Đánh giá chức năng hô hấp ở bệnh nhân hen phế quản điều trị theo GINA

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 64 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ THEO GINA Phạm Hoàng Khánh*, Nguyễn Thị Lệ** TÓM TẮT Mục tiêu: Theo dõi và đánh giá chức năng hô hấp ở các bệnh nhân hen phế quản qua quá trình điều trị nhằm tối ưu hóa việc áp dụng hướng dẫn của Chiến lược toàn cầu về hen (The Global Initiative For Asthma: GINA). Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu và tiền cứu có phân tích Kết quả: Trong thời gian 5 năm từ 1/2006 đến 1/2011 chúng tôi nghiên cứu trên 4554 bệnh nhân, trong đó có 2662 bệnh nhân nam và 1892 bệnh nhân nữ kết quả như sau: Giá trị % trung bình các chỉ số (F)VC, FEV1, FEV1/ (F)VC, FEF25-75 và PEF ở lần khám đầu tiên lần lượt là: 80,76±17,35; 79,00±12,92; 79,00±12,92; 64,12±32,45 và 70,67±23,94. Tỷ lệ đáp ứng với thuốc dãn phế quản chung là 56,59%; trong đó 3 chỉ số có mức đáp ứng cao nhất lần lượt là PEF, FEV1, và cả 2 chỉ số PEF và FEV1. Kết quả theo dõi chức năng hô hấp của BN HPQ qua 5 năm: các chỉ số (F)VC, FEV1, FEV1/ (F)VC, FEF25-75 và PEF đều gia tăng rõ rệt so với lần khám đầu tiên; mức gia tăng mạnh nhất của các chỉ số hô hấp là sau 1 năm và tiếp tục được giữ ổn định ở các năm tiếp theo; giá trị các thông số hô hấp ở nam BN HPQ có khuynh hướng tiếp tục tăng trong khi ở nữ BN HPQ thì có khuynh hướng giảm. Kết luận: cần lưu ý sự thay đổi các chỉ số hô hấp nhất là sau 1 năm đầu tiên điều trị và cần theo dõi nhiều hơn ở các nữ BN. Từ khóa: chức năng hô hấp, hen phế quản ABSTRACT ASSESSMENT OF RESPIRATORY FUNCTION IN PATIENTS ASTHMA BASED ON GINA Pham Hoang Khanh, Nguyen Thi Le * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 64 - 70 Objectives: To monitor and evaluate the long time progress of respiratory function on the patinets with asthma to optimize the application of The Global Initiative For Asthma guideline. Methods: descriptive, prospective and retrospective study. Results: During five years from 1 / 2006 to 1 / 2011 we studied 4554 patients, including 2662 male patients and 1892 female patients. Results: The percentage of average (F)VC, FEV1, FEV1/ (F)VC, FEF25-75 and PEF the first visit were: 80.76±17.35; 79.00±12.92; 79.00±12.92; 64,12±32.45 and 70.67±23.94. The rate of high response to bronchodilator test was 56.59% and the one of decreasing response rates will be PEF, FEV1, and PEF and FEV1 two indicators. Results of monitoring respiratory function of patients over five years of asthma patients: the indexes (F)VC, FEV1, FEV1/ (F)VC, FEF25-75 and PEF were significantly increased comparing with the first visit; the respiratory indexes was strong increased in the first year and continued stable in the subsequent years, the value of respiratory parameters in male patients asthma tend to increase in female patients asthma while it tends to decrease. * Bộ môn Sinh Lý học – Đại học Y Cần Thơ. **Bộ môn Sinh Lý học - Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thị Lệ ĐT: 0903311507. Email: bs.nguyenthile@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 65 Conclusions: to note the change of respiratory indices, especially after a first year of treatment and should be monitored more often in female patients. Key words: pulmonary function, asthma ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức y tế thế giới dự kiến đến năm 2025 có 400 triệu người mắc bệnh hen phế quản và đang trở thành gánh nặng ở các nước đang phát triển. Việt Nam đã áp dụng hướng dẫn của GINA vào thực tế điều trị và kết quả cho thấy rất khả quan. Để góp phần khẳng định vai trò của GINA trong thời gian qua, đặc biệt đánh giá và theo dõi sự thay đổi chức năng hô hấp trong thời gian dài bằng hô hấp ký thì còn rất hạn chế. Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi đã thực hiện đề tài với mong muốn sẽ tìm ra những thay đổi quan trọng về chức năng thông khí phổi sau 5 năm điều trị theo GINA, từ đó có thể góp phần khẳng định vai trò của GINA tại Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Những bệnh nhân HPQ đến khám và điều trị tại Phòng khám hô hấp Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 01/2006 đến 01/2011. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Những bệnh nhân được chúng tôi đưa vào nhóm nghiên cứu khi hội đủ các tiêu chuẩn sau: + Bệnh nhân đến khám lần đầu tiên tại Phòng khám hô hấp Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ 01/2006 đến 01/2011. + Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HPQ và điều trị theo GINA. + Các đối tượng này được theo dõi và điều trị ngoại trú theo GINA trong khoảng thời gian từ 01/2006 đến 01/2011. Tiêu chuẩn loại trừ Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những đối tượng có kèm các bệnh lý nội khoa: lao, suy tim nặng, tâm thần,..và không thuộc tiêu chuẩn lựa chọn. Thiết kế nghiên cứu Đề tài được nghiên cứu theo kiểu mô tả hồi cứu và tiền cứu có phân tích. Cỡ mẫu Cỡ mẫu cho đề tài nghiên cứu được tính theo công thức: z21-α/2.p (1-p) (1,96)2pq n = = d2 d2 - Ở BN HPQ: tần suất HPQ tại Việt Nam là 5% nên chúng tôi chọn p=0,05; q=0,95; d=0,05. Tính ra được n=73. Như vậy, chúng tôi cần phải chọn ít nhất 73 BN HPQ đạt tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu. Các biến số nghiên cứu - Dựa vào mục tiêu của đề tài, các BN đến khám sẽ được đo hô hấp ký bằng máy hiệu Spiroanalyzer ST-95 của hãng Fukuda Sanyo, Nhật Bản trước và sau thử thuốc giãn phế quản. Sau đó chúng tôi tiến hành thu thập các biến số nghiên cứu như sau: VC, FVC, FEV1, FEV1/ (F)VC, PEF, FEF25-75 và đánh giá tình trạng đáp ứng với thuốc giãn phế quản. Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng máy vi tính bởi phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Đặc điểm về dân số nghiên cứu Sau thời gian thu thập số liệu từ tháng 1/2006 đến 1/2011, chúng tôi đã có được kết quả phân tích của 4554 BN HPQ, trong đó có 58,45% BN nam và 41,54% BN nữ, độ tuổi trung bình chung là 33,37±20,06. Các lần khám tiếp theo số lượng BN đến khám giảm dần. Theo biểu đồ 1, sau 1 năm số BN đến khám giảm rất nhiều so với lần đầu, như vậy nếu đánh giá về mức độ tuân thủ điều trị của BN ở các lần khám tiếp theo thì kết quả này xem như là một báo động Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 66 trong việc kiểm soát HPQ tại Việt Nam và những con số này góp phần phản ánh thực trạng chỉ có 1% số BN HPQ được kiểm soát hoàn toàn và vẫn còn tình trạng BN tử vong vì HPQ ở nước ta. 0 1000 2000 3000 4000 5000 Lần đầu Sau 1 năm Sau 2 năm Sau 3 năm Sau 4 năm Sau 5 năm 4554 853 685 629 545 464 Số BN Thời gian Số BN Biểu đồ 1: Số lượng BN HPQ đến khám theo thời gian Đánh giá đáp ứng với thuốc giãn phế quản ở BN HPQ Trong số 4554 BN HPQ đến khám thì có 4361 BN được làm nghiệm pháp giãn phế quản ở lần đầu. Tỷ lệ đáp ứng với thuốc giãn phế quản chung là 56,59%, giá trị này gần tương đương với thống kê tại phòng khám BPTNMT của Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ của Trương Thị Diệu (54%)(5) và cộng sự hay kết quả của tác giả Isabella Correia Silvestri (58,25%) và cộng sự thực hiện trên 103 BN HPQ năm 2008(4). Các kiểu đáp ứng với thuốc giãn phế quản của các bệnh nhân có sự phân tầng rõ rệt, 3 loại đáp ứng cao nhất lần lượt là đáp ứng với chỉ số PEF, kế đến là FEV1, và cả 2 chỉ số PEF và FEV1. Như vậy, FEV1 và PEF là hai chỉ số không thể thiếu trong đánh giá đáp ứng với thuốc giãn phế quản giống như các hướng dẫn quốc tế đã đồng thuận. 1.6 31.19 44.37 0.86 0.88 20.33 0.74 0 10 20 30 40 50 Tỷ lệ % Chỉ số Tỷ lệ % có đáp ứng Biểu đồ 2: So sánh tỷ lệ có đáp ứng với thuốc giãn phế quản đối với các chỉ số hô hấp ký ở BN HPQ Các giá trị trung bình và diễn tiến các thông số (F)VC, FEV1, FEV1/ (F)VC, FEF25-75 và PEF của BN HPQ trong thời gian điều trị: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 67 Bảng 1: Giá trị trung bình của các thông số hô hấp ở lần đầu và các năm tiếp theo của BN HPQ Lần khám Giới tính (F)VC ( X ± SD) (%) FEV1 ( X ± SD) (%) FEV1/ (F)VC ( X ± SD) (%) FEF25-75 ( X ± SD) (%) PEF ( X ± SD) (%) Lần đầu Nam 82,22±17,49 77,34±13,57 77,68±13,57 64,44±32,55 70,60±24,25 Nữ 79,56±17,17 79,94±12,35 79,94±12,35 63,90±32,39 70,72±23,50 Chung 80,76±17,35 79,00±12,92 79,00±12,92 64,12±32,45 70,67±23,94 Sau 1 năm Nam 88,47±14,03* 85,82±17,63* 81,66±11,22* 75,12±29,85* 82,38±20,97* Nữ 87,60±14,37* 85,03±16,44* 82,57±10,24* 74,56±34,45* 84,81±20,81* Chung 88,00±14,21* 85,40±17,00* 82,15±10,71* 74,82±32,39* 83,68±20,90* Sau 2 năm Nam 89,99±14,66* 88,14±16,51* 83,16±10,23* 77,74±28,01* 84,33±19,19* Nữ 87,03±13,80* 84,12±15,92* 81,88±10,27* 71,44±30,08* 83,73±20,72* Sau 3 năm Chung 88,43±14,28* 86,03±16,31* 82,48±10,26* 74,43±29,26* 84,01±20,00* Nam 88,08±14,57* 86,28±18,49* 82,53±11,53* 76,18±31,15* 82,51±20,68* Nữ 86,68±15,20* 84,59±16,78* 83,02±10,59* 73,93±31,72* 85,65±22,07* Chung 87,32±14,92* 85,37±17,59* 82,79±11,02* 74,97±31,46* 84,20±21,48* Sau 4 năm Nam 89,96±13,93* 87,68±17,68* 81,92±10,91* 76,70±30,48* 83,15±19,22* Nữ 87,30±13,93* 84,58±15,83* 82,53±10,23* 73,44±31,08* 85,53±20,87* Chung 88,42±13,98* 85,89±16,68* 82,27±10,51* 74,82±30,84* 84,52±20,29* Sau 5 năm Nam 90,08±14,46* 89,02±17,88* 83,19±10,16* 79,53±33,31* 84,26±20,01* Nữ 85,85±14,20* 82,93±16,27* 82,02±10,36* 71,58±31,62* 85,13±21,52* Chung 87,68±14,45* 85,56±17,23* 82,52±10,28* 75,01±32,57* 84,75±20,86* Ghi chú: (*) là có ý nghĩa thống kê so với lần khám đầu (p<0,05) 60 70 80 90 Lần đầu Sau 1 năm Sau 2 năm Sau 3 năm Sau 4 năm Sau 5 năm Tỷ lệ % Thời gian (F)VC FEV1 PEF FEV1/(F)VC FEF25-75 Biểu đồ 3: Sự thay đổi giá trị các các thông số hô hấp ở tất cả BN HPQ qua các năm điều trị Theo kết quả nghiên cứu này thì giá trị trung bình (F)VC là 80,76±17,35, giá trị này gần tương đương với số liệu của Lê Minh Đức (81,1±9,6)(2) đã đánh giá trên những BN HPQ được điều trị theo GINA tại Tiền Giang. Sau 2 tuần điều trị giá trị (F)VC tăng cao và đạt giá trị cao nhất sau 12 tuần, sự thay đổi này giống với các nghiên cứu của các tác giả Lê Minh Đức, Vương Mỹ Ngọc, Lê Quang Quỳnh Trâm và Mohammad H Boskabady (biểu đồ 4). Theo dõi giá trị (F)VC qua các năm chúng tôi cũng nhận thấy ở các BN nam có sự gia tăng rõ rệt theo thời gian. Sau 3 năm các chỉ số này giảm so với thời điểm 2 năm trước và dần dần tăng ổn định ở năm thứ 4 và thứ 5. Ở các BN nữ chỉ số này sẽ đạt giá trị cao nhất sau 1 năm và nguyên nhân của sự thay đổi này có thể là do các BN nữ vẫn còn chịu ảnh hưởng trực tiếp đến các yếu tố nguy cơ của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 68 bệnh như môi trường xung quanh, cơ địa BN và đặc biệt là các chất sinh khói. FEV1 là chỉ số quan trọng đánh giá tình trạng nghẽn tắc ở BN HPQ. Sau 2 tuần điều trị FEV1 gia tăng có ý nghĩa thống kê, sự thay đổi này cũng giống với các nghiên cứu khác đã nêu. Ở thời điểm 2 đến 12 tuần tiếp theo kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với các nghiên cứu trong nước, tuy nhiên lúc này mức độ gia tăng vẫn còn thấp so với kết quả của Mohammad H Boskabady (biểu đồ 5). Ngoài ra, nếu theo dõi và đánh giá FEV1 trong 5 năm thì các BN nam sẽ đạt giá trị cao nhất sau 12 tuần, sau 3 năm các chỉ số này giảm so với thời điểm 2 năm trước và dần dần tăng ổn định ở năm thứ 4 và thứ 5. Các BN nữ sẽ đạt giá trị cao nhất sau 48 tuần và thay đổi không ổn định ở 4 năm tiếp theo. Mức gia tăng mạnh nhất là sau 1 năm đầu điều trị (p<0,05). Ở năm thứ 3 giá trị FEV1 có giảm nhẹ nhưng vẫn ổn định ở 2 năm còn lại. 50 60 70 80 90 Lần đầu Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 12 tuần Sau 24 tuần Sau 48 tuần Sau 5 năm T ỷ lệ % Thời gian (F)VC: của chúng tôi (F)VC: của Lê Minh Đức (F)VC: của Lê Quang Quỳnh Trâm (F)VC: của Mohammad H Boskabady (F)VC: của Vương Mỹ Ngọc Biểu đồ 4: So sánh diễn biến (F)VC với các nghiên cứu khác Chỉ số FEV1/ (F)VC phụ thuộc trực tiếp vào FEV1 và (F)VC, do đó hiển nhiên chỉ số FEV1/ (F)VC sẽ tăng có ý nghĩa thống kê giống như FEV1 và (F)VC. So với lần khám đầu tiên thì chỉ số FEV1/ (F)VC sẽ đạt giá trị cao nhất sau 24 tuần, điều này không giống với nghiên cứu của Lê Minh Đức và cộng sự(Error! Reference source not found.) (sau 12 tuần), tuy nhiên ở các BN nam thì FEV1/ (F)VC sẽ đạt giá trị cao nhất sau 12 tuần. Sau 5 năm các nữ BN HPQ lại có chiều hướng giảm nhẹ FEV1/ (F)VC nhưng vẫn cao hơn so với lần khám đầu tiên. Do đó, cần áp dụng triệt để hướng dẫn của GINA trong việc theo dõi chỉ số FEV1 và (F)VC để việc điều trị hiệu quả hơn. 40 50 60 70 80 90 100 Lần đầu Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 12 tuần Sau 24 tuần Sau 48 tuần Sau 5 năm Tỷ lệ % Thời gian FEV1: của chúng tôi FEV1: của Mohammad h Boskabady FEV1: của Lê Minh Đức FEV1: của Lê Quang Quỳnh Trâm Biểu đồ 5: So sánh diễn biến FEV1 với các nghiên cứu khác Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 69 Giá trị FEF25-75 gia tăng có ý nghĩa thống kê sau 2 tuần điều trị, và trong 8 tuần đầu thì diễn biến FEF25-75 thay đổi giống với nghiên cứu của Vương Mỹ Ngọc(6) và của Mohammad H Boskabady(Error! Reference source not found.). Ngoài ra, chỉ số FEF25-75 sẽ đạt giá trị cao nhất sau 12 tuần và có xu hướng giảm nhẹ ở các lần khám tiếp theo, điều này cũng khá giống với nghiên cứu của Vương Mỹ Ngọc. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy sau 1 năm điều trị có sự hồi phục tắc nghẽn đường thở một cách tích cực vì giá trị FEF25-75 đã gia tăng rõ rệt. Quá trình đáp ứng với điều trị ở các BN nam tốt hơn nữ. Ở các năm tiếp theo chỉ số này giữ ở mức ổn định và có ý nghĩa thống kê so với lần khám đầu tiên. Giá trị trung bình PEF trong nghiên cứu là 70,67±23,94; kết quả này cao hơn nhiều so với Lê Minh Đức(Error! Reference source not found.) và Lê Quang Quỳnh Trâm(Error! Reference source not found.), sự khác biệt này có thể là do các bệnh nhân khi đến với chúng tôi đã dùng trước các thuốc giãn phế quản tại địa phương. Tương tự như các kết quả của một số tác giả khác (biểu đồ 6), sau 2 tuần điều trị thì PEF gia tăng rất rõ và luôn giữ mức gia tăng ổn định trong 12 tuần đầu tiên, không có sự khác biệt về diễn biến PEF ở nam và nữ. Đặc biệt, chúng tôi đã đánh giá thay đổi PEF liên tục trong 5 năm và nhận thấy PEF tăng cao nhất sau 24 tuần điều trị, đây là kết quả đáng khích lệ bởi các nghiên cứu khác đa phần chỉ khảo sát trong thời gian ngắn (không quá 12 tuần). Tuy nhiên sau 24 tuần thì giá trị PEF đang có xu hướng giảm dần mặc dù PEF sau 5 năm vẫn cao hơn lần khám đầu tiên. So với các chỉ số khác của kết quả hô hấp ký thì PEF có tốc độ gia tăng mạnh nhất sau 1 năm điều trị. Không có sự khác biệt nhiều giữa những tiếp theo, tuy nhiên PEF vẫn giữ mức ổn định và cao hơn so có ý nghĩa thống kê so với thời điểm bắt đầu điều trị. 30 40 50 60 70 80 90 Lần đầu Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 12 tuần Sau 24 tuần Sau 48 tuần Sau 5 năm T ỷ lệ % Thời gian PEF: của chúng tôi PEF: của Mohammad H Boskabady PEF: của Lê Minh Đức PEF: của Lê Quang Quỳnh Trâm Biểu đồ 6: So sánh diễn biến PEF với các nghiên cứu khác KẾT LUẬN Giá trị % trung bình các chỉ số (F)VC, FEV1, FEV1/ (F)VC, FEF25-75 và PEF ở lần khám đầu tiên lần lượt là: 80,76±17,35; 79,00±12,92; 79,00±12,92; 64,12±32,45 và 70,67±23,94. Tỷ lệ đáp ứng với thuốc dãn phế quản chung là 56,59%. Trong đó, 3 chỉ số có mức đáp ứng cao nhất lần lượt là PEF, FEV1, và cả 2 chỉ số PEF và FEV1. Sau 5 năm điều trị thì các chỉ số (F)VC, FEV1, FEV1/ (F)VC, FEF25-75 và PEF đều gia tăng rõ rệt so với lần khám đầu tiên. Mức gia tăng mạnh nhất của các chỉ này là sau 1 năm điều trị và tiếp tục được giữ ổn định ở các năm tiếp theo. Giá trị các thông số hô hấp ở nam BN HPQ có khuynh hướng tiếp tục tăng trong khi ở nữ BN HPQ thì có khuynh hướng giảm. Do đó, khi áp dụng hướng dẫn của GINA vào thực tế điều trị thì cần lưu ý sự thay đổi của thông khí Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 70 phổi nhất là sau 1 năm đầu tiên điều trị và cần theo dõi nhiều hơn ở các nữ BN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boskabady MH, et al..(2008), "Improvement in symptoms and pulmonary function of asthmatic patients due to their treatment according to the Global Strategy for Asthma Management(GINA)", BMC PubMed, 26(8): tr.145 - 156. 2. Lê Minh Đức, Trần Quang Lộc(2011), "Áp dụng chương trình "Chiến lược toàn cầu về hen" tại phòng khám hô hấp bệnh viện đa khoa Tiền Giang". Tạp chí Y học thực hành, 766: tr.155-161 3. Lê Quang Quỳnh Trâm, Lê Thị Tuyết Lan(2006), "Xử trí hen theo GINA 2002 đối với bệnh nhân hen đã dùng corticoid đường toàn thân", Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, 10(1): tr.14-19 4. Silvestri IC, de Castro Pereira CA, and Rodrigues SCS(2008), "Comparison of spirometric changes in the response to bronchodilators of patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease", Journal Brasileiro de Pneumologia, 34(9): tr.103-111 5. Trương Thị Diệu, Nguyễn Văn Thành(2007), Đặc đểm bệnh nhân và hiệu quả điều trị hen phế quản tại đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính BVĐKTW Cần Thơ. Số chuyên đề lao và bệnh phổi, 10: tr.75-78. 6. Vương Mỹ Ngọc, Lê Thị Tuyết Lan(2006), "Đặc điểm lâm sàng và hô hấp ký ở bệnh nhân lớn tuổi". Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 10(1): tr.6-13