Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học trong chẩn đoán rò động mạch cảnh-xoang hang sau chấn thương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 272 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH-XOANG HANG SAU CHẤN THƯƠNG Trần Chí Cường*, Trần Triệu Quốc Cường*, Trần Quốc Tuấn**, Võ Tấn Sơn** Mục tiêu: Phân tích đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương giúp chẩn đoán đúng và chẩn đoán sớm rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM trong thời gian từ 2005 đến tháng 04-2011. Đây là nghiên cứu tiền cứu loạt ca, lấy mẫu liên tiếp trong thời gian nghiên cứu. Số liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 10.0. Kết quả nghiên cứu: Có 172 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 33 tuổi, nam chiếm 86%, nguyên nhân chấn thương do TNGT chiếm 92%. Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình là 12 tuần. Triệu chứng đỏ mắt lồi mắt chiếm 81% âm thổi ở vùng mắt được phát hiện trong 99% các bệnh nhân. Liệt thần kinh sọ gặp trong 55% trường hợp chủ yếu là liệt dây VI chiếm 31%. Có 39% bệnh nhân bị giảm thị lực nặng từ dưới 5/10, trong số này 12% bệnh nhân có thị lực sáng tối (-). Siêu âm Doppler phát hiện có dãn tĩnh mạch mắt trong 98% các trường hợp nghe được âm thổi vùng mắt trên lâm sàng. Có 7% các bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang kèm theo các tổn thương nặng trên CT sọ não như xuất huyết nhồi máu não, giả phình trong xoang bướm. Chụp mạch máu não xóa nền DSA là phương tiện chẩn đoán chính xác nhất vị trí và đặc điểm lỗ rò đồng thời giúp đánh giá được huyết động qua lỗ rò. Kết luận: Rò động mạch cảnh xoang hang ở nước ta chủ yếu là sau TNGT, nam giới trẻ tuổi chiếm đa số. Bệnh có thể chẩn đoán được bằng lâm sàng và cận lâm sàng đơn giản là siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt. Bệnh có thể gây nhiều triệu chứng nặng ở mắt cũng như biến chứng nặng về thần kinh. Đa số các bệnh nhân nhập viện điều trị sau chấn thương 12 tuần. Từ khóa: Rò động mạch cảnh xoang hang, rò động tĩnh mạch màng cứng, chụp mạch máu xóa nền. ABSTRACT CLINICAL AND IMAGING CHARACTERISTICS FOR DIAGNOSIS OF TRAUMATIC CAROTID CAVERNOUS FISTULA Tran Chi Cuong, Tran Trieu Quoc Cuong, Tran Quoc Tuan, Vo Tan Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 271 - 276 Objectives: To analyze clinical symptoms and diagnostic imaging features of traumatic carotid cavernous fistula. Material and Methods: This is a prospective case series analysis study. Traumatic carotid cavernous fistula patients admitted to University Medical Center of HCM city from 2005 to April 2011 have enrolled consecutively. Data base was analyzed using Stata 10.0 software. Results: There are 172 cases traumatic carotid cavernous fistula had enrolled during study period time. The mean of age is 33, male gender is dominant with 86%, and traffic accident accounted for 92% cases. The period time from head trauma to diagnostic is 12 weeks. Patient’s symptoms were revealed with redness in one eye *Khoa Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. **Bộ môn Ngoại Thần Kinh Đại học Y Dược TPHCM. Tác giả liên lạc: BS CKI Trần Chí Cường. ĐT: 0918408436. Email: drcuongdhyd@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 273 associated with progressive proptosis in 81%, with bruit in 99%. Cranial nerve palsy was found in 55%, in which cranial VI palsy is 31%. There are 39% of patients presented with progressive visual failure below 5/10, in which 12% patients were blind one eye. Doppler ultrasound reveals dilation of ophthalmic vein in 98% patients with bruit. There are 7% of patients have severe lesion on head CT Scan such as cerebral hemorrhage or infraction, pseudo aneurysm in the sphenoid sinus. Cerebral angiography is the most accurate for diagnostic of carotid cavernous fistula and analysis the hemodynamic changing after present of the fistula. Conclusions: Traffic accident is the main cause of direct carotid cavernous fistula in Vietnam. Young male is dominant. This disease can be diagnosed by clinical examination and simple test as Doppler ultrasound of the ophthalmic vein. It can cause more severe symptoms not only to the visual but also to the brain. Most of the patients in this study were admitted at 12 weeks after the first symptom. Keywords: Carotid-cavernous fistula, dural fistula, digital subtraction angiography ĐẶT VẤN ĐỀ Rò động mạch cảnh xoang hang là sự thông nối bất thường từ động mạch cảnh qua xoang tĩnh mạch hang. Được phân thành 4 type A, B, C, D theo Barrow[2]. Sự thông nối này có thể là trực tiếp (type A) do rách thành động mạch cảnh trong, trong đoạn xoang hang đa số là sau TNGT, hay gián tiếp qua các nhánh động mạch màng cứng của động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài (các type B, C, D), các type này còn được gọi là rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang[1],[3]. Ở nước ta bệnh rò động mạch cảnh xoang hang rất thường gặp so với các nước khác. Dạng hay gặp nhất là thể rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau chấn thương đầu do tai nạn giao thông. Ngoài ra các thể khác do vỡ túi phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang, hay sau các thủ thuật, phẫu thuật vùng sàn sọ cạnh xoang hang như phẫu thuật u tuyến yên, xoang bướm cũng có thể gặp với tỉ lệ ít hơn. Việc chẩn đoán đúng và chẩn đoán sớm bệnh rò động mạch cảnh xoang hang là rất quan trọng vì việc điều trị sớm sẽ có hiệu quả cao hơn. Mục tiêu nghiên cứu - Phân tích đặc điểm lâm sàng của rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương. - Phân tích đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh học chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: đối tượng nghiên cứu là tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương và được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch sử dụng máy chụp mạch máu xóa nền tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM trong thời gian từ 2005 đến tháng 04-2011. Phương pháp nghiên cứu: đây là nghiên cứu tiền cứu mô tả, số liệu được phân tích xử lý bằng phần mềm Stata 10.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01-2005 đến tháng 04-2011 có 172 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương được đưa vào nghiên cứu. Tuổi Tuổi nhỏ nhất là 14 tuổi, tuổi lớn nhất là 73 tuổi, tuổi trung bình 33 tuổi. Giới Nam giới chiếm 85,5% nữ chiếm 14,5%. Nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân hay gặp nhất là sau chấn thương đầu do TNGT chiếm 92,4%, tai nạn lao động chiếm 4,1%, sau đánh nhau chiếm 2,9%, sau chấn thương thể thao chiếm 0,6%. Biểu hiện lâm sàng Lý do nhập viện Bệnh nhân nhập viện vì triệu chứng ở mắt chiếm 79,1%, vì triệu chứng ù tai chiếm 15,7%, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 274 có 3,5% bệnh nhân nhập viện vì triệu chứng yếu liệt tay chân hay giảm tri giác, số bệnh nhân nhập viện vì chảy máu mũi xoang sau rò động mạch cảnh xoang hang chiếm 1,7%. Thời gian Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên trung bình là 10 ngày. Có 53,5% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ngay sau chấn thương, 78,5% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng trong vòng 7 ngày sau chấn thương. Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình là 12 tuần, 30% bệnh nhân nhập viện sau 17 tuần. Hình 1: Dấu hiệu đỏ mắt, lồi mắt trong rò động mạch cảnh xoang hang Triệu chứng thực thể Bảng 1: Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Triệu chứng Tần suất Tỉ lệ % Sung huyết kết mạc, lồi mắt 139 80.8 Có âm thổi 170 98.8 Liệt thần kinh sọ 95 55.2 Giảm thị lực từ dưới 5/10 67 38.9 Dấu thần kinh khu trú 8 4.6 Liệt thần kinh sọ Có 95 trong số 172 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang bị liệt thần kinh sọ chiếm 55,2%. Trong số này liệt dây VI chiếm 54/95 trường hợp (56,8%), có liệt dây III và dây VI 13/95 trường hợp (13,7%), liệt dây III,IV,VI là 9/95 trường hợp (9,5%) liệt dây III đơn thuần là 9/95 trường hợp (9,5%), có liệt VII ngoại biên 10/95 trường hợp (10,5%). Thị lực Có 67 trường hợp chiếm 39% trong tổng số 172 bệnh nhân có thị lực giảm từ 5/10 trở xuống, chủ yếu là giảm thị lực bên mắt bị bệnh.Trong số đó có 21 trường hợp (12,2%) tình trạng thị lực sáng tối (-). Có 49,5% bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang nhập viện không ghi nhận mờ mắt, có thị lực từ 8/10 trở lên. Soi đáy mắt Những trường hợp giảm thị lực được soi đáy mắt. kết quả cho thấy tổn thương chủ yếu của đáy mắt là phù gai thị, cương tụ tĩnh mạch chiếm 72% do ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch mắt. Teo gai thị cũng khá thường gặp trong bệnh cảnh rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương. Bảng 2: Tình trạng đáy mắt Đáy mắt Tình trạng Số ca Tỉ lệ % Bình thường 2 3% Cương tụ tĩnh mạch 48 71.6% Phù gai 2 3% Teo gai 15 22.4% Tổng số 67 100% Nhãn áp Trong 67 bệnh nhân giảm thị lực khám lâm sàng nghi ngờ có tăng nhãn áp là 14 trường hợp. Đo nhãn áp 14 trường hợp này thấy có 10 bệnh nhân tăng nhãn áp trên 21mm Hg. Chiếm 15% các trường hợp có giảm thị lực. Siêu âm tĩnh mạch mắt Trong tổng số 139 bệnh nhân có dấu hiệu đỏ mắt, lồi mắt, được chẩn đoán xác định có dãn tĩnh mạch mắt trước chụp DSA là 100% các trường hợp. Trong đó siêu âm chẩn đoán thấy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 275 được dấu hiệu dãn tĩnh mạch mắt là 126/128 trường hợp chiếm 98%. Có 2% các trường hợp siêu không phát hiện được dấu hiệu dãn tĩnh mạch mắt. Dãn tĩnh mạch mắt Tĩnh mạch mắt bình thường Hình 2: Siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt -CT Scan sọ não CT Scan sọ não được chỉ định khi bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ kèm theo chấn thương sọ não, hay cần khảo sát thêm tìm những tổn thương phối hợp, hay những bệnh nhân này đã được chụp CT từ các bệnh viện khác lúc bệnh nhân bị chấn thương. Có 36 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang được chụp CT sọ não. Bảng 3: Hình ảnh CT sọ não CT sọ não Dấu hiệu Tần suất Tỉ lệ % Dãn TM mắt, dãn xoang hang 24 66.7% Giả phình trong xoang bướm 6 16.7% Máu tụ dưới màng cứng 1 2.7% Nhồi máu não diện rộng 1 2.7% Xuất huyết dưới nhện 3 8.3% Xuất huyết tiểu não 1 2.7% Total 36 100% Hình 3: Hình chụp mạch máu não DSA của bệnh nhân nam 46T bị rò động mạch cảnh xoang hang bên (P) sau tai nạn giao thông Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 276 Vị trí động mạch rò Chụp DSA chẩn đoán xác định vị trí động mạch rò. Rò một bên chiếm 98,3% trường hợp, tỉ lệ phần trăm rò bên phải và bên trái là: 49,4 và 48,8.Tỉ lệ rò 2 bên khá hiếm gặp chiếm 1,7%. BÀN LUẬN Rò động mạch cảnh xoang hang là một trong những hậu quả nặng nề sau chấn thương đầu do TNGT. Trong tình hình TNGT nghiêm trọng như hiện nay với hàng nghìn trường hợp mổi tháng ở nước ta làm cho bệnh rò động mạch cảnh xoang hang ở nước ta là rất hay gặp so với các nước khác. Trong 180 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp type A theo Barrow được chẩn đoán và điều trị tại Bv ĐHYD nguyên nhân sau TNGT chiếm 98% vỡ hình động mạch cảnh trong xoang hang chiếm 2%. Năm 1930 tác giả Brook là người đầu tiên mô tả bệnh rò động mạch cảnh xoang hang với các triệu chứng đỏ mắt, ù tai, lồi mắt. Ở Việt Nam, năm 1966 tác giả Lê Xuân Trung đã mô tả bệnh rò động mạch cảnh xoang hang và các tác giả Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng cũng đã báo cáo điều trị nhiều bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang [4],[7],[8]. Về triệu chứng lâm sàng đa số các bệnh nhân đều có triệu chứng than phiền ở mắt như đỏ mắt, mờ mắt, lồi mắt. Triệu chứng ở mắt thường khá rầm rộ do đó đa số các bệnh nhân đều đi khám Chuyên Khoa Mắt đầu tiên. Và nếu khám lâm sàng có âm thổi vùng mắt, phối hợp thêm Doppler có dãn tĩnh mạch mắt là có thể chẩn đoán được gần như chính xác rò động mạch cảnh xoang hang. Trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang hoàn toàn không có triệu chứng ở mắt, không đỏ mắt rất ít gặp trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp hoàn toàn không có triệu chứng ở mắt chiếm 1,1%. Trường hợp này bệnh nhân được chẩn đoán nhờ triệu chứng gợi ý là có âm thổi vùng sau tai và xác định có rò động mạch cảnh xoang hang bằng chụp DSA. Trên hình DSA giải thích được bệnh nhân không có triệu chứng đỏ mắt vì dòng máu rò từ động mạch cảnh qua xoang hang nhưng không dẫn lưu qua tĩnh mạch mắt do cấu trúc vách ngăn trong xoang hang, ngăn bị rò không thông vào tĩnh mạch mắt. Khi máu không dẫn lưu về tĩnh mạch mắt có thể dẫn lưu vào tĩnh mạch hố tiểu não, tĩnh mạch nông vỏ não, tĩnh mạch tủy, và nếu vỡ các tĩnh mạch này có thể gây xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện do vỡ tĩnh mạch dẫn lưu. Chúng tôi có gặp 3 trường hợp xuất huyết khoang dưới nhện sau rò động mạch cảnh xoang hang do vỡ tĩnh mạch dẫn lưu cho thấy rằng đường dẫn lưu tĩnh mạch trong rò động mạch cảnh xoang hang là vô cùng quan trọng. Vai trò chẩn đoán hình ảnh CT, MRI sọ não chỉ có giá trị trong những trường hợp khó lâm sàng không rõ ràng hay cần khảo sát các tổn thương phối hợp như chấn thương sọ não, phù não, nhồi máu não, xuất huyết não, màng não. Về diễn tiến lâm sàng sau rò động mạch cảnh xoang hang trong nghiên cứu này có 67 bệnh nhân bị giảm thị lực nặng có thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện là 50 tuần, 105 bệnh nhân thị lực từ 6/10 trở lên có thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện là 19 tuần. Cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm trên về thời gian nhập viện, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p=0,009. Với kết quả này cho thấy bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang nếu nhập viện điều trị càng trể thì thị lực càng bị giảm nặng. KẾT LUẬN Rò động mạch cảnh xoang hang ở nước ta chủ yếu là sau TNGT, nam giới trẻ tuổi chiếm đa số. Bệnh có thể chẩn đoán được bằng lâm sàng với các triệu chứng phổ biến là đỏ mắt, lồi mắt, và âm thổi ở mắt. Cận lâm sàng siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt có thể phát hiện chính xác có dãn tĩnh mạch mắt. Bệnh có thể gây nhiều triệu chứng nặng ở mắt cũng như biến chứng nặng về thần kinh. Đa số các bệnh nhân nhập viện điều trị trể trung bình sau chấn thương 12 tuần. Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện điều trị càng dài càng làm nặng thêm tình trạng giảm thị lực. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 277 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Awad IA, Little JR, et al (1990), Intracranial dural arteriovenous malformations: factor predisposing to an aggressive neurological course. J Neurosurgery, 72: 839-850. 2. Barrow DL, Spector RH, Braun IF, et al (1985), Classification and treatment of spontaneous carotid cavernous fistulas. J Neurosurg 62: 248-256. 3. Debrun G, Lacour P, et al (1981), Treatment of 54 traumatic carotid-cavernous fistulas. J Neurosurg; 55(5): 678-92. 4. Lê Xuân Trung (1966), Lỗ thông động mạch cảnh với xoang hang. Tạp chí Y học Việt Nam, 2, 101-107. 5. Lê Xuân Trung (1988), Lỗ thông động mạch cảnh xoang hang. Bệnh lý ngoại khoa thần kinh, Trường Đại học Y Dược TP.HCM, 333-340. 6. Nguyễn Đình Tùng (2003), Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa 2 Ngoại thần kinh, trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 7. Trần Chí Cường (2007), Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang. Tổng kết 62 trường hợp tại Bệnh viện ĐHYD TP.HCM, Tạp chí Y học TP.HCM, tập 11, phụ bản số 1 Nhà xuất bản Y học , 29-35.