Đặc điểm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng theo tiêu chuẩn Duke cải biên tại Viện tim, năm 2010 và 2011

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  73 ĐẶC ĐIỂM VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG THEO TIÊU CHUẨN  DUKE CẢI BIÊN TẠI VIỆN TIM, NĂM 2010 VÀ 2011  Nguyễn Thanh Huy*, Phạm Nguyễn Vinh**  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu được thiết kế nhằm tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và  điều trị của bệnh nhân Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) theo tiêu chuẩn chẩn đoán Duke cải biên,  tại Viện Tim trong năm 2010 và 2011.   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp cắt ngang mô tả, hồi cứu từ 43 bệnh án của bệnh  nhân VNTMNK tại Viện tim, Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2010 và 2011.   Kết quả: Tuổi trung bình là 48,1 (khoảng dao động: 14‐87). Nam nhiều hơn nữ (56,1% và 43,9%). Tất cả  bệnh nhân đều là van tim tự nhiên. Theo tiêu chuẩn Duke cải biên chẩn đoán xác định VNTMNK, bệnh nhân có  3 tiêu chuẩn phụ chiếm tỉ lệ cao nhất với 65,1% và hơn một nửa bệnh nhân được chẩn đoán với siêu âm tim và 3  tiêu chuẩn phụ (51,2%). 74,4% bệnh nhân VNTMNK được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu. Kháng sinh  được chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm thường nhất Ceftriaxone + Gentamycine với 69.2%. Tất cả bệnh nhân  đều được điều trị thành công. Thời gian hết sốt trung bình do Steptococcus, Gemalla Haemolysans và sau cấy  máu âm tính lần lượt là 7,4 (khoảng dao động: 3‐20), 10,3 (khoảng dao động: 6‐18) và 8,6 (khoảng dao động: 2‐ 18). Chỉ có 2 trường hợp dị ứng với thuốc kháng sinh (Penicillin).   Kết luận: Chẩn đoán bằng siêm âm tim có vai trò quan trọng. Điều trị chủ yếu theo kinh nghiệm và thời  gian điều trị kéo dài là rào cản chính trong điều trị. Ngoài ra, kết quả từ nghiên cứu này cho thấy cần thiết phải  triển khai các chương trình dự phòng các yếu tố nguy cơ gây VNTMNK và tái phát cho bệnh nhân tại Viện Tim  nói chung và dân cư tại Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng.   Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tiêu chuẩn Duke cải biên.  ABSTRACT  CHARACTERS OF PATIENTS WITH INFECTIVE ENDOCARDITIS (IE) FOLLOWED THE MODIFIED  DUKE CRITERIA, AT HEART INSTITUTE IN HO CHI MINH CITY (HCMC)  Nguyen Thanh Huy, Pham Nguyen Vinh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 73 ‐ 78  Purpose: This study was designed to explore the clinical, paraclinical and treatment characters of patients  with  infective  endocarditis  (IE)  followed  the modified Duke  criteria,  at Heart  Institute  in Ho Chi Minh  city  (HCMC).   Patients  and methods: Cross‐sectional  and  descriptive  study,  retrospected  from  43 medical  records  of  patients with IE at the Institute of Cardiology Ho Chi Minh city, in 2010 and 2011.   Results: The  average  of  age was 48.1  (range: 14‐87). Male was more  than  female  (56.1%  and 43.9%).  According to the modified Duke criteria of IE diagnosis: patients with three minor criteria consisted the highest  percentage with 65.1% and more than half of patients were diagnosed based on echocardiography and three minor  criteria (51.2%). 74.4% of patients were empirically treated by antibiotics before having results of blood culture.  The most  common  antibiotics  used were Ceftriaxone  + Gentamycine with  69.2%. All  patients were  treated  *  Viện Tim   ** Bệnh viện tim Tâm Đức  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thanh Huy  Email: nguyenhuytm@yahoo.com  ĐT: 0933836989  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  74 successfully. The duration (day) of fever which caused by Streptococcus, Gemalla Haemolysans and positive blood  growing  averaged 7.4  (rang: 3‐20), 10.3  (range: 6‐18)  and 8.6  (range: 2‐18)  respectively. There were  only 2  patients who were allergic to antibiotic (Penicillin).   Conclusions: Diagnosis by echocardiography plays an  important role. Empirical treatment by antibiotics  before having results of blood culture and prolonged treatment duration are the main treatment restraint. Besides,  results from this study indicate the necessity of implementing the prevention program about the risk factors and  reinfection of IE at Heart Institute in HCMC commonly and population in Ho Chi Minh city particularly.  Key words: infective endocarditis, the modified Duke criteria.  ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tình trạng  viêm có loét và sùi, thường xảy ra (nhưng không  bắt  buộc)  trên  một  nội  tâm  mạc  đã  có  tổn  thương  bẩm  sinh  hay mắc  phải  từ  trước.  Tuy  nhiên, các yếu  tố  tác  động  đến VNTMNK như  dự  phòng  và  điều  trị  các  yếu  tố  nguy  cơ  gây  VNTMNK, môi  trường  sống,  điều  kiện  và  vệ  sinh cá nhân  chưa được quan tâm đúng mức.  Trước  khi  có  kháng  sinh  tử  vong  là  100%.  Năm 1940 lần đầu tiên người ta điều trị 1 trường  hợp  VNTM  thành  công  bằng  Penicillin.  Hiện  nay, dù có nhiều loại kháng sinh, nhưng tỷ lệ tử  vong  cao  và  điều  trị  còn  nhiều  tốn  kém.  Tiên  lượng bệnh phụ thuộc vào độc lực vi khuẩn, cơ  địa bệnh nhân, sang thương tim cơ bản và thời  gian  phát  hiện  do  đó  việc  điều  trị  dự  phòng  VNTM nhiễm khuẩn luôn cần thiết.  Trên  thế giới, nhiều  công  trình nghiên  cứu  về đặc điểm của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn  đã được tiến hành, với kết quả khá tốt. Tại VN,  tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều  trị như  các nước  trên  thế giới, nhưng  đây vẫn  còn  là bệnh  lý gây nhiều biến  chứng và  có  tử  suất cao  (7,14) do việc dự phòng, chẩn đoán sớm,  và điều trị tích cực còn nhiều hạn chế  lớn, mặc  dù đây  là những yếu  tố  then chốt cải  thiện dự  hậu của bệnh.   Viện  Tim  là  một  trong  những  bệnh  viện  chuyên điều trị về các vấn đề tim mạch đầu tiên  và phát triển rất mạnh từ năm 2003. Từ 2003 đến  nay, có 18.920 bệnh nhân, với 249 bệnh nhân bị  VNTMNK. Trong năm 2010 và 2011, có 43 bệnh  nhân đã được chẩn đoán và điều trị VNTMNK.  Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về bệnh  lý  này  trong  thời  gian  qua  tại  Viện  tim.  Vì  vậy,  chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tìm hiểu các  đặc  điểm  lâm  sàng  và  cận  lâm  sàng  của  bệnh  nhân VNTMNK tại Viện Tim trong năm 2010 và  2011  theo  tiêu chuẩn chẩn đoán Duke cải biên.  Kết quả  từ nghiên cứu này góp phần cải  thiện  chiến lược dự phòng và điều trị triệt để hơn các  yếu  tố nguy cơ gây VNMTNK  tại Viện  tim nói  chung và tại Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu cắt ngang.  Địa điểm nghiên cứu  Viện tim Thành phố Hồ Chí Minh.  Thời gian nghiên cứu  Từ tháng 3 đến tháng 8/2012.  Đối tượng nghiên cứu  Các  bệnh  nhân  viêm  nội  tâm  mạc  nhiễm  khuẩn  được  chẩn  đoán  (theo  tiêu  chuẩn Duke  cải biên) và điều trị tại Viện Tim trong năm 2010  và 2011. Các tiêu chuẩn Duke cải biên bao gồm:  Tiêu chuẩn chính   Cấy máu dương tính:  Vi khuẩn điển hình gây VNTMNT từ 2 mẫu  cấy máu riêng biệt:  Streptococcus  viridans,  Streptococcus  bovis,  nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc  Enterococcus mắc phải  trong  cộng  đồng mà  không có một ổ nguyên phát, hoặc  Vi  khuẩn  có  thể  gây  VNTMNT  từ  những  mẫu cấy máu dương tính một cách dai dẳng:  ≥  2 mẫu  cấy máu  lấy  cách  nhau  >  12  giờ,  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  75 hoặc cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng  biệt  (mẫu  đầu  và mẫu  cuối  lấy  cách  nhau  ≥  1  giờ), hoặc một mẫu  cấy máu duy  nhất dương  tính với Coxiella burnetii hoặc nồng  độ  kháng  thể IgG kháng pha 1 > 1:800.  Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc:  Siêu âm tim điển hình:   Khối  trong  tim di động bám  trên van hoặc  cấu trúc nâng đỡ, trên đường đi của dòng phụt  ngược, hoặc bám trên vật liệu ghép, hoặc  Áp‐xe, hoặc  Sút một phần mới xuất hiện  của van nhân  tạo, hoặc  Hở van mới xuất hiện  Tiêu chuẩn phụ  1) Bệnh tim tạo thuận lợi hoặc chích ma túy  tĩnh mạch.  2) Sốt >= 38°C.  3) Hiện  tượng mạch máu:  thuyên  tắc  động  mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch nhiễm  trùng, xuất huyết  trong hộp  sọ, xuất huyết kết  mạc, sang thương Janeway.  4) Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt  Osler, chấm Roth, yếu tố thấp.  5)  Cấy  máu  dương  tính  nhưng  chưa  đủ  thành tiêu chuẩn chính hoặc bằng chứng huyết  thanh học của nhiễm trùng tiến triển do vi sinh  vật có thể gây VNTMNK.  Tiêu chuẩn chọn lựa  Thỏa 2 tiêu chuẩn sau:  Đủ tiêu chuẩn của chẩn đoán Duke cải biên:  Có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính  Hoặc  1  tiêu  chuẩn  chính  và  ít  nhất  3  tiêu  chuẩn phụ  Hoặc 5 tiêu chuẩn phụ trở lên;  Bệnh  nhân  điều  trị  VNTMNT  lần  đầu  tại  bệnh viện trong năm 2010 ‐2011.  KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu  Bảng 1: Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân  VNTMNK tại Viện Tim, năm 2010 và 2011  Đặc tính N % Tuổi 43 Trung bình 48,1 Trung vị 45 Biến thiên 14-87 Giới 43 Nam 56,1 Nữ 43,9 Ghi chú: n: cỡ mẫu nghiên cứu.  Bảng 2: Tiền sử sử dụng kháng sinh của bệnh nhân  VNTMNK tại Viện Tim, năm 2010 và 2011  Đặc tính N % Tiền sử sử dụng kháng sinh trước nhập viện 43 Không 74,5 Uống 2,3 Tiêm 23,2 Ghi chú: n: cỡ mẫu nghiên cứu; %: tỷ lệ phần trăm.  Bảng 3: Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng  VNTMNT trong Duke cải biên của bệnh nhân  VNTMNK tại Viện Tim, năm 2010 và 2011  Đặc tính N % Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNT theo Duke cải biên 43 2 tiêu chuẩn chính   27,9 Cấy máu và 3 tiêu chuẩn phụ   9,3 Siêu âm tim và 3 tiêu chuẩn phụ   51,2 5 tiêu chuẩn phụ   11,6 Tiêu chuẩn phụ chẩn đoán VNTMNT theo Duke cải biên 43 5 tiêu chuẩn phụ 14 4 tiêu chuẩn phụ 18,6 3 tiêu chuẩn phụ 65,1 2 tiêu chuẩn phụ 2,3 Ghi chú: n: cỡ mẫu nghiên cứu; %: tỷ lệ phần trăm  Bảng 4: Tình hình điều trị của bệnh nhân VNTMNK  tại Viện Tim, năm 2010 và 2011  Đặc tính n % Đặc điểm điều trị 43 Điều trị dựa theo kinh nghiệm ngay từ đầu 73,5 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  76 Đặc tính n % Điều trị theo kháng sinh đồ ngay từ đầu 26,5 Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm 32 Penicillin G + Gentamycin 41,7 Ceftriaxone + Gentamycin 27,8 Khác (Vancomycin + Gentamycin hoặc Ampicilin + Gentamycin) 30,6 Kháng sinh điều trị dựa trên kháng sinh đồ 11 Penicillin G + Gentamycin 69,2 Ceftriaxone + Gentamycin 23,1 Khác (Vancomycin + Gentamycin hoặc Ampicilin + Gentamycin) 7,7 Kết quả điều trị 43 VNTMNK được điều trị thành công 100 Điều trị thành công theo tác nhân gây bệnh 43 Streptococcus 51,2 Gemalla Haemolysans 9,3 Cấy máu (-) 39,5 Thời gian hết sốt theo tác nhân gây bệnh Streptococcus 22 Trung bình 7,4 Trung vị 6 Biến thiên 3-20 Gemalla Haemolysans 4 Trung bình 10,3 Trung vị 8,5 Biến thiên 6-18 Cấy máu (-) 17 Trung bình 8,6 Trung vị 8 Biến thiên 2-18 Dị ứng thuốc Penicillin trong điều trị 2 Trung bình 15,5 Trung vị 15,5 Biến thiên 8-23 Ghi chú: n: cỡ mẫu nghiên cứu; %: tỷ lệ phần trăm  BÀN LUẬN Bệnh  xuất  hiện  ở  nhiều  lứa  tuổi  (khoảng  giao động: 14 đến 87), với tuổi trung bình là 48.1  và nam nhiều hơn nữ (56,1% và 43,9%).  Phần  lớn  bệnh  nhân  chưa  từng  sử  dụng  kháng  sinh  trước  khi  nhập  viện  (74,5%),  tuy  nhiên còn một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân đã từng  điều  trị  tại  các  Trung  tâm  Y  tế  nhưng  không  khỏi hoặc đến các Trung tâm Y tế để tiêm kháng  sinh  điều  trị  triệu  chứng.  Nếu  thực  sự  bệnh  nhân  đến  các Trung  tâm Y  tế  để  điều  trị  triệu  chứng thì đây là vấn đề đáng lo ngại, vì đây  là  bệnh vẫn là bệnh lý nguy hiểm với tử suất cao(14)  hoặc bệnh sẽ tiến triển xấu hoặc khó điều trị do  kháng thuốc kháng sinh tại tuyến bệnh viện cuối  như Viện Tim hoặc Bệnh viện Chợ Rẫy... Do đó,  cần phải có một khảo sát sâu hơn về thực trạng  điều  trị bệnh VNTMNK đối với các bệnh nhân  này  để  đánh giá  đúng nguyên nhân và  có  các  can thiệp cụ thể. Bên cạnh đó, việc đầu tư trang  thiết bị và chẩn đoán lâm sàng và xử trí ban đầu  tại các bệnh viện tuyến cơ sở rất quan trọng.  Trong bảng 3, bệnh nhân  luôn  có  từ 2  tiêu  chuẩn phụ  trở  lên và BN  có  3  tiêu  chuẩn phụ  chiếm  tỷ  lệ cao nhất  (65,1%). Dựa  trên các  tiêu  chuẩn chẩn đoán VNTMNK theo Duke cải biên,  bệnh nhân được chẩn đoán qua siêu âm tim và 3  tiêu chuẩn phụ chiếm tỷ lệ cao nhất (51,2%), tiếp  theo  là bằng 2  tiêu  chuẩn  chính  (27,9%), 5  tiêu  chuẩn  phụ  (11%)  và  cấy máu  và  3  tiêu  chuẩn  phụ (9,3%). Kết quả thể hiện rằng siêu âm tim có  nhiều giá trị chẩn đoán hơn so với cấy máu, điều  này có thể do thời gian có kết quả cấy máu dài  hơn so với siêu âm tim; bên cạnh đó, chẩn đoán  xác định bằng siêu âm tim có kết quả trước nên  kết quả cấy máu thường được sử dụng để theo  dõi điều trị. Tuy nhiên để khẳng định được điều  này  cần  phải  có một  nghiên  cứu  khác  với  cỡ  mẫu lớn hơn để đáp ứng được các điều kiện của  các phép kiểm sinh thống kê.  Phần  lớn  bệnh  nhân  được  điều  trị  bằng  kháng  sinh  theo kinh nghiệm  trước khi  có kết  quả kháng sinh đồ (KSĐ) (73,5%), là do thời gian  có kết quả KSĐ  lâu  (sau 5 ngày) và vì  là bệnh  cảnh cấp  tính nên không  thể chở kết quả KSĐ.  Trong khi không  thể  rút ngắn  thời gian  có kết  quả KSĐ thì việc tận dụng các hình ảnh trên siêu  âm để chẩn đoán và kinh nghiệm thực tiễn trên  lâm sàng trong điều trị hết sức quan trọng để cải  thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân VNTMNK.  Phối hợp Penicillin G + Gentamycin thường  được sử dụng để điều trị theo kinh nghiệm cho  các  bệnh  cảnh  lâm  sàng  cho  bệnh  nhân  VNTMNK  tại  Viện  Tim  Thành  phố  Hồ  Chí  Minh với 41,7%, tiếp theo là các phối hợp kháng  sinh  khác  (Vancomycin  +  Gentamycin  hoặc  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  77 Ampicilin  +  Gentamycin)  và  phối  hợp  Ceftriaxone  + Gentamycin với  30,6% và  27,8%.  Với những bệnh nhân được điều trị dựa trên kết  quả KSĐ, phần lớn bệnh nhân cần sử dụng phối  hợp Penicillin G + Gentamycin (69,2%). Mặc dù  có chênh lệch nhiều về việc sử dụng kháng sinh  giữa hai cách điều trị nhưng do nghiên cứu này  có cỡ mẫu nhỏ nên chưa đánh giá được kết quả  điều trị theo kinh nghiệm và điều trị theo kháng  sinh đồ. Điều này cho  thấy cần  thiết phải  triển  khai nghiên cứu khác trong thời gian tới để có cơ  sở  và  khuyến  nghị  cụ  thể  cho  việc  sử  dụng  kháng sinh này.  Khác với nghiên cứu vào năm 2011 của Trần  Công Duy và cs, điều đáng mừng trong nghiên  cứu này  là  tất  cả  các bệnh nhân VNTMNK  tại  Viện Tim TpHCM trong năm 2010 và 2011 đều  được điều trị thành công.   Vi  khuẩn  được  phân  lập  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  là Streptococcus (51,2%), đây cũng  là gợi  ý  cho  việc  chọn  lựa  kháng  sinh  điều  trị  theo  kinh nghiệm. Ngoài ra, một  tỷ  lệ đáng kể các  trường  hợp  không  phân  lập  được  vi  khuẩn  nào  trong  kết  quả KSĐ  (39,5%). Kết  quả  này  cao hơn  so với báo  cáo  của B D Prendergast,  năm  2004  (2,5%‐31%  có  kết  quả  âm  tính  với  cấy máu). Điều này cho thấy có thể VNTMNK  gây  ra  bởi  những  tác  nhân  khác  chưa  được  phát hiện tại Viện Tim TP. HCM.   Trong các tác nhân gây bệnh được phân lập  trong nghiên cứu này, Gemalla Haemolysans và  Streptococcus gây ra bệnh cảnh sốt kéo dài sau  khi dùng  kháng  sinh  với  thời  gian  trung  bình  lần  lượt  là  10,3  ngày  (khoảng  giao  động:  từ  6  đến 18 ngày) và 7,4 ngày (khoảng giao động: từ  3 đến 18 ngày); các trường hợp được chẩn đoán  VNTMNK nhưng cấy máu âm  tính hết sốt sau  8,6 ngày (khoảng giao động: từ 6 đến 18 ngày).  Thời gian này thấp hơn nhiều so với các nghiên  cứu khác như nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy  của Trương Quang Bình và cộng sự, năm 2000  và Trần Công Duy và  cs, năm  2011.  Điều này  cho thấy hiệu quả điều trị bệnh VNTMNK có cải  thiện rất nhiều so với những năm trước đây. Chỉ  có 2 trường hợp dị ứng thuốc kháng sinh trong  quá  trình  điều  trị và  cả 2  trường hợp này  đều  với Penicillin, xuất hiện vào ngày thứ 8 và ngày  thứ 23 sau khi bắt đầu điều trị.  KẾT LUẬN  Qua hồi cứu bệnh nhân VNTMNK  điều  trị  tại Viện Tim trong năm 2010‐2011, chúng tôi rút  ra được một số kết luận sau:  Bệnh  xuất  hiện  ở  nhiều  lứa  tuổi  và  nam  nhiều hơn nữ.  Bệnh nhân luôn có 2 tiêu chuẩn phụ và chẩn  đoán  bằng  siêu  âm  tim  có  khả  năng  xác  định  bệnh  sớm  nên  vai  trò  quan  trọng  trong  chẩn  đoán bệnh nhân.   Vi khuẩn được phân lập chiếm tỷ lệ cao nhất  là Streptococcus, tuy nhiên còn một tỷ lệ khá lớn  các trường hợp không phân lập được các loại vi  khuẩn.  Phần lớn bệnh nhân được điều trị theo kinh  nghiệm ngay từ đầu, thường điều trị bằng phối  hợp kháng sinh Penicillin G và Gentamycin.  Thời gian hết  sốt  sau khi  điều  trị  được  rút  ngắn hơn so với các nghiên cứu khác.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Durack  DT.  (1995)  Prevention  of  infective  endocarditis.  N  Engl J Med; 332: 38‐44.   2. Ferreiros  E, Nacinovich  F, Casabe  JH, Modenseni  IC,  et  al  (2006) Epidemiological, clinical and microbiologic profile on  infective endocarditis  in Argentina. Am Heart  J, 152(2): 545‐ 52.  3. Guidelines  on  the  prevention,  diagnosis,  and  treatment  of  infective  endocarditis  (2009).  The  Task  Force  on  the  prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis  of  the  European  Society  of  Cardiology  (ESC).  Eur Heart  J  2009;30: 2369‐2413.  4. Habib G et al (2010), On behalf of the European Association of  Echocardiography.  Recommendations  for  the  practice  of  echocardiography  in  infective  endocarditis.  Eur  J  Echocardiography; 11:202‐219.  5. Harrison’s  Principles  of  Medicine  (2005),  16th  Edition,  McGraw‐Hill.  6. Heart  disease  (1992),  4th  edition. WB  Saunders  Company:  1078‐1105.   7. Hồ Huỳnh Quang Trí  (1998). Một  số nhận xét về viêm nội  tâm mạc nhiễm trùng sau mổ tim hở tại Viện Tim. Luận án  Thạc sĩ Y học. Bộ môn Nội‐ Trường Đại học Y Dược TP.HCM.  8. Karchmer  A.W  (2005).  Infective  endocarditis.  Braunwaldʹs  heart disease 7th edition. Elsevier Saunnders: 1633‐58.  9. Karchmer AW (2008). Infective endocarditis. In: Braunwald’s  Heart Disease, 8th edition. Philadelphia:Saunders;,1713‐1737.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  78 10. Murdoch  DR,  Corey  GR,  Hoen  B,  Miró  JM,  et  al  (2009)  Clinical  presentation,  etiology  and  outcome  of  infective  endocarditis in the 21st century. Arch Intern Med; 169(5): 463‐ 73.  11. Phạm Nguyễn Vinh (2002), Bệnh Học Tim Mạch, Tập 1, NXB  Y học.  12. The Washington Manual of Medical Therapeutics (2007), 32nd  Ed, Lippincott Williams & Wilkins.  13. Tornos  P,  Lung  B,  Permanyer‐Miralda  G,  et  al  (2005).  Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart  survey. Heart; 91(5): 571‐75.  14. Trần Công Duy  (2011). Nghiên  cứu  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  Duke cải biên và điều trị của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn  tại  Bệnh  viện  Chợ  Rẫy.  Tại  địa  chỉ:  =article&id=705:nghien‐cu‐tieu‐chun‐chn‐oan‐duke‐ci‐bien‐ va‐iu‐tr‐ca‐viem‐ni‐tam‐mc‐nhim‐khun‐ti‐bnh‐vin‐ch‐ ry&catid=61:tng‐hp‐nghien‐cu‐lam‐sang&Itemid=284.   Ngày nhận bài báo              26‐06‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  03‐08‐2013  Ngày bài báo được đăng:   25–09‐2013