Đặc điểm vi khuẩn lao kháng với thuốc kháng lao hàng thứ nhất ở bệnh nhân lao phổi AFB (+)/HIV tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 193 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN LAO KHÁNG VỚI THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ NHẤT Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB (+)/HIV TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH Lê Hồng Ngọc*, Lê Văn Nhi***, Phạm Long Trung*, Lê Hồng Vân** TÓM TẮT Mở đầu: Lao là bệnh lý gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân HIV. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng thuốc lao ở bệnh nhân lao – HIV(+) cao hơn ở bệnh nhân lao – HIV(-).Tại Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu nào cho biết tỷ lệ kháng thuốc lao ở bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV. Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ kháng thuốc lao hàng thứ nhất ở bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV có kết quả kháng sinh đồ lao nhập viện bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2009 – 12/2009, trong đó 105 bệnh nhân có kháng với ít nhất một thuốc kháng lao hàng thứ nhất. Kết quả: Tỉ lệ kháng thuốc chung là 53%, trong đó nhóm bệnh nhân mới có tỉ lệ kháng thuốc là 48% và nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao có tỉ lệ kháng thuốc lên đến 67%. Tỉ lệ kháng đơn độc từng loại thuốc kháng lao hàng thứ nhất là 19%, đa kháng thuốc là 21%. Tỉ lệ kháng 1 và 2 thuốc kháng lao cao ở nhóm bệnh nhân mới, trong khi tỉ lệ kháng từ 3 thuốc trở lên lại tập trung ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao. Tỉ lệ kháng thuốc trong nghiên cứu là cao hơn hẳn so với tỉ lệ kháng thuốc trong dân số chung của Việt Nam. Kết luận: Bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV có tỉ lệ kháng thuốc quá cao vì vậy nên thực hiện kháng sinh đồ lao cho tất cả đối tượng bệnh nhân lao phổi AFB(+) đồng nhiễm HIV và chương trình chống lao quốc gia nên xem xét lại các phát đồ chống lao dành cho bệnh nhân lao/HIV, nhất là phác đồ tái phát. Từ khóa: Lao phổi, AFB(+), HIV, kháng thuốc, tái phát, lao phổi/HIV, lao/HIV. ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF FIRST LINE TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE IN SMEAR POSITIVE PULMONARY TUBERCULOSIS COINFECTED WITH HIV PATIENTS AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL. Le Hong Ngoc, Le Van Nhi, Phạm Long Trung, Le Hong Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 193 - 197 Background: Tuberculosis is the leading cause of death in HIV patients. Some studies show that the tuberculosis drug resistant rate of TB/HIV patient was higher than that of patients without HIV. Currently in Vietnam, we do not have any research about the TB drug resistant rate of smear positive pulmonary tuberculosis co-infected HIV patients. Method: A total number of 198 patients smear positive pulmonary tuberculosis co-infected with HIV having DST results hospitalized Pham Ngoc Thach Hospital from 1/2009 - 12/2009 were taken into the study. Out of * Bộ môn Lao – Đại học Y Dược TPHCM ** Bộ môn Nội Tổng Quát – Đại học Y Dược TPHCM *** Bộ môn Lao – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS Lê Hồng Ngọc ĐT: 0908 562 040, email: christiengoc@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 194 198 patients, 105 patients resist to at least one first line TB drug. Results: The overall resistance rate is 53%, the resistance of new patients is 48% and of previously treated patients is 67%. The overal single drug-resistant TB rate is 19%, multi-drug resistance was 21%. The resistant rate of 1 or 2 drugs is higher in new patients, while the resistant rate from 3 drugs is higher in previously treated patients. The TB drug resistance rate in our study was higher than that in Vietnam. Conclusion: Since the drug resistance rate is too high in smear positive pulmonary tuberculosis co-infected HIV, the drug susceptibility testing should be done for every AFB(+)/HIV patient and the National TB control Programs regiment for TB/HIV patients should be revised, especially the relapse regimen. Keywords: Drug resistance tuberculosis, HIV, smear positive, tuberculosis, resistance rate, recurrence, TB/HIV, drug resistance. MỞ ĐẦU Kháng thuốc lao không phải là một hiện tượng mới xuất hiện gần đây. Hiện tượng đề kháng thuốc lao được phát hiện sớm ngay sau khi Streptomycine được Waksman đưa vào điều trị bệnh lao ở người vào năm 1944. Người ta nhận thấy sau khi điều trị lao chỉ bằng một loại thuốc thì có sự cải thiện nổi bật về triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân cùng với sự giảm nhanh số lượng vi khuẩn lao trong đàm. Tuy nhiên, số lượng vi khuẩn lao thường sớm tăng lại và tình trạng bệnh nhân xấu đi. Kháng thuốc lao được xác định nhờ kháng sinh đồ lao cho thấy trực khuẩn lao có thể sống được trong ống nghiệm dưới sự hiện diện của một hay nhiều thuốc kháng lao. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng thuốc lao ở bệnh nhân lao – HIV(+) cao hơn ở bệnh nhân lao – HIV(-)(1,5,7,8). Tuy nhiên, tại Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu nào cho biết tỷ lệ kháng thuốc lao ở bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV liệu có cao hơn tỷ lệ đó ở nhóm bệnh chung hay không. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đưa ra một số thông tin ban đầu về tỷ lệ kháng thuốc lao hàng thứ nhất ở bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, bệnh viện đầu ngành về lao và bệnh phổi, hy vọng góp phần nào định hướng cho các bác sĩ lâm sàng quyết định thực hiện kháng sinh đồ lao ở nhóm đối tượng bệnh nhân này. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang hồi cứu. Cỡ mẫu 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV có kết quả kháng sinh đồ lao nhập viện bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2009 – 12/2009. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV(+) từ 18 tuổi trở lên có kết quả kháng sinh đồ lao nhập viện bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2009 – 12/2009. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lao phổi AFB(+) có kết quả kháng sinh đồ lao và có xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán nhiễm HIV (+). Tiêu chuẩn loại trừ Không thỏa các điều kiện trên; nhỏ hơn 18 tuổi; bệnh nhân soi đàm AFB(+) nhưng cấy đàm âm tính; kết quả cấy đàm dương tính nhưng định danh không phải là M.tuberculosis. Phương pháp nghiên cứu Các đối tượng nghiên cứu sau khi được khai thác hành chính, tiền căn, bệnh sử, thăm khám lâm sàng cũng như các kết quả xét nghiệm, đặc biệt là kết quả kháng sinh đồ lao được chia thành 2 nhóm: nhóm bệnh nhân mới và nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao. So sánh đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân mới kháng thuốc và nhóm bệnh nhân mới nhạy cảm thuốc; so sánh đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao kháng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 195 thuốc và nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao nhạy cảm thuốc. Các số liệu được xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 17.0. Sự tương quan khảo sát bằng phép kiểm 2 (hiệu chỉnh Yates nếu tần số lý thuyết <5 và ≥ 2), Fisher, t student. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu nhận được 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV có kết quả kháng sinh đồ lao nhập viện bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1/2009 – 12/2009, trong đó 105 bệnh nhân có kháng với ít nhất một thuốc kháng lao hàng thứ nhất. Bảng 1: Kháng thuốc lao ở đối tượng bệnh mới và bệnh có tiền căn điều trị lao Mới Tiền căn điều trị lao Tổng cộng p Nhạy 76 (52%) 17 (33%) 93 (47%) 0,012 Kháng 70 (48%) 35 (67%) 105 (53%) Tổng cộng 146(100%) 52 (100%) 198 (100%) Bảng 2: Các kiểu kháng thuốc lao Chỉ kháng Mới (n = 146) Tiền căn điều trị lao (n=52) Kháng chung (n = 198) 1 thuốc 30 (21%) 7 (14%) 37 (19%) 2 thuốc 16 (11%) 4 (8%) 20 (10%) 3 thuốc 12 (8%) 8 (15%) 20 (10%) 4 thuốc 9 (6%) 8 (15%) 17 (9%) 5 thuốc 3 (2%) 8 (15%) 11(5%) Chung 70 (48%) 35 (67%) 105 (53%) Bảng 3: Tỉ lệ vi khuẩn lao kháng với các nhóm thuốc kháng lao hàng thứ nhất Kháng Mới (n = 146) Tiền căn điều trị lao (n = 52) Kháng chung N = 198 SM 54 (37%) 30 (58%) 84 (42.4%) INH 46 (32%) 26 (50%) 72 (36.4%) RIF 26 (18%) 26 (50%) 52 (26.3%) EMB 12 (8%) 18 (35%) 30 (15.2%) PZA 11 (8%) 11 (21%) 22 (11%) SH 15 (10.3%) 3 (5.8%) 18 (9.1%) HE 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) SE 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) SHE 0 (0%) 1 (2%) 1 (0.7%) MDR 21 (14.4%) 21 (40%) 42 (21.2%) RH 1 (0.7%) 0 (0%) 1 (0.7%) SHR 9 (6.2%) 6 (11.5%) 15 (7.6%) Kháng Mới (n = 146) Tiền căn điều trị lao (n = 52) Kháng chung N = 198 RHE 1 (0.7%) 1 (2%) 2 (1%) SHRE 6 (4.1%) 7 (13.5%) 13 (6.6%) SHREZ 3 (2%) 8 (15%) 11 (5.6%) Bảng 4: Tỉ lệ kháng đơn độc với các thuốc kháng lao thế hệ thứ nhất của vi khuẩn lao ở bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV Kháng đơn độc Mới (n = 146) Tiền căn điều trị lao (n = 52) Kháng chung N = 198 SM 17 (12%) 3 (6%) 20 (10%) INH 7 (5%) 0 (0%) 7 (3.5%) RIF 4 (3%) 3 (6%) 7 (3.5%) EMB 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) PZA 2 (1%) 1 (2%) 3 (2%) Tổng cộng 30 (21%) 7 (14%) 37 (19%) BÀN LUẬN Trong 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV thỏa tiêu chí đưa vào nghiên cứu có 105 trường hợp có kháng với ít nhất 1 thuốc kháng lao thế hệ 1, chiếm tỉ lệ 53%, trong đó tỉ lệ kháng thuốc ở nhóm bệnh nhân mới là 48% và ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao là 67% (bảng 1). Tỉ lệ kháng thuốc này là cao hơn hẳn so với tỉ lệ kháng thuốc lao trong dân số chung tại Việt Nam, gồm bệnh nhân có nhiễm HIV và không nhiễm HIV, là 33,9%, trong đó tỉ lệ kháng thuốc ở nhóm bệnh mới là 30,7% và ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao là 58,9%(6). Bệnh nhân HIV và bệnh nhân lao kháng thuốc có các yếu tố nguy cơ khá tương đồng như tiền căn nhập viện làm cho bệnh nhân HIV có nguy cơ phơi nhiễm cao với dòng vi khuẩn kháng thuốc, việc suy giảm miễn dịch khiến cho nhiễm lao trở thành bệnh lao dễ dàng hơn ở bệnh nhân HIV, tình trạng kém hấp thu thuốc, điều trị cầm chừng là những yếu tố khiến cho bệnh nhân HIV có nguy cơ kháng thuốc cao hơn các đối tượng khác(6). Số liệu kháng thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả Dubrovina I. trên đối tượng bệnh nhân lao/HIV là 56,4% và nghiên cứu tại Latvia cũng cho tỉ lệ kháng thuốc khá cao 44,6%(2,6). Chúng tôi ghi nhận nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 196 tỉ lệ kháng thuốc lao cao hơn nhóm bệnh nhân mới có ý nghĩa thống kê (bảng 1). Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ kháng chung một thuốc là cao nhất (19%) và kháng cả 5 loại thuốc là thấp nhất (5%) (bảng 2). Trong nhóm chỉ kháng với 1 và 2 loại thuốc, nhóm bệnh mới chiếm ưu thế trong khi ở nhóm kháng từ 3 loại thuốc trở lên thì nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao lại chiếm ưu thế rõ. Điều này cho thấy nhóm bệnh nhân có tiền căn lao đa số kháng với nhiều loại thuốc hơn nên việc điều trị khó hơn và khả năng điều trị thành công thấp hơn so với nhóm bệnh nhân mới. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ kháng với với từng loại thuốc kháng lao hàng thứ nhất là cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Punnotok tại Thái Lan trên 236 bệnh nhân lao/HIV cho thấy tỉ lệ kháng với SM là 9,9%; INH là 10,9%; R là 9,4%; EMB là 2,1%; hay tác giả Nunes E. A. tại Mozambique(3,4). Điều này có thể là do tình hình lao tại Thái Lan và Mozambique không nặng nề như tại Việt Nam. Năm 2006, tỉ lệ kháng thuốc lao chung tại Thái Lan chỉ là 20,7% so với tại Việt Nam cùng thời điểm là 33,9%. Tỉ lệ kháng thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn hẳn so với tỉ lệ kháng trong dân số chung, không phân biệt có đồng nhiễm HIV hay không, ghi nhận tại Việt Nam năm 2006 tuy thứ tự cao thấp không thay đổi(6). Đa kháng thuốc được ghi nhận trong nghiên cứu là 21,2%, trong đó tỉ lệ kháng ở nhóm bệnh nhân mới là 14% và ở nhóm bệnh nhân có tiền căn là 40% là cao hơn hẳn so với tỉ lệ đa kháng thuốc trong dân số chung, không phân biệt có đồng nhiễm HIV hay không, ghi nhận tại Việt Nam là 4,6%(6). Tỉ lệ kháng đơn độc các thuốc kháng lao hàng thứ nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 19% và tập trung ở nhóm bệnh nhân mới. Tỉ lệ kháng đơn độc Streptomycin và Isoniazid tập trung cao ở nhóm bệnh nhân mới. Tuy nhiên, tỉ lệ kháng đơn độc Rifampicine và Pyrazinamide ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao lại cao hơn so với nhóm bệnh nhân mới. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 198 bệnh nhân lao phổi AFB(+)/HIV nhập viện BV. Phạm Ngọc Thạch từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ kháng thuốc chung là 53%, nhóm bệnh nhân mới có tỉ lệ kháng thuốc là 48% và nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao có tỉ lệ kháng thuốc lên đến 67%. Tỉ lệ kháng 1 và 2 thuốc kháng lao ở nhóm bệnh nhân mới cao hơn so với nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao, trong khi tỉ lệ kháng từ 3 thuốc trở lên và đa kháng thuốc lại tập trung cao ở nhóm bệnh nhân có tiền căn điều trị lao. Tỉ lệ kháng thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn hẳn so với tỉ lệ kháng thuốc trong dân số chung tại Việt Nam, gồm bệnh nhân có nhiễm HIV và không nhiễm HIV, nhất là đối với trường hợp đa kháng thuốc.Vì vậy chúng tôi đề xuất nên thực hiện kháng sinh đồ lao cho tất cả đối tượng bệnh nhân lao phổi AFB(+) đồng nhiễm HIV vì tỉ lệ kháng thuốc lao ở nhóm đối tượng này là quá cao nhằm có chế độ điều trị và theo dõi thích hợp cho nhóm đối tượng này. Ngoài ra, vì tỉ lệ kháng thuốc quá cao, chúng tôi đề xuất chương trình chống lao quốc gia nên xem xét lại các phát đồ chống lao dành cho bệnh nhân lao/HIV, nhất là phác đồ tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Buu TN, Quy HT, Qui NC (2010), “Decrease in risk of tuberculosis infection despite increase in tuberculosis among young adults in urban VietNam”, Int J Tuberc Lung Dis 14(3): 289 – 295. 2. Dubrovina I, Miskinis K, Lyepshina S, et al (2008), “Drug- resistant tuberculosis and HIV in Ukraine: a threatening convergence of two epidemics”, The Union 2008, Int J Tuberc Lung Dis 12(7): 756 – 762. 3. Nunes EA, De Capitani E M, Coelho E, et al (2005), “Patterns of anti-tuberculosis drug resistance among HIV-infected patients in Maputo, Mozambique, 2002 – 2003”, Int J Tuberc Lung Dis 9(5): 494 – 500. 4. Punnotok J, Shaffer N, Naiwatanakul T, et al(2000), “Human immunodeficiency virus – related tuberculosis and primary drug resistance in Bangkok, Thailand”, IUATLD 2000. Int J Tuberc Lung Dis 4(6):537 – 543. 5. Thanh DH, Sy DN, Linh ND, et al (2010), “HIV infection among tuberculosis patients in Vietnam: prevalence and impact on Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 197 tuberculosis notification rates”, Int J Tuberc Lung Dis 14(8): 986 – 993. 6. WHO (2008), Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Report No.4. 7. WHO (2008), Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: Emergency update 2008. 8. Zhang Y, Yew W W (2009), “Mechanisms of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis”, Int J Tuberc Lung Dis 13(11):1320 – 1330.