Đánh giá hiệu quả điều trị tăng bạch cầu bằng phương pháp mới chiết tách tế bào với máy tự động

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  259 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG BẠCH CẦU   BẰNG PHƯƠNG PHÁP MỚI CHIẾT TÁCH TẾ BÀO VỚI MÁY TỰ ĐỘNG  Hoàng Nguyên Khanh*, Huỳnh Đức Vĩnh Phú*, Huỳnh Nghĩa**, Phan Thị Xinh**,   Phù Chí Dũng*, Nguyễn Tấn Bỉnh*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Bạch cầu cao là một biến chứng nguy hiểm của bệnh lý huyết học ác tính. Kiểm soát tình trạng  này đòi hỏi một phương pháp nhanh chóng và hiệu quả bên cạnh hóa trị liệu. Nghiên cứu này nhằm đánh giá  hiệu quả của kỹ thuật chiết tách bạch cầu bằng máy tự động trong những trường hợp bạch cầu cao  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả loạt ca các trường hợp bạch cầu cao được chiết tách  tế bào tại bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM 1/6/2011 đến 1/6/2012.  Kết quả: Chúng tôi đã tiến hành kỹ thuật này trên 30 bệnh nhân với 48 chu kỳ chiết tách. Tuổi trung bình  trong nghiên cứu là 27,95. Có 2 trường hợp trẻ em được tiến hành kỹ thuật này. Số lượng bạch cầu trung bình  lúc chẩn đoán là 379,46 x 109/L. Chủ yếu là các bệnh nhân được chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy (chiếm 50%).  Có 43,3% bệnh nhân có biểu hiện lấp mạch, chủ yếu là tổn thương phổi. Số lượng bạch cầu sau chiết tách giảm  rõ rệt. Nhóm bạch cầu cấp có mức độ giảm bạch cầu nhiều hơn so với nhóm bạch cầu mạn dòng tủy. Biến chứng  thường gặp nhất là hạ Canxi máu có triệu chứng.  Kết luận: Phương pháp chiết tách có thể áp dụng rộng rãi trong những trường hợp bạch cầu cao với hiệu  quả tốt và ít biến chứng,  Từ khóa: chiết tách bạch cầu,bạch cầu cao,lấp mạch,hội chứng ly giải.  ABSTRACT  ASSESSMENT OF THERAPEUTIC LEUKAPHERESIS IN HYPERLEUKOCYTIC PATIENTS  Hoang Nguyen Khanh, Huynh Duc Vinh Phu, Huynh Nghia, Phan Thi Xinh,   Phu Chi Dung, Nguyen Tan Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 259 ‐ 264  Introduction: Hyperleukocytosis is a severe complication of malignant hematologic diseases which requires  immediate  and  effective  treatment  in  addition  to  chemotherapy.  In  this  study, we  aimed  to  access  results  of  therapeutic leukapheresis in hyperleukocytic patients.  Methods:Prospective  case  series  study  from  June  1st,  2011  to  June  1st,  2012  in Blood Transfusion  and  Hematology Hospital, Ho Chi Minh City.  Results: Thirty patients with 48 leukapheresis cycles were analyzed. Patient’s mean age was 27.95 years.  There were 2 children patients receiving this treatment. At diagnosis, the mean absolute WBC count was 379.46  x  109/L. Most  of  them  (50%)  were  diagnosed  as  chronic  myeloid  leukemia.  Leukostasis,  mostly  involving  respiratory  system,  occurred  in  43.3%. The WBC  count  significantly  reduced  after  leukapheresis. The  acute  leukemia  group  had  better  decrease  of WBC  count  than  the  group  of  chronic myeloid  leukemia.  The most  complication of leukapheresis was hypocalcemia which was managed with intravenous calcium supplements.  Conclusion:  Therapeutic  leukapheresis  was  applied  broadly  in  hyperleukocytosis  patients  with  good  efficiency and safety.   * Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM.  ** Bộ môn Huyết học, Đại học Y Dược TPHCM.  Tác giả liên lạc: BS. Hoàng Nguyên Khanh   ĐT: 0908 325 306   Email: bskhanhtmhh@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  260 Keyword: leukapheresis, Hyperleukocytosis, Leukostasis, tumor lysis syndrome.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bạch cầu cao trong các bệnh lý huyết học ác  tính  thường  được  xác  định  khi  số  lượng  bạch  cầu trên 100 x 109/L. Tình trạng này thường liên  quan đến tỷ lệ tử vong và biến chứng rất cao(1).  Nguyên  nhân  chính  là  do  nguy  cơ  tắc  nghẽn  mạch máu, hội chứng  ly giải và đông máu nội  mạch lan tỏa. Từ đó làm tổn hại nhiều cơ quan  trong cơ thể như hệ thần kinh trung ương, thận,  hô hấp, tim mạch Tần suất bạch cầu cao dao  động  trong  khoảng  5%  đến  13%  ở  bệnh  nhân  bạch cầu cấp dòng tủy người lớn, 10% đến 30%  ở  bệnh nhân  bạch  cầu  cấp dòng  lympho,  12%  bệnh nhân người lớn và 60% ở bệnh nhân trẻ em  mắc bệnh bạch cầu mãn dòng tủy(3,6).  Bạch cầu cao là một cấp cứu huyết học, tuy  nhiên việc kiểm soát bạch cầu cao không phải  dễ dàng. Phương pháp đầu tiên được sử dụng  là  hóa  trị  liệu  giảm  bạch  cầu  tích  cực.  Thế  nhưng có thể kéo theo những rối  loạn chuyển  hóa  nặng  nề  sau  đó. Quan  trọng  nhất  là  hội  chứng  ly  giải  và  rối  loạn  điện  giải.  Phương  pháp chiết tách tế bào đã giải quyết phần nào  khó  khăn  này,  giúp  đạt  được mục  tiêu  giảm  bạch  cầu  nhanh  nhất  và  tính  an  toàn  cao.  Chính vì  thế,  đây  là phương pháp  được  đưa  thành điều trị chuẩn trong những trường hợp  bạch cầu cao ở nhiều nước trên thế giới.  Tại Việt Nam, một số báo cáo ứng dụng kỹ  thuật  này  trong  điều  trị  những  trường  hợp  bạch cầu cao trong bệnh lý huyết học ác tính(8).  Từ  năm  2008,  bệnh  viện  Truyền Máu Huyết  Học  TP.HCM  đã  bắt  đầu  áp  dụng  phương  pháp chiết tách tế bào với máy tự động và đến  năm 2011 được đưa vào chỉ định chuẩn  trong  những bệnh nhân biểu hiện bạch  cầu  cao  lúc  chẩn  đoán.  Chúng  tôi  thực  hiện  nghiên  cứu  này  nhằm  đánh  giá  hiệu  quả  bước  đầu  của  phương pháp này nhằm tạo cơ sở để triển khai  rộng rãi trong tương lai.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu  Tiến cứu, mô tả loạt ca.  Địa điểm nghiên cứu  Khoa  hồi  sức  cấp  cứu  –  bệnh  viện  Truyền Máu Huyết Học TP.HCM.  Thời gian nghiên cứu  Từ 1/6/2011 đến 1/6/2012.  Dân số nghiên cứu  Các bệnh nhân được chẩn đoán bạch cầu cao  được nhập khoa cấp cứu bệnh viện Truyền Máu  Huyết Học TP.HCM  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  tăng  bạch  cầu  với:  ‐ Bạch cầu cao có  triệu chứng của  tắc mạch  (như rối  loạn tri giác,  tắc mạch não, xuất huyết  võng mạc, thuyên tắc phổi, phù gai thị, tắc mạch  dương vật, nhìn mờ do thuyên tắc mạch máu ở  võng mạc).  ‐  Bạch  cầu  cao  với  nguy  cơ  tắc mạch  cao  (bạch cầu > 100 x109/l đối với bạch cầu cấp dòng  tủy, > 200 x109/l đối với bạch cầu mạn dòng tủy  và bạch cầu cấp dòng lympho).   ‐ Bạch cầu cao nhưng có chống chỉ định sử  dụng  hóa  trị  liệu  (như  bệnh  nhân  có  thai  và  muốn duy trì thai kỳ đến lúc sinh).  ‐ Bạch cầu không giảm  sau 24 – 48 giờ với  phác  đồ  làm  giảm  bạch  cầu  với  hydroxyurea  hoặc corticoid.  ‐ Bệnh nhân và gia đình đồng ý thực hiện kỹ  thuật.  Tiêu chuẩn loại trừ  Khi có một trong những tiêu chuẩn sau  ‐ Suy tuần hoàn  ‐ Suy hô hấp nặng  ‐ Rối loạn đông máu tiến triển  ‐ Rối loạn điện giải – chuyển hóa nặng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  261 ‐ Không hợp tác  ‐ Bạch cầu cấp tiền tủy bào.  Kỹ  thuật  chiết  tách  tế  bào  bằng máy  tự  động  Phương pháp này được khởi động ngay sau  khi có chẩn đoán bạch cầu cao và có sự đồng ý  của  bệnh  nhân  cùng  gia  đình. Dụng  cụ  chính  được  sử dụng  là hệ  thống máy COBE  Spectra  với  chất  chống  đông  là ACD  (thành phần bao  gồm  2.2g  sodium  citrate hydrous,  730mg  citric  acid  anhydrous,  và  2.45g  dextrose  hydrous  trong mỗi 100ml). Chúng tôi xử lý khoảng 2 – 3  lần tổng thể tích máu của bệnh nhân. Tổng thời  gian của quá trình chiết tách kéo dài từ 2 – 3 giờ.  Những  trường  hợp  thiếu máu  nặng  trước  khi  chiết  tách,  sẽ  được  truyền  dẫn  trước  1  đơn  vị  hồng  cầu  lắng  trong  quá  trình  tiến  hành  kỹ  thuật.  Song  song  với  chiết  tách  bạch  cầu,  bệnh  nhân vẫn  được  sử dụng hóa  trị  liệu kèm  theo  (hydroxyurea  hoặc  corticoid). Công  thức máu,  sinh  hóa máu  và  đông máu  sẽ  được  kiểm  tra  trước và sau khi thu thập. Trong quá trình chiết  tách, bệnh nhân  sẽ được  theo dõi  sát dấu hiệu  sinh tồn cũng như các biểu hiện của dị ứng với  chất chống đông hoặc hạ canxi máu.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm của mẫu nghiên cứu:  Từ 1/6/2011 đến 1/6/2012, chúng  tôi đã  tiến  hành chiết tách bạch cầu bằng máy tự động trên  30 bệnh nhân với 48 chu kỳ chiết tách. Đặc điểm  chung của các bệnh nhân được mô tả trong bảng  1. Khoảng phân bố tuổi của chúng tôi khá rộng,  nhỏ nhất  là 7  tuổi và cao nhất  là 82  tuổi. Nam  nhiều hơn so với nữ (tỷ lệ 4,3 nam : 1 nữ). Có 2  trường hợp cân nặng dưới 30kg. Chẩn đoán phổ  biến  nhất  trong  nghiên  cứu  là  bạch  cầu mạn  dòng tủy – giai đoạn mạn (chiếm 50%), tiếp đến  là bạch cầu cấp dòng tủy và bạch cầu cấp dòng  lympho. Biểu hiện  lâm sàng nổi  trội nhất  thiếu  máu  (chiếm  90%),  khá  phù  hợp  với  mức  Hemoglobin  trung bình  là  8,04 g/dL.  Số  lượng  bạch  cầu  trung  bình  là  379,46  x  109/L,  với  1  trường hợp tăng bạch cầu đến 810 x 109/L.  Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu  Số bệnh nhân (n = 30) Tuổi trung bình 27,95 ± 16,00 (7 – 82 tuổi) Tỷ lệ nam:nữ 4,3 : 1 Phân bố cân nặng lúc chẩn đoán Dưới 30kg: 2 bệnh nhân (6,7%) Trên 30kg: 28 bệnh nhân (93%) Phân loại chẩn đoán Bạch cầu cấp dòng tủy : 7 bệnh nhân (23,3%) Bạch cầu cấp dòng lympho: 6 bệnh nhân (20%) Bạch cầu mạn dòng tủy-giai đoạn mạn: 15 bệnh nhân (50%) Bạch cầu mạn dòng tủy chuyển cấp: 2 bệnh nhân (6,7%) Biểu hiện lâm sàng lúc chẩn đoán Thiếu máu: 27 bệnh nhân (90%) Xuất huyết: 5 bệnh nhân (16,7%) Gan to: 15 bệnh nhân (50%) Lách to: 26 bệnh nhân (86,7%) Hạch to: 6 bệnh nhân (20%) Chỉ số huyết học lúc chẩn đoán (giá trị trung bình) Hemoglobin: 8,04 ± 2,24 g/dL (3,8 – 13) Số lượng bạch cầu: 379,46 ± 141,56 x 109/L (160 – 810) Số lượng tiểu cầu: 430 ± 663,12 x 109/L (34 – 2689) Tỷ lệ tế bào non: 36,8 ± 36,03 % (2 – 93) Đặc  điểm  của những  trường hợp  có biểu  hiện lấp mạch trong nghiên cứu  Với 30 bệnh nhân,  chúng  tôi ghi nhận  đến  13/30  bệnh  nhân  có  triệu  chứng  của  lấp mạch  (chiếm 43,3%) với những cơ quan được phân bố  trong biểu đồ 1. Phổi là nơi dễ bị tổn thương lấp  mạch nhất  (chiếm  30,8%). Có  1  trường hợp  có  biểu hiện cả lấp mạch não và lách.  phổi 30.8% não 15.4% lách 15.4% dương vật 15.4% võng mạc 15.4% não và lách 7.7% Biểu đồ 1: Phân bố các cơ quan bị tổn thương do  lấp mạch  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  262 Chúng tôi xét sự tương quan giữa các chỉ số  huyết học với khả năng xuất hiện lấp mạch. Với  các  phép  kiểm  thống  kê  thích  hợp,  chúng  tôi  không  ghi  nhận  được  sự  tương  quan  này  (p>0,05) (Bảng 2). Đồng thời, tỷ lệ lấp mạch cũng  không  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  giữa  các  nhóm chẩn đoán (tỷ  lệ  lấp mạch  là 4/7 ở nhóm  bạch cầu cấp dòng tủy, 2/6 ở nhóm bạch cầu cấp  dòng lympho, 5/15 ở nhóm bạch cầu mạn dòng  tủy‐giai  đoạn mạn,  2/2  ở  nhóm  bạch  cầu mạn  dòng tủy chuyển cấp; p=0,26 >0,05)   Bảng 2: Các chỉ số huyết học trung bình giữa nhóm  có và không có biểu hiện lấp mạch  Chỉ số huyết học Nhóm không lấp mạch (n = 17) Nhóm có lấp mạch (n = 13) p Nồng độ Hemoglobin trung bình (g/dL) 7,79 ± 2,31 8,36 ± 2,19 0,49 Số lượng bạch cầu (x 109/L) 376.16 ± 148,64 383,77±137,62 0,88 Số lượng tiểu cầu (x 109/L) 588,89 ± 835,56 222,15 ± 221,84 0,10 Tỷ lệ tế bào non (%) 32,06 ± 38,06 43,00 ± 36,47 0,42 Kết quả chiết tách bạch cầu:  Tổng  số  chu  kỳ  chiết  tách  chúng  tôi  thực  hiện là 48 chu kỳ. 10/30 bệnh nhân cần đến 2 chu  kỳ và 4/30 bệnh nhân cần đến 3 chu kỳ để giảm  bạch cầu. Có sự thay đổi rõ rệt các chỉ số huyết  học trước và sau khi chiết tách (Bảng 3).  Bảng 3: Sự thay đổi các chỉ số huyết học trước và sau  chiết tách.  Chỉ số huyết học Trước chiết tách Sau chiết tách p Nồng độ Hemoglobin trung bình (g/dL) 7,71±2,02 7.04±1,77 0,00 Số lượng bạch cầu (x 109/L) 348,30±128,83 230,52±102,68 0,00 Số lượng tiểu cầu (x 109/L) 355,48±541,75 223,35±275,51 0,00 Chúng  tôi  phân  thành  2  nhóm:  (1)  nhóm  bạch cầu cấp (bao gồm bạch cầu cấp dòng  tủy,  bạch  cầu  cấp  dòng  lympho  và  bạch  cầu mạn  dòng  tủy chuyển cấp),  (2) nhóm bạch cầu mạn  dòng  tủy. Khi  so  sánh giữa 2 nhóm,  chúng  tôi  nhận thấy số lượng bạch cầu giảm trước và sau  chiết  tách  tương  đương  nhau  giữa  2  nhóm  (126,97    48,91  ở  nhóm  bạch  cầu  cấp  so  với  110,63  101,42 ở nhóm bạch cầu mạn dòng tủy,  p=0,501), nhưng mức độ  (%) giảm bạch cầu  thì  khác biệt có ý nghĩa thống kê (39,90  18,15% so  với 30,02  12,25%, p=0,029 <0,05).  Sau chiết  tách, biểu hiện  lấp mạch cũng cải  thiện dần (7/13 bệnh nhân cải thiện sau chu kỳ 1,  5/8 bệnh nhân cải thiện sau chu kỳ 2 và 3/3 bệnh  nhân  cải  thiện  sau  chu  kỳ  3). Không  có  bệnh  nhân nào có biểu hiện lấp mạch tử vong sau khi  chiết tách bạch cầu.   Biến chứng trong quá trình chiết tách bạch  cầu  Rối loạn điện giải  Rối  loạn  điện  giải  quan  trọng  nhất  là  hạ  Canxi máu có triệu chứng (hiện diện trong 24/48  chu  kỳ  chiết  tách).  Chúng  tôi  ghi  nhận  có  sự  tương quan giữa mức Canxi  sau chiết  tách với  sự biểu hiện  triệu chứng hạ Canxi máu  (chiếm  65,5%  chu kỳ  có mức Canxi  ≤ 1 mmol/l  so với  26,3% chu kỳ có mức Canxi > 1 mmol/L, p=0,008  < 0,05).   Rối loạn đông máu  Có sự thay đổi về mức Fibrinogen giữa trước  và  sau khi  chiết  tách  (3,34  1,07 g/L  lúc  trước  chiết  tách  so  với  2,88    0,84  g/L  lúc  sau  chiết  tách, p=0,002). Tuy nhiên không có  trường hợp  nào biểu hiện rối loạn đông máu trên lâm sàng.  BÀN LUẬN  Bạch cầu cao là một biến chứng của bệnh lý  huyết học ác tính được ghi nhận với tỷ lệ không  cao  trong các nghiên cứu  trên  thế giới. Nghiên  cứu  tại Brazil ghi nhận khoảng 187 bệnh nhân  trong vòng 10 năm(3), hay nghiên cứu tại Canada  chỉ có 56 bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy với  số  lượng  bạch  cầu  >  100x109/L  từ  1992  đến  2002(5), hoặc  chỉ  có 14 bệnh nhân bạch  cầu  cao  trong nghiên cứu tại Singapore cần chiết tách từ  năm 1998 đến 2003(9). Nghiên cứu của chúng tôi  chỉ khu trú trên nhóm bệnh nhân bạch cầu cao  được chiết tách bạch cầu. Trong khi đó, số lượng  bệnh nhân chung có bạch cầu cao còn khá nhiều.  Đặc biệt nhóm bạch cầu mạn dòng  tủy, vốn  là  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  263 bệnh  lý  diễn  tiến  âm  thầm  với  triệu  chứng  không  rõ  ràng,  có  tỷ  lệ  bệnh  nhân  chẩn  đoán  bạch cầu cao vượt hơn hẳn, điển hình  là  trong  nghiên cứu của chúng tôi có bệnh nhân bạch cầu  tăng ở mức đe dọa tính mạng (810 x 109/L). Điều  này thể hiện một sự chậm trễ trong việc tiếp cận  y tế của những bệnh nhân bị bệnh máu ác tính,  làm tăng thêm nguy cơ tử vong cũng như gánh  nặng trong điều trị cho bệnh nhân.  Hậu quả của tình trạng bạch cầu cao là nguy  cơ  lấp mạch. Tỷ  lệ có biểu hiện  lấp mạch trong  nghiên cứu của chúng tôi khá cao (chiếm 43,3%).  Tỷ  lệ này gần  tương đương với một số nghiên  cứu  trên  thế  giới(2,9).  Hiện  tượng  lấp  mạch  thường  xảy  ra  ở  những  bệnh  lý  huyết  học  ác  tính với những tế bào non to, biến dạng. Đây là  đặc điểm  thường  thấy  trong những  tế bào non  của  bệnh  bạch  cầu  cấp  dòng  tủy.  Chúng  tôi  không  ghi  nhận  sự  tương  quan  nào  giữa  số  lượng  bạch  cầu  và  tỷ  lệ  tế  bào  non  cũng  như  dạng bệnh với hiện  tượng  lấp mạch. Có  lẽ do  mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn cũng  như  sự  can  thiệp  sớm ngay  từ đầu  có  thể  làm  cho mối tương quan này chưa thể hiện rõ ràng.   Trong nghiên  cứu này, phương pháp  chiết  tách bạch cầu có thể tạo nên những sự cải thiện  rõ rệt. Cụ thể, số lượng bạch cầu giảm có ý nghĩa  thống kê cũng như cải  thiện dần biểu hiện  lấp  mạch. Số lượng bạch cầu trung bình giảm được  sau mỗi chu kỳ chiết tách là 117,78 x109/L, tương  ứng với mức độ giảm là 33,8%. Nghiên cứu của  chúng  tôi gần  tương đương với nghiên cứu  tại  Singapore (2 chỉ số này lần lượt là 126 x109/L và  31,9%)(9).  Tuy  nhiên,  khả  năng  giảm  bạch  cầu  của  phương  pháp  cũng  không  phải  cố  định.  Chúng tôi ghi nhận ở nhóm bạch cầu mạn dòng  tủy có mức  độ giảm bạch cầu  thấp hơn  so với  nhóm bạch cầu cấp dòng tủy. Điều này khá phù  hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới(9,3). Hiện  tượng này  thường  được ghi nhận  là do  so với  bạch cầu cấp, bạch cầu mạn dòng  tủy có các  tế  bào  non  rất  ít,  trong  khi  đó  bạch  cầu  tăng  lại  nằm rải đều từ giai đoạn non đến trưởng thành.  Điều  này  gây  khó  khăn  trong  việc  tách  lớp  tế  bào  sau  ly  tâm cũng như việc hút những bạch  cầu cũng không thể tiến hành một cách triệt để.   Chúng tôi đã tiến hành 2 trường hợp trẻ em  với  bạch  cầu  cao,  với  cân nặng  lúc  chẩn  đoán  dưới 30 kg. Mặc dù về kỹ thuật, chiết tách bạch  cầu ở trẻ em tương tự như ở người  lớn, nhưng  theo y văn,  rất  ít  trường hợp  trẻ em  được  tiến  hành kỹ thuật này. Trên thế giới, chỉ dừng lại ở  những  báo  cáo  các  trường  hợp  riêng  lẽ  mà  không  đưa  vào  chỉ  định  chính  ở  trẻ  em(11,10).  Nguyên nhân chính là khó khăn trong việc tiếp  cận các đường tĩnh mạch, khả năng ngộ độc chất  chống đông và sự mất cân bằng về thể tích dịch  trong  và  ngoài  cơ  thể  khi  tiến  hành  kỹ  thuật.  Tuy nhiên với việc bồi hoàn đủ thể tích dịch cho  cơ thể cũng như đảm bảo liều lượng chất chống  đông, các bệnh nhân nhi  trong nghiên cứu của  chúng tôi vẫn có kết quả khá tốt và không xuất  hiện biến chứng nào.  Một  biến  chứng  đáng  lo  trong  quá  trình  chiết  tách,  đó  là  khả  năng  đe  dọa  thiếu máu  nặng nhất  là những bệnh nhân đã có xuất hiện  tình  trạng  đó  lúc  chẩn  đoán.  Đối  với  những  bệnh nhân bạch cầu cao, việc truyền thêm hồng  cầu hay  tiểu cầu có  thể  làm  tăng độ nhớt máu,  thúc  đẩy hiện  tượng  kết dính  bạch  cầu,  từ  đó  đẩy nhanh  đến  tình  trạng  lấp mạch(4). Để khắc  phục  tình  trạng  đó,  chúng  tôi  đã  tiến  hành  truyền  1  đơn  vị  hồng  cầu  lắng  bồi  hoàn  song  song với quá trình chiết tách. Điều này giúp hạn  chế lượng hồng cầu mất đi, nhưng vẫn đảm bảo  không làm tăng độ nhớt máu. Tác giả Kurnaz đã  so  sánh  giữa  nhóm  có  truyền  dẫn  hồng  cầu  trước chiết tách với nhóm không có thực hiện kỹ  thuật đó(7). Tác giả nhận thấy nhóm có bồi hoàn  hồng cầu sẽ giảm được bạch cầu nhiều hơn và  có  tử  suất  thấp  hơn.  Chúng  tôi  cần  những  nghiên cứu rộng hơn trên nhiều đối tượng bệnh  nhân để có  thể khẳng định chính xác hiệu quả  này ở người Việt Nam.  Biến chứng phổ biến hàng đầu sau chiết tách  bạch  cầu  là  hạ Canxi máu  có  triệu  chứng. Hạ  Canxi chính  là  tác dụng phụ nặng nề nhất của  chất chống đông Citrate. Biểu hiện thường là tê  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  264 tay chân, nặng hơn  là co  rút các cơ. Chúng  tôi  ghi  nhận  nồng  độ  Canxi  sau  chiết  tách  <  1  mmol/l có tương quan đến tỷ  lệ xuất hiện triệu  chứng. Như vậy, việc bù Canxi  trong suốt quá  trình  chiết  tách  là  rất  cần  thiết  nhằm  hạn  chế  mức Canxi  giảm  thấp dưới  1 mmol/L. Một  số  nghiên  cứu  còn khuyến  cáo nên  kéo dài  thêm  thời  gian  chiết  tách,  cũng  như  giảm  số  lượng  chất  chống  đông(4). Tuy  nhiên,  chúng  tôi  nhận  thấy bù Canxi đường tĩnh mạch phòng ngừa đã  đủ để kiểm soát hiện tượng này ở các bệnh nhân  trong nghiên cứu.  KẾT LUẬN  Chiết  tách  bạch  cầu  không  phải  là một  kỹ  thuật  quá mới  nhưng  tầm  quan  trọng  của  nó  đang được nghiên cứu rộng rãi trong ứng dụng  điều trị, nhất là những trường hợp tăng bạch cầu  cấp cứu. Với những kết quả này, chúng tôi nhận  thấy việc triển khai kỹ thuật này là một điều rất  cần  thiết  tại bệnh viện Truyền Máu Huyết Học  TP.HCM nói  riêng và các  trung  tâm huyết học  trên  toàn  quốc  nói  chung.  Trong  tương  lai,  chúng  tôi vẫn cần những nghiên cứu rộng hơn  và kéo dài hơn không  chỉ  để khẳng  định hiệu  quả trước mắt và còn xác định những hiệu quả  lâu dài của kỹ thuật này.   TÀI LI