Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống với bupivacaine liều thấp và fentanyl trong phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 411 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE LIỀU THẤP VÀ FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH Nguyễn Hữu Thế Phong*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Kỹ thuật kết hợp thuốc tê tại chỗ và opioid trong gây tê tủy sống thường được dùng ở phẫu thuật chi dưới để có thể giảm liều thuốc tê, tăng hiệu quả gây tê tủy sống và giảm đau hậu phẫu. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây tê tủy sống liều thấp 6mg phối hợp 20 mcg fentanyl trong phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính (STMMT). Phương pháp - Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên. Nghiên cứu trên 126 bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính được gây tê tủy sống để phẫu thuật tại khoa phẫu thuật – gây mê hồi sức bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM từ tháng 10/2010 đến tháng 3/2011 được phân thành 2 nhóm. Nhóm B (n=63) nhận 8 mg bupivacaine, nhóm B+F (n=63) nhận 6 mg bupivacaine và 20 mcg fentanyl. Bệnh nhân được chọc dò tủy sống và bơm thuốc bằng kim chọc dò tủy sống số 27 G ở khoảng thắt lưng L3-4, tư thế nằm nghiêng về phía chi cần phẫu thuật. Mức tê, hiệu quả tê, mức độ phong bế vận động được đánh giá vào thời điểm 5, 10, 15, 20, 40, 60, 90, 120 phút. Huyết áp, mạch, SpO2 được ghi nhận mỗi 2-5 phút. Thời gian tê, thời gian phong bế vận động, thời gian giảm đau, các tác dụng phụ và biến chứng cũng được đánh giá. Kết quả: Hiệu quả tê ở 2 nhóm như nhau. Thời gian giảm đau ở nhóm B+F dài hơn so với nhóm B, mức độ và thời gian phong bế vận động ở nhóm B nặng và dài hơn so với nhóm B+F. Mạch, huyết áp, SpO2 ở 2 nhóm ổn định và không có sự khác biệt. Tác dụng phụ ở cả 2 nhóm ít xảy ra và không cần điều trị. Kết luận: Liều 6mg bupivacaine phối hợp 20mg fentanyl là liều thích hợp để gây tê tủy sống cho phẫu thuật STMMT. Từ khóa: Gây tê tủy sống, liều thấp bupivacaine, fentanyl, phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới. ABSTRACT EVALUATE THE EFFICACY OF SPINAL ANESTHESIA WITH LOW DOSE BUPIVACAINE AND FENTANYL FOR VARICOSE VEIN SURGERY Nguyen Huu The Phong, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 411 - 415 Background: Combination of local anesthetic and opioid enables the use of less spinal anesthetic. It increases the success of anesthesia and provides postoperative analgesia. Objective: To evaluate efficacy and safety of spinal anesthesia with low dose – 6mg bupivacaine and 20mcg fentanyl for varicose vein surgery. Methods - Design: Randomized controlled clinical trial (RCT). There are126 patients who underwent spinal anesthesia for varicose vein operation were enrolled in this study. They were classified into 2 groups of either fentanyl 20 mcg mixed with bupivacaine 6 mg (group B+F) or bupivacaine 8 mg (group B). Anesthetic * Bệnh viện Quận 8 Tp. HCM ** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Hữu Thế Phong ĐT: 0918 709 570 Email: nguyenhuuthephong@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 412 agents were administered at the L3-4 interspace of the lateral decubitus position with 27-gauge whitacre needle. Sensory block level, degree of motor block were evaluated at 5, 10, 15, 20, 40, 60, 90,120 minutes. Blood pressure, heart rate, SpO2 were noted every 2-5 minutes during operation and every 30-60 minutes postoperatively. We compared the groups for the success of the analgesia, the recovery time from sensory and motor block, the side effects and complications. Result: The groups did not differ significantly regarding the success of analgesia (62 of 63 in two groups). None of the patients were converted to general anesthesia due to surgical pain. The sensory recovery time after spinal anesthesia was prolonged in Fentanyl group, which is highly significant. Time and degree of motor block were shorter and milder in group B+F than that in group B. Side effects did not differ significantly between the groups. Conclusion: Adequate intraoperative analgesia and hemodynamic stability and faster mobilization were achieved using bupivacaine 6mg with fentanyl 20mg. Low dose spinal anesthesia with fentanyl is suitable for performing surgery to treat varicose vein. Keywords: Spinal anesthesia, low-dose bupivacaine, fentanyl, varicose vein surgery. MỞ ĐẦU Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính (STMMT) là bệnh rất thường gặp nhưng ít được chú ý và nghiên cứu. Bệnh nhân đi khám hoặc được chẩn đoán khi các triệu chứng đã rõ hoặc đã có những biến chứng rối loạn dinh dưỡng ở da hoặc viêm tắc tĩnh mạch. Điều trị ngoại khoa bệnh STMMT là phương pháp dễ thực hiện, ít tốn kém, cải thiện tình trạng bệnh lý một cách hiệu quả. Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm thường được chọn dùng cho phẫu thuật STMMT. Tuy nhiên, khi dùng liều bupivacaine đơn thuần có thể có những bất lợi như: thời gian phong bế vận động và giao cảm kéo dài, tụt huyết áp, mạch chậm có thể gây ngưng tim, thời gian giảm đau sau mổ ngắn cần phải thêm một lượng lớn thuốc giảm đau toàn thân sau mổ. Sự kết hợp thuốc tê và opioid như fentanyl làm tăng tác dụng giảm đau sau mổ và giảm được liều, giảm tác dụng phụ của mỗi thuốc. Đã có những nghiên cứu sử dụng bupivacaine liều thấp và fentanyl để mổ các bệnh lý hậu môn trực tràng, niệu khoa, sản khoa, chỉnh hình nhưng liều dùng còn nhiều bàn cãi. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây tê tủy sống với bupivacaine 6mg và fentanyl 20mcg trong phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính. Mục tiêu chuyên biệt Đánh giá hiệu quả giảm đau và thời gian giảm đau. Đánh giá mức độ phong bế vận động và thời gian phong bế vận động. Đánh giá tác dụng phụ và biến chứng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên. Thuốc dùng trong gây tê Thuốc tê bupivacaine 0,5% 20 mg / 4 ml (Marcaine 0,5% Heavy của hãng AstraZeneca): là dung dịch tăng trọng chứa 5 mg bupivacaine / ml, 80 mg glucose / ml và tỷ trọng ở 200 C là 1,026. Độ pH khoảng 4,0 – 6,0. Fentanyl: 100 mcg / 2ml (DBL Fentanyl của Hameln Pharma). Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 126 bệnh nhân được phẫu thuật STMMT tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, được chia thành 2 nhóm: - Nhóm B: dùng 1,6 ml bupivacaine 0,5% (8mg). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 413 - Nhóm B+F: dùng 1,2 ml bupivacaine 0,5% (6mg) phối hợp 0,4 ml fentanyl (20mcg). Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân mổ STMMT có chỉ định gây tê tủy sống xếp loại ASA I, II, III. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có ASA IV, V, VI. Bệnh nhân có bệnh lý thần kinh, cột sống. Bệnh nhân có huyết áp quá cao hay quá thấp. Bệnh nhân có rối loạn đông máu hay đang dùng thuốc chống đông. Phương thức tiến hành Khám tiền mê Tổng trạng, hô hấp, tim mạch, gan thận, thần kinh. Vùng lưng, cột sống. Tiền sử bệnh, các bệnh kèm theo, các thuốc đang dùng. Kiểm tra các xét nghiệm tiền phẫu. Đánh giá, phân loại các nguy cơ theo ASA. Thực hiện gây tê tủy sống Bệnh nhân nằm nghiêng (nghiêng về phía chi cần mổ nếu phẫu thuật ở 1 chi), tư thế cong lưng tôm, cột sống song song với mặt bàn mổ, hai vai và hai gai chậu vuông góc với mặt bàn mổ, đùi gập trước bụng, đầu cổ cong về phía trước, chọc dò ở khoảng liên đốt sống thắt lưng 3-4, đường giữa bằng kim gây tê tủy sống 27G, khi thấy dịch não tủy chảy ra trong suốt không màu thì tiến hành bơm thuốc tê. Theo dõi và ghi nhận số liệu vào bảng thu thập số liệu. Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trước gây tê và sau gây tê ở phút thứ 2, 4, 6, 8, 10, 12, 15, 20, 30, kết thúc phẫu thuật, sau mổ 1 giờ (Ts1), 2 giờ (Ts2), 4 giờ (Ts4), 6 giờ (Ts6), 8 giờ (Ts8). Đánh giá mất cảm giác bằng kim đầu tù. Đánh giá mức tê dựa theo vùng da chi phối khoanh tủy: Mức ngực 10 (N10): mất cảm giác đau từ rốn trở xuống. Mức ngực 12: mất cảm giác đau từ nếp bẹn trở xuống. Đánh giá hiệu quả gây tê: Tốt: hoàn toàn không đau. Trung bình: bệnh nhân than đau ít, cần cho thêm 50 đến 100 mcg fentanyl (TM). Kém: bệnh nhân đau nhiều, dùng thuốc giảm đau không hiệu quả phải chuyển sang gây mê. Ghi nhận thời gian giảm đau: là thời gian từ lúc bắt đầu phẫu thuật đến lúc bệnh nhân đau trở lại. Đánh giá mức độ phong bế vận động dựa theo Bromage scale: Độ I: cử động bình thường khớp gối và khớp cổ chân. Độ II: có thể gập gối yếu, cử động bàn chân không giới hạn. Độ III: không thể co gập gối, có thể cử động bàn chân nhẹ. Độ IV: hoàn toàn không cử động được 2 chân. Ghi nhận thời gian phong bế vận động: là thời gian từ khi bệnh nhân cảm thấy yếu chi đến lúc vận động trở lại bình thường. Đánh giá mức độ tụt huyết áp: nếu huyết áp sau gây tê giảm ≥ 30 % so với trước khi gây tê hoặc < 90 mmHg được xem như có tụt huyết áp. Đánh giá mức độ chậm nhịp tim: nếu nhịp tim sau gây tê giảm ≥ 30 % so với trước khi gây tê hoặc < 50 nhịp/ phút được xem như có chậm nhịp tim. Ghi nhận nhịp thở và SpO2 của bệnh nhân. Nếu nhịp thở dưới 10 lần/ phút hoặc SpO2 ≤ 92% xem như có giảm. Ghi nhận các tác dụng phụ như: buồn nôn, nôn, lạnh run, bí tiểu, ngứa, nhức đầu, đau lưng Đánh giá đau theo thang điểm VAS(1): Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 414 VAS: 1-4: đau ít VAS: 5-6: đau vừa VAS: 7-8: đau nhiều VAS: 9-10: đau không chịu nổi. Thu thập và xử lý số liệu:thu thập số liệu vào phiếu thu thập số liệu, quản lý và xử lý số liệu theo chương trình SPSS 15.0 for windows. Mức ý nghĩa P < 0,05. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Nhóm B Nhóm B+F Giá trị P Giới (%) NỮ 71,14 69,8 P>0,05 NAM 28,6 30,2 chiều cao (%) < 150 cm 15,9 14,3 150 – 169 cm 80,9 80,9 ≥ 170 cm 3,2 3,2 tuổi (năm) 51,87 ± 14,28 53,57 ± 14,44 cân nặng (kg) 52,91 ± 10,32 58,12 ± 10,45 ASA Không khác biệt P>0,05 Đặc điểm GTTS Đặc điểm phẫu thuật Không có sự khác biệt về các đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu. Bảng 2: So sánh kết quả giữa 2 nhóm Nhóm B Nhóm B+F Giá trị P Kết quả tê Tốt 98,4% 98,4% P>0,05 Trung bình 1,6% 1,6% Thời gian giảm đau 181,66±13,9 238,11±15,12 P<0,001 Thời gian phong bế vận động 126,98±13,1 77,48±12,73 P<0,001 Mức độ phong bế vận động Độ I 0% 0% P>0,05 Độ II 1,6% 92,1% P<0,001 Độ III 36,5% 6,3% Độ IV 61,9% 1,6% Tác dụng phụ Tụt huyết áp 3,2% 3,2% P>0,05 Mạch chậm 3,2% 0% Lạnh run 1,6% 1,6% Ngứa 1,6% 1,6% Bí tiểu 1,6% 1,6% Không 88,8% 92% BÀN LUẬN Phẫu thuật STMMT thường được vô cảm với phương pháp gây tê tủy sống(9,10). Chúng tôi thực hiện chọc dò tủy sống ở vị trí khe gian đốt sống thắt L3-L4, tư thế nằm nghiêng về chi cần phẫu thuật với liều 8 mg bupivacaine đơn thuần (nhóm B) và 6 mg bupivacaine phối hợp 20 mcg fentanyl (nhóm B+F). Kết quả tê tốt là 98,4% ở cả 2 nhóm, 1,6% kết quả trung bình, khi dùng thêm 50 mcg fentanyl phẫu thuật vẫn thực hiện được, không trường hợp nào phải chuyển sang gây mê. Tác giả Jin YS và cs(6) khi sử dụng liều 4 mg bupivacaine phối hợp 25 mcg fentanyl trong phẫu thuật STMMT kết quả tê tốt là 87%, trung bình là 13%, cần phải thêm fentanyl trong mổ. Qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công chưa cao. Borgi B và cs(2) khi dùng liều 8 mg bupivacaine trong phẫu thuật thay khớp gối cho kết quả tê tốt là 100%, tỷ lệ tụt huyết áp là 12%, liều 6 mg bupivacaine hiệu quả tê là 97,6%, không trường hợp nào phải chuyển sang gây mê, tỷ lệ tụt huyết áp là 0%. Nghiên cứu trên cho thấy việc giảm liều thuốc tê còn 6mg bupivacaine vẫn đảm bảo hiệu quả tê và giảm được tỷ lệ tụt huyết áp. Thời gian giảm đau ở nhóm B+F là 238,11±15,12 phút dài hơn so với nhóm B là 181,66±13,9 phút.Vậy việc thêm fentanyl vào thuốc tê giúp thời gian giảm đau kéo dài hơn. Điều này cũng phù hợp với các tác giả khác(5,6,7,14). Mức độ phong bế vận động: nhóm B đa số liệt hoàn toàn 2 chân, liệt độ IV (61,9%), ở nhóm B+F hầu hết bệnh nhân liệt độ II (92,1%), sự khác biệt về mức độ phong bế vận động có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác(8,11,12). Thời gian phong bế vận động ở nhóm B là 126,98± 13,10 phút, nhóm B+F là 77,48± 12,73 phút, P<0,001. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Gudaityte J và cs(4). Như vậy khi giảm liều thuốc tê, mức độ phong bế vận động và thời gian phong bế vận động đều giảm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 415 Tác dụng phụ Ngứa là tác dụng phụ thường gặp khi dùng opioids đường tủy sống(3,13). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ngứa là 1,6% (P>0,05%), Vũ Văn Kim Long và cs(15) khi dùng 25mcg fentanyl, tỷ lệ ngứa là 12,8%. Các tác dụng phụ khác ở 2 nhóm ít gặp và không điều trị gì thêm. KẾT LUẬN Gây tê tủy sống với liều 6 mg bupivacaine phối hợp 20 mcg fentanyl trong phẫu thuật STMMT đạt hiệu quả tốt là 98,4%, trung bình là 1,6%. Việc phối hợp fentanyl với thuốc tê bupivacaine làm kéo dài thời gian giảm đau hậu phẫu. Thời gian phong bế vận động ngắn giúp bệnh nhân dễ chịu, vận động phục hồi chức năng sớm. Huyết động và hô hấp ổn định. Tác dụng phụ ít và không cần điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alyssa AL. (2006). Asessement of pain. The Masachusetts General Hospital Handbook of Management, USA, Lippincott William & Wilkin: 59-76. 2. Borghi B, Stagni F, Bugamelli S, Paini MB, Nepoti ML, Montebugnoli M, Casati A. (2003). Unilateral spinal block for outpatient knee arthroscopy: a dose-finding study. J Clin Anesth, 15(5): 351-356. 3. Công Quyết Thắng (2009). Gây tê tủy sống – Tê ngoài màng cứng. Bài giảng gây mê hồi sức tập II. Nhà xuất bản Y học: 44-83. 4. Gudaityte J, Marchertiene I, Pavalkis D. (2009). Low-dose spinal hyperbaric bupivacaine for adult anorectal surgery: a double blinded, randomized, cotrolled study. J Clin Anesth, 21(7): 471- 481. 5. Harsoor S, Vikram M. (2008). Spinal anaesthesia with low-dose bupivacaine with fentanyl for cesarean section. SAARC J. Anaesth, 1(2): 142-145. 6. Jin YS, Young WP, Lee YW et al (2009). Low Dose Spinal anesthesia for Ambulatory Surgery of Varicose Vein. Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 42: 233-237. 7. Krobot R (2009). Unilateral spinal anaesthesia for varicose vein surgery: a comparison of hyperbaric bupivacaine 7.5 mg versus hyperbaric bupivacaine 5 mg + 25 mcg fentanyl. Periodicum Biologorum, 3(2): 293-297. 8. Labbene I, Lamine K, Gharsallah H, Jebali A, Adhoum A (2007). Spinal anesthesia for endoscopic urological surgery – low dose vs. varying doses of hyperbaric bupivacaine. Middle East J Anesthesiol, 19(2): 369-384. 9. Lê Nữ Hòa Hiệp (2003). Suy tĩnh mạch nông chi dưới mạn tính: yếu tố nguy cơ – chỉ định điều trị ngoại khoa. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 7(4): 97-99. 10. Morgan GE, Mikhail SM, Muray JM. (2006). Spinal, Epidural and Caudal Blocks. Clinical Anesthesiology, McGraw – Hill, USA, fourth edition, chapter 16: 289-323. 11. Nair GS, Abrishami A, Lermitte J, Chung F. (2009). Systematic review of spinal anaesthesia using bupivacaine for ambulatory knee arthroscopy. Br J Anaesth, 102(3): 307-315. 12. Nguyễn Thị Thanh Ngọc, Nguyễn Văn Chừng (2007). Đánh giá kết quả gây tê tủy sống bằng Bupivacaine tăng trọng liều thấp để mổ nội soi cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 11(1): 51-56. 13. Nguyễn Văn Chừng (2009). Gây tê tủy sống, Gây mê hồi sức cơ bản. Nhà xuất bản Y học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh: 137-149. 14. Seewal R, Shende D, Kashyap L, Mohan V. (2007). Effect of addition of various doses of fentanyl intrathecally to 0.5% hyperbaric bupivacaine on perioperative analgesia and subarachnoid-block characteristics in lower abdominal surgery: a dose- response study. Reg Anesth Pain Med, 32(1): 20-26. 15. Vũ Văn Kim Long, Nguyễn Văn Chừng (2005). Gây tê tủy sống với Bupivacaine tăng trọng để mổ vùng hậu môn trực tràng. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 9(1): 123-127.