Đánh giá hiệu quả của Entropy theo dõi độ mê trong phẫu thuật cột sống và thần kinh sọ não

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 374 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ENTROPY THEO DÕI ĐỘ MÊ TRONG PHẨU THUẬT CỘT SỐNG VÀ THẦN KINH SỌ NÃO Đào Thị Quế Lam*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Sử dụng hệ thống máy Entropy để theo dõi, đánh giá mức độ mê. Nghiên cứu trên 28 bệnh nhân (BN) được gây mê toàn thể . Mục tiêu: Xác định mức độ mê hay tỉnh của bệnh nhân khi đang gây mê – phẫu thuật bằng máy đo Entropy Đối tượng và phương pháp: Tiền cứu, cắt ngang, áp dụng lâm sàng. Kết quả: Nghiên cứu có 28 BN, tuổi nhỏ nhất là 21 tuổi, lớn nhất là 68 tuổi; độ tuổi 40 – 60 chiếm đa số (67,85%). Phân loại ASA I - II . Tất cả BN được gây mê cân bằng với propofol, fentanyl, rocuronium và isoflurane hoặc sevoflurane. Tỉ số trung bình tại thời điểm T1, T2 là 0,88 ± 0,17 và 0,95 ± 0,07 theo thứ tự. Kết luận: Sử dụng hệ thống máy Entropy để đánh giá, theo dõi mức độ mê, thức tỉnh trong khi gây mê là công việc vô cùng quan trọng, phương pháp không gây một tai biến, biến chứng có hại nào cho người bệnh; phương pháp không xâm lấn này vô cùng tiện lợi. Từ khóa: Entropy, BIS, độ mê, thức tỉnh trong gây mê, điện não đồ. ABSTRACT EVALUATING EFFECTIVENES OF ENTROPY MONITORING TO CERVICOSPINAL AND NEUROSURGERY CARE Dao Thi Que Lam, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 374 - 379 Background: Entropy monitoring is a relatively new method of assessing anesthetic depth. It was commercially developed by Datex-Ohmeda. It relies on a method of assessing the degree of irregularity in electroencephalogram signals. Entropy monitors produce two numbers (RE - Response Entropy, SE- State Entropy) that are related to frequency bandpass used. The signal is captured via a forehead mounted sensor, in a similar way employed by bispectral index (BIS). Objective: .Keeping Response Entropy (RE) , State Entropy (SE) value in 30 - 50, assessing the depth of anesthesia by heart rate and blood pressure. Methods: Prospective, Crossection, Clinical application study Results: 28 pateints, adults, ASA I - II, elective neurosurgery, general anesthesia with sevoflurane, monitoring pulse, blood pressure, SpO2, ET sevoflurane, RE, SE every 10 minute during the operation Conclusions: entropy help us to use adequately anesthesia agents and avoid awakeness in general anesthesia. It is very important to monitor, early diagnose and treat. Keywords: bispectral index BIS; entropy; depth of anesthesia; awakeness; electroencephalography; evoked potentials; MỞ ĐẦU Thức tỉnh trong gây mê là vấn đề lớn đang được y giới đặc biệt quan tâm hiện nay.Trước đây, để theo dõi độ mê, người ta dựa vào những thay đổi về lâm sàng như: nhịp tim, huyết áp, hô * Bệnh viện Thần Kinh Quốc Tế TP. Hồ Chí Minh, ** Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Đào Thị Quế Lâm ĐT: 0907589268 Email : quelambui@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 375 hấp, cử động chân tay, dãn nở đồng tửNhững dấu hiệu này phản ánh gián tiếp tình trạng hoạt động của vỏ não.Tuy nhiên, trong một số trường hợp những dấu hiệu này không phản ánh trung thực tình trạng hiện tại của vỏ não như: sốc, chấn thương, sản khoa, nhiễm trùng, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế bêta(3, 7, 8) Ngược lại, trong nhiều trường hợp chúng ta lại duy trì một liều lượng thuốc mê quá nhiều trong lúc gây mê – phẫu thuật so với nhu cầu của bệnh nhân đối với yêu cầu đòi hỏi giảm đau, dãn cơ của phẫu thuật, vừa gây lãng phí thuốc mê một cách vô ích về phương diện kinh tế; nhưng vấn đề quan trọng nhất ở đây là gây hại cho bệnh nhân bởi vì hầu hết thuốc dùng để gây mê là thuốc độc đối với sự sống, sinh lý bình thường. Entropy là một sản phẩm, một dụng cụ y khoa của hãng Datex-Ohmeda mới đưa vào thị trường Việt Nam; kết hợp BIS và đo kích thích điện cơ vùng trán. Nguyên tắc hoạt động dựa trên sự phân tích mức độ thay đổi của điện não đồ phối hợp với điện cơ và được chuyển thành một trị số thông qua thuật toán entropy. Giá trị này biểu hiện trực tiếp hoạt động của vỏ não, giúp người thầy thuốc đánh giá độ sâu của bệnh nhân gây mê một cách khách quan. Entropy có hai thang điểm: RE và SE. RE (Response Entropy) có giá trị từ 0 – 100, SE (State Entropy) có giá trị từ 0 – 91. Khi tỉnh táo hoàn toàn: RE 90 - 100, SE 80 - 90; tiền mê, lơ mơ :RE – SE 70 - 80; mê đủ để mổ: RE - SE 30 - 50 Cách gắn Entropy rất đơn giản: ba miếng điện cực được dán ở vùng trán và thái dương, nối liền với một dây cáp gắn vào module Entropy trên monitor, trị số RE và SE sẽ hiện lên màn hình ở dạng số và đồ thị dạng sóng(1,2,4,10). Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát sự thay đổi giá trị Entropy theo mức độ an thần từ trước khi tiền mê, trong quá trình gây mê và sau khi rút nội khí quản. Đánh giá nồng độ Sevoflurane trong duy trì mê, so sánh với liều khuyến cáo. Đánh giá mức độ mê và sự thức tỉnh trong mổ theo những dấu hiệu lâm sàng từ đó rút ra kết luận về hiệu quả của Entropy trong theo dõi độ mê. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, cắt ngang mô tả, áp dụng lâm sàng. Bệnh nhân gây mê toàn diện có theo dõi các chỉ số: mạch, huyết áp, SpO2 , ETCO2, RE, SE, ET sevoflurane, MAC. Duy trì nồng độ thuốc mê sao cho RE,SE dao động trong khoảng 30 - 50, đánh giá độ mê theo lâm sàng dựa vào mạch, huyết áp, màu sắc da niêm mạc, co dãn đồng tử; từ đó đánh giá tính hiệu quả của Entropy trong theo dõi độ mê . Đối tượng nghiên cứu Gồm có 28 bệnh nhân người lớn, tình trạng ASA I - II, mổ chương trình về cột sống và sọ não tại khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Ngoại Thần kinh Quốc tế TP. Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân mổ ở vùng trán và thái dương, nơi dán điện cực. Phương cách thực hiện Phương tiện máy móc, trang thiết bị: - Máy gây mê Advance, monitor Datex - Omeda theo dõi được những thông số: ECG, huyết áp động mạch (không xâm lấn hoặc xâm lấn), SpO2, ETCO2, RE, SE, FI sevoflurane (nồng độ Sevoflurane trong khí hít vào), ET sevoflurane (nồng độ sevoflurane cuối thì thở ra). Ống nội khí quản và bộ dụng cụ đặt nội khí quản, airway, lọc phổi, điện cực ECG, điện cực Entropy, dụng cụ đặt nội khí quản khó. - Thuốc: midazolam, fentanyl, sufentanil, verocuronium, propofol, sevoflurane, các thuốc hồi sức như adrenaline, dopamine, ephedrine, atropine... Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 376 - Bảng điểm OAAS (Observer’s Assessment of Alertness/Sedation) để đánh giá mức độ an thần: * OAAS 5: tỉnh hoàn toàn, đáp ứng ngay khi gọi tên bằng giọng bình thường. * OASS 4: đáp ứng chậm, mơ hồ khi gọi tên bằng giọng bình thường. * OASS 3: chỉ đáp ứng khi gọi tên to hoặc gọi nhắc lại. * OASS 2: chỉ đáp ứng khi gọi tên to và lay nhẹ. * OASS 1: không đáp ứng khi gọi tên to và lay mạnh. - Tiến hành: Bệnh nhân vào phòng mổ, lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, mắc monitor, ghi lại các thông số về mạch, huyết áp, SpO2, RE, SE. Tiền mê với midazolam 0,02mg/kg chích tĩnh mạch, sau 3 - 5 phút tiến hành khởi mê bằng propofol 1,5 - 2mg/kg. Sau khi độ an thần đạt đến OAAS1 thì tiêm fentanyl 3 - 4mcg/kg, (hoặc sufentanil 0,3 - 0,4 mcg/kg ), vecuronium: 0,1mg/kg, sau khoảng 3 phút đặt nội khí quản và duy trì mê với sevoflurane, điều chỉnh nồng độ thuốc mê sao cho Entropy trong khoảng từ 30 -50. Theo dõi và ghi lại các thông số về nhịp tim, huyết áp, RE, SE, ET sevoflurane (nồng độ sevoflurane cuối thì thở ra), MAC, tại các thời điểm từ OASS 5, OASS 4, OASS 1, ngay trước khi đặt nội khí quản, sau khi đặt nội khí quản, trước lúc rạch da, sau khi rạch da, mỗi 10 phút trong suốt thời gian phẫu thuật, sau khi rút ống nội khí quản, (bệnh nhân được rút nội khí quản tại phòng mổ). Sau mổ hỏi bệnh nhân xem có nhận biết được gì trong lúc gây mê không. Thu thập số liệu Các số liệu được thu thập dựa trên bảng thu thập số liệu được thiết lập từ trước Xử lý số liệu Các số liệu thu thập được dựa trên bảng thu thập số liệu sẽ được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT Tuổi Nhóm tuổi Số BN Tỉ lệ % 21 - 39 5 17,86 % 40 - 59 19 67,85 % 60 - 68 4 14,29 % Nhận xét: Theo kết quả nghiên cứu chúng tôi ghi nhận: - Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 21 tuổi và lớn nhất là 68 tuổi; nhóm tuổi từ 40 đến 60 chiếm đa số (67,85%); những bệnh nhân trong nghiên cứu này có chỉ định phải điều trị phẫu thuật hầu hết là trong độ tuổi lao động, được những phẫu thuật viên chỉ định phẫu thuật và thường là được chính những bác sĩ có thâm niên chuyên khoa đủ kinh nghiệm nên bệnh nhân tin tưởng tự tìm đến, bệnh nhân được quyền chọn lựa bác sĩ phẫu thuật cho họ, bởi vì bệnh viện chuyên khoa (bệnh viện ngoài công lập) mới được thành lập trong những năm gần đây; không giống những bệnh viện công lập đã được thành lập từ lâu năm. Giới tính Trong nhóm nghiên cứu này, số bệnh nhân nữ có 16 TH chiếm 57,1%, nam có 12 TH chiếm 42,9%; .sự khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê. Chẩn đoán Số TH Tỉ lệ % Sọ não 2 7.1 Trượt cột sống lưng 4 14.3 Thoát vị đĩa đệm cổ 6 21.4 Thoát vị đĩa đệm lưng 14 50.0 U tủy ngực 2 7.1 Tổng cộng 28 100.0 Trong nghiên cứu này, trong số bệnh nhân cần phẫu thuật; số bệnh nhân mổ thoát vị đĩa đệm lưng là nhiều nhất, chiếm 50%, kế đến là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 377 thoát vị đĩa đệm cổ, chiếm 21,4%; bởi vì bệnh viện nơi chúng tôi nghiên cứu chuyên về phẫu thuật thần kinh, tư nhân nên bệnh nhân phẫu thuât thần kinh sọ não ít hơn phẫu thuật cột sống; trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm cổ là nguy hiểm nhất, vì khi gây mê - phẫu thuật mà tai biến, biến chứng xảy ra thường gây ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và tuần hoàn, như liệt cơ hô hấp, hay tuần hoàn do tổn thương thần kinh, nhất là thần kinh giao cảm tủy sống cổ; thêm vào những điều kể trên, trong khi phẫu thuật phẫu trường bị hạn chế, che khuất nên theo dõi dấu hiệu gây mê không thuận lợi như những phẫu thuật khác; vì những lý do trên, nên theo dõi độ tĩnh mê với hệ thống Entropy sẽ giúp nhiều thuận lợi và an toàn cho bệnh nhân. Giá trị trung bình của Entropy từ trước, trong và sau khi mổ Thời điểm RE SE Trước tiền mê (OASS5) 97,68 ± 2,17 88,68 ± 2,72 Sau tiền mê (OASS4) 80,72 ± 13,75 74,15 ± 12,97 Sau khi mất ý thức (OASS1) 59,81 ± 16,72 54,96 ± 15,62 Trước khi đặt NKQ 54,04 ± 10,13 50,62 ± 9,50 Sau khi đặt NKQ 58,92 ± 12,55 55,73 ± 11,82 Trước rạch da 50,59 ± 11,35 47,52 ± 10,39 Sau rạch da 5 phút 41,35 ± 10,54 39,65 ± 10,25 Sau 10 phút 40,68 ± 9,08 38,00 ± 7,08 Sau 20 phút 30,86 ± 7,37 36,39 ± 6,88 Sau 30 phút 40,25 ± 7,89 37,68 ± 6,17 Sau 40 phút 40,59 ± 7,40 38,85 ± 7,42 Sau khi rút NKQ 95,65 ± 5,83 86,04 ± 6,16 Nhận Xét: - Trị số Entropy giảm dần theo độ an thần giảm dần. - Bệnh nhân mất ý thức hoàn toàn ở RE < 59,8 ± 16,7; SE < 54,96 ± 15,62. - Entropy tăng nhẹ sau khi đặt nội khí quản, sau đó giảm . - Trong mổ, Entropy dao động từ 30 - 40 -.Sau khi rút nội khí quản, bệnh nhân tỉnh gọi hỏi mở mắt, trả lời đúng tên tương ứng với giá trị entropy tăng cao trở lại RE 95,65 ± 5,83; SE 86,04 ± 6,16; nhưng vẫn thấp hơn giá trị ban đầu khi bệnh nhân chưa được sử dụng thuốc tiền mê (RE 97, 86 ± 2,17; SE 88, 68 ± 2,72). Sự thay đổi mạch, huyết áp sau tiền mê, trong mổ và sau mổ MẠCH GIẢM (%) HUYẾT ÁP GIẢM (%) Trước tiền mê (OASS5) 77,91 ± 12,50 137,73 ± 18,26 Sau tiền mê (OASS4) 77,73 ± 11,90 0,23% 129,61 ± 20,23 5,90% Sau khi mất ý thức (OASS1) 74,09 ± 11,13 4,90% 112,83 ± 15,35 18,07% Trước khi đặt NKQ 66,54 ± 10,57 14,60% 97,23 ± 15,77 29,40% Sau khi đặt NKQ 76,62 ± 17,68 1,60% 124,36 ± 25,13 9,70% Trước rạch da 64,15 ± 08,53 17,66% 107,44 ± 12,29 22,00% Sau rạch da 5 phút 64,92 ± 06,72 16,67% 116,92 ± 14,71 15,11% Sau rạch da 20 phút 64,00 ± 06,53 17,85% 112,61 ± 16,69 18,24% Sau khi rút NKQ 82,71 ± 15,65 131,89 ± 21,64 Nhận xét: Trong thời gian phẫu thuật mạch giảm từ 0,23% đến 17,85% so với lúc đầu, huyết áp giảm từ 5,90 % đến 29,40% , không có bệnh nhân nào thức tỉnh hay cử động, sau mổ không có bệnh nhân nào nghe hay ý thức gì trong khi mổ. Điều này chứng tỏ bệnh nhân được duy trì một độ mê đủ để phẩu thuật. Nồng độ sevoflurane cuôi thì thở ra Et sevoflurane khi rạch da 1,84 ± 0,28 Et sevoflurane sau rạch da 10 phút 1,98 ± 0,25 Et sevoflurane sau rạch da 20 phút 2,02 ± 0,17 Et sevoflurane sau rạch da 30 phút 1,98 ± 0,24 Et sevoflurane sau rạch da 40 phút 2,01 ± 0,24 Nồng độ Sevoflurane dao động, biến đổi từ 1,84% đến 2,02%. Như vậy, chúng ta nhận thấy ở nồng độ này bệnh nhân đạt được độ mê đủ sâu để chịu đựng được phẩu thuật. Trong 28 bệnh nhân nghiên cứu, có hai bệnh nhân có tăng Entropy bất thường trong mổ: - Bệnh nhân 1: giới nam 54 tuổi, được chẩn đoán u tủy vùng ngực, phẫu thuật lấy u được thực hiện vi phẫu, trong thời gian phẫu thuật có một lần tăng Entropy cả hai trị số: RE = 99, SE = 89. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 378 - Bệnh nhân 2: giới nam, 65 tuổi, chẩn đoán u màng não, phẫu thuật lấy u thực hiện vi phẫu, trong thời gian phẫu thuật có một lúc trên màn hình phát hiện trị số Entropy tăng: RE = 92, SE = 73, không rõ đã xuất hiện trong thời gian trước đó bao lâu. Cả hai trường hợp, chúng tôi phát hiện kịp thời và cho tăng nồng độ thuốc mê hô hấp Sevoflurane lên, sau đó Entropy trở lại như trước, cả hai bệnh nhân đều chưa có biểu hiện tỉnh mê hay cử động trên bàn mổ. Sau khi mổ xong, chuyển về phòng hồi tỉnh, được hỏi lại, cả 2 bệnh nhân này không ai nhớ lại hay có cảm giác gì trong mổ; điều này nói lên ưu điểm của thuốc mê hô hấp Sevoflurane: nồng độ trong máu tăng nhanh khi điều chỉnh nồng độ, mùi vị dễ chịu không nồng cay như những thuốc khác, nên không cần phải dùng thuốc mê tĩnh mạch Propofol hay thuốc giảm đau opioid, mà thường khi dùng đường tĩnh mạch, hai loại thuốc ngủ Propofol và thuốc giảm đau opioids sẽ cho kết quả ngay tức thời. Trong nhóm nghiên cứu, duy trì chỉ số entropy ổn định trong khoảng 40 – 60 (40 ± 10) không có trường hợp nào người bệnh cử động, hay có dấu hiệu tỏ vẻ đau đớn, khó chịu trong lúc rạch da, cũng như trong suốt quá trình phẫu thuật; và điều đặc biệt là sau khi mổ xong, không một bệnh nhân nào nhớ hay có nhận biết những điều gì đã xảy ra trong lúc mổ, kể cả hai bệnh nhân trong lúc phẫu thuật có chỉ số entropy có lúc phát hiện tăng cao(4,5,6). 8.- Entropy là một phương pháp, phương tiện theo dõi, đánh giá độ mê liên tục không xâm lấn, không xâm hại gì cho bệnh nhân, không gây đau đớn gì cả; chỉ cần hệ thống máy, tương đối gọn nhẹ, khi sử dụng chỉ cần những miếng điện cực dán ngoài da, những điện cực này được nối vào máy; những sóng điện não phức tạp sẽ được phần mềm toán học xử lý để cuối cùng hiện lên màn huỳnh quang những chữ số đơn giản; qua những con số đó, người làm công tác Gây mê Hồi sức chỉ theo dõi và điều chỉnh độ mê. (1, 2, 11) KẾT LUẬN - Entropy thay đổi theo mức độ an thần của bệnh nhân, trị số entropy càng lớn độ an thần, độ mê càng nhẹ, càng nông; trị số entropy càng nhỏ độ an thần, độ mê càng nhiều, càng sâu; entropy phản ánh tình trạng tỉnh-mê tương đối trung thực và đáng tin cậy. - Duy trì entropy từ 40 - 60 để đạt độ mê thích hợp, qua đó phát hiện kịp thời tình trạng thức tỉnh của bệnh nhân để điều chỉnh thuốc mê, độ mê hợp lý; không để người bệnh rơi vào tình trạng mê quá nhiều, và đặc biệt quan trọng cần quan tâm là đừng để bệnh nhân rơi vào tình trạng phẫu thuật trong tình trạng bệnh nhân mê chưa đủ độ, khiến họ phải chịu nhiều đau đớn mà không diễn đạt ra được bởi vì bệnh nhân ngủ do thuốc an thần, thuốc mê, thuốc ngủ; bệnh nhân không vùng vẫy, cựa quậy do tác dụng của thuốc dãn cơ; mặc dù bệnh nhân mê chưa đủ độ nhưng khi tỉnh dậy bệnh nhân có thể không nhớ lại được cảm giác gì trong thời gian gây mê-phẫu thuật, nhưng những bệnh nhân này phải chịu đựng những gánh nặng mà đúng ra họ không phải gánh chịu nếu trong thời gian phẫu thuật được theo dõi với hệ thống máy entropy từ đó tránh cho hệ thống các cơ quan trong cơ thể phải chống trã lại sự xâm kích do động tác phẫu thuật-gây mê đem đến. - Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy nên trang bị và áp dụng entropy cho bệnh nhân gây mê – phẫu thuật, nhất là những bệnh nhân có tổng trạng kém, có ASA III, IV, bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý tim mạch, suy chức năng gan thận rất cần một liều thuốc mê đủ, không quá ít để gây thức tỉnh, nhưng cũng không được quá nhiều gây nguy hiểm cho bệnh nhân.Vì ở những bệnh nhân này nếu đánh giá độ mê dựa vào mạch, huyết áp và dấu hiệu lâm sàng thì không được chính xác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson R E, Jakobsson J G (2004).”Entropy of EEG during anaesthetic induction: a comparative study with propofol or nitrous oxide as sole agent “.BJA ; 92(2), pp. 167 - 170 2. Anderson R E, Jakobsson J G (2004).”Comparison of bispectral index (BIS) and entropy in patients with cerebral Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 379 palsy during sevoflurane induction”. BJA; 92 (2); pp . 171 - 175. 3. Nguyễn Văn Chừng (2009) .” Xác định độ mê”. Trong: Gây mê hồi sức cơ bản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh; Nhà xuất bản Y học, chi nhánh TP. HCM tr. 55 - 60. 4. Conlefoll K. Masson, Congruatt D. Fermantan, Indira G. Aime, et al (2007). ”The Comparability of Bispectral Index and State Entropy Index During Maintenance of Sufentanil – Sevoflurane - Nitrous Oxide Anesthesia”. Anesth. Analg; 105 (5), pp1319 – 1325 5. Georgant D. Litscher et al (2006) ”Electroencephalogram- entropy and acupuncture”. Anesth. Analg; 102 (6), pp 1745 – 1751 6. Georgant D. Weil, Saluette G. Passot, Franset K. Servin, et al (2008).”Does Spectral Entropy reflect the response to intubation or incision during propofol-remifentanil anesthesia?”. Anesth. Analg; 106 (1), pp 152 - 159 7. Manju Agarwal and Richard Griffiths (2004). “Monitoring the depth of anaesthesia”. Anaesthesia and intensive care medicine; Volume 5, Issue 10; pp 343 - 344. 8. Trần Thị Liên Minh (2005). “ Sinh lý giấc ngủ”. Trong: Sinh Lý Học Y Khoa, tập II, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học, tr 375 -378. 9. Manual C. Vassiliadis, Deron L. Deros, and Katherin K. Maria (2007). ”Awareness Despite Low Spectral Entropy Values”. Anesth. Analg; 105(2), pp 535 – 535 10. Nam Y Kim, Il O Lee, Byung G Lim, Hee Z Kim et al (2009). “Comparison of bispectral index (BIS) and entropy in patients with cerebral palsy during sevoflurane induction”.Korean J Anesthesiol Oct; 57 (4), pp 422 – 427 11. Ventiilate G. Bonhomme, Election V. Deflandre, and Pierre G. Hans (2006),”Correlation and agreement between bispectral index and state entropy of the electroencephalogram during propofol anaesthesia” Br. J. Anaesth; 97(3), pp 340 – 346.