Đặc điểm trẻ tứ chứng fallot được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 11-2007 đến 05-2010

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 240 ĐẶC ĐIỂM TRẺ TỨ CHỨNG FALLOT ĐƯỢC PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 11-2007 ĐẾN 05-2010 Phan Cao Minh*, Huỳnh Thị Duy Hương** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở các giai đoạn tiền phẫu, trong phẫu thuật, hậu phẫu và kết quả sau phẫu thuật một tháng của các trường hợp tứ chứng Fallot được sửa chữa hoàn toàn tại BV Nhi đồng 1. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Từ 11-2007 đến 05-2010 phẫu thuật 45 trẻ tứ chứng Fallot tại bệnh viện Nhi đồng 1. Chẩn đoán dựa vào 2 lần siêu âm tim. Tất cả được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn. Các biến số thu thập trong các thời điểm trước, trong, ngay sau phẫu thuật và 1 tháng sau phẫu thuật theo mẫu thống nhất. Kết quả: Có 45 trường hợp, 23 nam và 22 nữ. Tuổi trung bình 22,5±15,8 tháng, cân nặng trung bình 9,05±2,89 kg, trẻ nhỏ nhất 4,2 kg. 35,6% có Hct > 50%. Siêu âm tim cho thấy phần lớn là thông liên thất rộng đường kính trung bình là 10,78 mm, 86,7% ở phần màng; hẹp phổi nặng với chênh áp thất phải-động mạch phổi trung bình là 87 mmHg. Thời gian trung bình tuần hoàn ngoài cơ thể là 127,4±30,5 phút, của kẹp động mạch chủ là 67,5±22 phút. Tỷ lệ mở rộng buồng tống thất phải là 97,8%, mở rộng động mạch phổi không băng ngang vòng van là 75,6%, có băng ngang vòng van là 24,2%, tái tạo van động mạch phổi 1 mảnh là 26,7%. Thơi gian lưu nội khí quản là 74,7±126,3 giờ, lưu ống dẫn lưu ngực là 100,42±80,4 giờ. Thời gian hậu phẫu trung bình là 12,4±8,3 ngày. Biến chứng thường gặp là giảm cung lượng tim 53,3%, viêm phổi 44,4%, rối loạn nhịp 15,6%, chảy máu sau mổ 11,1% nhưng không phải phẫu thuật lại. Sau 1 tháng tử vong là 2,2%, thông liên thất tồn lưu nhỏ 20,5% (không phải mổ lại), hẹp phổi nặng 9,1%. Kết luận: Cần hoàn thiện kỹ năng phẫu thuật và hồi sức để giảm tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật và tỉ lệ viêm phổi hậu phẫu. Từ khóa: Tứ chứng Fallot. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF TETRALOGY OF FALLOT PATIENTS REPAIRED TOTALLY IN NHI DONG 1 HOSPITAL FROM NOVEMBER 2007 TO MAY 2010 Phan Cao Minh, Huynh Thi Duy Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 240 - 246 Objectives: To determine pre- and post-operative characteristics of tetralogy (TOF) patients repaired totally in Nhi dong 1 hospital pre-operation from November 2007 to May 2010 . Method: 45 TOF casees were totally repaired in Nhi dong 1 hospital. Diagnosis was done based on 2 times of Doppler untrasound. Data were collected before and after operation when patients stayed in hospital and 1 month after surgery. Result: There were 45 cases, 23 males and 22 females. Average age was 22.5±15.8 months. Mean weight was 9.05± 2.89 kg; the lowest weight was 4.2 kg. 35.6% of cases had Hct > 50%. Echocardiography demonstrated that almost is perimembranous VSD (86.7%), large VSD (mean diameter 10.78 mm) and severe pulmonary * BV. Nhi đồng 1 – TP.HCM, ** ĐHYD TP.HCM, Tác giả liên lạc: BS Phan Cao Minh Email: phancaominh2000@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 241 stenosis (mean gradient PA-RV is 87 mmHg). The time of cardiopulmonary bypass was 127.4±30.5 minutes, of aortic clamps was 67.5±22 minutes. Enlargement of right ventrivular outflow tract was done in 97.8% of cases, enlargement of pulmonary artery in 75.6% in which 24.4% were transanular patch enlarged. 26.7% of cases were done pulmonary monocusp valve. The average time of intubation is 74.7±126.3 hours, of chest tube is 100.42±80.4 hours, of staying in CVICU is 12,4±8,3 days. Common complications were low cardiac output 53.3%, pneumonia 44.4%, arrhythmias 15.6%, bleeding 11.1% (no cases needed re-operation). One month after operation, the mortality was 2.2%, 20.5% had small residual VSD, 9.1% had residual severe pulmonary stenosis. Conlusions: Skills in surgery and in post-operative resuscitation need to be much improved to decrease the rate of post-operative complications and of nosocomial pneumonia. Key words: Tetralogy of fallot. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong các tật tim bẩm sinh ở trẻ em, tứ chứng Fallot là một trong 7 tật tim thường gặp nhất , chiếm tỷ lệ 10%(16,23,36). Trên thế giới, phẫu thuật cho trẻ tứ chứng Fallot được tiến hành từ 1945 bởi phẫu thuật Blalock- Taussig, sau đó 1954 Lillehei sửa chữa hoàn toàn tật tim bẩm sinh này và hiện nay được tiến hành sớm ngay trong giai đoạn nhũ nhi của trẻ, giúp giảm thấp tần suất các biến chứng. Trong khi đó, ở điều kiện của Việt Nam và cụ thể là Nhi Đồng 1 số trẻ mắc bệnh rất cao, từ năm 2003- 2009, tứ chứng Fallot chiếm 6,5% các bệnh tim bẩm sinh nhập khoa Tim Mạch(23). Vì vậy, việc phát triển và ứng dụng điều trị phẫu thuật là điều thiết yếu cho các trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh, trong đó có trẻ bị mắc tứ chứng Fallot.Trước tình hình đó, tháng 11-2007, bệnh viện Nhi Đồng 1 đã triển khai phẫu thuật tứ chứng Fallot. Vì thế, cần thiết phải có một cái nhìn đánh giá việc điều trị bằng phẫu thuật triệt để cho các trẻ tứ chứng Fallot ở Nhi Đồng 1. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng Bệnh nhi tứ chứng Fallot được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 11-2007 đến tháng 05- 2010. Cỡ mẫu Tất cả những bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn đã nêu trong phần đối tượng nghiên cứu và tiêu chí đưa vào lô nghiên cứu. Tiêu chí chọn mẫu - Bệnh nhi nhập viện vào khoa Tim mạch bệnh viện Nhi đồng 1 với chẩn đoán xác định Tứ chứng Fallot dựa trên 2 lần siêu âm tim Doppler màu. - Được thực hiện phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tại bệnh viện Nhi đồng 1. KẾT QUẢ Đặc điểm tiền phẫu * Giới tính: Nam:23 ca (51,1%); Nữ:22 ca (48,9%). * Tuổi trung bình: 22,5 ± 15,8 tháng(1,5 tháng-5 tuổi 4 tháng). ≤ 12 tháng: 12 ca(26,7%), >12 tháng-3 tuổi: 25 ca(55,6%), >3 tuổi: 8 ca(17,7%). * Cân nặng trung bình: 9,05 ± 2,89 kg (4,2- 19 kg). < 10 kg:33 trẻ (73,3%); ≥ 10 kg: 12 trẻ (26,7%). Đặc điểm bệnh lý Tím trung ương: 39 ca (86,7%), ngón tay dùi trống: 25 ca (55,6%). SpO2 trước mổ < 90%: 35 ca (77,8%),SpO2 trung bình trước mổ: 81,3 ± 11,7% (38- 99%). -Bệnh lý răng hàm mặt trước mổ (sâu răng): 8 ca (17,8%), bệnh lý tai mũi họng (viêm họng): 2 ca (4,4%). Tiền căn cơn tím:32 ca (71,1%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 242 - Các dị tật khác ngoài tim kèm theo: Hội chứng Di George 2 ca (4,4%), không có lỗ tai , vành tai phải: 1 ca (2,2%), chậm phát triển tâm thần vận động: 1 ca (2,2%). Suy dinh dưỡng Bảng 2:Tỉ lệ suy dinh dưỡng của 45 trẻ tứ chứng Fallot Biến chứng Số ca (%) Có suy dinh dưỡng 21 46,7 Nhẹ 12 26,7 Trung bình 8 17,8 Nặng 1 2,2 Đặc điểm cận lâm sàng Dung tích hồng cầu (Hct) trung bình trước mổ: 46,3±9,6 % (30,6-70%), 16 ca (35,6 %) cô đặc máu với Hct ≥ 50%. Bảng 3: Đặc điểm Xquang ngực Đặc điểm Số ca (%) Giảm tuần hoàn phổi 19 42,2 Tuần hoàn phổi bình thường 19 42,2 Tuần hoàn phổi tăng 7 15,6 Bóng tim không to 15 33,3 Bóng tim to hình chiếc giày 30 66,7 Bảng 4: Đặc điểm điện tâm đồ Đặc điểm Số ca (%) Lớn thất phải 44 97,8 Lớn nhĩ trái 1 2,2 Lớn nhĩ phải 6 13,3 Nhịp nhanh xoang 10 22,2 Đặc điểm siêu âm tiền phẫu Kích thước thông liên thất: 10,78 ± 2,18 mm (7-15,4 mm). Kích thước động mạch phổi trung bình. Vòng van: 8,05 ± 2,46 mm (3,1-15,3 mm). Thân: 9,49 ± 4,14 mm (3,8-23,5 mm) Động mạch phổi phải: 8,09 ± 3,33 mm (4- 23,6 mm). Động mạch phổi trái: 7,65 ± 2,86 mm (3,7- 18,6 mm). Chênh áp thất phải- đọng mạch phổi: 87± 23 mmHg (50-180 mmHg). Động mạch chủ cưỡi ngựa lên vách liên thất trung bình 45,11 ± 11,1% (10- 60%). Phân suất co rút (SF): 36,4 ± 7,9% (10-50%). Bảng 5: Đặc điểm siêu âm tiền phẫu Đặc điểm Số ca (%) Vị trí thông liên thất Thông liên thất phần màng 39 86,7 TLT phần màng- phần phễu 5 11,1 TLT doubly- commited 1 2,2 Dưới van 39 86,7 Tại van 41 91,1 Tại thân 23 51,1 Vị trí hẹp van động mạch phổi Nhánh trái 2 4,4 Không có van động mạch phổi 3 6,6 Chênh áp thất phải – ĐMP > 75 mmHg 32 71,1 Kích thước buồng tim Dày thất phải 45 100 Lớn nhĩ phải 5 11,1 Lớn nhĩ trái 1 2,2 Tồn tại lỗ bầu dục 17 37,8 Có tuần hoàn bàng hệ chủ phổi 5 11,1 Còn ống động mạch 5 11,1 Vị trí động mạch vành bất thường 4 8,8 Thông liên nhĩ lỗ thứ phát 2 4,4 Đặc điểm phẫu thuật Bảng 6: Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm phẫu thuật Số ca (%) Phương pháp phẫu thuật Mở rộng buồng tống thất phải: 44 97,8 Bằng cách cắt cơ 32 71,1 Bằng cắt cơ và mảnh vá 12 26,7 Tách dính mép van 19 42,2 Mở rộng động mạch phổi bằng mảnh vá 34 75,6 Mảnh vá băng ngang vòng van ĐMP 11 24,4 Tạo hình van động mach phổi 1 mảnh 12 26,7 Các đặc điểm khác Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể 127,4 ± 30.5 ph (73-224) Thời gian kẹp động mạch chủ 67,5 ± 22 phút (31 -141) Thời gian gây mê 363,7 ± 53 ph (270-480 phút) Tai biến trong phẫu thuật Không có Tử vong trong khi phẫu thuật Không có Bảng 7: Đặc điểm cấu trúc giải phẫu tim trong lúc phẫu thuật so với kết quả siêu tim Siêu âm Nhận định của PTV Thông liên thất phần màng 39 ca (86,7%) 36 ca (80%) TLT phần màng-phần phễu 5 ca (11,1%) 0 TLT doubly-commited 1 ca (2,2%) 6 ca (13,3%) TLT dưới ĐM chủ 0 3 ca (6,7%) Đường kính trung bình TLT 10,78 mm 11,42mm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 243 Siêu âm Nhận định của PTV Hẹp đường ra thất phải: Buồng tống 39 ca (86,7%) 42 ca (93,3%) Tại van 41 ca (91,1%) 11 ca (24,4%) Thân động mạch phổi 23 ca (51,1% ) 34 ca (75,6%) Nhánh động mạch phổi trái 2 ca (4,4%) 3 ca (6,7%) Khác Van động mạch phổi 2 lá 1 ca (2,2%) 20 ca (44,4%) Tồn tại ống động mạch 5 ca (11,1%) 12 ca (26,4%) Không có van động mạch phổi 3 ca (6,6%) 4 ca (8,8%) Bất thường động mach vành 4 ca (8,8%) 1 ca (2,2%) Có tĩnh mạch chủ trên trái 2 ca (4,4%) 1 ca (2,2%) - Không có tuyến ức phát hiện khi phẫu thuật: 2 (4,4%). Đặc điểm hậu phẫu Bảng 8: Đặc điểm thời gian hậu phẫu Thời gian trung bình Kết quả Thời gian lưu nội khí quản 74,7 ± 126,3 giờ (1–642) Thời gian lưu ống dẫn lưu ngực 100,42 ± 80,4 giờ (5–381) Thời gian nằm hồi sức ngoại 6,9 ± 6,6 ngày (1– 31) Thời gian hậu phẫu 12,4 ± 8,3 ngày (1–39) Tổng thời gian nằm viện 20,5 ± 12,9 ngày (1–61) Biến chứng trong thời gian hậu phẫu Tỉ lệ xảy ra biến chứng hậu phẫu : 40 ca (88,9%) Bảng 9: Tỉ lệ các biến chứng hậu phẫu Các loại biến chứng Số ca(%) Thời điểm từ lúc ra hồi sức (giờ) Giảm cung lượng tim 24(53,3) 9,67 ± 8,23 Rối loạn nhịp 7(15,6) 18,21 ± 40,83 Chảy máu sau mổ 5(11,1) 1,1 ± 0,65 Phù phổi cấp 4 (8,8) 78 ± 35,88 Tăng huyết áp nặng 1(2,2) 0,5 Sốt sau mổ 23(51,1) 23,91 ± 21,17 Viêm phổi 20(44,4) 59,75 ± 59,15 Tràn dịch màng phổi 5(11,1) 69 ± 24,8 Tràn khí màng phổi 2(4,4) 105 ± 21,2 Hạ canxi máu 2(4,4) 24 Tràn dịch màng tim 2(4,4) 81 ± 12,72 Liệt cơ hoành sau mổ 1(2,2) 528 Nhiễm khuẩn vết mổ 1(2,2) 168 Kết quả tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật * Tỉ lệ tử vong: 1 trường hợp (2,2%) vì loạn nhịp thất ( rung thất). * Kết quả siêu âm tim 1 tháng sau phẫu thuật trên 44 ca còn sống. - Thông liên thất tồn lưu: 9 ca (20,5%), đường kính trung bình: 2,25 ± 0,95 mm (1,2-4,5 mm), không phải phẫu thuật lại trường hợp nào. - Chênh áp thất phải – động mạch phổi (hẹp động mạch phổi tồn lưu) trung bình: 26,9 ± 17,9 mmHg (5-88 mmHg). Nhóm > 50 mmHg: 4 ca (9,1%). Hở van động mạch phổi mức độ nhẹ: 18 ca (40,9%), trong đó có 8 ca (80%) ở nhóm có mảnh vá băng ngang vòng van động mạch phổi. - Phân suất co rút trung bình: 36,9 ± 5,3% (28-51%). BÀN LUẬN Đặc điểm tiền phẫu Tuổi lúc phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật thay đổi rất nhiều tùy trung tâm, trung tâm có kinh nghiệm và kỹ năng tốt có thể thực hiện ở trẻ 3 tháng tuổi, hầu hết các trung tâm đều thực hiện từ 1-2 tuổi, giống với số liệu của chúng tôi(16,32,24,36,33,39). Giới tính Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 45 trẻ, nam chiếm 51,1%. Kết quả này cũng phù hợp với các số liệu khác ở trong nước và trên thế giới(16,34,30,39). Cân nặng Trung bình của các trẻ được mổ là 9 kg, và trên 70% trẻ được mổ có cân nặng nhỏ hơn 10 kg. Cân nặng thấp nhất 4,2 kg. Trẻ có cân nặng nhỏ 10 kg chiếm đa số. Các nghiên cứu khác cho thấy cân nặng trung bình từ 8 kg đến 9 kg, cân nặng nhỏ nhất được báo cáo 3 kg, riêng 1 nghiên cứu của Viện tim HCM cân nặng lớn hơn 12kg(16,24,30). Đặc điểm bệnh lý Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm trẻ khám lâm sàng có tình trạng tím trung ương là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 244 39/45 chiếm 86,7%. SpO2 trung bình của 45 trẻ là 81% (38-99%). Nhóm trẻ có SpO2 trước mổ <90% là 35 ca chiếm 77,8%, giống kết quả nghiên cứu trước(27,34)và chứng tỏ các trẻ cần được phẫu thuật. 2 trẻ bị hội chứng Di-Gorege phát hiện khi phẫu thuật không có tuyến ức, bị hạ canxi máu sau mổ và nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật, phải dùng nhiều loại kháng sinh, cai máy khó khăn, thời gian thở máy và thời gian hậu phẫu kéo dài, dẫn đến kinh phí điều trị rất lớn. Do vậy, việc phát hiện hội chứng này trước phẫu thuật rất quan trọng, có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh. Siêu âm ngực trước phẫu thuật để khảo sát tuyến ức nên thực hiện ở bệnh nhân tứ chứng Fallot. Dung tích hồng cầu Chúng tôi nhận thấy rằng nhóm cô đặc máu có tỉ lệ thấp hơn các nghiên cứu khác(27,34), nhóm có dung tích hồng cầu thấp hơn 50% có tỉ lệ lên tới 64,4%, có thể do Bệnh viện đã phẫu thuật đúng thời điểm, không quá trễ, có thể do trẻ Việt nam suy dinh dưỡng thiếu máu. Siêu âm tim Kết quả siêu âm cho thấy 45 ca tứ chứng Fallot thông liên thất phần màng chiếm đa số 86,7% , đường kính các lỗ thông liên thất rộng, trung bình 10,78 ± 2,18 mm, phần lớn các bệnh nhân có tổn thương hẹp tại van 91,1%, hẹp dưới van chiếm 86,7%, hẹp tại thân chiếm 51,1%, hẹp nhánh động phổi trái 4,4%, phù hợp với y văn và các nghiên cứu khác(27,36,37). Chúng tôi thấy độ chênh áp thất phải động mạch phổi trung bình của nhóm nghiên cứu cao, phản ánh mức độ của hẹp đường ra thất phải là rất nặng, trong đó nhóm trên 75 mmHg chiếm phần lớn. Tất cả bệnh nhân đều có dày thất phải (100%) là hậu quả của sự đáp ứng thất phải với tình trạng quá tải áp lực do tắc nghẽn đường ra thất phải. Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm về phương pháp phẫu thuật: có 11 ca mảnh vá băng ngang vòng van động mạch phổi, tạo hình van động mạch phổi 1 mảnh chiếm tỉ lệ 24,4%. Các nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này nên áp dụng ở những trẻ có vòng van động mạch phổi nhỏ để tránh hẹp phổi sau mổ và cải thiện chức năng thất phải(26). Theo Kirlin, miếng vá băng ngang vòng van là 1 yếu tố nguy cơ trong tử vong sớm sau mổ và có nguy cơ phải mổ lại vì hở van động mạch phổi(28). Tuy nhiên, một nghiên cứu có 99 ca có mảnh vá băng ngang vòng van động mạch phổi so với các ca còn lại đóng trực tiếp thất phải hay chỉ làm mảnh vá ở thất phải, được theo dõi sau 20 năm về chết do tim, mổ lại do dãn thất phải và mức độ suy tim, cho thấy rằng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm(19). Sự khác biệt giữa siêu âm tim trước phẫu thuật và kết quả nhận định của phẫu thuật viên về cấu trúc giải phẫu học tim: Đánh giá kích thước của thông liên thất , tỷ lệ hẹp động mạch phổi tại van, buồng tống, thân động mạch phổi không có sự chênh lệch lớn so với kết quả siêu âm tim. Điều đó có ý nghĩa quan trọng trong việc phát triển nâng cao trình độ của bác sĩ siêu âm tim của Bệnh viện Nhi đồng 1 và giúp phẫu thuật viên trong quyết định phương pháp phẫu thuật. Thời gian kẹp động mạch chủ và tuần hoàn ngoài cơ thể: đã được chứng minh rõ ràng là yếu tố nguy cơ của tỷ lệ tử vong sau mổ(22). Để rút ngắn thời gian này hoàn toàn phụ thuộc vào trình độ, thao tác của toàn bộ ê kíp mổ đặc biệt là phẫu thuật viên cùng với loại phẫu thuật và bệnh cảnh lâm sàng cụ thể. Mặc dù chỉ mới tiến hành phẫu thuật trong giai đoạn đầu nhưng hầu hết các trường được phẫu thuật không có dao động nhiều, khi so sánh với nhiều quốc gia khác có thể ghi nhận ban đầu là không có sự chênh lệch lớn. Đặc điểm hậu phẫu Thời gian nằm hồi sức và thời gian hậu phẫu: So sánh nghiên cứu tại bệnh viện Bristol Anh quốc(31) chúng tôi không thấy sự khác biệt lớn. Biến chứng hậu phẫu 88,9% trẻ tứ chứng Fallot được phẫu thuật xảy ra biến chứng sau mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 245 Hội chứng giảm cung lượng tim(17) Thường xảy ra trung bình vào giờ thứ 9 sau phẫu thuật, là biến chứng quan trọng trong tiên lượng tử vong(22) cần theo dõi sát và xử lí kịp thời. Trong nghiên cứu này với 45 ca chúng tôi không nhận thấy có sự khác biệt về tỉ lệ thông liên thất tồn lưu, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian gây mê giữa nhóm có giảm cung lượng tim và nhóm không giảm cung lượng tim. Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật Theo các nghiên cứu: các yếu tố thuận lợi của loạn nhịp thất là thông liên thất tồn lưu, hẹp động mạch phổi, hở động mạch phổi sau phẫu thuật(29). 1 nghiên cứu khác kết luận rằng loại phẫu thuật là yếu tố nguy cơ chính, tuổi phẫu thuật cũng là 1 yếu tố quan trọng, thường gặp ở nhóm 0- 6 tháng tuổi, rối loạn nhịp thường xảy ra trong 24 giờ đầu sau mổ(38). Chảy máu sau phẫu thuật Chúng tôi nhận thấy trước phẫu thuật 40% trường hợp chảy máu có tiểu cầu giảm trước mổ, 20% có TQ kéo dài , 20% có Fibrinogen giảm trước phẫu thuật, tỉ lệ này tăng lên sau phẫu thuật tiểu cầu giảm chiếm 60%, TQ kéo dài 100%, TCK kéo dài 80%, Fibrinogen giảm 60%, D- dimers dương tính 40% các trường hợp chảy máu. Phù phổi cấp Có thể do tình trạng suy tim trái, vào khoảng thời gian tái hấp thu dịch sau mổ. Cả 4 ca đều xảy ra vào thời gian đầu bệnh viện bắt đầu phẫu thuật, lúc chúng tôi chưa có kinh nghiệm dùng lợi tiểu sau phẫu thuật. Hiện tại chúng tôi sử dụng lợi tiểu sau 24 giờ đầu hậu phẫu khi bệnh nhân có biểu hiện phù, gan to, rale phổi hay cân bằng xuất nhập 24 giờ dương nhiều. Một nguyên nhân khác dẫn đến phù phổi là mạch máu phổi chưa quen với lượng máu lớn lên phổi thay đổi đột ngột sau sửa chữa nên dẫn đến phù phổi. Viêm phổi hậu phẫu Chúng tôi không nhận thấy sự khác biệt về tuổi, cân nặng, tỉ lệ suy dinh dưỡng, tỉ lệ có tăng tuần hoàn phổi trên X quang ngực trước phẫu thuật giữa 2 nhóm. Chúng tôi nhận thấy có sự chênh lệch lớn về thời gian thở máy, thời gian lưu ống dẫn lưu và thời gian điều trị ở hồi sức giữa 2 nhóm viêm phổi và không viêm phổi. Chúng tôi nhận thấy rằng nhóm viêm phổi liên quan đến viêm họng và viêm phổi trước phẫu thuật.Chúng tôi rút ra kinh nghiệm cần rút nội khí quản sớm, rút ngắn thời gian lưu ống dẫn lưu và thời gian nằm hồi sức để giảm biến chứng này. Để giải quyết vấn đề này cần phối hợp giữa bác sĩ gây mê và bác sĩ hồi sức, cần sự thay đổi về kỹ thuật gây mê, phương thức hồi tỉnh phù hợp, tập thở ngay sau phẫu thuật và rút nội khí quản sớm. Hiện nay chúng tôi đang áp dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng cho các bệnh nhân phẫu thuật tim hở, trong đó có tứ chứng Fallot. Kết quả sau phẫu thuật 1 tháng Tử vong hậu phẫu Có 1 trường hợp tử vong trong thời gian hậu phẫu chiếm tỉ lệ 2,2% do biến chứng rối loạn nhịp và giảm cung lượng tim nặng sau mổ. Theo số liệu của Viện tim HCM tỉ lệ tử vong từ 1992 đến 1994 là 5%, từ 1994 đến 1996 hơn 13%, từ 1996- 2000 là 5%(26). Theo Kirlin tỉ lệ tử vong sớm trong hầu hết các báo cáo từ 2% đến 5%(22). Kết quả siêu