Đánh giá kết quả ban đầu giữa nhãn áp kế đo qua mi Diaton, nhãn áp kế Schiotz so với nhãn áp kế Goldmann

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 69 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU GIỮA NHÃN ÁP KẾ ĐO QUA MI DIATON, NHÃN ÁP KẾ SCHIOTZ SO VỚI NHÃN ÁP KẾ GOLDMANN Trần Thị Phương Thu*, Phan Thị Anh Thư* TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh kết quả của nhãn áp kế đo qua mi Diaton (DT) và nhãn áp kế Schiotz (ST) so với nhãn áp kế Goldmann (GAT). Phương pháp: Nghiên cứu thực hiện trên 150 mắt chọn ngẫu nhiên từ các bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh. Mỗi mắt được đo với DT và GAT theo thứ tự ngẫu nhiên trong vòng 5 phút, sau cùng là đo bằng ST. Kết quả: Giá trị nhãn áp trung bình là 18,45 ± 5,74mmHg khi đo với ST, 18,23 ± 5,51mmHg với DT và 17,99 ± 5,91mmHg với GAT. Độ chênh lệch trung bình giữa ST và GAT là 0,46 ± 4,51mmHg (p>0,05), giữa DT và GAT là 0,24 ± 2,99mmHg (p>0,05). Giá trị nhãn áp đo bằng ST có mối tương quan cao so với GAT (r=0,71; p<0,001). Giá trị nhãn áp đo bằng DT có mối tương quan rất cao so với GAT (r=0,87; p<0,001). Khi so sánh với GAT thì có 59,3% giá trị của ST và 77,3% giá trị của DT sai lệch trong khoảng ± 3mmHg. Kết luận: Giá trị nhãn áp đo bằng ST và DT có mối tương quan cao so với GAT, tuy nhiên trên 20% có độ sai lệch trên 3mmHg so với GAT, do đó ST và DT không nên dùng để chẩn đoán hoặc theo dõi điều trị bệnh glaucoma, tuy nhiên DT là một công cụ tầm soát tốt khi đo với số lượng lớn tại phòng khám và đặc biệt hữu dụng trên mắt không thể đo được bằng GAT. Từ khóa: Nhãn áp, nhãn áp kế, Diaton, Schiotz, Goldmann. ABSTRACT CLINICAL EVALUATION OF THE DIATON AND SCHIOTZ TONOMETRY IN COMPARISON WITH GOLDMANN APPLANATION TONOMETRY Tran Thi Phuong Thu, Phan Thi Anh Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 69 - 74 Purpose: The purpose of this study was to compare intraocular pressure (IOP) measurements obtained with the Diaton transpalpebral tonometer (DT), Schiotz tonometer (ST) and Goldmann applanation tonometer (GAT). Method: This study included 150 eyes selected randomly from the outpatients who attended Eye Hospital Hochiminh City. The intraocular pressure of each eye was measured first with DT and GAT within 5 minutes in random order, and then with ST. Results: The average IOP reading was 18.45 ± 5.74mmHg for ST, 18.23 ± 5.51mmHg for DT, and 17.99 ± 5.91mmHg for GAT. The mean difference between ST and GAT was 0.46 ± 4.51mmHg (p>0.05), and between DT and GAT was 0.24 ± 2.99mmHg (p>0.05). There were high correlation between IOP readings obtained using ST and GAT (r=0.71; p<0.001), and very high correlation between IOP readings obtained using DT and GAT (r=0.87; p<0.001). Compared with GAT 59.3% of the IOP readings measured by ST and 77.3% of the IOP readings measured by DT were in an interval of ± 3mmHg. Conclusions: ST and DT correlate sufficiently with GAT, but in more than 20% of the measurements the * Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Phan Thị Anh Thư ĐT: 0908611604 Email: dr.phananhthu@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 70 IOP readings differed by more than 3mmHg, and therefore the use of ST and DT as a diagnostic tool or as a tool for follow-up of glaucoma patients seems to be limited. However, the eyelid tonometer DT may be helpful as a screening tool in routine eye exams and especially when GAT is not applicable. Keywords: intraocular pressure, tonometer, Diaton, Schiotz, Goldmann. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp lực nội nhãn là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh glaucoma và có thể kiểm soát được nhằm hạn chế tiến triển của bệnh(3,2,3). Nhãn áp kế Schiotz ra đời vào năm 1905, do tính chất đơn giản và kết quả tương đối chính xác nên đã nhanh chóng trở thành tiêu chuẩn phổ biến cho đến khi nhãn áp kế Goldmann ra đời vào năm 1954 và trở thành tiêu chuẩn vàng cho đến ngày nay. Tuy nhiên, các trường hợp phù giác mạc hay bất thường độ dày và độ cong giác mạc đã gây ra sai số khi đo bằng nhãn áp kế Goldmann. Phương pháp đo tiếp xúc trực tiếp với giác mạc không thể thực hiện được trên các bệnh nhân có bệnh lý giác mạc, thoái hóa hoặc mới phẫu thuật giác mạc. Việc đo mất nhiều thời gian, cần phải có sinh hiển vi và phải thực hiện bởi bác sĩ đã được huấn luyện nên không thể đo hàng loạt tại phòng khám. Đo nhãn áp ở trẻ nhỏ và bệnh nhân không thể ngồi được gặp nhiều khó khăn. Nhãn áp kế Diaton ra đời đo nhãn áp qua mí mắt không tiếp xúc trực tiếp với giác mạc, có thể đo ở tư thế ngồi hoặc nằm, thời gian đo nhanh, thích hợp để tầm soát trên số lượng lớn bệnh nhân(9,10). Nhãn áp kế này chưa được ứng dụng ở Việt Nam vì vậy cần có một nghiên cứu đánh giá trước khi áp dụng rộng rãi. Ở nước ta, vấn đề này cho đến nay vẫn chưa ai thực hiện. Hiện nay nhãn áp kế Schiotz đang được phổ biến nhưng chưa có một nghiên cứu đánh giá nào thực hiện tại BV Mắt. Do sự cần thiết đó, chúng tôi chọn đề tài này nhằm đánh giá kết quả ban đầu giữa nhãn áp kế Diaton và nhãn áp kế Schiotz so với nhãn áp kế Goldmann. Mục tiêu nghiên cứu So sánh giá trị trung bình và đánh giá mức độ tương quan giữa - ST và GAT. - DT và GAT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng 2/2010 đến tháng 6/2010 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân trên 18 tuổi đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - Tật khúc xạ cao (cận thị cao >-6D, viễn thị >+3D, loạn thị >3D). - Sẹo giác mạc, loạn dưỡng, tân mạch, giác mạc chóp, độ dày giác mạc trung tâm bất thường. - Đã phẫu thuật nội nhãn hoặc giác mạc. - Mắt nhỏ hoặc mắt bò, co thắt mi, rung giật nhãn cầu, đang có tình trạng viêm nhiễm ở mắt, có bệnh lý mi mắt (chắp, lẹo, u bướu, phù mi, sẹo mi), mộng thịt độ 2 –> độ 4. - Tiền sử dị ứng thuốc tê nhỏ mắt. Cỡ mẫu 150 mắt. Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Các bước tiến hành: Đo nhãn áp mỗi mắt bằng GAT và DT trước trong vòng 5 phút theo trình tự ngẫu nhiên, sau đó đo bằng ST. - GAT: Gây tê mắt bằng dung dịch Dicaine 1%, nhuộm giác mạc bằng dung dịch fluoresceine 1%. Mỗi mắt được đo 2 lần liên tiếp nhau, nếu kết quả đo trong hai lần chênh lệch không quá 2 mmHg sẽ được chấp nhận với kết quả lấy trung bình cộng của hai lần đo. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 71 - DT: Đo nhãn áp qua mi mắt ở vùng sụn mi trên, khi mắt ở vị trí nhìn xuống tạo thành một góc 45º, khi đó bờ mi trên ngang với vị trí rìa giác mạc phía trên. Máy tự động tính ra giá trị trung bình của 6 lần đo liên tiếp. Ghi nhận giá trị nhãn áp trung bình này khi không có báo lỗi kèm theo trị số nhãn áp (L: máy không đặt thẳng trục, H: có sai số trong quá trình di chuyển của lõi trục). - ST(1): Gây tê mắt bằng dung dịch Dicaine 1%. Đặt nhãn áp kế đã sát khuẩn nhẹ nhàng vào mắt tiếp xúc với giác mạc thẳng trục. Khi kết quả trên thang đo nhỏ hơn 3 đơn vị thì thay quả cân đang dùng bằng quả cân có trọng lượng cao hơn. Mỗi mắt được đo 3 lần liền nhau, nếu kết quả đo trong 3 lần chênh lệch không quá 0,5 đơn vị sẽ được chấp nhận với kết quả lấy trung bình cộng của 3 lần đo. Phân tích thống kê Chương trình Epidata 3.1, Stata 10.0, mức ý nghĩa p<0,05. KẾT QUẢ Nghiên cứu được thực hiện trên 150 mắt của 100 bệnh nhân trong đó có 61 nam (40,7%) và 89 nữ (59,3%), độ tuổi trung bình là 55,1 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi và lớn nhất là 86 tuổi. Nghiên cứu gồm 74 mắt phải (49,3%) và 76 mắt trái (50,7%). Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n = 150) ST DT GAT M ± SD 18,45 ± 5,74 18,23 ± 5,51 17,99 ± 5,91 Trung vị 17,3 18,0 17,0 Q1 – Q3 17,3 – 20,2 14,0 – 22,0 14,0 – 21,0 Min – Max 5,8 – 43,4 5,0 – 35,0 6,0 – 34,0 - M ± SD: Trung bình ± Độ lệch chuẩn (mmHg). - Q1 – Q3: Khoảng tứ phân vị 25% và 75% (mmHg). - Min – Max: Giá trị nhỏ nhất – lớn nhất (mmHg). Giá trị nhãn áp trung bình là 18,45 ± 5,74mmHg (phạm vi 5,8 – 43,4mmHg) khi đo bằng ST, 18,23 ± 5,51mmHg (phạm vi 5,0 – 35,0mmHg) khi đo bằng DT và 17,99 ± 5,91mmHg (phạm vi 6,0 – 34,0 mmHg) khi đo bằng GAT, các giá trị trung vị lần lượt là 17,3, 18,0 và 17,0mmHg. 0 1 0 2 0 3 0 4 0 m m H g Schiotz Diaton Goldmann Hình 1: Kết quả đo của 3 loại nhãn áp kế Đa số mắt trong mẫu nghiên cứu có giá trị nhãn áp bình thường, phạm vi số liệu đo được bằng ST rộng hơn so với DT và GAT. Khi giá trị nhãn áp càng lớn thì kết quả đo được bằng ST càng phân tán nhiều hơn DT và GAT. Bảng 2: So sánh các nhãn áp kế theo cặp (n=150) ST – GAT DT – GAT ± Sd 0,46 ± 4,51 0,24 ± 2,99 t 1,25 0,98 p 0,21 0,33 95% CI -0,27– 1,19 -0,24 – 0,72 - : giá trị trung bình của độ chênh lệch (ST – GAT) hoặc (DT – GAT) (mmHg). - t: giá trị t của phép kiểm t bắt cặp. - p>0,05: không có sự khác biệt về giá trị nhãn áp trung bình của 3 loại nhãn áp kế. - 95% CI: khoảng tin cậy 95% của độ chênh lệch (ST – GAT) hoặc (DT – GAT). Giá trị trung bình của độ chênh lệch ST – GAT là 0,46 ± 4,51mmHg (p>0,05), của độ chênh lệch DT – GAT là 0,24 ± 2,99mmHg (p>0,05). Điều này cho thấy giá trị nhãn áp trung bình đo được từ 3 loại nhãn áp kế tương đương nhau, Tuy nhiên, giá trị trung bình độ chênh lệch của ST – GAT cao hơn của DT – GAT ( = 0,46 > 0,24), cũng như độ lệch chuẩn của độ chênh lệch cũng cao hơn (Sd = 4,51 > 2,99), và khoảng tin cậy 95% của độ chênh lệch giữa 2 nhãn áp kế ST Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 72 và GAT rộng hơn giữa DT và GAT, cho thấy mặc dù các giá trị trung bình tương đương nhau nhưng kết quả đo của ST phân tán rộng hơn DT khi so sánh với GAT. Bảng 3: Hệ số tương quan Pearson (r) và phương trình hồi quy (n=150) ST và GAT DT và GAT r 0,71 0,87 r 2 0,49 0,75 p < 0,001 < 0,001 Phương trình hồi quy Y = 6,20 + 0,68X Y = 3,70 + 0,81X Bảng 3 cho thấy giá trị nhãn áp đo bằng ST có mối tương quan thuận với GAT, hệ số tương quan Pearson thể hiện mối tương quan cao (r=0,71) và có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Giá trị nhãn áp đo bằng DT cũng có mối tương quan thuận với GAT, nhưng hệ số tương quan Pearson thể hiện mối tương quan rất cao (r=0,87) và có ý nghĩa thống kê (p<0,001). 1 0 .0 2 0 .0 3 0 .0 4 0 .0 5 0 .0 S c h io tz ( m m H g ) 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 Goldmann (mmHg) Schiotz 95% CI Fitted values 2a 0 .0 1 0 .0 2 0 .0 3 0 .0 4 0 .0 D ia to n ( m m H g ) 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 Goldmann (mmHg) Diaton 95% CI Fitted values 2b Hình 2: Phân tán đồ và đường thẳng hồi quy của ST so với GAT Hình 3: Phân tán đồ và đường thẳng hồi quy của của DT so với GAT -1 5 -1 0 -5 0 5 1 0 S c h io tz - G o ld m a n n ( m m H g ) 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 Goldmann (mmHg) schiotz - goldmann 3a -1 0 -5 0 5 1 0 D ia to n - G o ld m a n n ( m m H g ) 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 Goldmann (mmHg) Diaton - Goldmann 3b Hình 4: Biểu đồ Bland-Altman của độ chênh lệch ST – GAT so với GAT Hình 5: Biểu đồ Bland-Altman của độ chênh lệch DT – GAT so với GAT Hình 2 và 3 cho thấy các giá trị nhãn áp đo bằng ST phân tán rộng khi nhãn áp càng cao, trong khi các giá trị của DT có vẻ tập trung xung quanh đường thẳng hồi quy.Hình 4 và 5 cho thấy độ chênh lệch ST – GAT phân tán nhiều hơn so với độ chênh lệch DT – GAT, nhất là ở vùng giá trị nhãn áp rất thấp hoặc rất cao trên đồ thị. Từ hình 3b còn cho thấy khi giá trị nhãn áp càng thấp thì DT có xu hướng cho kết quả cao hơn GAT và ngược lại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 73 khi giá trị nhãn áp càng cao thì DT có xu hướng cho kết quả thấp hơn GAT. Bảng 4: Tần số và tỉ lệ theo từng mức độ chênh lệch giữa 2 nhãn áp kế (ST – GAT) và (DT – GAT) Độ chênh lệch |d| (ST – GAT) Tần số (%) (DT – GAT) Tần số (%) ≤1mmHg 36 (24,0) 65 (43,3) ≤2mmHg 59 (39,3) 103 (68,7) ≤3mmHg 89 (59,3) 116 (77,3) ≤4mmHg 110 (73,3) 131 (87,3) ≤5mmHg 120 (80,0) 138 (92,0) >5mmHg 30 (20,0) 12 (8,0) Bảng 4 cho thấy khi so sánh với giá trị nhãn áp đo bằng GAT thì chỉ có 59,3% giá trị nhãn áp đo bằng ST sai lệch trong khoảng ± 3mmHg, nhưng có đến 77,3% giá trị nhãn áp đo bằng DT sai lệch trong khoảng ± 3mmHg. BÀN LUẬN Nhiều loại nhãn áp kế mới đã được giới thiệu trong những năm gần đây, tất cả đều được so sánh với tiêu chuẩn vàng là nhãn áp kế Goldmann. Vì mỗi lần đo sẽ làm hạ thấp nhãn áp, do đó nghiên cứu này cố gắng làm ngẫu nhiên việc đo bằng GAT và DT, còn ST thì đo sau cùng do làm thay đổi tư thế và dòng thủy dịch. Theo y văn có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến đo nhãn áp như nhịp thở, nhịp tim, huyết áp, cử động mắt, trương lực cơ, nhắm mắt do đó sai số trong khoảng 3 mmHg có thể chấp nhận được(8). Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì khoảng 80% giá trị nhãn áp đo bằng DT chênh lệch không quá 3mmHg so với GAT, trong khi đó tỉ lệ này chỉ có 60% đối với ST. Tuy nhiên, ST đo ở tư thế nằm trong khi DT và GAT đo ở tư thế ngồi. Ở tư thế nằm nhãn áp cao hơn ở tư thế thẳng đứng có thể đến 6mmHg(6,8) cho nên các sai số do tư thế đo khác nhau đã gây nhiễu khi so sánh ST và GAT. DT và GAT cùng được đo ở tư thế ngồi nên có thể loại bỏ yếu tố gây nhiễu do tư thế, hơn nữa 2 nhãn áp kế này được đo theo thứ tự ngẫu nhiên trước khi đo bằng ST nên có thể loại bỏ yếu tố gây nhiễu do đo nhiều lần. Một nghiên cứu gần đây về DT thực hiện tại Ấn Độ cho thấy DT có độ tương đồng cao với nhãn áp kế hơi nên có thể hữu dụng trên lâm sàng khi thăm khám thường quy đặc biệt là ở những bệnh nhân mới phẫu thuật khúc xạ hoặc có bệnh lý giác mạc(5,7,8). Những lý do tiềm ẩn có thể dẫn đến sai số trong hoạt động của nhãn áp kế đo qua mi mắt bao gồm: 1) Sự dẫn truyền lực từ bề mặt mi đến tiền phòng không giống nhau; 2) Hướng nhìn của bệnh nhân hoặc vị trí không thẳng đứng của nhãn áp kế; 3) Giải phẫu và cấu tạo bề mặt của mi mắt khác nhau; 4) Việc đặt nhãn áp kế vào đúng cùng một vị trí ở vùng rìa đối với tất cả các bệnh nhân là rất khó; 5) Độ đàn hồi của củng mạc khác nhau phụ thuộc vào độ dày của nó và vị trí so với rìa. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị nhãn áp đo được bằng DT có mối tương quan rất cao với giá trị nhãn áp đo được bằng GAT. Mối tương quan này cao hơn so với ST, tuy nhiên nghiên cứu này được thực hiện trên đa số mắt có nhãn áp bình thường, chỉ một số ít mắt có nhãn áp cao nên chưa thể đánh giá toàn diện. KẾT LUẬN Giá trị nhãn áp trung bình của 3 loại nhãn áp kế ST, DT và GAT không khác nhau trong mẫu nghiên cứu. Giá trị nhãn áp đo được bằng ST và DT có mối tương quan cao so với giá trị nhãn áp đo được bằng GAT, trong đó DT thể hiện mối tương quan với GAT cao hơn ST. Tuy nhiên trên 20% giá trị nhãn áp đo được bằng ST và DT có độ sai lệch trên 3mmHg so với GAT, do đó ST và DT không nên dùng để chẩn đoán hoặc theo dõi điều trị bệnh glaucoma, tuy nhiên DT là một công cụ tầm soát tốt khi đo với số lượng lớn tại phòng khám và đặc biệt hữu dụng trên mắt không thể đo được bằng GAT. Trong tương lai cần thêm các nghiên cứu so sánh trong từng khoảng nhãn áp cụ thể để có được một đánh giá toàn diện về phương tiện đo nhãn áp mới này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Minh Thông (2007). "Các phương pháp đo nhãn áp". Trong: Lê Minh Thông: Nhãn khoa cận lâm sàng, nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh: 14 – 25. 2. Medeiros FA, Brandt J, Liu J, Sehi M, Weinreb RN, Susanna RJ (2007). “IOP as a risk factor for glaucoma development and progression”. In: Weinreb RN, Brandt JD, Garway-Heath DF, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 74 Medeiros FA. Intraocular Pressure. Kugler Publications/Amsterdam/The Netherlands. 3. Nguyễn Thành Long (2007). "Bệnh Glôcôm". Trong: Lê Minh Thông. Nhãn khoa lâm sàng, nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh: 127 – 150. 4. SEAGIG (2008). "Epidemiology of Glaucoma in Asia". Asia Pacific Glaucoma Guidelines Second Edition. Scientific Communications International, Sydney: 3 – 4. 5. Shaun MD, Babu R, Janakiraman P (2008). "Comparison of Diaton Tonometry and Non Contact Tonometry in Indian Subjects". AIOC 2008 Proceedings Glaucoma Session II: 260 – 263. 6. Shields MB, et al. (2005). “Intraocular Pressure and Tonometry”. In: Shields MB, Allingham RR, Damji KF, Freedman S, Moroi SE, Shafranov G (Eds.). Shields' Textbook of Glaucoma, 5th ed., Lippincott Williams & Wilkins. 7. Stamper R (2010). “IOP: Instruments to Measure IOP”. In: Giaconi JA, Law SK, Coleman AL, Caprioli J (Eds.). Pearls of Glaucoma Management, Springer-Verlag, Heidelberg, Berlin. 8. Stamper RL, et al. (2009). “Intraocular pressure”. In: Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV (Eds.). Becker - Shaffer's Diagnosis and Therapy of the Glaucomas. Mosby - Elsevier. 9. Webb JA (2009). "Handheld tonometer offers simple, reliable way to measure IOP". Optometry Times, 1(8): 31. 10. Webb JA (2009). "Transpalpebral technique: Pen-like tonometer designed to be patient-friendly". Ophthalmology Times, 34(20): 42 – 44.