Vết thương hốc mắt sọ não do dị vật gỗ xuyên thủng - Báo cáo ca

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 289 VẾT THƯƠNG HỐC MẮT SỌ NÃO DO DỊ VẬT GỖ XUYÊN THỦNG - BÁO CÁO CA Huỳnh Lê Phương* TÓM TẮT Mục tiêu: Vết thương hốc mắt – sọ não do dị vật gỗ xuyên thủng (VTHSDVGXT) là bệnh cảnh hiếm gặp. Chúng tôi báo cáo một trường hợp điển hình, qua đó trình bày hệ thống về bệnh cảnh, chẩn đoán và xử trí của loại vết thương này. Báo cáo ca: Một VTHSDVGXT hiếm gặp được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Một bệnh nhân nam 32 tuổi, bi đánh vào vùng mặt bằng một khúc cây tre. Bệnh nhân được chuyển tới chúng tôi trể gần 2 tuần sau chấn thương với chẩn đoán dị vật hốc mắt xuyên nội sọ. Quá trình chẩn đoán, điều trị cũng như xử trí biến chứng được báo cáo. Bàn luận: Dị vật gỗ của ca báo cáo được lấy thành công. Những nét đặc thù của VTHSDVGXT được bàn luận và tổng quan. Kết luận: VTHSDVGXT ít gặp và là thương tổn chấn thương dễ bỏ xót. Chẩn đoán và nhận dạng sớm thương tổn dị vật là điều cần thiết để tránh nhiễm trùng. Điều trị có những nét đặc thù cần phải đánh giá toàn diện trước mổ bằng phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Từ khóa: Vết thương hốc mắt – sọ não do dị vật gỗ xuyên thủng; Dị vật gỗ hốc mắt; CT scan; MRI. ABSTRACT TRANSORBITO-CRANIAL PENETRATING INJURY BY WOODEN FOREIGN BODY -CASE REPORT - Huynh-Le Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 289 - 294 Objective: A transorbito-cranial penetrating injury by wooden organic foreign body (TOCPIWFB) case is rarely. We report a single typically case and discuss and describe clinical diagnosis and treatment of TOCPIWFB in a systematic clinical way. Clinical presentation: To present single typical case of transorbito-cranial penetrating injury by wooden organic foreign body diagnosed and successfully operated at Cho ray hospital in 2012. A 32-year-old was kicked in the face by a branch of the bamboo. The patient was transfer to our hospital with belated diagnosis. The course of diagnosis and surgical treatment had been reported. Discussion: Some specific points of a transorbito-cranial penetrating injury by wooden organic foreign body case have been discussed and considered. Conclusion: A transorbito-cranial penetrating injury by wooden organic foreign body is common follow an orbital injury. However, intraorbital wooden or vegetable foreign bodies are less common, are often not recognized and identification of wooden intraorbito-cranial foreign bodies is crucial for avoiding orbital infection. CT and MRI helped to identificated it to have a pre-operative evaluation. Key words: Transorbito-cranial penetrating injury; orbital wooden organic foreign body; CT scan; MRI. * Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS BS Huỳnh Lê Phương, ĐT: 0909225188 Email: phuongsb5@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 290 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương đâm thủng vào hốc mắt thường gây bởi dị vật cứng. Đây là loại chấn thương đặc biệt của hốc mắt thường ít gặp chiếm tỉ lệ khoãng 1 trên 6 trong các chấn thương hốc mắt nói chung. Trong những trường hợp dị vật hốc mắt, thường gặp vẫn là các chất kim loại, gạch đá, thủy tinh, nhựa cứng v.v... Dị vật là chất hữu cơ như gỗ, đặc biệt cây cối thực vật tương đối hiếm gặp, chiếm khoảng 6% các trường hợp dị vật hốc mắt(1,3,4,6). Đặc biệt, vết thương sọ não do dị vật gỗ thực vật hốc mắt xuyên thủng nội sọ rất hiếm gặp và thường tiềm tàng nguy cơ cho người bệnh. Mảnh gỗ và những mảnh vở có thể gây chấn thương các thành phần trong hốc mắt cũng như có thể bị đẩy lệch di chuyển về đỉnh hốc mắt nơi có khe ổ mắt trên và ống thần kinh thị, để xuyên thủng vào nội sọ gây thương tổn các cấu trúc thần kinh và mạch máu nội sọ. Những trường hợp vết thương hốc mắt sọ não do dị vật gỗ xuyên thủng (VTHMSNDVXT) gây vết thương sọ não đều ẩn chứa nguy cơ rò dịch não tủy, nhiễm trùng hay áp xe nội sọ(4,8,9). Trong y văn thế giới các báo cáo về VTHMSNDVXT rãi rác, không nhiều(1,3,4,7,9) Tại Việt Nam, chưa một báo cáo nào về loại vết thương sọ não này. Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày một trường hợp điển hình VTHMSNDVXT. Đặc điểm diễn tiến bệnh, quá trình chẩn đoán và điều trị được phân tích. Qua đó, tổng quan và những nét cần chú ý trong điều trị của bệnh cảnh này được nêu ra. BÁO CÁO CA Bệnh nhân nam A.N., 32 tuổi, chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy từ bệnh viện tuyến tỉnh với lý do: Rò dịch vết thương vùng hốc mắt trái có dị vật. Mười ngày trước chuyển tới bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân bị người khác đánh bằng cây tre vào vùng mặt. Sau chấn thương, bệnh nhân nhập bệnh viện huyện sơ cứu và chuyển đến bệnh viện tỉnh. Bệnh nhân được điều trị như vết thương vùng mắt với những săn sóc tại chổ. Tuy nhiên, bệnh nhân đau đầu và hiện tượng rò dịch ngay vết thương mắt kéo dài. Bệnh nhân được chẩn đoán dị vật hốc mắt sau chấn thương mắt bằng CT scan và chuyển cấp cứu bệnh viên Chợ rẫy. Lâm sàng: Vết thương khoảng 1cm góc trên trong hốc mắt bên trái mọng đỏ viêm đang rò dịch. Bệnh nhân thể hiện hội chứng đỉnh hốc mắt: Mắt trái lồi nhẹ, sụp mi kèm giới hạn vận nhãn và thị lực mắt trái mất hoàn toàn. Trên CT scan cho thấy hình ảnh dị vật tăng đậm độ được bao quanh bởi mô viêm nằm dọc cạnh trên hốc mắt kéo dài từ trước ra sau đến tận khe ổ mắt trên và vào nội sọ (hình 1). Một hội chẩn liên khoa Mắt và Ngoại thần kinh cấp cứu được tiến hành. Bệnh nhân được rút dị vật trực tiếp từ ngoài hốc mắt tại phòng mổ. Dị vật là mảnh vỏ tre dài khoảng gần 10 cm. Tuy nhiên, sau 10 ngày điều trị với kháng sinh bệnh nhân được chụp MRI kiểm tra, phát hiện dị vật còn tồn lưu. Đầu ngoài dị vật nằm gần đỉnh trong hốc mắt xuyên khe ổ mắt trên kéo dài vào nội sọ trong mô não kèm ổ áp xe bao bọc dọc theo dị vật vùng thái dương. Khảo sát bằng hình ảnh CT và MRI, chẩn đoán dị vật không gây tổn thương xoang hang, các mạch máu lớn nội sọ. Thêm nữa, vì ổ áp xe bao bọc quanh dị vật vùng thái dương, một đường mổ trực tiếp từ đỉnh hốc mắt cho lần mổ thứ hai lấy dị vật và tháo lưu mủ theo ngã hốc mắt sau khi múc nhãn cầu. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh như phác đồ áp xe não liên tiếp 3 tuần. Một MRI được chụp kiểm tra sau đó cho thây dị vật đã được lấy hết và ổ áp xe đã sạch. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 291 Hình 1: Hình ảnh CT scan của bệnh nhân lúc nhập viện cho thấy hình ảnh tăng đậm độ dạng thanh gỗ kéo dài từ hốc mắt qua vùng khe ổ mắt trên (hình A) bên ngoài xoang hang ra sau trên gờ xương đá (hình B và C). Hình 2: Hình ảnh MRI. Hình ảnh ổ áp xe vùng thái dương (hình A và B) cạnh xoang hang theo đường đi của dị vật, sau khi phẫu thuật rút dị vật lần đầu. Hình B và C, ghi nhận ổ áp xe đã được điều trị thành công ba tuần sau khi phẫu thuật lấy dị vật lần hai. BÀN LUẬN Nhận xét ca Ca báo cáo đã thành công trong việc lấy dị vật. Tuy nhiên vài nhận xét về bệnh cảnh diễn tiến và xử trí còn hạn chế thường gặp trong VTHMSNDVXT như sau: - Điều trị tuyến đầu đã bỏ qua chẩn đoán về VTHMSNDVXT. Điều này dẫn tới một nguy cơ nhiễm trùng nội sọ tiềm tàng. - Lần phẫu thuật cấp cứu, một thám sát không đầy đủ về hố mổ để lấy hết dị vật, cũng như không tiên lượng mẫu dị vật gỗ (mảnh võ cây tre) có thể tách nhiều mảnh. - Sau phẫu thuật (lần đầu) lấy dị vật, kiểm tra ngay bằng hình ảnh (CT, MRI) là cần thiết. Nhận xét - tổng quan Yếu tố giải phẫu Hình dáng hốc mắt với các thành xương bao quanh có hình tháp bốn cạnh có đỉnh phía trong, điều này hướng dị vật có khuynh hướng đi chệch về phía những vị trí giải phẫu đặc biệt. Trần hốc mắt là thành xương mỏng của phần xương trán so với các thành còn lại, Dị vật A C B A B C D Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 292 thường làm vở xương trần hốc mắt gây chấn thương thùy trán. Ở vị trí giải phẫu đặc biệt vùng đỉnh, dị vật dễ qua khe ổ mắt trên và ống thần kinh thị để vào nội sọ. Vì khe ổ mắt trên trải dài ở góc thành ngoài và sàn hốc mắt kéo dài tới đỉnh, nên dị vật dễ vào nội sọ qua khe ổ mắt trên hơn ống thần kinh thị (4), (8). Sau khi vào nội sọ, do hướng của cấu trúc xương, dị vật có khuynh hướng đi ngoài xoang hang, bên dưới thùy trán, bên trong thuỳ thái dương, trên gờ xương đá và đi ngoài thân não. Tuy nhiên, do kích thước hình dáng dị vật, hướng chấn thương từ ngoài hốc mắt, dị vật có thể làm rách xoang hang, tổn thương thân não gây nên nguy hiểm nặng nề(5,6,7). Bệnh cảnh lâm sàng VTHMSNDVXT Thăm khám lâm sàng cần tỉ mỉ và toàn diện với sự phối hợp chuyên khoa Ngoại thần kinh và Mắt là bước quan trọng trong việc chẩn đoán và có hướng điều trị thích đáng. VTHMSNDVXT dễ bỏ sót trong lần chẩn đoán ban đầu. VTHMSNDVXT có thể không có triệu chứng thần kinh giai đoạn sớm. Bệnh cảnh có thể xảy ra do một chấn thương riêng biệt tại hốc mắt hoặc đi cùng với một chấn thương đầu mặt hoặc một đa chấn thương toàn thân. Nếu những trường hợp VTHMSNDVXT chỉ để lại trên vùng hốc mắt một hoặc vài vết thương da cạnh quanh hốc mắt, ngay cả một bệnh nhân không hôn mê nhưng đang trong tình trạng say rượu, hoặc nhất là ở trẻ em, bệnh cảnh chấn thương khó được khai thác đầy đủ. Cũng có khi, VTHMSNDVXT đã được cơ sở y tế cấp cứu ban đầu sơ cứu, vội vã hay vô tình lấy VTHMSNDVXT phần thấy được, và không nghi ngờ phần dị vật bị giữ lại sâu trong hốc mắt. Triệu chứng lâm sàng của VTHMSNDVXT có thể đa dạng và đôi lúc dễ làm sai lệch trong hướng chẩn đoán. Dấu chứng hằng định là có một hay nhiều vết thương trên da quanh hốc mắt. Vết thương da có thể nhiều vị trí, rách phức tạp và cũng có thể sắc gọn và nhỏ dễ làm nhầm lẫn vết xướt da. Tùy thời điểm nhập viện sau chấn thương, có thể vết thương da hoặc đã tạm lành, có thể vết thương da đang rỉ máu không cầm hoặc chảy từng hồi do đã có một nhánh mạch máu bị rách trong hốc mắt. Quanh hốc mắt có thể bị mọng đỏ nhiễm trùng và hiện điện sự rò rỉ mũ qua vết thương kéo dài. Ba triệu chứng cơ bản của thương tổn sau nhãn cầu là lồi mắt, giới hạn vận nhãn và suy giảm thị lực có thể xuất hiện giai đoạn cấp, bán cấp hay muộn tuy thuộc vào hướng vào, kích thước vị trí số lượng của dị vật, những tổn thương mạch máu thần kinh sau nhãn cầu do dị vật gây ra. Triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện khi dị vật gây xuất huyết nội sọ do rách xoang hang, tổn thương động mạch nội sọ hoặc và tổn thương thân não. Hình ảnh học chẩn đoán X-quang sọ với nhiều tư thế không giúp ích nhiều chẩn đoán phát hiện VTHMSNDVXT. Siêu âm mắt kết hợp thể A và B tiêu chuẩn cũng là phương tiện có thể tận dụng. Tuy nhiên, việc siêu âm hốc mắt tìm VTHMSNDVXT cần người thực hiện có kinh nghiệm và phương tiện đủ phần mềm yêu cầu mà điều này ở vài cơ sở tuyến trước không thể đáp ứng. Hơn nữa, siêu âm không thể đánh giá toàn diện hốc mắt cũng như không thể nhận biết VTHMSNDVXT nếu xung quanh dị vật có khí(5). CT scan là phương tiện lựa chọn hữu ích cho việc nhận dạng VTHMSNDVXT. CT scan có thể cho biết vị trí của dị vật gỗ (DVG) cũng như cho biết các vấn đề kèm theo như tình trạng gãy vỡ xương hốc mắt, áp xe, tình trạng mô hạt viêm quanh dị vật(2,5). Tuy nhiên, chỉ định và đánh giá tìm kiếm một DVG trên CT scan là thử thách khó khăn cần lưu ý các điểm sau: Sự nhận dạng được DVG trên CT scan lệ thuộc giai đọan sớm, bán cấp hay muộn sau chấn thương; phụ thuộc chất liệu gỗ, loại cây của dị vật và độ ngậm nước của chất liệu dị vật đó; phụ thuộc vị trí của dị vật gần cạnh vùng xoang khí; độ lan rộng mô phản ứng viêm quanh dị vật do thời gian và quan trọng nhất là độ nghi ngờ chẩn đoán có DVGHM của người thầy thuốc(2,5,6). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 293 Trong giai đoạn cấp, DVG có đậm độ trên CT scan thấp hơn mô mở hốc mắt nên có thể giống tụ khí trong hốc mắt. Tuy nhiên, những đường viền có đậm độ thấp thường là DVG hơn bọt khí đồng nhất. Một chỉ số cửa sổ trên CT thích hợp (chỉ số CT của gỗ từ -500 đến - 200HU; đối với khí vào khoảng -1000HU) và góc chụp khác nhau có thể phân biệt DVG với bọt khí(2,5,8). Trong giai đoạn bán cấp, phản ứng viêm xung quanh dị vật có thể nhìn thấy trên CT scan có cản quang. Tuy nhiên ở giai đọan muộn, dị vật gỗ có thể trở nên có đậm độ bằng hoặc cao hơn cơ hốc mắt. Một báo cáo đã cho rằng, dị vật gỗ đã thay đổi độ ngậm nước hoặc đang hình thành sự can xi hóa trong môi trường viêm(1). Với sự phát triển công nghệ vi tính, gần hai thập niên qua thế hệ CT scan đa lát cắt tái tạo 3D đã có thể giúp phát hiện, khảo sát vị trí DVG hữu hiệu hơn(1). Một khi một VTHMSNDVXT nghi ngờ trong chẩn đoán với CT scan, chỉ định MRI nên xem xét để hổ trợ xác định cũng như đánh giá thương tổn cấu trúc não kế cận có thể kèm theo. Hình ảnh DVG trên MRI đều cho tín hiệu thấp hoặc ít khi bằng với mô mỡ hốc mắt trên các loại xung cũng như có cản từ. Xung T1 sẽ dễ có hình ảnh rõ hơn trong phân biệt giữa mô mỡ và gỗ. Một sự kết hợp về đường ranh của khí tạo bởi hình dáng khác thường của dị vật và hình ảnh viêm của đường hầm nối lổ vào của vết thương ngoài da với dị vật cho chúng ta hướng đến chẩn đoán DVG(1,3). Chỉ định khảo sát mạch máu não bằng những phương thức như CT mạch máu có tiêm thuốc (CT angiography), cộng hưởng từ mạch máu (MRA) hay chụp mạch máu não kỹ thuật số xóa nền (DSA) được đặt ra một khi qua hình ảnh chẩn đoán từ CT scan và MRI cho thấy có xuất huyết nội sọ đáng kể hay / và hướng xuyên thủng của DVG có khả năng cao làm tổn thương xoang hang, động mạch nội sọ(4,9). Chẩn đoán VTHMSNDVXT phải được nghi ngờ đặt ra trong chẩn đoán một khi có một bệnh cảnh chấn thương hốc mắt, có vết thương rõ hay chỉ là vết thương nhỏ vùng hốc mắt hoặc có kèm theo sự nhiễm trùng kéo dài qua vết thương; ba triệu chứng sớm thường gặp: lồi mắt, giới hạn vận nhãn hay giảm thị lực sau một chấn thương mắt. Hình ảnh chẩn đoán xác định nếu trên CT scan cho thấy có những khối hình thể bất thường có đậm độ tương đương chất khí hoặc tăng đậm độ so với mô trong hốc mắt tùy thời gian sau chấn thương. Trên MRI thường giúp phân biệt loại trừ khối cho hình dáng bất thường trên CT scan đó không phải là những cấu trúc giải phẫu trong hốc mắt. Một bệnh cảnh không có dấu hiệu hay triệu chứng thần kinh khu trú không có nghĩa có thể loại trừ nguy cơ tiềm ẩn biến chứng nội sọ(1,3,9). Xử trí Như bất cứ trường hợp chấn thương, với những nguyên lý hàng đầu trong cấp cứu, người thầy thuốc phải đảm bảo dấu hiệu sinh tồn và xử trí những cấp cứu đe dọa sinh mạng kịp thời. Việc đáng giá dị vật chỉ thực hiện khi tổng trạng người bệnh ổn định(9). Nếu một phần DVG có thể nhìn thấy từ ngoài qua hốc mắt, việc chỉ định rút DVG phải trì hoãn cho đến khi thăm khám đầy đủ và toàn diện cũng như đã có sự đánh giá chi tiết qua việc thực hiện các chẩn đoán hình ảnh trong điều kiện có thể có. Thêm nữa, việc rút DVG ở những cơ sở sơ cứu tuyến trước hay những nơi điều kiện phòng mổ chưa chuẩn bị, đôi khi có thể dẫn tới nguy cơ xuất huyết không thể kiểm soát. Kháng sinh phổ rộng và steroid, dù vẫn còn bàn cãi, nên được dùng trước khi có kết quả kháng sinh đồ từ việc cấy dịch / mũ qua vết thương(4,6). Thành công trong điều trị DVG trong VTHMSNDVXT là việc đánh giá toàn diện và kế hoạch phẫu thuật lấy dị vật. Nguyên tắc cơ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 294 bản trong phẫu thuật là lấy được hết dị vật, làm sạch vết thương và bảo tồn tối đa các trúc thần kinh mạch máu tinh tế trong hốc mắt. Số lượng, hình dáng và vị trí dị vật liên quan với các cấu trúc giải phẫu mạch máu và thần kinh trong hốc mắt và trong hộp sọ sẽ quyết định đường mổ vào để lấy di vật. Vì vậy, đường mổ nên chọn lựa sao cho thỏa được các điều kiện: tiếp cận di vật và có thể lấy được và lấy hết dị vật; tháo lưu được mủ dễ dàng và không làm lan rộng sự nhiễm trùng; hạn chế tổn thương mới và bảo tồn tối đa các cấu trúc thần kinh và mạch máu trong hốc mắt và nội sọ. Các đường mổ trực tiếp thường có ưu thế và đôi khi phải kết hợp nhiều đường mổ để mở rộng trường mổ thuận lợi cho việc lấy hết dị vật đồng thời tránh thương tổn các cấu trúc mô hốc mắt(1,3,6,9). Sự phối hợp chuyên khoa Ngoại thần kinh, Mắt và đôi khi Tai mũi họng trong nhóm phẫu thuật là cần thiết một khi dị vật gây vết thương phức tạp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Balasubramanian C., Jadun C.K., Dias P.S. (2009). Transorbital Intracranial Penetrating Injry – An Anatomical classification. Surg Neurology 71:238-240. 2. Bonceur-Martel M.P., Adenis J.P., et al. (2001). CT Appearances of Chronically Retained Wooden Intraorbital Foreign Bodies. Neuroradiology, 43:165-168. 3. Domenicucci M., Qasho R., et al, (1999). Surgical Treatment of Penetrating Orbito-cranial Injuries. J Neurosurg Sci 43:229-234. 4. Dunn I.F., Kim D.H., et al. (2009). Orbitocranial Wooden Foreign Body: A pre-, intra-, and Postoperative Chronicle: Case Report. Neurosurgery 65(2):383-384 5. Ho V.T., McGuckin J.F., et al. (1996). Intraorbital Wooden Foreign Body: CT and MRI Appearance. AJNR Am J Neuroradiol 17:134- 136. 6. Huỳnh Lê Phương, cs. (2011). Dị vật gỗ hốc mắt. Y Học TP Hồ Chí Minh. Tập 15, phụ bản số 4, tr:91-96. 7. Matsumoto S., Hasuo K., et al. (1998). Intracranial Penetrating Injuries via the Optic Canal. AJNR Am J Neuroradiol 19:1163- 1165. 8. Matsuyama T., Okuchi K., et al. (2001). Transorbital penetrating injury by a chopstick. Neurol Med Chir (Tokyo) 41:345-348. 9. Schreckiger M., Orringer D., et al, (2011). Transorbital Penetrating Injury: case series, review of the literature, and proposed management algorithm. J Neurosurg 114:53-61.