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng. Các bệnh nhân đều được theo dõi và đánh giá lại các triệu chứng lâm sàng mỗi 2-3 tháng và từ đó phân loại mức độ chẩn đoán lâm sàng của MSA theo tiêu chuẩn thống nhất cho chẩn đoán MSA đã đưa ra vào năm 1998(1). Số liệu được phân tích trên phần mềm SPSS phiên bản 16.0 for window. KẾT QUẢ Tổng cộng có 13 bệnh nhân được chẩn đoán MSA, trong đó 8 trường hợp (61,5%) được phân loại rất có thể là MSA, và 5 (38,5%) được phân loại có thể là MSA. 10 trường hợp (76,9%) được phân loại MSA-P và 3 trường hợp (23,1%) là MSA-C. Tất cả bệnh nhân đều được chụp MRI não và qua đó ghi nhận 8 trường hợp (61,5%) có bất thường với teo trám cầu tiểu não (3), teo nhân bèo (2), giảm tín hiệu nhân bèo sau (3), tăng tín hiệu viền quanh nhân bèo (3), tăng tín hiệu cuống tiểu não giữa (1), và dấu chữ thập cầu não (2) trên cộng hưởng từ. Có 3 bệnh nhân cần thực hiện niệu động học để chẩn đoán. Các đặc điểm dân số học, lâm sàng được trình bày trong các bảng 1,2,3. Bảng 1. Đặc điểm dân số học Đặc điểm dân số học Kết quả Tuổi khởi phát 59 ± 8 Tỉ lệ nam : nữ 4 : 9 Thời gian từ lức khởi bệnh đến khi cần trợ giúp 2,5 năm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 286 Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng chính Đặc điểm Số trường hợp Hội chứng Parkinson 13 (100%) Chậm cử động 13 (100%) Đơ cứng 13 (100%) Run khi nghỉ 4 (30,8%) Run tư thế 7 (53,8%) Rối loạn thăng bằng 13 (100%) Triệu chứng không đối xứng 7 (53,8%) Đáp ứng levodopa 4 (30,8%) Đông cứng (Freezing) 2 (15,4%) Hội chứng tiểu não 4 (30,8%) Thất điều dáng đi 3 (23,1%) Thất điều chi 4 (30,8%) Rối loạn vân ngôn 4 (30,8%) Rung giật nhãn cầu 1 (7,7%) Rối loạn thần kinh thực vật 13 (100%) Tụt huyết áp tư thế ≥20mmHg HATT hoặc ≥10mmHg HATTr ≥30mmHg HATT hoặc ≥15mmHg HATTr 8 (61,5%) 3 (23,1%) Ngất tư thế 2 (15,4%) Rối loạn đi tiểu Tiểu nhiều lần,gấp, không kiểm soát Tiểu không hoàn toàn 9 (69,2%) 9 (69,2%) 3 (23,1%) Rối loạn cương ở nam 4 (100%) Hội chứng tháp 6 (46,2%) Bảng 3: Các dấu hiệu cảnh báo chẩn đoán Dấu hiệu cảnh báo chẩn đoán MSA Số trường hợp Loạn trương lực miệng-mặt 1 (7,7%) Loạn trương lực cổ gập 2 (15,4%) Camptocormia ± Hội chứng Pisa 1 (7,7%) Thở rít 2 (15,4%) Tay chân lạnh 5 (38,5%) Khóc hay cười bệnh lý 3 (23,1%) BÀN LUẬN Cho đến nay, chẩn đoán MSA vẫn chủ yếu dựa vào lâm sàng, các phương tiện cận lâm sàng không đóng góp vào tiêu chẩn chẩn đoán mà chỉ đóng vai trò hỗ trợ(6). Tiểu chuẩn thống nhất cho chẩn đoán MSA được đưa ra vào năm 1998 gồm hai nhóm chính: MSA thể Parkinson ưu thế (MSA-P) và MSA thể tiểu não ưu thế (MSA-C)(1). Mức độ chẩn đoán cũng chia thành 3 loại: chẩn đoán chắc chắn (definite), rất có thể (probable), có thể (possible). Chẩn đoán chắc chắn cần tử thiết để xác định bệnh học thần kinh. Các trường hợp bệnh của chúng tôi đều không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn vì không có giải phẩu bệnh lý. Sau 10 năm, Tiểu chuẩn thống nhất cho chẩn đoán MSA lần thứ hai được đưa ra vào năm 2008 đơn giản hơn và bổ sung thêm những đặc điểm hỗ trợ về lâm sàng và hình ảnh học(2). Chẩn đoán MSA-P hay MSA- C tùy thuộc vào hội chứng Parkinson ưu thế hay tiểu não ưu thế tại thời điểm đánh giá. Theo một nghiên cứu của ở Singapore(4) tuổi trung bình khởi phát MSA là 60, tương đương với nhóm bệnh nhân của chúng tôi. Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh nam : nữ là 1,3:1, trong khi nghiên cứu của chúng tôi là 0,5:1. Sự khác biệt có lẽ do mẩu trong nghiên cứu chúng tôi nhỏ chưa phản ánh đầy đủ. Thời gian trung bình từ lúc khởi phát đến khi đi cần trợ giúp trong nhóm bệnh nhân chúng tôi là 2,5 năm, trong nhóm bệnh nhân ở Singapore là 3 năm(4). Hầu hết bệnh nhân MSA đều có biểu lộ hội của chứng Parkinson tại một thời điểm nào đó trong diễn tiến bệnh(2). Các triệu chứng của hội chứng Parkinson đều có thể gặp trong MSA. Run thường không đều, run tư thế và run khi hoạt động thường gặp hơn run khi nghỉ. Run khi nghỉ dạng quấn thuốc điếu kinh điển thì không thường gặp(2). Triệu chứng Parkinson trong MSA thường đối xứng. Tuy nhiên nghiên cứu chúng tôi vẫn ghi nhận 53,8% trường hợp có triệu chứng không đối xứng, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Wenning và cộng sự viên(8). Hội chứng Parkinson trong MSA thường đáp ứng kém với levodopa, tuy nhiên có đến 30% trường hợp bệnh nhân có đáp ứng với levodopa(3). Gọi là có đáp ứng với levodopa khi phần vận động (phần III) của UPDRS cải thiện ít nhất 30%(10). Thất điều dáng đi là triệu chứng tiểu não thường gặp nhất trong MSA. Ngoài ra có thể gặp thất điều giọng nói, thất điều chi và rối loạn vận nhãn của tiểu não. Một trong những đặc điểm giúp phân biệt MSA-C với các thất điều tiểu não khác là MSA-C thường biểu hiện kiểu rối loạn tiểu não trục thân và diễn tiến nhanh hơn các thất điều tiểu não khác, bệnh nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 287 thường cần phải nhờ trợ giúp sau 5 năm khởi bệnh(2). Có rất nhiều bệnh khác nhau gây ra thất điều tiểu não ở người lớn như thất điều gai tiểu não di truyền (SCA), hội chứng run/thất điều liên quan với nhiễm sắc thể X dễ gãy (FXTAS), thất điều tiểu não cận ung, teo trám cầu tiểu não đơn phát, bởi lẽ đó sự quan tâm đến chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân MSA-C là rất cần thiết. Trên lâm sàng, để chẩn đoán rất có thể là MSA thì cần phải có giảm huyết áp tâm thu ít nhất 30 mmHg hoặc giảm huyết áp tâm trương ít nhất 15 mmHg trong vòng 3 phút từ tư thế nằm ngửa sang tư thế đứng. Khi chẩn đoán tụt huyết áp trong MSA, cần loại trừ các nguyên nhân khác gây tụt huyết áp như thiếu dịch, do thuốc, đái tháo đường, bệnh thần kinh tự trị. Rối loạn đi tiểu cũng là triệu chứng thường gặp trong MSA. Chúng tôi ghi nhận 69,2% trường hợp có biểu hiện này. Tiểu không kiểm soát là một tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán MSA(1). Liệt dương là triệu chứng thần kinh tự trị xuất hiện sớm nhất và gặp hầu hết bệnh nhân nam mắc bệnh MSA(5) tuy nhiên lại độ đặc hiệu thấp. Chức năng cương được bảo tồn do đó là một chỉ điểm giúp loại trừ chần đoán MSA ở nam giới(1). Ngoài các triệu chứng giúp chẩn đoán MSA như hội chứng Parkinson, hội chứng tiểu não, hội chứng thần kinh tự trị, hội chứng tháp và hình ảnh MRI, PET, SPECT, sự xuất hiện của một số triệu chứng khác giúp cảnh báo bệnh MSA. Những triệu chứng này gồm có loạn trương lực miệng mặt, loạn trương lực cổ gập trước, loạn trương lực trục thân (camptocormia), co cơ bàn tay bàn chân, dấu hiệu bàn tay lạnh, rối loạn phát âm hoặc rối loạn vận ngôn nặng, khóc cười bệnh lý, giật cơ, ngáy tăng hoặc mới xuất hiện, thở vào gắng sức(1). Chúng tôi đã ghi nhận một số triệu chứng như đã liệt kê ở trên. Tiêu chuẩn chẩn đoán mới năm 2008 đã đưa MRI vào trong tiêu chuẩn hỗ trợ cho chẩn đoán có thể là MSA(2). Các dấu hiệu có thể nhìn thấy trên MRI 1,5 Tesla thường qui gồm có: ở tầng trên lều, tăng tín hiệu viển ngoài của bèo sẫm, teo bèo sẫm, giảm tín hiệu bèo sẫm phía sau trên T2W; ở tầng dưới lều, dấu chữ thập ở cầu não, teo cầu và tiểu não, và tăng tín hiệu cuống tiểu não giữa(7). Chúng tôi ghi nhận đầy đủ các dấu hiệu trên cộng hưởng từ não thường qui. Tuy nhiên, các dấu hiệu này không đặc hiệu cho MSA mà có thể gặp trong bệnh Parkinson hoặc teo gai tiểu não di truyền(6). KẾT LUẬN MSA là một bệnh hiếm nhưng lại có biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học rất đa dạng. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng nên thường bỏ sót. Hội chứng Parkinson là biểu lộ thường gặp nhất nên MSA thường dễ bị nhầm với bệnh Parkinson. Cần có một nghiên cứu với mẫu lớn hơn để đánh giá đầy đủ các đặc điểm của bệnh MSA tại Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gilman S, Low PA, Quinn N, et al (1999). Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. J Neurol Sci, 163: 94–98. 2. Gilman S, Wenning GK, Low PA, et al (2008). Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology, 71: 670–76. 3. Hughes AJ, Colosimo C, Kleedorfer B, Daniel SE, Lees AJ (1992). The dopaminergic response in multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 55: 1009–1013. 4. Jamor RDG, Gupta A, Tan AKY, Tan LCS (2005). Clinical Characteristics of Patients with Multiple System Atrophy in Singapore. Ann Acad Med Singapore, 34: 553-7. 5. Kirchhof K, Apostolidis AN, Mathias CJ, Fowler CJ (2003). Erectile and urinary dysfunction may be the presenting features in patients with multiple system atrophy: a retrospective study. Int J Impot Res, 15: 293–298. 6. Niall P. Quinn, MD (2005). How to Diagnose Multiple System Atrophy. Movement Disorders, 20(12): S5–S10. 7. Schrag A, Good CD, Miszkiel K, Morris HR, Mathias CJ, Lees AJ, Quinn NP (2000). Differentiation of atypical parkinsonian syndromes with routine MRI. Neurology, 54: 697–702. 8. Wenning GK, Ben Shlomo Y, Magalhaes M, et al (1994). Clinical features and natural history of multiple system atrophy. An analysis of 100 cases. Brain, 117: 835– 845. 9. Wenning GK, Colosimo C, Geser F, Poewe W (2004). Multiple system atrophy. Lancet Neurol, 3: 93–103. 10. Wenning GK, Tison F, Seppi K, et al (2004). Development and validation of the Unified Multiple System Atrophy Rating Scale (UMSARS). Mov Disord, 19: 1391–1402.