Đánh giá hiệu quả sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường bằng chụp hình màu võng mạc không nhỏ dãn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 6 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SÀNG LỌC BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG CHỤP HÌNH MÀU VÕNG MẠC KHÔNG NHỎ DÃN Lê Thị Nguyệt*, Trần Anh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của chụp hình võng mạc 3 vùng không nhỏ dãn trong sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang trên 184 bệnh nhân (359 mắt, gồm 180 mắt phải và 179 mắt trái). Chụp hình màu võng mạc với máy chụp hình kỹ thuật số Visucam NM/FA 500, lần lượt bằng phương pháp 3 vùng 45o không nhỏ dãn, 1 vùng 45o nhỏ dãn và 7 vùng 30o nhỏ dãn. Khám đáy mắt gián tiếp sau nhỏ dãn bởi bác sĩ nhãn khoa được làm tiêu chuẩn so sánh. Các hình ảnh chụp được đánh mã số làm mù và đọc kết quả bởi hai bác sĩ chuyên khoa đáy mắt. Kết quả: Tỷ lệ hình ảnh không phân loại được của chụp hình 3 vùng không nhỏ dãn, 1 vùng nhỏ dãn, 7 vùng nhỏ dãn lần lượt là 6,41% (95%CI: 3,86 – 8,95); 2,51% (95%CI: 0,88 – 4,13); 2,23% (95%CI: 0,69 – 3,76). Độ nhạy, độ đặc hiệu của chụp hình màu võng mạc trong phát hiện bệnh võng mạc đái tháo đường bất kì mức độ nào là: 88,29% và 96% với chụp 3 vùng không nhỏ dãn; 89,08% và 96,1% với chụp 1 vùng nhỏ dãn; 97,48% và 90,95% với chụp 7 vùng nhỏ dãn. Độ phù hợp giữa ba kỹ thuật chụp hình màu võng mạc và khám đáy mắt gián tiếp trong chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường lần lượt là 0,79; 0,76; 0,84. Kết luận: Nhỏ dãn làm giảm tỷ lệ hình ảnh không phân loại được. Chụp hình võng mạc 3 vùng không nhỏ dãn có hiệu quả trong sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân chống chỉ định thuốc dãn đồng tử, bệnh nhân mong muốn tự lái xe về nhà sau chụp hình võng mạc,... Từ khóa: bệnh võng mạc đái tháo đường, sàng lọc, chụp hình màu đáy mắt, soi đáy mắt. ABSTRACT SCREENING THE DIABETIC RETINOPATHY BY USING NON-MYDRIATIC DIGITAL FUNDUS PHOTOGRAPHY Le Thi Nguyet, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 6 - 12 Objectives: To assess the effect of three-field nonmydriatic digital fundus photography on screening for diabetic retinopathy. Method: A group of 184 patients (359 eyes, 180 right eyes and 179 left eyes) were included in this cross- sectional study. Color fundus photographs were taken with a Visucam NM/FA 500 digital camera using three different techniques: 45o three- field nonmydriatic, 45o single- field mydriatic, and 30o seven-field mydriatic, respectively. The reference standard was based on dilated indirect ophthalmoscopy performed by an ophthalmologist. All digital images were masked and read by two retinal specialists. Results: The proportion of ungradable photographs when using 45o three-field nonmydriatic, 45o single-field mydriatic, and 30o seven-field mydriatic were, respectively: 6.41% (95%CI: 3.86 – 8.95); 2.51% (95%CI: 0.88 – 4.13); 2.23% (95%CI: 0.69 – 3.76). The sensitivity and specificity of three digital photography techniques with ophthalmoscopy for detection of diabetic retinopathy were: 88.29% and 96% using 45o three-field nonmydriatic,  Bệnh viện Mắt Đà Nẵng; ** Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược, Tp.HCM. Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Nguyệt, ĐT: 0984775523 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 7 89.08% and 96.1% using 45o single-field mydriatic, 97.48% and 90.95% using 30o seven-field mydriatic. The degrees of agreement for diagnosis diabetic retinopathy with ophthalmoscopy of three techniques were 0.79, 0.76, 0.84, respectively. Conclusion: Mydriasis reduces the proportion of ungradable photographs. The three- field nonmydriatic digital fundus photography is effective on screening for diabetic retinopathy, especially in cases: contraindication to mydriatic agents, drive after photography,... Keywords: diabetic retinopathy, screening, digital fundus photography, ophthalmoscopy ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) luôn là vấn đề sức khỏe đáng lưu ý trên toàn cầu. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính hiện nay trên toàn cầu có khoảng 150 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và con số này sẽ tăng gấp đôi vào năm 2025(4). Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nước ta đang có xu hướng tăng nhanh từ 0,96% (năm 1992) đến 4,6% (năm 2001), riêng ở Thành phố Hồ Chí Minh tăng từ 2,5% (năm 1992) lên 4,75% (năm 2003)(8). Bệnh võng mạc đái tháo đường (BVMĐTĐ) là một biến chứng ở võng mạc của bệnh ĐTĐ, một trong những nguyên nhân chính gây mù lòa ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển, dù đã có những điều trị ngăn chặn tới mức tối thiểu sự mất thị lực. Nguyên nhân chủ yếu do BVMĐTĐ được chẩn đoán và điều trị quá muộn, khi mà tình trạng đe dọa thị lực đã phát triển. Việc tầm soát, điều trị sớm có thể làm chậm diễn tiến của bệnh, ngăn chặn biến chứng mù lòa. Phương pháp phát hiện và phân loại BVMĐTĐ rất đa dạng như: đánh giá thị lực, soi đáy mắt, khám sắc giác, chụp đáy mắt hình màu nổi, chụp mạch huỳnh quang, chụp đáy mắt hình màu kỹ thuật số. Trong đó, chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số có ưu điểm kỹ thuật chụp đơn giản, hình ảnh dễ lưu trữ trên các hệ thống đa phương tiện, có thể được số hóa và truyền đi trên các mạng. Việc thiết đặt máy chụp hình võng mạc kỹ thuật số và huấn luyện người chụp hình đơn giản có thể áp dụng được ở nhiều nơi, có thể nối mạng với các máy vi tính ở các trung tâm võng mạc. Một trong những vấn đề quan tâm là lựa chọn kỹ thuật chụp hình võng mạc để tầm soát. Sự cải tiến chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số không nhỏ dãn được cho là ưu điểm về sự dễ chịu, không gây lóa, giảm nguy cơ do thuốc dãn đồng tử như khởi phát glôcôm,... mà vẫn cho kết quả tốt(1,6). Việt Nam là nước đang phát triển, tỷ lệ bệnh ĐTĐ có xu hướng ngày càng gia tăng đòi hỏi có những biện pháp chăm sóc tốt, toàn diện cho bệnh nhân, trong đó khám sàng lọc và theo dõi biến chứng BVMĐTĐ là một vấn đề quan trọng. Nhằm góp phần trong việc nghiên cứu lựa chọn phương pháp chụp hình màu võng mạc trong phát hiện và phân loại BLVMĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu tối thiểu n=298 mắt. Nghiên cứu thực hiện trên 184 bệnh nhân đái tháo đường (359 mắt) trong thời gian từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011 tại Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM. Bệnh nhân trên 18 tuổi đã được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ bởi bác sĩ nội khoa hay bác sĩ nội tiết và có thể hợp tác được: bệnh nhân có thể ngồi ghế ở tư thế tốt cho chụp hình, bệnh nhân có thể định thị theo vật tiêu trong máy hoặc bên ngoài máy theo hướng dẫn của người chụp hình. Loại trừ những bệnh nhân có các bệnh lý khác ảnh hưởng đường đi của tia sáng vào mắt như mộng thịt độ 3-4, sẹo giác mạc, đục thể thủy tinh độ 3- 4, đục dịch kính, xuất huyết dịch kính,... Loại trừ những bệnh nhân đã điều trị laser quang đông hay đã phẫu thuật cắt dịch kính. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 8 Phương pháp nghiên cứu - Mỗi bệnh nhân được ghi nhận các số liệu dân số học và bệnh lý cần thiết. - Dùng sinh hiển vi khám loại trừ các bệnh lý làm không thể chụp hình đáy mắt. - Chụp hình màu võng mạc 3 vùng 45o không nhỏ dãn: Tiến hành chụp ở 3 vùng nằm ngang thẳng hàng có tâm như sau: (1) tâm ở gai thị, (2) tâm ở trung tâm hoàng điểm, (3) tâm ở rìa thái dương của hình thứ 2. Bệnh nhân ngồi trong phòng tối 5 phút. Giải thích bệnh nhân hợp tác, định thị vào vật tiêu đã có sẵn trong máy, bệnh nhân mở mắt to và chụp hình. Cho bệnh nhân ngồi trong phòng tối mỗi 5 phút giữa 2 lần chụp để đồng tử dãn trở lại. - Nhỏ dãn đồng tử bằng Néosynéphrine 10% + Mydriacyl 1% (mỗi loại 1 giọt), mỗi giọt cách nhau 5 phút. Bệnh nhân chờ trong 10 – 15 phút. - Chụp hình màu võng mạc 1 vùng 45o nhỏ dãn (vùng trung tâm hoàng điểm). - Chụp hình màu võng mạc 7 vùng 30o nhỏ dãn: (1) tâm ở gai thị, (2) tâm ở trung tâm hoàng điểm, (3) tâm ở rìa thái dương của hình thứ 2, (4) và (5) tâm ở trên mạch thái dương trên xa và gần, tiếp tuyến đường thẳng ngang qua gai thị, hoàng điểm, (6) và (7) tâm ở trên mạch thái dương dưới xa và gần, tiếp tuyến đường thẳng ngang qua gai thị, hoàng điểm. - Ba phương pháp chụp hình võng mạc này đã được thiết lập sẵn trên máy chụp hình. - Các hình được đánh mã số và lưu vào CD riêng biệt cho chụp hình 3 vùng, 1 vùng, 7 vùng. - Các kết quả này sẽ được phân tích ngẫu nhiên bởi 2 bác sĩ chuyên khoa đáy mắt trên màn hình và đưa ra chẩn đoán, ghi nhận vào phiếu chụp hình. - Khám đáy mắt bằng sinh hiển vi với kính Volk 90D ghi nhận sự hiện diện hay không tổn thương mỗi mắt, đưa ra chẩn đoán, ghi nhận vào phiếu điều tra khám mắt lâm sàng. - Xử lý số liệu thống kê. - Hình chụp không phân loại được nếu có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: + Trên hình chụp không xác định được các mạch máu nhỏ. + Dưới 3/4 diện tích hình chụp được nhìn thấy. + Không quan sát được vùng hoàng điểm. - Phân loại của Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study - ETDRS) dùng trong nghiên cứu này. - Các số liệu được nhập bằng Epidata 3.1 và xử lý bằng Stata 10.0. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Nghiên cứu trên 184 bệnh nhân đái tháo đường. Bảng 1: Các đặc điểm dân số học Đặc điểm Số thống kê Tuổi (năm): Trung bình ± đlc 51,76 ± 9,65 Giới nữ: n (%) 112 (60,87) Típ ĐTĐ típ 2: n (%) 182 (98,91) Thời gian mắc bệnh ĐTĐ (năm) Trung bình ± đlc 4,67 ± 4,72 Trung vị (khoảng tứ phân vị) 3 (1,5- 6) Điều trị liên tục: n (%) 139 (75,54) Tăng huyết áp kèm theo: n (%) 82 (44,57) - Giới: Nữ chiếm nhiều hơn nam. - Típ ĐTĐ: Đa số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ típ 2. - Tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp kèm theo xấp xỉ 1/2 dân số nghiên cứu. - Kết quả của chúng tôi tương tự các nghiên cứu trong nước và khu vực về đái tháo đường, về bệnh võng mạc đái tháo đường(8,5,7). Bệnh ĐTĐ típ 2 ngày càng gia tăng với lối sống thời kì công nghiệp hóa, đô thị hóa. Theo đó, tăng huyết áp thường đi kèm với ĐTĐ típ 2. Bảng 2: Các đặc điểm bệnh lý Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ% Bệnh VMĐTĐ Không bệnh 237 66,02 Có bệnh: 122 33,98 -Không tăng sinh nhẹ 88 24,51 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 9 -Không tăng sinh trung bình 13 3,62 - Không tăng sinh nặng 12 3,34 - Không tăng sinh rất nặng 5 1,39 - Tăng sinh sớm 1 0,28 - Tăng sinh nguy cơ cao 3 0,84 Bệnh hoàng điểm ĐTĐ Không bệnh 274 76,32 Có bệnh: 85 23,68 - Có xuất tiết HĐ, không PHĐ có ý nghĩa LS 56 15,60 - PHĐ có ý nghĩa LS 29 8,08 - Tỷ lệ mắc bất kì mức độ BVMĐTĐ nào trong nghiên cứu là 33,98% (95%CI: 29,06 – 38,90). Có sự khác biệt nhỏ tỷ lệ BVMĐTĐ bất kì mức độ nào giữa nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả gần đây: Nguyễn Thị Thu Thủy, năm 2009, (28,7%); Lim và cs, năm 2008 (38,1%). Nguyên nhân có thể do sự khác biệt độ tuổi bệnh nhân, khác biệt thời gian mắc bệnh ĐTĐ và phương pháp sàng lọc BVMĐTĐ được báo cáo(5,7). - Tỷ lệ mắc bất kì dạng nào BHĐĐTĐ trong nghiên cứu là 23,68%. Tỷ lệ PHĐ có ý nghĩa LS là 8,08% (95%CI: 5,24 – 10,91). Tỷ lệ PHĐ có ý nghĩa LS của chúng tôi có khác với Nguyễn Thị Thu Thủy (3,3%), Lim và cs (6,9%). Sự khác biệt này do sự khác nhau về kỹ thuật khám phát hiện, sự khác biệt nhỏ về độ tuổi bệnh nhân và thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Lim và cs dùng chụp hình võng mạc đánh giá phù hoàng điểm sẽ không chính xác bằng khám đáy mắt gián tiếp nên tỷ lệ PHĐ có ý nghĩa lâm sàng thấp hơn kết quả của chúng tôi(5). Phù hoàng điểm càng tăng khi BVMĐTĐ ở mức độ càng nặng. Tỷ lệ BVMĐTĐ từ không tăng sinh nặng đến tăng sinh trong nghiên cứu chúng tôi là 5,85% (Bảng 2), trong khi nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy là 3,1%(7). - Hình ảnh không phân loại được của chụp hình 3 vùng không nhỏ dãn và các yếu tố liên quan. Bảng 3: Phân phối tần số hình ảnh không phân loại được Phương pháp chụp hình VM Hình ảnh không phân loại được Tần số Tỷ lệ% Giá trị p (n=359) (KTC 95%) 3 vùng không dãn 23 6,41 (3,86- 8,95) < 0,001 1 vùng dãn 9 2,51 (0,88- 4,13) < 0,001 7 vùng dãn 8 2,23 (0,69- 3,76) < 0,001 Chụp hình VM 3 vùng không nhỏ dãn cho tỷ lệ hình ảnh không phân loại được cao nhất. Tỷ lệ hình ảnh không phân loại được của chụp hình VM 3 vùng không nhỏ dãn khác biệt có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ hình ảnh không phân loại của chụp hình 1 vùng và 7 vùng nhỏ dãn (p < 0,001- Fisher´s exact). Như vậy, nhỏ dãn đồng tử làm giảm tỷ lệ hình ảnh không phân loại được. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Aptel và Murgatroyd(1,6). Bảng 4: Liên quan giữa hình ảnh không phân loại và tuổi bệnh nhân Hình ảnh chụp 3 vùng Tần số Tuổi trung bình Độ lệch chuẩn Không phân loại được 23 59,65 9,91 Phân loại được 336 50,91 9,36 (T= 4,31; p< 0,001 - T test - So sánh hai trung bình có cùng phương sai). Tuổi của bệnh nhân ở nhóm hình ảnh không phân loại được cao hơn của bệnh nhân có hình ảnh phân loại được. Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Murgatroyd và Scanlon(6,8). Các nghiên cứu này đưa ra đề nghị là để làm giảm tỷ lệ hình ảnh không phân loại được nên dùng phương pháp chụp hình võng mạc không nhỏ dãn ở những bệnh nhân dưới 50 tuổi. Bảng 5: Liên quan giữa hình ảnh không phân loại được và thời gian mắc bệnh ĐTĐ (tuổi bệnh) Hình ảnh chụp 3 vùng Tần số Tuổi bệnh trung bình Độ lệch chuẩn Không phân loại được 23 6,02 4,90 Phân loại được 336 4,55 4,74 (T= 1,44; p = 0,15 > 0,05 - T test - So sánh hai trung bình có cùng phương sai). Không có sự khác biệt thời gian mắc bệnh ĐTĐ giữa bệnh nhân có hình ảnh phân loại được và bệnh nhân có hình ảnh không phân loại Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 10 được. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng lâu thường kèm theo những biểu hiện đục môi trường trong suốt càng nhiều, đặc biệt là đục thể thủy tinh. Đồng thời, thời gian mắc bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi bệnh nhân. Kết quả là tỷ lệ hình chụp không phân loại càng tăng. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ thời gian ngắn, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ < 5 năm chiếm tỷ lệ cao nên chưa thấy được mối liên quan này. Bảng 6: Liên quan giữa hình ảnh không phân loại được và đục thể thủy tinh hình thái trung tâm Đục T3 trung tâm rõ Hình ảnh chụp 3 vùng Không phân loại được Phân loại được Tổng Tần số (Tỷ lệ%) Có 11 (3,06) 10 (2,79) 21 (5,85) Không 12 (3,34) 326 (90,81) 338 (94,15) Tổng 23 (6,40) 336 (93,60) 359 (100) Chi 2 (1) = 78,62; p < 0,001. Có sự liên quan giữa đục thể thủy tinh hình thái trung tâm rõ và hình ảnh không phân loại được (p < 0,001). Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Scanlon(8). Vì vậy, nên lựa chọn bệnh nhân không bị đục thể thủy tinh hình thái trung tâm trong áp dụng chụp hình võng mạc không nhỏ dãn. Giá trị chẩn đoán của chụp hình 3 vùng không nhỏ dãn. Bảng 7: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính của chụp hình võng mạc 3 vùng không nhỏ dãn Chụp hình 3 vùng không dãn Khám đáy mắt Tổng Có bệnh Không bệnh Có bệnh 98 9 107 Không bệnh 13 216 229 Tổng 111 225 336 Se= 88,29%; Sp= 96,00%; PV+ = 91,59%; PV─ = 94,32%. Với khám đáy mắt làm tiêu chuẩn so sánh, chụp hình VM 3 vùng không nhỏ dãn cho độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tốt trong chẩn đoán BVMĐTĐ. Bảng 8: So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của chụp hình 3 vùng không nhỏ dãn Tác giả Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) NT Uyên Duyên(2) 2006 (n= 162 mắt) 97 83 Aptel, F (1) 2008 (n=158 mắt) 92 97 LT Nguyệt 2011 (n=359 mắt) 88,29 96 So sánh kết quả của chúng tôi với những nghiên cứu tương tự lấy khám đáy mắt gián tiếp làm tiêu chuẩn so sánh có vài khác biệt nhỏ. Aptel và cs nghiên cứu báo cáo độ nhạy, độ đặc hiệu của chụp hình 3 vùng không nhỏ dãn cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. Sự khác biệt này có thể do tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có bất kì mức độ BVMĐTĐ thấp (25,3%), độ tuổi bệnh nhân và thời gian mắc bệnh ĐTĐ gần như nhau nhưng tỷ lệ ĐTĐ típ 1/ ĐTĐ típ 2 xấp xỉ ½(1). Tác giả Nguyễn Thị Uyên Duyên nghiên cứu sàng lọc BVMĐTĐ tại Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh cho độ nhạy lớn hơn nghiên cứu của chúng tôi, vì khi bệnh nhân đến khám chuyên khoa thường đã có biểu hiện của bệnh thì khả năng phát hiện bệnh của phương pháp sàng lọc cao hơn(2). Những tiêu chuẩn được đề nghị cho một phương pháp sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường của Hội đồng sàng lọc quốc gia Anh và được nhiều nước áp dụng là độ nhạy trên 80%, độ đặc hiệu trên 95% và sai sót kỹ thuật dưới 5%(2). Tỷ lệ hình ảnh không phân loại được của chụp hình VM 3 vùng không nhỏ dãn là 6,41%, nhưng có thể khắc phục được bằng lựa chọn bệnh nhân tuổi dưới 50, không bị đục thể thủy tinh hình thái trung tâmNhư vậy, chụp hình VM 3 vùng không nhỏ dãn đáp ứng đủ tiêu chuẩn của một phương pháp sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường. Bảng 9: So sánh chụp hình VM 3 vùng không nhỏ dãn với 1 vùng nhỏ dãn và 7 vùng nhỏ dã Phương pháp chụp hình VM 3 vùng không dãn 1 vùng dãn 7 vùng dãn Chẩn đoán BVMĐTĐ Độ nhạy (%) 88,29 89,08 97,48 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 11 Độ đặc hiệu (%) 96,00 96,10 90,95 Giá trị tiên đoán dương (%) 91,59 92,17 84,67 Giá trị tiên đoán âm (%) 94,32 94,47 98,60 Độ phù hợp 0,79 0,76 0,84 Cả 3 phương pháp chụp hình võng mạc cho độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ phù hợp tốt trong chẩn đoán BVMĐTĐ. Thực tế khi tiến hành nghiên cứu này, chúng tôi cũng thấy được những ưu điểm và nhược điểm của 3 phương pháp chụp hình trong nghiên cứu. Chụp hình võng mạc 3 vùng không nhỏ dãn tiện lợi tránh được những tác dụng phụ của thuốc nhỏ dãn, bệnh nhân có thể tự lái xe an toàn sau khi chụp. Tuy nhiên, thời gian chụp hình kéo dài hơn vì có khoảng nghỉ giữa hai lần chụp để đồng tử bệnh nhân thích nghi với buồng tối trở lại, thời gian trung bình cho một bệnh nhân 2 mắt là 30 phút. Đồng thời, phương pháp đòi hỏi kĩ năng người chụp hình nhanh nhẹn, chính xác. Chụp hình 1 vùng và 7 vùng nhỏ dãn có nhược điểm là bệnh nhân nhìn mờ tạm thời do đồng tử dãn, khó tự đi xe về nhà và có thể có những tác dụng phụ của thuốc nhỏ dãn. Chụp hình 7 vùng nhỏ dãn cho độ nhạy, độ phù hợp cao nhất nhưng tốn thời gian hơn vì chụp nhiều hình, bệnh nhân chịu flash của máy chụp hình nhiều hơn, có thể khó chịu nhiều hơn. Vì vậy, chúng tôi thiết nghĩ chụp hình võng mạc 1 vùng có nhỏ dãn nên là phương pháp chính được áp dụng trong sàng lọc BVMĐTĐ. Chụp hình võng mạc 3 vùng không nhỏ dãn có thể dùng sàng lọc trong những trường hợp cần thiết như bệnh nhân có chống chỉ định thuốc nhỏ dãn đồng tử, bệnh nhân yêu cầu sự thoải mái Chụp hình 7 vùng nhỏ dãn không cần thiết áp dụng sàng lọc BVMĐTĐ. Murgatroyd nghiên cứu cũng kết luận tăng số vùng chụp không tăng độ nhạy, độ đặc hiệu trong sàng lọc BVMĐTĐ(6). KẾT LUẬN Chụp hình võng mạc 3 vùng không nhỏ dãn cho tỷ lệ hình ảnh không phân loại được là: 6,41% (95%CI: 3,86 – 8,95). Tỷ lệ hình ảnh không phân loại được có thể hạn chế được bằng lựa chọn bệnh nhân thích hợp cho chụp hình võng mạc không nhỏ dãn: dưới 50 tuổi, không có đục thể thủy tinh hình thái trung tâm,... Với khám đáy mắt gián tiếp làm tiêu chuẩn so sánh, chụp hình võng mạc 3 vùng không nhỏ dãn có độ nhạy 88,29%; độ đặc hiệu 96%; giá trị tiên đoán dương 91,59%; giá trị tiên đoán âm 94,32% khi phát hiện BVMĐTĐ bất kì mức độ nào. Độ phù hợp chẩn đoán B