Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ vỡ gan chấn thương

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  166 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN   KHÔNG MỔ VỠ GAN CHẤN THƯƠNG  Ngô Quang Duy*, Nguyễn Văn Hải**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Mô tả kết quả điều trị bảo tồn không mổ (ĐTBTKM) vỡ gan do chấn thương (VGCT) tại bệnh  viện Nhân Dân Gia Định.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang không nhóm chứng. Tất cả  các trường hợp VGCT được chọn để ĐTBTKM từ 01/2008 đến hết 12/2012 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.  Kết quả: Có tất cả 116 t.h VGCT được chọn để điều trị ĐTBTKM, bao gồm 80 bệnh nhân nam và 36 bệnh  nhân nữ. Tuổi trung bình là 31,17 ±15,64 (lớn nhất 82 tuổi, nhỏ nhất 16 tuổi). Tỷ lệ thành công ĐTBTKM là  90,5%. Thất bại phải chuyển qua phẫu thuật hay làm tắc mạch ở 9,5% t.h. Ở 67 t.h có chụp CT bụng, mức độ  VGCT theo AAST là: 7,46% độ I, 35,82% độ II,  44,77% độ III, 10,44% độ IV  và 1,51% độ V. Biến chứng của  ĐTBTKM gặp ở 20 t.h(17,24%), gồm sốt  (12,06%),  tụ dịch dưới gan  (0,85%), rò mật  (3,04%) và  tràn dịch  màng phổi 1 t.h (0,85%). Thời gian nằm viện trung bình là 6,35 ngày, trong đó có 77t.h (66,38%) không phải  nằm điều trị ở khoa hồi sức.  Kết  luận: Với bệnh nhân VGCT có tình trạng huyết động ổn định, không có các tổn thương kèm trong ổ  bụng cần can thiệp ngoại khoa, mức độ tổn thương gan nhẹ thì ĐTBTKM có tỷ lệ thành công cao, là điều trị an  toàn, tỷ lệ biến chứng thấp.  Từ khóa: Điều trị bảo tồn không mổ.  Vỡ gan chấn thương.  ABSTRACT  RESULTS OF NON‐OPERATIVE MANAGEMENT FOR BLUNT LIVER TRAUMA  Ngo Quang Duy, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 166 ‐ 171  Objective:  To  describe  the  results  of  non‐operative management  (NOM)  for  blunt  live  trauma  at Gia  Đinh’s people hospital.  Methods:  Retrospective  cross‐sectional  study without  control  group. All  patients  (pts) with  blunt  liver  trauma hospitalizedfrom 01/2008 to 12/2012 at Gia Dinh’speople hospital who were selected initially for NOM.  Results: There were 116 pts, including 80 males and 36 females with the mean age was 31.17 ±15.64 years  (range 16‐82 years). Successful rate of NOM was 90.5%. Emergency surgery or TAE was necessary in 9.5% of  pts to controll bleeding. About severity of liver trauma in 67 pts with abdominal CT, there were 7.46% of pts  with grade I, 35.82% of pts with grade II, 44.77% of pts with grade III, 10.44% of pts with grade IV and 1.51%  of pts with grade V. Complications occurred in 20 pts (17.24%), including 14 fever (12.06%), 1 subhepatic fluid  collection (0.85%), 4 bile leakage (3.04%) and 1 pleural effusion (0.85%). The mean hospital stay was 6.35 days.  Staying in surgical ICU was not necessary in 77 pts (66.38%).   Conclusion:  In  patients  who  have  blunt  liver  trauma  with  stable  hemodynamic  status,  no  associated  abdominal injuries requiring surgical intervention, mild to moderated hepatic damage; successful rate of NOM is  high. NOM is safe with low complication rate.  Keywords: Non‐operative manegment, Blunt liver trauma  * Khoa Ngoại Tiêu Hóa- Bệnh viện Nhân Dân Gia Định - ** Đại học Y dược TP Tác giả liên lạc: BS.CKI. Ngô Quang Duy ĐT 0905995070 Email : [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   167 ĐẶT VẤN ĐỀ  Vỡ gan do chấn thương (VGCT)  là một cấp  cứu  thường  gặp  trong  chấn  thương  bụng,  đòi  hỏi phải chẩn đoán đúng và xử trí thích hợp. Với  tiến  bộ  về  chẩn  đoán  hình  ảnh,  đặc  biệt  là  MSCT,  chẩn  đoán VGCT hiện nay không khó,  thậm chí có thể chẩn đoán được từng mức độ vỡ  gan. Cũng vì vậy, điều trị VGCT đã có thay đổi  lớn  trong hơn  2  thập  kỷ  qua. Từ  chỉ  định mổ  hàng loạt trước đây đã chuyển qua điều trị bảo  tồn là chính và chỉ mổ trong những trường hợp  vỡ gan nặng hay có tổn thương phối hợp.  Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng  71%‐ 94% bệnh nhân VGCT có thể được điều trị  bảo  tồn  không mổ  (ĐTBTKM)  với  tỷ  lệ  thành  công  85%‐  94%.  Tại  bệnh  viện Nhân Dân Gia  Định, điều trị bảo tồn không mổ VGCT đã được  áp dụng từ đầu những năm 2000 và ngày càng  trở  thành một cách điều  trị đầu  tay cho những  VGCT mà  huyết  động  còn  ổn  định. Tiếp  theo  công trình nghiên cứu trước đây của bệnh viện  chúng  tôi về  điều  trị VGCT nói  chung, nghiên  cứu này  được  thực hiện nhằm:(1) xác  định  tỷ  lệ  thành  công  của  điều  trị  bảo  tồn  không  mổ  VGCT(2). Xác  định  tỷ  lệ phân  độ  vỡ  gan  ở  các  trường hợp điều  trị bảo  tồn không mổ và(3) xác  định  tỷ  lệ  các biến  chứng  của  điều  trị bảo  tồn  không mổ VGCT.  ĐỐI  TƯỢNG ‐ PHƯƠNG  PHÁP  NGHIÊN CỨU   Đối tượng  Tất cả những bệnh nhân VGCT nhập bệnh  viện  Nhân  Dân  Gia  Định  từ  01/2008  đến  hết  12/2012  được  chỉ  định  ĐTBTKM  ngay  từ  đầu.  Những  bệnh  nhân  được  chỉ  định mổ  ngay  từ  đầu được loại trừ khỏi nghiên cứu này.  Phương pháp  Nghiên cứu được thiết kế theo kiểu hồi cứu  mô tả cắt ngang, không nhóm chứng.  Xác  định mức  độ  tổn  thương gan dựa  trên  CT theo phân loại của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn  thương Hoa Kỳ  (American Association  for  the  Surgery  of  Trauma‐ AAST)  (Bảng  1). Các  biến  số thu thập chính là: tuổi, giới, nguyên nhân chấn  thương,  tình  trạng  huyết  động,  mức  độ  tổn  thương  gan,  các  tổn  thương  kèm  theo,  tỷ  lệ  thành công, biến chứng.  Bảng 1.Phân độ vỡ gan theo AAST  Độ Tổn Thương Mô tả I Tụ máu Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt. Tổn thương nhu mô Sâu < 1cm II Tụ máu Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt. Trong nhu mô: kích thước < 10cm. Tổn thương nhu mô Sâu: 1-3 cm, dài: < 10cm. III Tụ máu Dưới bao: > 50% diện tích bề mặt. Trong nhu mô: kích thước > 10cm. Vỡ khối tụ máu. Tổn thương nhu mô Sâu: > 3 cm. IV Tổn thương nhu mô Vỡ 25-75% thuỳ. Vỡ 1-3 phân thuỳ trong một thuỳ gan. V Tổn thương nhu mô Vỡ > 75% thuỳ. Vỡ > 3 phân thuỳ trong một thuỳ gan. Mạch máu Tổn thương mạch máu chính của gan (tĩnh mạch trên gan) hay lân cận gan (tĩnh mạch chủ dưới) VI Mạch máu Đứt lìa cuống gan KẾT QUẢ  Trong thời gian 5 năm, chúng tôi có 148  t.h  VGCT, trong đó có 116 t.h(78,38%) được chọn để  ĐTBTKM  ngay  từ  đầu.  Tỷ  lệ  thành  công  của  ĐTBTKM  là  105/116  t.h  (90,5%).  Chỉ  có  11t.h  (9,5%)  phải  chuyển  mổ  hay  làm  tắc  mạch  (Transarterial embolism ‐TAE).   Bảng 2: Đặc điểm dịch tể học, lâm sàng và xét  nghiệm    N Tỷ lệ (%) Tỷ lệ nam/nữ 80/36 Độ tuổi trung bình 32,17± 15,64 Nguyên nhân chấn thương TNLT TNLĐ TNSH 81 18 17 69,83 15.51 14,66 Tình trạng huyết động ổn khi nhập viện 106 91,38% Bụng mềm 106 91,38% Hct > 30% 103 88,79% Nồng độ Hb 123,54 ± 27,67 mg/dL Đặc  điểm  dịch  tễ  học,  lâm  sàng  và  xét  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  168 nghiệm  liên  quan  đến  116  bệnh  nhân  VGCT  được ĐTBTKM như trên bảng 2.  Có 80t.h là nam và 36t.h là nữ. Tỉ lệ nam/nữ  là 2,2: 1. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi, lớn  nhất là 82 tuổi, tuổi trung bình 31,17± 15,64 tuổi.   Về nguyên nhân  chấn  thương,  tai nạn  lưu  thông  chiếm  81  t.h  (69,83%)%,  tiếp  theo  là  tai  nạn lao động 18 t.h(18,51%) và tai nạn sinh hoạt  17t.h (14,66%).  Có  106/116  t.h  (91,38%) nhập viện  với  tình  trạng  huyết  động  ổn  và  chỉ  10/116  t.h  (8,62%)  nhập viện với huyết động không ổn lúc đầu, số  này sau khi được hồi sức  tại cấp cứu  thì huyết  động cải thiện nên vẫn được chọn ĐTBTKM.   Đa  số  trường  hợp  VGCT  được  chọn  ĐTBTKM đều có tình trạng bụng mềm (chiếm lệ  98,28%) và Hct > 30% (chiếm 88,79%).  Về chẩn đoán hình ảnh, SA ghi nhận có tổn  thương  gan  ở  83,62%  t.h  và  có  dịch  bụng  ở  62,07%  t.h;  trong khi đó CT bụng phát hiện có  tổn thương gan ở 98,52% t.h và có dịch bụng ở  70,15% t.h.  Phân độ tổn thương gan theo AAST ở bệnh  nhân được ĐTBTKM  dựa 67t.h có CT bụng ghi  nhận  88,05% VGCT mức  độ  nhẹ  (độ  I,  II,  III),  trong  khi  có  10,44%    VGCT  độ  IVvà  1,51%  VGCT độ V. Không có VGCT độ VI(bảng 3).  Bảng 3: Phân độ vỡ gan nhóm ĐTBTKM  N Tỷ lệ ( %) Độ I 5 7,46 Độ II 24 35,82 Độ III 30 44,77 Độ IV 7 10,44 Độ V 1 1,51 Độ VI 0 0 Có  64/116t.h  (55,17%)  VGCT  đơn  thuần,  52t.h  (44,83%)  chấn  thương  gan  có  kèm  chấn  thương phối hợp ở 1 hay nhiều cơ quan khác.  Thời  gian  nằm  viện  trung  bình  của  ĐTBTKM  là 6,35± 3,13 ngày,  trong  đó  có  77t.h  (66,38%) không cần  theo dõi ở hồi sức. Ở 39t.h  cần  theo dõi  tại hồi sức  thì có 22/39  t.h  (56,4%)  nằm tại hồi sức dưới 3 ngày (Bảng 4).  Nguyên nhân thất bại của 11t.h đều là chảy  máu tiếp diễn ở vỡ gan độ III và IV. Bảy t.h phải  mổ và 4 t.h được làm tắc mạch.  Có  20t.h  (19,3%)  bị  biến  chứng  khi  ĐTBTKM, chủ yếu sốt 14t.h(70%). Số còn  lại  (6  t.h –  30%)  là  tụ dịch dưới gan,  rò mật và  tràn  dịch  màng  phổi  (TDMP).  Không  có  tử  vong  trong lô nghiên cứu.  Bảng 4: Kết quả điều trị  N Tỷ lệ(%) Chấn thương gan đơn thuần 64 55,17 Chấn thương gan phối hợp 52 44,83 *Thời gian nằm viện + Không nằm ở hồi sức 77 66,38 + Nằm ở hồi sức 39 33,62 <3 ngày 22 18,97 3-7 ngày 16 13,79 > 7 ngày 1 0,86 *Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 6,35±3,13 Biến chứng 20 17,24 + Sốt, nhiễm khuẩn huyết 14 12,07 + Tụ dịch dưới gan, 1 0,8 + Dò mật 4 3,4 +TDMP 1 0,8 BÀN LUẬN   ĐTBTKM  vỡ  gan  do  chấn  thương  đã  có  nhiều  thay  đổi  trong  những  thập  niên  gần  đây.Do  có nhiều phương  tiện  tốt hơn  để  chẩn  đoán, theo dõi và hồi sức nên tỷ lệ ĐTBTKM vỡ  gan  ngày  càng  tăng. Các  tiêu  chuẩn  sau  chọn  bệnh ban  đầu  để ĐTBTKM  cho VGCT  thường  là:  huyết  động  ổn  định  hay  nhanh  chóng  ổn  định  khi  vào  viện,  khám  bụng  không  có  dấu  kích thích phúc mạc, trên siêu âm hoặc CT bụng  tổn thương gan đơn giản, dịch ổ bụng  lượng  ít  hay vừa và không có dấu hiệu thoát mạch.  Trong nghiên cứu 5 năm  của  chúng  tôi  (từ  01/2008 ‐12/2012), có 148 bệnh nhân nhập viện vì  chấn  thương  gan,  trong  đó  116  t.h  thỏa  tiêu  chuẩn  chọn  cho ĐTBTKM,  chiếm  tỷ  lệ  78,38%.  Kết  quả  này  gần  bằng  số  liệu  VGCT  được  ĐTBTKM  trong nghiên  cứu  của  tác giả Martin  Coore là 82%(10), J.David Richardson là 80%(15 và  cao hơn số liệu trong nghiên cứu trước đây của  Nguyễn Văn Hải và  Đỗ Hoài Kỷ là 53,7%(13).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   169 Với những bệnh nhân VGCT được lựa chọn  để  ĐTBTKM  từ  đầu,  chúng  tôi  có  tỷ  lệ  thành  công tương đối cao (105/116 t.h – 90,5%).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  nguyên  nhân VGCT do tai nạn lưu thông chiếm 69,83%,  tai nạn  lao động và  tai nạn sinh hoạt gần bằng  nhau  lần  lượt 15,51% và 14,66%. Tuổi bị VGCT  thường là tuổi trẻ. Nghiên cứu của chúng tôi ghi  nhận tuổi trung bình là 32,17 tuổi, tỷ lệ nam/nữ   là  2,2:  1.  Độ  tuổi  trung  bình  bị  VGCT  trong  nhiều nghiên cứu cũng dao động  từ 20 đến 30  tuổi; bệnh nhân nam vẫn chiếm ưu thế (2,5,19,3).  Hầu hết các nghiên cứu đều nhấn mạnh tiêu  chuẩn huyết  động  của  bệnh nhân  ổn  định  lúc  nhập viện  là quan  trọng nhất  trong số các  tiêu  chuẩn  để  chọn  lựa  ĐTBTKM  cho VGCT(16,17,18).  Chúng tôi cũng có 106/116 t.h (91,38%) có huyết  động ổn lúc nhập viện. Các dấu hiệu lâm sàng ở  bệnh  nhân  chấn  thương  gan  được  chọn  ĐTBTKM chủ yếu  là  trầy xướt dưới sườn phải  (DSP), đau khu trú DSP và bụng còn mềm với tỉ  lệ lần lượt là  43,97%; 87,93% và 98,28%.   Việc  chẩn  đoán  chấn  thương  gan  vào  thời  điểm tiếp cận bệnh nhân khi vào viện của chúng  tôi  có  nhiều  thuận  lợi  vì  có  sẵn  SA,  CT  scan  bụng. Tác giả Carmen Garcia Bernardo cho rằng  SA và CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong  chẩn  đoán VGCT(4). Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  ghi nhận SA giúp chẩn đoán được VGCT ở 83,62  % t.h và CT giúp chẩn đoán được ở 98,53% t.h.  Tuy  nhiên,  theo  tác  giả  Hossam  Hamdy,  CT  bụng không nhất  thiết phải chỉ định cho  tất cả  các trường hợp VGCT mà chỉ nên dành cho các  trường hợp cần  thiết để đánh giá giúp cho can  thiệp bằng phẫu thuật(9). Chúng tôi cũng không  sử dụng CT bụng một cách  thường qui. Trong  nghiên cứu của chúng  tôi, siêu âm vẫn  là khảo  sát ban đầu. Ưu điểm của  siêu âm là có độ nhậy  và  độ  đặc  hiệu  tương  đối  cao(80‐95%),  ít  xâm  lấn,  dễ  làm,  thực  hiện  nhanh  chóng  và  có  thể  làm  lại  nhiều  lần  trong  quá  trình  theo  dõi  ĐTBTKM(5).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  11t.h  (9,5%)  được  ghi  nhận  ĐTBTKM  thất  bại  phải  chuyển  qua  phẫu  thuật  hoặc  làm  thuyên  tắc  mạch. Thời gian theo dõi chuyển mổ ghi nhận từ  24 giờ đến 48 giờ. Trong 11t.h, có 6 t.h phải mổ  mở khâu cầm máu do biểu biện chảy máu  tiếp  diễn  và  viêm  phúc mạc,  4t.h  được  thuyên  tắc  mạch  và 1 t.h mổ vì nghi ngờ tụ dịch mật trong  ổ bụng. Tất cả các t.h mổ sau khi theo dõi đều ổn  định và  được xuất viện. Không  có  trường hợp  nào tử vong. Tỷ lệ thất bại của ĐTBTKM vỡ gan  theo các nghiên cứu thay đổi từ 11 đến 15%(5,19,6).  Riêng  tác  giả Ajai  k.Malhotra  có  tỷ  lệ  thất  bại  7,5% trong 560t.h được ĐTBTKM(1).  Về mức  độ  tổn  thương  gan,  nhiều  tác  giả  khác chọn ĐTBTKM chủ yếu cho VGCT độ I, II  và III(20,12). Một số tác giả chọn cả VGCT độ IV và  V  cho  ĐTBTKM  miễn  là  huyết  động  còn  ổn  định(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 t.h  vỡ gan độ IV và 1t.h vỡ gan độ V. Theo chúng  tôi, VGCT độ IV hay V mà  thỏa các  tiêu chuẩn  chọn lựa, nhất là huyết động ổn định, và không  có dấu hiệu  thoát mạch  trên CT  thì vẫn có  thể  ĐTBTKM bước đầu, nhưng phải theo dõi sát và  sẵn  sàng  cho  tình huống  thất  bại phải  chuyển  qua phẫu thuật. Với những t.h có dấu hiệu đang  thoát mạch  (thì  động mạch)  trên CT mà huyết  động bệnh nhân còn cho phép, nếu có trang bị,  có  thể  thực  hiện  làm  tắc mạch  để  cầm máu,  tránh  đi một  cuộc mổ(7). Chúng  tôi  đã  có  4  t.h  được làm tắc mạch thành công.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  có  20t.h  (19,3%) có biến chứng  liên quan đến ĐTBTKM,  chủ yếu là sốt có lẽ do nhiễm khuẩn hay hoại tử  tế bào gan phần gan bị  chấn  thương. Chỉ  có 1  trường hợp tụ dịch máu dưới gan, 4t.h có rò mật  và 1  t.h  có  tràn dịch màng phổi. Chúng  tôi  đã  điều  trị bằng kháng sinh  trong các  trường hợp  nhiễm khuẩn, chọc hút ổ tụ dịch, hay làm nội soi  mật  tuy ngược dòng  (ERCP)  để giải áp  đường  mậtTất cả các trường hợp sau khi điều trị các  biến chứng đều ổn định, không có tử vong.  Trong  chọn  lựa  bệnh  nhân  VGCT  để  ĐTBTKM, nếu chúng ta bỏ sót các thương tổn  của các cơ quan khác trong ổ bụng như là dập  vỡ ruột non, dập vỡ tụy hay các cơ quan khác  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  170 thì  sẽ  làm  tăng  tỷ  lệ  thất  bại  cũng  như  biến  chứng và tử vong. Nhờ có CT bụng, chúng tôi  không có t.h nào có tổn thương kèm ở cơ quan  khác bị bỏ sót. Tỷ lệ bỏ sót chẩn đoán này theo  y văn là 0,5‐12%(11).  Việc  theo dõi ĐTBTKM bằng CT bụng vẫn  còn  tranh  luận. Nhiều  nghiên  cứu  đã  đề  xuất  chụp  lại CT bụng 7 – 10 ngày sau chấn thương  để đánh giá lại. Một số tác giả khuyên chụp  lại  CT bụng  có  chọn  lọc dựa vào mức  độ vỡ gan  hay dựa vào diễn  tiến của bệnh. Nhiều  tác giả  cho rằng, đối với bệnh nhân có VGCT mức độ  nhẹ, diễn  tiến  lâm sàng  tốt  thì không cần chụp  lại CT bụng mà chỉ cần  theo dõi bằng siêu âm.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  hầu  hết  các  bệnh nhân chỉ được theo dõi bằng siêu âm bụng  để  kiểm  tra  dịch  ổ  bụng  và  tình  trạng  của  cơ  quan tổn thương. Chúng tôi cũng đồng ý rằng,  việc theo dõi bệnh nhân ĐBTKM vỡ gan do chấn  thương bằng CT bụng nên dành cho bệnh nhân  VGCT  độ  IV, V. Còn  lại,  chỉ  cần  theo dõi  lâm  sàng, xét nghiệm phối hợp với siêu âm bụng là  đủ.  Chọn  lựa  ĐTBTKM  cho  VGCT,  nhất  là  VGCT  độ  IV, V  thường  đồng  nghĩa  với  thời  gian nằm viện kéo dài vì phải theo dõi đến khi  ổn, vì phải  xử  trí  các biến  chứng  có  thể  có(7).  Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm  viện trung bình 6,35± 3,13 ngày, bệnh nhân có  thời  gian  nằm  viện  lâu  nhất  là  29  ngày,  và  ngắn nhất là 1 ngày. Nghiên cứu của chúng tôi  có thời gian nằm viện trung bình thấp hơn một  số  tác  giả  khác,  như  nghiên  cứu  của  tác  giả  Hayan A. Bismar là 9‐12 ngày, nghiên cứu của  George  C.Velmahos  là  13  ngày  Gustav  Norrman là 14 ngày(4,8,14).  Vì  phần  lớn  bệnh  nhân  của  chúng  tôi  là  VGCT  độ  III  trở  lại  nên  có  đến  77t.h  (66,38%)  không phải nắm điều trị ở khoa hồi sức. Ở 39t.h  còn  lại  thì có 22t.h phải nằm điều  trị ở hồi sức  dưới 3 ngày. Có 1  t.h phải nằm hồi  sức  trên 7  ngày  vì  bệnh  nhân  ĐTBTKM  thất  bại,  sau  đó  được chỉ định làm tắc mạch, đến ngày thứ 5 tình  trạng chảy máu vẫn tiếp diễn, có dấu hiệu kích  thích phúc mạc nên được chuyển mổ khâu gan  cầm máu.  KẾT LUẬN  Với bệnh nhân VGCT  có  tình  trạng huyết  động  ổn  định, không  có  các  tổn  thương kèm  trong ổ bụng cần can thiệp phẫu thuật, mức độ  tổn  thương  gan  nhẹ  (độ  III  trở  lại)  thì  ĐTBTKM có tỷ lệ thành công cao, là điều trị an  toàn,  tỷ  lệ  biến  chứng  thấp.  Tuy  nhiên,  việc  thực  hiện  ĐTBTKM  vỡ  gan  do  chấn  thương  cần  được  thực  hiện  ở  các  trung  tâm  có  khoa  hồi  sức  và  đội  ngũ  phẫu  thuật  viên  có  kinh  nghiệm  để  can  thiệp kịp  thời  các  trường hợp  ĐTBTKM  thất  bại.  Trong  theo  dõi  ĐTBTKM,  tình trạng huyết động, dung tích hồng cầu và  mức  độ  dịch  ổ  bụng  là  những  thông  số  cần  được  đánh  giá  thường  xuyên  để  quyết  định  tiếp tục hay chấm dứt ĐTBTKM kịp thời.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ajai k.Malhotra, Timothy C.Fabian, et al(2000), “Blunt hepatic  injury:  A  paradigm  shiff  from  operative  to  nonoperative  management in the 1990s”, Ann Surg, , 231 (6): pp.804‐813.  2. Ayman  Zaki Azzam,  et  al  (2013)  “The  role  of  non‐operative  management  (NOM)  in  blunt  hepatic  trauma”;  Alexandria  Journal of Medecine;, 49: pp.223‐227  3. Beuran M, Negoi I, et al (2010), “ Nonoperative management of  high degree hepatic trauma  in the patient with risk factors for  failure: have we gone  too  far?”,  Journal of Medicine and Life,   3(3): pp.289‐296.  4. Bismar HA, Alam MK, et al (2004), “Outcome of nonoperative  management of blunt live trauma”, Saudi Medicine Journal, , 25  (3): pp.294‐298.  5. Carmen  Garcia  Bernardo,  et  al  (2010)  “  Treatment  of  Live  Trauma:  Opertive  or  conservative  management”,  Gastroenteology Research; 3(1): pp.9‐18  6. Croce MA, Fabian TC, et al(1991), “Factor affecting morbidity  following hepatic trauma”, Ann.Surg, , 213 (6): pp.540‐547.  7. Demetriades  D,  Hadjizacharia  P  2006,  et  al,    “Selective  nonoperative  management  of  penetrating  abdominal  solid  organ injuries”, Ann Surg , 244 (4): pp.620‐628.  8. Giannopoulos GA, et al (2009) “ Non‐operative management of  blunt abdominal trauma.Is it safe an feasible in a district general  hospital?”,  Scand  J  Trauma,  Resuscitation  and  Emergency  Medicine, 17: pp.22  9. Hamdy  H,  et  al  “Evaluation  of  management  options  for  traumatic live injuries”; Egypt J Surg, 31(1).  10. Letoublon C., Arvieux C (2002),, “Nonoperative management of  blunt hepatic trauma”, Minerva Anesthesiol, 68: pp.132‐137.  11. Markogiannakis H, Sanidas E, Messaris E 2006,, “Management  of blunt hepatic and splenic trauma in a Greek level I trauma”,  Acta Chir Belg, 106: pp. 566‐571.  12. Nguyễn Thanh Phước (2002),  “Điều trị vỡ gan chấn thương”,  Luận án Thạc sỹ Y học, trường ĐHYD TP.HCM