Ung thư vòm hầu di căn tuyến vú: Nhân một trường hợp lâm sàng và đối chiếu y văn

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  206 UNG THƯ VÒM HẦU DI CĂN TUYẾN VÚ:   NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG VÀ ĐỐI CHIẾU Y VĂN  Võ Kim Điền*, Farnault Bertrand*, Trần Thị Phương Thảo*, Trần Vương Thảo Nghi*, Shanop Shuangshoti**, Voranuch Thanakit** TÓM TẮT  Ung thư vú và ung thư vòm hầu là 2 ung thư thường gặp ở phụ nữ Việt Nam. Di căn vú của ung thư vòm  hầu rất hiếm gặp. Bệnh nhân nữ 34 tuổi được chẩn đoán là ung thư vòm hầu di căn xương và có một khối bướu  vú phải. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng gặp khó khăn trong chẩn đoán và quyết định điều trị. Giải phẫu  bệnh hình thái không thể chẩn đoán phân biệt ung thư nguyên phát hay thứ phát ở vú. Phương pháp hóa – mô  miễn dịch được thực hiện sau đó đã phân biệt và cho phép xác định ung thư vòm hầu di căn vào vú. Tóm lại, di  căn vú từ ung thư vòm hầu rất hiếm gặp, các xét nghiệm GCDFP – 15 và EBER rất hữu ích trong việc chẩn  đoán xác định.  Từ khóa: vú, di căn vú, ung thư vòm, GCDFP – 15, EBER  ABSTRACT  BREAST METASTASIS FROM RHINOPHARYNGEAL CARCINOMA: A CASE REPORT   AND LITERATURE REVIEW.  Vo Kim Dien, Farnault Bertrand, Tran Thi Phuong Thao, Tran Vuong Thao Nghi  Shanop Shuangshoti, Voranuch Thanakit  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 206 ‐ 210  Breast and Nasopharyngeal Carcinoma (NPC) are two most frequent cancers in vietnamese women. Breast  metastasis from NPC is an uncommon presentation. A 34 year olds female was diagnosed with bone metastatic  NPC and developed a right unilateral breast mass. Diagnosis and management of metastases to the breast can  present with difficulties to the radiologist and the clinician. The morphological pathology couldn’t differentially  diagnosed a primary or a secondary breast carcinoma. Subsequent immuno – histochemistry was distinguished,  establishing the true diagnosis of NPC metastasis to the breast. In summary, breast metastasis from NPC is an  uncommon presentation and GCDFP – 15, EBER testing are demonstrated for confirmation of the diagnosis and  exclusion of primary breast cancer.  Key words: Breast, Breast Metastasis, Nasopharyngeal Carcinoma  Giới thiệu  Ung thư vú đứng thứ 3 và ung thư vòm hầu  đứng thứ 10 là trong 10 loại ung thư thường gặp  nhất ở phụ nữ Việt Nam với xuất độ lần lượt là  6830 và 1440  trên 100000 dân(17). Cả  2  loại ung  thư  này  đều  có  khuynh  hướng  diễn  tiến  toàn  thân với các di căn xa vào xương, phổi, não, gan.  Rất  hiếm  khi  chúng  cho  di  căn  vào  nơi  khác(1,10,11). Di  căn  vú  của  ung  thư  vòm  hầu  là  trường hợp rất hiếm gặp. Từ năm 1991 đến nay,  chỉ có 6 trường hợp (5 nữ, 1 nam) được ghi nhận  và đăng tải trong y văn:  ‐ 1991: 2 nữ bệnh nhân ở Hong Kong(20).  ‐ 2003: 1 nữ bệnh nhân ở Taiwan(18).  ‐ 2007: 1 nam bệnh nhân ở Tunisia(12).  ‐ 2008: 1 nữ bệnh nhân ở Italia(21).  ‐  2013:  1  nữ  bệnh  nhân  người  việt  ở  Los  Angeles, Hoa Kỳ(3).  *Khoa Ung bướu, bệnh viện FV, **Hi – Tech LAB, Thái Lan.  Tác giả liên lạc: Bs Võ Kim Điền  ĐT: 0989100392  Email: dien.vo@fvhospital.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  207 Chẩn đoán và quyết định điều trị còn gặp  khó khăn. Chúng tôi ghi nhận một trường  hợp lâm sàng để góp phần giải quyết các  khó khăn này.  TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG  Bệnh sử  Bệnh nhân nữ, 34 tuổi, được chẩn đoán xác  định  là carcinôm không biệt hóa của vòm hầu,  T2b N1 M0 vào tháng 10 năm 2009. Bệnh nhân  đã được điều trị bằng xạ trị kết hợp hóa trị đồng  thời từ tháng 10/2009 đến 1/2010: 70 Gy vào vòm  hầu và hạch cổ, kết hợp hóa  trị bằng Cisplatin  mỗi tuần. Sau đó, bệnh nhân được theo dõi định  kỳ  từ  tháng  2/2010  đến  4/2011. Như  vậy,  thời  gian bệnh ổn định, không tiến triển là 14 tháng.  Diễn tiến và điều trị  Vào tháng 5/2011, bệnh nhân có triệu chứng  đau ở nhiều xương. Kết quả xạ hình xương và  PET scan được  tiến hành vào  tháng 6/2011 cho  thấy có di căn xương nhiều nơi, di căn hạch dọc  động  mạch  chủ  bụng  và  hạch  chậu  hai  bên.  Ngoài  ra,  PET  scan  còn  cho  thấy  có  “U  tăng  quang ở ¼  trên – ngoài vú  trái, có vôi hoá bên  trong, kích thước 1,4cm và không tăng hấp thu”.  Khám  lâm  sàng  và  chụp  nhũ  ảnh  2  bên  hoàn  toàn  bình  thường. Từ  6/2011  đến  8/2011,  bệnh  nhân được xạ trị giảm đau và điều trị chống di  căn xương bằng Zoledronic acid. Sau đó, kết quả  xạ hình xương kiểm tra cho thấy có sự tiến triển  của  các  di  căn  xương.  Từ  8/2011  đến  11/2011,  bệnh nhân được hóa trị triệu chứng với 4 chu kỳ  Cisplatin – 5FU. Các triệu chứng đau được kiểm  soát. Từ  12/2011  đến  10/2012, bệnh nhân  được  điều  trị duy  trì bằng Zoledronic  acid  và  xạ  trị  giảm đau vào vị trí di căn xương gây đau. Vào  tháng  11/2012,  xuất  hiện  bướu  vú  phải  lớn  nhanh  và  gây  đau  nhức. Khám  lâm  sàng  cho  thấy bệnh nhân có 1 khối bướu ở ¼ trên – ngoài  vú phải, giới hạn  rõ, mật  độ  cứng, kích  thước  4cm, không xâm  lấn da – cơ ngực và không có  hạch  nách.  Trên  phim  chụp  cắt  lớp  điện  toán  (CT scan), bướu có giới hạn rất rõ (hình 1). Kết  quả sinh thiết là carcinôm biệt hóa vừa (hình 2),  Estrogen  receptor  (ER)  âm  tính,  Progesterone  receptor  (PR)  âm  tính,  Ki67:  70%,  Human  Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) âm  tính (0 điểm).   Bệnh nhân được đoạn nhũ và nạo hạch nách  phải  ngày  12/12/2012.  Về  đại  thể,  bướu  màu  trắng  xám  ở ¼  trên  –  ngoài  vú  phải,  có  kích  thước 5cm x 3,8cm x 3,2cm và có giới hạn rất rõ  so với mô tuyến vú xung quanh (hình 3).   Kết  quả  vi  thể  là  carcinôm  không  biệt  hóa  (hình 4), không có xâm  lấn mạch máu và bạch  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  208 huyết, di căn 1 trong số 23 hạch được khảo sát.  Và các kết quả hóa – mô miễn dịch như sau :  ‐ ER và PR âm tính (hình 5).  ‐ Ki67: 70%.  ‐ HER2 âm tính: 1 điểm (hình 6).  ‐  Gross  Cystic  Disease  Fluid  Protein  –  15  (GCDFP – 15) âm tính (hình 7).  ‐ In situ hybridization (ISH) dương tính với  EBV‐  encoded  small  nonpolyadenylated  RNA  (EBER)  cho  thấy  có Epstein – Barr virus  (EBV)  kết hợp với carcinôm (hình 8).   Hình 8: Các tế bào u dương tính mạnh với EBER ISH chứng tỏ có sự hiện diện của EBV kết hợp với  carcinôm   Chẩn đoán xác định sau cùng là “Di căn vú  phải  của ung  thư vòm hầu”. Từ  tháng  1/2013,  bệnh  nhân  tiếp  tục  điều  trị  duy  trì  bằng  Zoledronic  acid  để  chống  đau  do  các  di  căn  xương. Vào  tháng  4/2013,  trên  PET  scan  kiểm  tra, bệnh tiến triển với các di căn gan và phổi. Kể  từ  đó,  bệnh  nhân  chỉ  điều  trị  nội  khoa  triệu  chứng.  BÀN LUẬN  Di căn của một ung thư nguyên phát từ nơi  khác đến vú rất hiếm gặp: từ 1,7 đến 6,6% khi tử  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  209 thiết các bệnh nhân ung thư, từ 1,2 đến 2% được  ghi nhận lâm sàng và chỉ có 2,7% được xác nhận  bằng  tế bào học(1). Không kể các di căn  từ ung  thư vú đối bên, mêlanôm và lymphôm là 2 loại  ung  thư cho di căn vào vú nhiều nhất(15,22). Các  ung  thư  khác  cũng  có  thể  cho  di  căn  vào  vú  nhưng ít hơn như phổi, buồng trứng, carcinoid,  bệnh bạch cầu, sarcôm cơ vân. Di căn vú từ ung  thư vòm hầu rất hiếm gặp. Sham and Choy ghi  nhận trường hợp đầu tiên vào năm 1991(20).   Trong  trường  hợp  này,  chúng  tôi  đã  xác  định không có tổn thương vú trên  lâm sàng và  cả  cận  lâm  sàng  ở  thời  điểm phát  hiện di  căn  xương:  tháng 6/2011. Sau đó 1 năm, khối bướu  vú xuất hiện với các đặc tính :  ‐ Khối bướu đặc duy nhất, mật độ rất chắc.  ‐ Giới hạn rất rõ so với mô xung quanh.  ‐ Không xâm lấn mô sâu và da dù kích thước  khá to.  ‐ Phát triển rất nhanh trong thời gian ngắn.  Bohman LG có cùng ghi nhận như chúng tôi  về  các  đặc  tính  lâm  sàng  của bướu di  căn vào  vú(5). Bên cạnh đó, Bohman LG và Derchi LE còn  nêu ra 2 đặc tính gợi ý của siêu âm: không có vi  vôi hóa và không có bóng lưng(5,9). Đây là 2 triệu  chứng  siêu âm khá  thường gặp  trong ung  thư  vú nguyên phát. Tuy nhiên, ở một nữ bệnh nhân  người việt sống ở Los Angeles, Ben I. Leach mô  tả các  triệu chứng  lâm sàng và chẩn đoán hình  ảnh phù hợp với một ung thư vú nguyên phát(3).   Cả  6  trường hợp  trong  y  văn  đều  có  chẩn  đoán xác định bằng sinh  thiết bướu vú và giải  phẫu bệnh. 4 trường hợp được chẩn đoán bằng  giải  phẫu  bệnh  hình  thái  với  kỹ  thuật  nhuộm  Hematoxylin  –  Eosin  (HE)(12,21,20).  1  trường  hợp  được  chẩn  đoán nhờ hóa  – mô miễn dịch  ISH  EBER  dương  tính(17).  1  trường  hợp  được  chẩn  đoán dựa trên kết quả hóa – mô miễn dịch: ER  âm  tính,  PR  âm  tính  và  EBER  dương  tính(3).  Trong  trường  hợp  bệnh  nhân  của  chúng  tôi,  ngoài kết quả nhuộm HE là carcinôm không biệt  hóa, các kết quả hóa – mô miễn dịch như sau: ER  và PR âm tính, HER2 âm tính, GCDFP – 15 âm  tính, EBER dương tính.  Nhuộm HE  vẫn  có  giá  trị  nhất  định  trong  chẩn đoán giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, khảo sát  về  hình  thái  sẽ  gặp  khó  khăn  trong  một  số  trường hợp và không đủ để xác định nguồn gốc  tế  bào.  Bệnh  nhân  của  Federica  Tomao  có  kết  quả  giải phẫu  bệnh  sau  sinh  thiết  là  carcinôm  giống  như  trong  ống  tuyến  (Intraductal  –  like  Carcinoma) dẫn đến quyết định phải đoạn nhũ  – nạo hạch nách(21). Bệnh nhân của chúng tôi có  kết quả sinh thiết là carcinôm biệt hóa vừa. Bác  sĩ  giải  phẫu  bệnh  không  thể  phân  biệt  được  nguồn gốc  tế bào. Hơn nữa, bệnh nhân bị  đau  nhức nhiều nên chúng tôi quyết định đoạn nhũ  – nạo hạch  nách. Trong  trường  hợp  khó  khăn  trong chẩn đoán, phương pháp hoá – mô miễn  dịch có thể giúp  ích  trong chẩn đoán giải phẫu  bệnh. ER, PR và HER2 dương  tính sẽ có giá  trị  chẩn đoán xác định ung thư vú. Tuy nhiên, khi  ER, PR và HER2 âm tính cũng không thể loại trừ  ung thư vú nguyên phát. Bởi vì ung thư vú với  bộ ba  thụ  thể âm  tính  (Triple negative)  là một  thực thể lâm sàng hiện hữu. Liên quan giữa ung  thư vú và nhiễm EBV  đã  được một  số  tác giả  nghiên  cứu.  Bonnet  M.(6)  dùng  phương  pháp  Polymerase Chain Reaction  (PCR)  để  xác  định  bộ  gen  của  EBV  (EBV  genome).  EBV  genome  được phát hiện trong 51% tế bào ung thư vú so  với 10% ở tế bào bình  thường. Khi PCR dương  tính thì kết quả hóa – mô miễn dịch dương tính  với Epstein – Barr nuclear antigen 1  (EBNA‐1).  Các  tế  bào  bướu  có  PCR  âm  tính  thì  EBV  genome cũng âm tính. Một số tác giả khác cũng  ghi  nhận  có  sự  hiện  diện  của  EBV  trong  25  –  35,6% ung  thư  vú(7,25). Ngược  lại,  trong  nghiên  cứu của Glaser SL.(13) và Herrmann K.(16), EBER  âm  tính ở các  tế bào ung  thư vú và chỉ dương  tính ở các tế bào ung thư vòm hầu. Bar – Sela G(2)  ghi nhận EBER dương  tính 89%  trong ung  thư  vòm  hầu.  Như  vậy,  EBV  hiện  diện  thường  xuyên  trong ung  thư vòm hầu hơn  là ung  thư  vú.  Trong nghiên cứu của mình, Gwen M.(14) và  Tornos C.(23) đã xác định GCDFP – 15 có giá  trị  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  210 trong việc xác định  tế bào có nguồn gốc  từ vú.  Paulo C.(8) và Satoh F.(19) so sánh GCDFP – 15 với  nhiều  kháng  thể  đơn dòng  lẫn  đa dòng  và  đi  đến kết  luận  là GCDFP  –  15 vượt  trội hơn  cả.  Wick MR.(24) xác  định  độ đặc hiệu,  độ nhạy và  giá trị dự báo (predictive value) lần lượt là 95%,  74% và 74%. Và theo tác giả này, ngoài carcinôm  vú, GCDFP – 15 còn dương tính trong carcinôm  tuyến nước bọt, tuyến mồ hôi và tuyến tiền liệt.  Nếu  loại  trừ  được  3  loại ung  thư này  thì  99%  nguồn gốc di  căn  là  từ  carcinôm vú. Gần  đây,  BHARGAVA R.(4) ghi nhận Mammaglobin nhạy  hơn  GCDFP  –  15:  55,4%  tế  bào  carcinôm  vú  dương  tính  với  Mammaglobin  so  với  23%  dương tính với GCDFP – 15. Trong trường hợp  bệnh nhân của chúng  tôi, GCDFP – 15 âm  tính  và EBER dương tính mạnh cho phép khẳng định  tổn thương vú là thứ phát từ carcinôm vòm hầu.  KẾT LUẬN  Di  căn  vú  từ Carcinôm  vòm  hầu  rất  hiếm  gặp. Việc chẩn đoán phân biệt giữa ung thư vú  nguyên phát và  thứ phát  rất quan  trọng. Chẩn  đoán xác  định  sẽ giúp  chúng  ta  có quyết  định  điều trị thích hợp. Để có thể chẩn đoán xác định,  cần  phải  dựa  vào  triệu  chứng  lâm  sàng,  chẩn  đoán  hình  ảnh  và  giải  phẫu  bệnh,  đặc  biệt  là  phương  pháp  hóa  – mô miễn  dịch.  Trong  đó,  GCDFP – 15, EBER và Mammaglobin  là những  xét nghiệm rất hữu ích.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Amichetti  M  (1990).  Metastases  to  the  breast  from  extramammary malignancies. Oncology, 47: 257 – 260.  2. Bar‐Sela  G,  Kuten  A,  Minkov  I,  Gov‐Ari  E,  Ben‐Izhak  O  (2004).  Prevalence  and  relevance  of  EBV  latency  in  nasopharyngeal  carcinoma  in  Israel.  J Clin Pathol  57:  290  –  293.  3. Leach  BI  (2013).  Breast  metastasis  from  nasopharyngeal  carcinoma:  A  case  report  and  review  of  the  literature.  Oncology letters, 5: 1859 – 1861.  4. Bhargava  R  et  al  (2007). Mammaglobin  vs GCDFP‐15: An  Immunohistologic  Validation  Survey  for  Sensitivity  and  Specificity. Am J Clin Pathol, 127:103 – 113.  5. Bohman  LG  (1982).  Breast metastases  from  extramammary  malignancies. Radiology, 144: 309 – 312.   6. Bonnet M (1999). Detection of Epstein – Barr Virus in Invasive  Breast Cancers. J Natl Cancer Inst, Vol. 91, No. 16: 1376 – 1381.  7. Chu PU  et  al  (2001). No Significant Association of Epstein‐ Barr  Virus  Infection  with  Invasive  Breast  Carcinoma.  American Journal of Pathology, Vol. 159, No. 2: 571 – 578.   8. de  Almeida  PC,  Pestana  CB  (1992).  Immunohistochemical  markers  in  the  identification  of  metastatic  breast  cancer.  Breast Cancer Research and Treatment, Vol 21, Issue 3: 201 –  210.  9. Derchi  LE  et  al(1985).  Metastatic  tumors  in  the  breast:  sonographic findings. J Ultrasound Med, Feb 4(2): 69 – 74.  10. Devita VT (2005). Malignant Tumors of the Breast. In: Cancer,  Principles  &  Practice  of  Oncology,  7th  edition.  Lippincott  Williams & Wilkins, Philadelphia, 1415 – 1487.  11. Devita VT  (2005). Treatment of Head and Neck Cancer.  In:  Cancer,  Principles  &  Practice  of  Oncology,  7th  edition.  Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 662 – 732.  12. Driss  M  (2007).  Breast  metastases  from  undifferentiated  nasopharyngeal carcinoma. Pathologica, 99: 428 – 430.   13. Glaser  SL  (1998).  Absence  of  Epstein‐Barr  virus  EBER‐1  transcripts  in  an  epidemiologically  diverse  group  of  breast  cancers. Int J Cancer, Feb 9, 75(4): 555 – 558.  14. MAZOUJIAN  G  (1983).  Immunohistochemistry  of  a Gross  Cystic  Disease  Fluid  Protein  (GCDFP‐15)  of  the  Breast:  A  Marker Of Apocrine Epithelium and Breast Carcinomas With  Apocrine Features. Am J Pathol, 110:105 – 112.  15. HAJDU SI (1972). Cancers metastatic to the breast. Cancer, 29:  1691 – 1696.  16. Herrmann K et al (2002). Lack of evidence for an association  of Epstein–Barr virus infection with breast carcinoma. Breast  Cancer Research, Vol 5, No 1: 13 – 17.  17. International  Agency  For  Research  On  Cancer  (2008).  Globocan: Estimated cancer  Incidence, Mortality, Prevalence  and  Disability‐adjusted  life  years  (DALYs)  Worldwide  in  2008.  18. Que  J  (2003).  Breast  Metastases  from  Nasopharyngeal  Carcinoma: a case report and literature review. Chin J Radiol,  28: 323 – 327.  19. Satoh F  (2000).  Immunohistochemical analysis of GCDFP‐15  and  GCDFP‐24  in  mammary  and  non‐mammary  tissue.  Breast Cancer, 7(1): 49 – 55.  20. Sham  JS  (1991).  Breast  metastasis  from  nasopharyngeal  carcinoma. Eur J Surg Oncol, 17: 91 – 93.   21. Tomao  F  et  al  (2008).  Axillary  and  Subcutaneous  Breast  Metastases from Rhinopharyngeal Carcinoma: A Case Report  and Literature Review. Anticancer Research, 28: 419 – 424.  22. Toombs BD  (1977). Metastatic disease  to  the breast:  clinical,  pathologic and radiographic features. Am J Roentgenol, 129:  673 – 676.  23. Tornos C (2005). Expression of WT1, CA 125, and GCDFP‐15  as  useful markers  in  the  differential  diagnosis  of  primary  ovarian  carcinomas  versus  metastatic  breast  cancer  to  the  ovary. Am J Surg Pathol, 29(11):1482 – 1489.  24. Wick MR  (1989). Gross  cystic  disease  fluid  protein‐15  as  a  marker  for  breast  cancer:  immunohistochemical  analysis  of  690  human  neoplasms  and  comparison  with  alpha  –  lactalbumin. Hum Pathol, 20(3): 281 – 287.   25. Zekri AR, Bahnassy AA, Mohamed WS, et al (2012). Epstein‐ Barr virus and breast cancer: Epidemiological and Molecular  study on Egyptian and Iraqi women. Journal of the Egyptian  National Cancer Institute, 24: 123 – 131.  Ngày nhận bài báo              16‐06‐2012  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  20‐06‐2013  Ngày bài báo được đăng:   17–07‐2013