Đánh giá giảm độ lọc cầu thận sớm bằng định lượng cystatin C huyết thanh trong các bệnh lý cầu thận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 490 ĐÁNH GIÁ GIẢM ĐỘ LỌC CẦU THẬN SỚM BẰNG ĐỊNH LƯỢNG CYSTATIN C HUYẾT THANH TRONG CÁC BỆNH LÝ CẦU THẬN Nguyễn Thị Lệ*, Nguyễn Hồng Hà** TÓM TẮT Giới thiệu: Việc đánh giá chức năng thận ở những bệnh lý cầu thận nhanh chóng và sớm rất quan trọng. Lâu nay, trong thực hành lâm sàng thường dùng creatinin huyết thanh, độ thanh lọc creatinin 24 giờ hoặc công thức ước đoán Cockcroft-Gault để đánh giá chức năng thận tại thời điểm khảo sát. Nhưng các chỉ số này thường không đánh giá được giảm chức năng thận sớm vì tùy thuộc vào khối lượng cơ, tuổi, giới và sai số khi thu thập nước tiểu. Hiện nay, cystatin C huyết thanh được xem là một chỉ số đánh giá giảm chức năng thận sớm so với các chỉ số trên, được áp dụng rộng rãi trên thế giới, nhưng ở Việt Nam cystatin C huyết thanh chưa được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng. Mục tiêu: Nhằm xác định xem cystatin C huyết thanh có thể thay thế creatinin huyết thanh, độ thanh lọc creatinin 24 giờ hiệu chỉnh theo diện tích da, độ thanh lọc creatinin ước đoán từ công thức Cockcroft-Gault trong việc đánh giá giảm độ lọc cầu thận sớm ở những bệnh nhân có bệnh lý cầu thận. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang trên 130 bệnh nhân có các bệnh lý cầu thận tại khoa Nội thận – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2009 đến 8/2010 có creatinin từ 0,8-3,0mg/dL, đo cystatin C huyết thanh bằng phương pháp đo độ đục hạt latex, tính độ thanh lọc creatinin 24 giờ hiệu chỉnh theo diện tích da (dùng làm chuẩn để so sánh), độ thanh lọc ước đoán theo công thức Cockcroft-Gault. So sánh mức độ tương quan giữa cystatin C huyết thanh, creatinin huyết thanh với độ thanh lọc creatinin 24 giờ hiệu chỉnh theo diện tích da và xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số chức năng thận trên. Kết quả: Chúng tôi chia làm 2 nhóm: nhóm A có độ thanh lọc creatinin 24 giờ dưới 90ml/phút/1,73m2, nhóm B có độ thanh lọc creatinin 24 giờ trên 90ml/phút/1,73m2. Ở nhóm A, cystatin C huyết thanh tương quan nghịch với độ thanh lọc creatinin 24 giờ tốt hơn creatinin huyết thanh (r=-0,918; p<0,05) và (r=-0,715; p<0,05). Ở nhóm B, cystatin C huyết thanh tương quan nghịch với độ thanh lọc creatinin 24 giờ tốt hơn creatinin huyết thanh (r=-0,522; p<0,05) và (r=-0,423; p<0,05). Độ nhạy, độ đặc hiệu của cystatin C huyết thanh, creatinin huyết thanh, độ thanh lọc creatinin 24 giờ lần lượt là 91%, 89%; 78%,87%; 85%, 80%. Như vậy, cystatin C huyết thanh giúp phát hiện sớm sự suy giảm độ lọc cầu thận ở những bệnh nhân có bệnh lý cầu thận tốt hơn creatinin huyết thanh. Từ khóa: ĐTL: độ thanh lọc, GFR: Độ lọc cầu thận, ĐTL cre/24 giờ: độ thanh lọc creatinin 24 giờ, ĐTLcreƯĐ: độ thanh lọc creatinin ước đoán, ĐTLcre 24 giờ HC: độ thanh lọc creatinin 24 giờ hiệu chỉnh, BMI: body mass index, HT: huyết thanh. ABSTRACT ESTIMATING EARLY GLOMERULAR FILTRATION RATE BY SERUM CYSTATIN C IN RENAL DISEASES Nguyen Thi Le, Nguyen Hong Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 490 - 495 Introduction: The ability to assess renal function in renal diseases patients rapidly and early is very important. Up to date, we often use serum creatinine, the 24h creatinine clearance and the predicted creatinine clearance of Cockcroft-Gault to assess renal function in clinical practice. But these indexes usually can not * BM Sinh lý học ĐH Cần Thơ, ** BM Sinh lý học ĐH Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thị Lệ ĐT: 0903311507 Email: bs.nguyenthile@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 491 evaluate exactly early decreasing of renal function, because they depend on muscle mass, age, gender, errors of the urine collection. Now, serum cystatin C is better than those in evaluating early reduced glomerular filtration rate, it has been using widely in the world except in Viet Nam. Objective: To identify if serum cystatin C can replace serum creatinine, the 24h creatinine clearancec collecting with body surface area (BSA) and the predicted creatinine clearance of Cockcroft-Gault in evaluating early reduced glomerular filtration rate (GFR) in patients with renal diseases. Method: A cross – sectional prospective study was performed over 130 patinets with renal diseases in nephrology department – Cho Ray hopital from 12/2009 to 8/2010 having serum creatinine 0.8-3.0mg/dL, serum cystatin C is determined by test Latex turbidimetry, the 24h creatinine clearance correcting with BSA (as the standard to compare with others), and the predicted creatinine clearance of Cockcroft-Gault. Sensitivity, specificity of these renal markers. Result: We devided into 2 groups: group A: the 24h creatinine clearance under 90ml/min/1.73m2, group B: the 24h creatinine clearance over 90ml/min/1.73m2. In group A: serum cystatin C had negative correlation with the 24h creatinin clearance than serum creatinine (r=-0.918; p<0.05) and (r=-0.715; p<0.05). In group B: serum cystatin C had, too (r=-0.522; p<0.05) and (r=-0.423; p<0.05). Sensitivity, specificity of serum cystatin C, serum creatinine, the 24h creatinine clearance correcting with body surface area are respectively 91%, 89%; 78; 87%; 85%, 80%. Conclusions: This meant serum cystatin C is better than serum creatinine in detecting the early decreasing of GFR in patients with renal diseases. Keywords: BMI: body mass index, GFR: glomerular filtration rate; the predict creative clearance of Cockcroft-Gault; the 24h creatinine clearance correcting with body surface area GIỚI THIỆU Hiện nay, tỷ lệ người mắc bệnh thận trên thế giới gia tăng 7-8% mỗi năm. Theo báo cáo của hệ thống số liệu về bệnh thận tại Mỹ năm 2000 thì số người suy thận mạn gia tăng nhanh từ 362.217 người từ năm 1998 lên 372.470 năm 2000. Tại Việt Nam, nghiên cứu của bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy trong 5 năm gần đây, suy thận mạn do mọi nguyên nhân chiếm 40,4%, trong đó bệnh cầu thận chiếm 71,5%. Độ thanh lọc (ĐTL) inulin là tiêu chuẩn vàng để đánh giá độ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) nhưng phương pháp này khó thực hiện chỉ thích hợp trong thực nghiệm. Từ lâu, creatinin huyết thanh chiếm vị trí quan trọng trong theo dõi và đánh giá GFR vì rẻ tiền, dễ đo, thông dụng nhưng creatinin lại không nhạy trong phát hiện suy thận giai đoạn sớm. Do đó, người ta dùng các chỉ số khác để đánh giá GFR như ĐTL creatinin 24 giờ, nhưng đánh giá bằng phương pháp này gặp phải khó khăn như tốn nhiều thời gian thu giữ và sai sót trong lưu trữ nước tiểu, sự giảm khối lượng cơ ở người lớn tuổi, sự bài tiết thêm creatinin ở ống thận. Ngoài ra, người ta còn dùng ĐTL creatinin ước đoán bằng công thức Cockcroft-Gault, ĐTL creatinin hiệu chỉnh theo diện tích da, tuy nhiên các công thức này cũng tính từ sự bài bài tiết creatinin nên cũng bị hạn chế trong việc áp dụng như ĐTL creatinin 24 giờ(4). Từ năm 1985 đến nay, các công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy cystatin C là một chất nội sinh có trọng lượng phân tử thấp do các tế bào có nhân trong cơ thể sản xuất với tốc độ hằng định được dùng để đánh giá GFR trong các nghiên cứu và được áp dụng rộng rãi. Nồng độ cystatin C huyết thanh không phụ thuộc giới tính, tình trạng viêm nhiễm, tuổi tác,.... có sự tương quan giữa GFR và nồng độ cystatin C huyết thanh(8,10). Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá sự suy giảm sớm độ lọc cầu thận bằng định lượng cytstatin C huyết thanh trong các bệnh lý cầu thận. Chúng tôi lần lượt đo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 492 creatinin huyết thanh, ĐTL creatinin 24 giờ, ĐTL creatinin ước đoán bằng công thức Cockcroft- Gault, ĐTL creatinin hiệu chỉnh theo diện tích da, nồng độ cystatin C huyết thanh. Từ đó chúng tôi đánh giá xem liệu cystatin C có nhạy trong việc phát hiện sớm sự suy giảm sớm GFR ở các bệnh lý cầu thận so với các chỉ số trên. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu 130 bệnh nhân có các bệnh lý cầu thận (viêm vi cầu thận cấp, viêm vi cầu thận mạn, hội chứng thận hư, lupus đỏ hệ thống có biến chứng thận, tiểu đường típ 2 biến chứng thận) nhập khoa nội thân bệnh viện Chợ Rẫy điều trị. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân đã được chẩn đoán: viêm vi cầu thận cấp, mạn; hội chứng thận hư; lupus đỏ biến chứng thận; đái tháo đường biến chứng thận; tăng huyết áp biến chứng thận. Tất cả các bệnh nhân trên có creatinin huyết thanh từ 0,8- 3,0mg/dL. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân có creatinin huyết thanh trên 3,0mg/dL. Những bệnh nhân trên có phù nhiều Những bệnh nhân có các bệnh lý như: HIV, xơ gan, suy giáp. Phương pháp thực hiện Dùng một bô sạch có nắp đậy để đựng nước tiểu của từng bệnh nhân, cho vào chất chất bảo quản acid acetic 50% để giữ nước tiểu 24 giờ. 6 giờ sáng ngày hôm trước bệnh nhân đi tiểu bỏ phần nước tiểu này, sau đó bệnh nhân đi tiểu vào bô suốt 24 giờ cho đến 6 giờ sáng ngày hôm sau (kể cả trước khi đi tiêu và đi tắm đều tiểu vào bô). Ghi lại thể tích nước tiểu này và lấy 10ml đem đi định lượng creatinin nước tiểu 24 giờ. Bệnh nhân được dặn nhịn đói lúc 7 giờ sáng để lấy 3ml máu thử creatinin huyết thanh và cystatin C huyết thanh. Các xét nghiệm này được tiến hành tại khoa Sinh Hóa bệnh viện Chợ Rẫy. Creatinin huyết thanh và creatinin nước tiểu được định lượng bằng máy tự động Express plus 550 theo phương pháp Jaffé, cystatin C huyết thanh với phương pháp đo độ đục hạt Latex (test Latex turbidimetry cystatin C). Độ thanh lọc creatinin 24 giờ (ĐTL cre/24 giờ) được tính theo công thức: ĐTL cre/24 giờ (ml/phút) = (U x V)/P U: nồng độ creatinin/NT (mg%) V: thể tích nước tiểu trong 1 đơn vị thời gian (ml/phút) P: nồng độ creatinin trong máu (mg%) + Độ thanh lọc creatinine 24 giờ được hiệu chỉnh theo diện tích da (DTD) (ĐTL cre 24 giờ HC): Độ thanh lọc creatinine 24 giờ đo được x 1,73/ DTD (ml/phút/1,73m2) Với DTD (diện tích da) tính theo công thức như sau: + Công thức ước đoán Cockcroft-Gault (ĐTL cre ƯĐ)(9): Nếu là nữ thì nhân với 0,85 + Cystatin C huyết thanh tính mg/L + BMI (Body Mass Index) (kg/m2 da) = cân nặng/(chiều cao)2. Xử lý số liệu Các số liệu thu thập được xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 11.5 Dùng hệ số tương quan Pearson nếu các biến số có phân phối đều, hệ số Spearman nếu các biến số có phân phối không đều. Dùng phép kiểm t-test để so sánh 2 số trung bình, so sánh từng cặp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 493 Tính độ nhạy, độ đặc hiệu của từng chỉ số chức năng thận: creatinin/HT, Cystatin C/HT, ĐTLcre 24 giờ HC, ĐTLcreƯĐ. P< 0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Khảo sát sự tương quan giữa BMI với creatinin/HT và cystatin C/HT r1(BMI và creatinin/HT)=0,52; p<0,05 r2 (BMI và cystatin/HT)=-0,02; p=0,54 Nhận xét; cystatin C/HT không tương quan với BMI, creatinin/HT tương quan với BMI có ý nghĩa thống kê. Sự tương quan giữa ĐTL cre 24 giờ HC và ĐTL cre ƯĐ r=0,31; p>0,05 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 chỉ số này. Do đó, trong nghiên cứu này chúng sử dụng ĐTL cre 24 giờ HC để đánh độ lọc cầu thận. Đặc điểm chung của nhóm Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Nhóm chung N=130 Nữ N=72 Nam N= 58 p Creatinin/HT(mg/d L) 1,78±0,82 1,70 ±0,78 1,87 ±0,86 <0,05 Cystatin C/HT (mg/L) 3,15±1,63 3,34 ±1,54 2,93 ±1,71 >0,25 ĐTLcre24 giờ HC (ml/phút/1,73m2) 50,51±11,87 54,37 ±15,90 61,09 ±21,52 <0,05 ĐTL cre ƯĐ (ml/ph) 57,37±15,90 44,27 ±11,87 58,24 ±18,83 <0,05 Nhận xét: Có sự khác biệt về creatinin/HT, ĐTL cre 24 giờ HC, ĐTL cre ƯĐ giữa nam và nữ Cystatin C/HT không có sự khác biệt giữa nam và nữ. Sự tương quan giữa creatinin/HT và ĐTL cre 24 giờ HC Biểu đồ 1: Sự tương quan giữa creatinin/HT và ĐTL cre 24 giờ HC Các biến số đều có phân phối đều, nên dùng hệ số tương quan Pearson để so sánh. Hệ số tương quan r1 =-0,831 (p<0,001) Theo như biểu đồ trên creatinin/HT tương quan nghịch với ĐTL cre 24 giờ HC có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Sự tương quan giữa cystatin C/HT và ĐTL creatinin 24 giờ HC Biểu đồ 2: Sự tương quan giữa cystatin C/HT và ĐTL creatinin 24 giờ HC Hệ số tương quan r3 = -0,862 (p<0,001) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 494 Như vậy: cystatin C/HT tương quan nghịch với ĐTL cre 24 giờ HC tốt hơn Creatinin/HT có ý nghĩa thống kê. Khảo sát sự tương quan theo GFR 90ml/phút/1,73m2 da Chọn GFR ≥90ml/phút/1,73m2 da là giá trị bình thường nên được dùng để khảo sát sự tương quan giữa cystatin C/HT và creatinin/HT. Bảng 2: So sánh sự tương quan giữa cystatin C/ht, creatinin/ht với ĐTL cre 24 giờ HC r p ĐTL cre 24 giờ HC trên 90ml/phút/1,73m2 ĐTL cre 24 giờ HC dưới 90ml/phút/1,73m2 Cystatin C/HT r1=-0,522 r2=-0,918 <0,05 Creatinin/HT r3=-0,423 r4=-0,715 <0,05 p >0,05 0,05 Như vậy: cystatin C/HT có mối tương quan với ĐTL cre 24 giờ HC mạnh hơn creatinin/HT. Do đó, cystatin C phát hiện giảm độ lọc cầu thận sớm hơn so với creatinin/HT. Khảo sát độ nhạy độ đặc hiệu của creatinin/HT, cystatin C/HT, ĐTL cre 24 giờ HC, ĐTL cre ƯĐ Bảng 3: Độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số chức năng thận Giá trị ngưỡng Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm Cystatin C/HT 0,82mg/L 91 89 71 97 Creatinin/HT 1,2mg/dL 78 87 63 95 ĐTL cre 24 giờ HC 90ml/phút/1,73m2 85 80 92 42 ĐTL cre ƯĐ 90ml/phút/1,73m2 81 77 90 45 Nhận xét: GFR được tính từ ĐTL cre 24 giờ HC, ĐTL cre ƯĐ là 90ml/phút/1,73m2 da, cystatin C/HT với giá trị ngưỡng là 0,82mg/L có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn creatinin/HT ở giá trị ngưỡng 1,2mg/dL điều này cho thấy cystatin C/HT đánh giá GFR tốt hơn creatinin/HT. BÀN LUẬN Phát hiện sự suy giảm chức năng thận giai đoạn sớm ở bệnh nhân có bệnh lý cầu thận là rất quan trọng. Trên lâm sàng hiện nay, đa số thường dùng creatinin/HT, ĐTL cre 24 giờ, ĐTL cre 24 giờ ƯĐ từ công thức Cockcroft- Gault(1,2,3,4),... Các công trình nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam đều cho thấy ưu khuyết điểm của từng phương pháp thăm dò. Theo Harmoinen(6), khi chọn GFR giới hạn là GFR > 90ml/phút/1,73m2 thì trong nhóm bệnh nhân có GFR >80ml/phút/1,73m2 tương quan giữa GFR và creatinin/HT (r=0,25, p<0,05), giữa GFR và cystatin C/HT (r=0,4, p<0,05) cho thấy khi GFR bình thường thì creatinin/HT và cystatin C/HT độc lập với GFR, nhưng khi GFR <80ml/phút/1,73m2 thì cystatin C tăng hơn có ý nghĩa thống kê (r1=0,75 và r2=0,56). Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ (9) trên bệnh nhân tiểu đường típ 2 có vi đạm niệu, khi chọn giới hạn GFR 90ml/phút/1,73m2 để so sánh thì: nhóm bệnh nhân có GFR > 90ml/phút/1,73m2 và GFR < 90ml/phút/1,73m2 thì creatinin/HT giữa nam và nữ khác biệt có ý nghĩa thống kê trong khi cystatin C/HT thì không khác biệt; về mối tương quan giữa cystatin C/HT và GFR so với creatinin/HT cho thấy khi GFR giảm thì cystatin C/HT tăng rõ rệt hơn creatinin/HT có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phù hợp: - Không có sự khác biệt cystatin C/HT giữa nam và nữ, cystatinC/HT không tương quan BMI. - Có sự khác biệt creatinin/HT giữa nam và nữ, creatinin có tương quan BMI. - Cystatin C/HT tương quan với ĐTL cre 24 giờ HC và ĐTL cre ƯĐ tốt hơn creatinin/HT - Khi GFR < 90ml/phút/1,73m2 thì cystatin C/HT bắt đầu tăng có ý nghĩa thống kê và tăng nhiều hơn so với creatinin/HT chứng tỏ cystatin C/HT phát hiện suy giảm độ lọc cầu thận sớm hơn creatinin/HT. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 495 KẾT LUẬN Việc lựa chọn 1 xét nghiệm thích hợp và tin cậy để phát hiện sự suy giảm sớm chức năng thận trong các bệnh lý cầu thận là rất quan trọng. Và hiện nay cystatin C/HT đã được ứng dụng ngày càng nhiều hơn trong đánh giá sự giảm sớm độ lọc cầu thận vì đã tránh được những sai số chủ quan cũng như khách quan trong việc định lượng creatinin/HT, ĐTL cre 24 giờ HC, ĐTL cre ƯĐ. Vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi rút ra các kết luận: - Creatinin/HT giữa nam và nữ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, có tương quan với khối lượng cơ (p<0,05). - Cystatin C/HT không có sự khác biệt giữa nam và nữ, không tương quan với khối lượng cơ (p>0,05). - Cystatin C có tương quan với ĐTL cre 24 giờ HC tốt hơn creatinin/HT. - Độ nhạy, độ đặc hiệu của cystatin C/HT cao hơn creatinin/HT do đó cystatin C/HT đánh giá GFR tốt hơn creatinin/HT. Tuy nhiên, đây chỉ là là nghiên cứu bước đầu, cần phải có nghiên cứu lớn hơn và lâu dài hơn để khẳng định lợi ích của cystatin C trong việc đánh giá sự suy giảm sớm độ lọc cầu thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cockcroft DW. Gault MH: predicted of creatinine clearance for serum creatinine. Nephron 16: 31-41, 1975. 2. Coll E. Botey A. Alvarez L et al: serum cystatin C as a new marker for noninvasive estimation of glomerular filtration rate and as a marker for early impairment. Ann J Kidney Dis 36: 29-34,2000. 3. Denium J. Derkx FHM: cystatin C for estimation of glomerular filtration rate? Lancet 356: 1624-1625, 2000. 4. Dubois D, Dubois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are known. Arch Intern Med 1916; 17: 863 – 71 5. Finney H. Mewman DJ. Price CP: Adult reference ranges for serum cystatin C, creatinine and predicted creatinine clearance. Ann Clin Biochem 37: 49-59, 2000. 6. Harmoinen APT, Kouri TT. Wirta OR, et al: Evaluation of plasma cystatin C as a marker for glomerular filtration rate in patients with type 2 diabetes. Clin Nephrol 52: 363-370,1999. 7. Jacobson HR, The principles and practice of Nephronlogy. 1991 – 8 - 58. 8. Lavender S. Hilton PJ. Jones NF: The measurement glomerular filtration rate in renal disease. Lancet i: 1216- 1219, 1969 9. Nguyễn Thị Lệ, Trần Thị Liên Minh, Đánh giá độ lọc cầu thận bằng phương pháp đo độ thanh lọc creatinin 24 giờ và cystatin C huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có vi đạm niệu, Tạp chí y học Tp. Hồ Chí Minh tập 10, phụ bản số 1, 40-45, 2006 10. Rauders E. Erlandsen EJ. Serum Cystatin C as an endogenous marker of the renal function – a review. Clin chem Lab Med 1999; 37: 389 – 95 11. Simonsen O. Grubb A. Thysell H: The blood serum concentration of cystatin C (7 trace) as a measure of the glomerular filtration rate. Scand J clim lab Invest 45: 97- 101, 1985.