Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh dãn phế quản tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương trong 10 năm (1998-2007)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 46 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH DÃN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY VÀ BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG TRONG 10 NĂM (1998-2007) Nguyễn Công Minh*, Nguyễn Đức Khuê*, Vũ Hữu Vĩnh*, Hoàng Văn Thiệp*, Đồng Lưu Ba** TÓM TẮT Mục tiêu: Dãn phế quản, một bệnh do nhiễm khuẩn phổi và tắc nghẽn phế quản gây nên, ngày nay ñã giảm hẵn ở các nước công nghiệp phát triển. Nhưng ñó vẫn còn là vấn nạn mà chúng ta phải ñối mặt. Qua ñây, chúng tôi trình bày thực trạng lâm sàng và kinh nghiệm cắt phổi, biến chứng, tử vong cũng như những kết quả ñạt ñược trong ñiều trị bệnh lý này tại BV Chợ Rẫy và BV.cấp cứu Trưng Vương. Phương pháp nghiên cứu Trong 10 năm (1998-2007), chúng tôi có 262 BN dãn phế quản ñã ñược cắt phổi (122 nam và 140 nữ). Tuổi trung bình là 47,5 (nhỏ nhất là 19 tuổi, lớn nhất là 71). Kết quả: Tất cả BN ñều có TC ho ra máu mà ñiều trị nội khoa thất bại. Hầu hết (243/262) có khái huyết lượng ít, trong số ñó có 4/262 BN áp xe phổi. 53 BN dãn phế quản 2 bên, chủ yếu là tổn thương thùy dưới (144 BN). Một trăm tám mươi lăm bệnh nhân phải cắt thùy, 2 BN phải cắt toàn bộ 1 phổi, 28 BN cắt phổi giới hạn. Biến chứng và tử vong sau mổ lần lượt là 29BN (11%) và 3 BN (1,1%). Phẫu thuật cắt trọn thương tổn ñã mang lại thành công cho 235 BN, chiếm tỷ lệ 90%. Trên 148 BN ñược theo dõi thì 75% BN không còn triệu chứng, 4% ho ra máu tái phát, phải nhập viện ñể mổ lại cắt thùy hoặc bơm tắc ñộng mạch phế quản cầm máu. Kết luận: Với bệnh dãn phế quản còn khu trú, phẫu thuật cắt phổi vẫn còn giá trị, hiệu quả, biến chứng và tỷ lệ tử vong thấp. Phải luôn ghi nhớ rằng không phải mổ cắt phổi xong là hết, mà phải ñiều trị nội khoa nhiễm khuẩn hô hấp và theo dõi BN sau mổ mới mang lại thành công mỹ mãn. Từ khóa: Dãn phế quản, ñiều trị ngoại khoa. ABSTRACT SURGICAL TREATMENT FOR BRONCHIECTASIS AT CHORAY AND TRUNG VUONG HOSPITALS IN 10 YEARS (1998-2007) Nguyen Cong Minh, Nguyen Duc Khue, Vu Huu Vinh, Hoang Van Thiep, Dong Luu Ba * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 46 - 51 Objective: Bronchectasis, that is caused by pulmonary infection and bronchial obstruction, has dereased significantly in industrialized countries. It is still a problem in our country. We reviewed the clinical profile and our recent experience with pulmonary resection for this condition, the morbidity, mortality and the outcome of treament in ChoRay and trưng Vương hospital. Methods: During 10 years (between 1998-2007), 262 patients (122 male and 140 female patients) underwent pulmanary resection for bronchiectasis. The mean age was 47,5 years (range 19-71 years). Results: all patients were hemoptysis and were failed of medical therapy. Most of them (243/262) were minor hemoptysis and 4/262 lung abcess. 53 patients was bilateral lung disease and mainly confined to the lower lobe in 144. One hundred and eighty five patients had a lobectomy, 2 had a pneumonectomy. 28 had a limited resection. Operative morbidity mortality were seen in 29 (11%) and in three (1,1%) patients, respectively. Complete resection was achieved in 235 patients (90%). Follow-up was complete in 148 patients: 75% was asymtomatic and 4% rehospitalized with residive hemoptysis that have to controlled bleeding by operation on the other lobe or arterial occluded catheterization. Conclusion: Surgical treament of bronchiectasis is more effective in patient with localized disease, with the low morbidity and mortality. It should be in mind that there is not finished after pulmonary resection, the performance of the medical treatment associated respirated physical therapy, after operation will be the optimal results in our reseach. * Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương ** Bệnh viện Chợ Rẫy TP. HCM Tác giả liên hệ: PGS. TS. Nguyễn Công Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 47 Key words: Bronchectasis, surgical treatment. PHẦN MỞ ĐẦU Bệnh dãn phế quản có tử vong cao, ngang với các bệnh ác tính trong những ngày ñầu thế kỷ. Với kháng sinh thích hợp, bệnh ñã ñược cải thiện rõ suốt hơn 50 năm qua, tuy nhiên với BN ñiều trị nội không ñáp ứng, phẫu thuật cắt bỏ luôn ñóng vai trò quan trọng. Dãn phế quản (DPQ) ñược ñịnh nghĩa là tình trạng dãn và biến dạng các phế quản trung bình không hồi phục, kèm theo sự hủy hoại thành phế quản (PQ), biểu hiện bằng hiện tượng viêm dầy. Chẩn ñoán chủ yếu dựa vào lâm sàng của ho “ñàm mạn tính” và hình ảnh học của CT scan. Mục ñích nghiên cứu là ghi nhận ñặc ñiểm lâm sàng của bệnh DPQ có chỉ ñịnh phẫu thuật, phương thức mổ và hiệu quả của ñiều trị kết hợp sau mổ tại BV Chợ Rẫy và BV. Cấp cứu Trưng Vương. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân (BN) dãn phế quản ho ra máu tái ñi tái lại, không ñáp ứng với ñiều trị nội. *Sau PT cắt bỏ, chúng tôi tiếp tục ñiều trị nội và vật lý hô hấp, so sánh với số BN chỉ mổ cắt bỏ phổi ñơn thuần. *Ho ra máu ñược ñược gọi là *trầm trọng (ho máu sét ñánh) khi lượng khái huyết trên 300ml trong 24 giờ; *lượng nhiều: nếu mất từ 150-300 ml/ 24 giờ; gọi là *lượng vừa: nếu < 150 ml/24 giờ và *lượng ít nếu có máu trộn lẫn trong ñàm. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang có ñối chứng. Tư liệu nghiên cứu Từ tháng 1/1998 ñến tháng 12/2007, hồi cứu 1006 trường hợp dãn phế quản nhập viện, trong ñó có 262 BN có chỉ ñịnh phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 26% BN DPQ ñến viện. Tuổi Người cao tuổi nhất là 71 và thấp nhất là 19; tuổi trung bình là 47,5. Đỉnh Cao từ 35-65 tuổi, chiếm 72,5%. (P< 0,001). Giới 140 Nữ, chiếm tỷ lệ 53%. 122 Nam, 47%. Nữ nhiều hơn nam. (P> 0.05). Lâm sàng lúc vào viện Khảo sát trên 262 BN ñược mổ cho thấy BN ho ra máu, kèm ñàm nhiều và kéo dài chiếm tỷ lệ cao nhất, 83%. Mức ñộ ho ra máu trước mổ Lượng ít chiếm ña số: 243 BN (92,7%). Lượng vừa: 17 (6,5%). Lượng nhiều 2 BN (0,8%). (P< 0,001). Chúng tôi không có BN ho ra máu sét ñánh. Thời gian mắc bệnh Người mắc bệnh lâu nhất là 7 tháng và lâu nhất là 20 năm. BN nằm ít nhất là 1 lần, nhiều nhất là 20 lần. Các bệnh lý tại phổi kèm theo 74% (194/262 BN) DPQ ñơn thuần. Các BN còn lại có tổn thương kết hợp: 16% (41 BN)có bóng khí, 8% (22 BN)viêm mạn tính xơ hóa và 2% (4 BN)có áp xe phổi. Trên CT scan DPQ dạng nang nhiều nhất, 45%. Dạng trụ, 27%. Dạng kết hợp, 28%. (P< 0,05). Khảo sát vi khuẩn học trong ñàm Trên 97 BN, cho thấy: nhiều nhất là Pseudomonas aeruginosae (19 BN, 20%). Pseudomonas putida (14 BN, 14%). Streptococcus pneumoniae (15, 15%). Vị trí sang thương •DPQ phổi T nhiều hơn phổi P: *209 BN (80%) bị dãn PQ 1 bên phổi. *53 BN (20%) DPQ 2 bên. (P< 0,001). •Dãn PQ thùy dưới (2 phổi) là 144 BN, chếm tỷ lệ 55%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 48 Số BN bị dãn PQ ở thùy dưới phổi T gần gấp ñôi thùy dưới phổi P (136 BN và 70 BN).(P< 0,001). Chỉ ñịnh ngoại khoa Tất cả BN của chúng tôi có chỉ ñịnh cắt thùy phổi do ho ra máu, mà ñiều trị nội kéo dài, không ñáp ứng. Có 4 BN áp xe phổi-ho ra máu, chỉ ñịnh cắt thùy phổi và KQ GPBL(sau mổ) là DPQ. Phương pháp mổ Cắt thùy là chủ yếu, 185 BN (71%); Cắt liên thùy: 47 BN (17%); Cắt phổi giới hạn: 28 BN (11%); Cắt toàn bộ phổi: 2 BN (1%). Biến chứng sau mổ Biến chứng sớm 28 BN, chiếm tỷ lệ 11%. Trong ñó xẹp phổi chiếm nhiều nhất (14BN, 5,3%). Biến chứng muộn Trong 68 BN DPQ 2 bên: sau khi ñã cắt phần phổi gây ho ra máu thì có 6 BN trở lại mổ tiếp bên ñối diện, phải sử dụng bơm tắc kết hợp, cũng do ho ra máu DPQ. Tử vong sau mổ Tỷ lệ tử vong: 3 BN, chiếm tỷ lệ 1,1%: *2 viêm phổi-suy hô hấp. *1 mủ-dò phế quản-màng phổi. Kết quả sau mổ 235 BN ñược cắt trọn ñạt hiệu quả sau mổ, chiếm tỷ lệ 90%. Theo dõi 148 BN ñược theo dõi sau 3 tháng ñến 5 năm: - 175% (11/148 BN) không còn ho ñàm hoặc máu, (P< 0,001). - 20% (31/148) vẫn còn ho nhiều ñàm. - 4% (6 BN) ho máu lại: 4 phải bơm tắc, 2 mổ cắt thêm 1 thùy phổi. BÀN LUẬN Vài nét về lịch sử Năm 1819, Laennec lần ñầu tiên mô tả bệnh này Mãi ñến năm 1922, Sicard và Forestier mới thiết lập chẩn ñoán chính xác bằng phương pháp chụp phế quản cản quang. Gần ñây, với vai trò của CT scan không xâm lấn, chẩn ñoán tương ñối dễ dàng và giá trị hơn[6]. DPQ là bệnh lý còn tồn tại ở các nước ñang phát triển[1,7]. Mặc dù rất nhiều tiến bộ của ngành phẫu thuật, nhưng chọn phương thức ñiều trị lý tưởng cho bệnh lý này, ngày nay vẫn còn bàn cãi. Đặc ñiểm bệnh nhân Suất ñộ Trong 10 năm (1998-2007) chúng tôi có 262 BN có chỉ ñịnh mổ. Trong một thống kê của Balkanli[2]Thổ Nhĩ Kỳ cũng trong 10 năm (1992-2001), có 238 BN có chỉ ñịnh mổ. Tuổi Vì BV chúng tôi chỉ nhận ñiều trị BN người lớn, chúng tôi không có số liệu của trẻ em dưới 15 tuổi. Tuổi trung bình là 44. Theo Kutlay[7]Thổ Nhĩ Kỳ thì BN nhỏ nhất ñược mổ cắt phổi là 7 tuổi. Và Agasthian[1] thì BN nhỏ nhất là 4 tuổi. Giới Công trình này, nữ nhiều hơn nam, 53% so với 47%. (P> 0.05). Với Kutlay[7]: 55% nữ và 45% nam. Với Agasthian[1] ở Minnesota, Mỹ thì 59% nữ và 41% nam. Nhưng với Balkanli[2] Thổ Nhĩ Kỳ thì ngược lại: 86,13% là nam và 13,02% là nữ. Bệnh học Dãn PQ là 1 bệnh phổi mãn tính, biểu hiện bằng hiện tượng dãn PQ, kết hợp với tình trạng nhiễm khuẩn thành PQ và các tổ chức nhu mô phổi xung quanh. Nguyên nhân nhiễm khuẩn có thể còn tiếp diễn hay ñã hết, nhưng tổn thương dãn và hủy hoại phế quản vẫn còn tiến triển[8,15]. Khảo sát tử thiết cho thấy tỷ lệ DPQ bị bỏ quên trên thực tế cao hơn nhiều so với các thống kê phát hiện trên người sống. Và có một ñiều rõ ràng rằng: dãn PQ nặng hoặc dãn toàn bộ không thể dung nạp cho 1 cuộc sống lâu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 49 ñược[6,12,13,14,15,16,17]. 1/3 các trường hợp DPQ chỉ có 1 thùy; 1/3 gặp ở 1 bên nhưng chiếm cả 2 thùy; và 1/3 các trường hợp ở 2 bên[6]. Hình ảnh CT scan BN của chúng tôi: 45% dạng túi và 28% dạng kết hợp và 27% dạng trụ. Về mặt bệnh học và hình ảnh học, năm 1950, Reid phân thành 3 dạng theo diễn tiến tự nhiên của bệnh. Trên thực tế lâm sàng và ứng dụng ñiều trị gần ñây, chỉ còn chia thành 2 dạng[12,13]. Dạng trụ: (dạng ống) Biến thể của dạng trụ là dạng chuỗi tràng hạt[6,12]: các phế quản dãn phình ra không ñều ñặn giống như một búi tĩnh mạch dãn[11,12,13]. Dạng túi hoặc dạng nang Là thể nặng nhất. PQ bị cắt cụt ñột ngột, mà phần tận cùng của phế quản dãn tạo thành 1 hốc chứa mủ, dưới dạng chùm nho. DPQ dạng trụ (dạng ống) thường là hậu quả của viêm lao, trong khi DPQ dạng túi (dạng nang) thường là hậu quả sau cùng của sự nhiễm khuẩn và tắc nghẽn[6,10,11,12]. Các dạng này có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc phối hợp. Dạng nào cũng có thể hồi phục nhiều hoặc ít, nhưng dạng túi, là dạng nặng nhất[6,12]. Thời gian mắc bệnh Thực tế của chúng tôi mang ñặc trưng của bệnh dãn PQ người lớn, người mắc bệnh lâu nhất là 7 tháng và lâu nhất là 20 năm. Thời gian ñiều trị nội, BN phải nhập viện nhiều nhất là 20 lần. BN của Agasthian[1] có thời gian kéo dài trung bình là 6 năm. Cơ chế ho ra máu trong bệnh dãn phế quản -92,7% BN của chúng tôi là ho ra máu lượng ít và chỉ có 6,5% là ho máu lượng vừa. -Do hậu quả của quá trình viêm kéo dài, tuần hoàn phế quản phát triển phong phú. Những ĐM phế quản nối với phế quản-phổi, rộng khắp, phì ñại và dản to (gấp 3 lần khẩu kính bình thường), ngoằn ngoèo, tạo ra nhiều nhánh thông nối rộng khắp với tuần hoàn phổi. Do ñó trong ñợt viêm cấp, các mạch máu ngoằn ngoèo dãn to ấy dễ bị loét khuyết, vỡ vào trong các nhánh phế quản, là nguyên nhân của ho ra máu[6]. Lâm sàng và chẩn ñoán TC thường gặp của dãn PQ là ho ñàm mạn tính với mùi hôi hoặc mủ. Lượng ñàm ñôi lúc lên ñến 250- 500 ml/ ngày. BN của chúng tôi lúc nhập viện: TC ho ñàm nhiều nhất (83%) sau ñó là ho ra máu (75%). Chúng tôi không có BN nào có ngón tay vùi trống. •Agasthian[1] 94,5% ho nhiều ñàm, trong ñó 50,9% ho ra máu. •Trong công trình của Barker[3] trên 103 BN dãn PQ cho thấy ho ñàm chiếm 78%, khó thở, 50- 62%, viêm xoang mũi, 73%, khái huyết, 27% và 2% có ngón tay vùi trống. •Trước kỷ nguyên kháng sinh thường gặp tình trạng suy hô hấp mạn (ngón tay dùi trống, xanh tím, tâm phế mãn). Bởi vì có ñến 7-20% DPQ có phim phổi bình thường[12,13], do ñó CT scan ña lớp cắt, nhất là CT scan xoắn ốc với ñộ phân giải cao hiện nay rất giá trị, giúp phát hiện dản phế quản từ mức ñộ nhẹ ñến trung bình, khu trú hoặc lan tỏa và tình trạng nhu mô phổi xung quanh[1,7,11]. Chúng tôi chỉ căn cứ trên hình ảnh của CT scan và KQ nội soi phế quản. Nên nhớ rằng không phải dãn PQ nào cũng có biểu hiện lâm sàng, do ñó không cần phải cắt những vùng dãn PQ không gây triệu chứng mặc dù chính nó sau này sẽ bị nhiễm khuẩn và trở thành có triệu chứng. Ngược lại nếu xác ñịnh là dãn PQ 2 bên thì không nhất thiết từ chối ngoại khoa, ñể cắt bỏ ñúng thùy hoặc phân thùy bị bệnh[6,12,13]. Vị trí phế quản dãn •Với các tác giả Thỗ Nhĩ Kỳ[1,7] thì tỷ lệ tổn thương thùy dưới chiếm nhiều nhất, 56%; Còn theo Balkanli[4] là 68% và DPQ xuất hiện ở 2 phổi là 13%. Thùy dưới (T) gấp 3 lần thùy dưới (P)[12,14,17]. Tại sao ? Vì phế quản gốc (T) hẹp hơn phế quản gốc (P). Hơn nữa dẫn lưu chất tiết phế quản (qua thao tác ho hoặc khạc ñàm) của thùy dưới ở tư thế nằm (theo nguyên tắc trong lực) thì kém nhất, kế mới ñến thùy lưỡi (T) và thuỳ giữa (P). Dẫn lưu tư thế tốt nhất vẫn là các thùy trên[12,13]. Khảo sát vi khuẩn học: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 50 Các nghiên cứu này cho thấy Pseudomonas aeruginosae tương ñối nhiều hơn các loại vi khuẩn khác 20%. Bởi vì ñây là 1 bệnh mạn tính, cho nên theo các tác giả[3,4,9] thì Pseudomonas aeruginosae và Hemophilus influenzae chiếm ña số. Trong 1 công trình của Balkanli[2] thì Pseudomonas aeruginosae vẫn chiếm ưu thế (21%), sau ñó mới ñến Hemophylus influenzae (16%). Điều trị ●Từ khi KS ra ñời, DPQ ñã gần như ñược ñiều trị hiệu quả 1 cách ngoạn mục. Ngày nay LS của DPQ cũng nhẹ ñi, trừ phi có cơ ñịa bẩm sinh. Đặc biệt nhất là từ khi có thuốc chủng ngừa (ho gà) thì ở Mỹ các trường hợp dản phế quản do ho gà trẻ em gần như không còn ñược nhắc ñến[6,12,13,16,17]. Nên luôn nhớ rằng: ñiều trị ban ñầu của bệnh lý DPQ là nội khoa-kháng sinh và vật lý hô hấp ñúng ñắn. Nếu ñiều trị nội khoa thất bại hoặc ho ra máu thường xuyên hơn thì nên mổ cắt phổi. Và phải hiểu rằng sau khi cắt phổi, phải ñược theo dõi và ñiều trị nội nhiều năm. Hầu hết các tác giả khuyên rằng: muốn ñiều trị phẫu thuật thành công: 1.Nên chỉ ñịnh mổ ở “giai ñoạn khô”. 2.Trong khi mổ, nếu vùng nhu mô phổi nghi ngờ, không xác ñịnh ñược, nên cắt trọn. ●Trong 10 năm qua (1998-2007), chúng tôi có 1006 trường hợp dãn phế quản, trong ñó có 262 BN có chỉ ñịnh phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 26%. Tại Mỹ, trong 13 năm (1976-1993) tại Mayo Clinic có 3.421 BN dãn phế quản, trong ñó chỉ có 3,9% ñược cắt phổi[1]. ●Quan ñiểm ñiều trị dãn PQ hiện nay -Chỉ ñịnh mổ không nên sớm quá cũng ñừng nên ñể quá trễ, làm suy sụp tổng trạng, gây ức chế tâm lý, thiếu tự tin trong cuộc sống cho BN. -Trước kia, chỉ ñịnh mổ trên các BN dãn PQ khu trú có ho khạc ñàm mủ kéo dài hoặc ho ra máu lượng lớn. Điều này ñúng với các trường hợp BN nhiều tuổi kèm theo viêm phế quản mạn. Bởi vì cắt rộng nhu mô phổi trong dản phế quản 2 bên, nếu bỏ quên, không ñiều trị nội tiếp, phần phổi còn lại tiến triển xấu dần do giảm chức năng hô hấp. Gần ñây, quan ñiểm này ñã bị thay ñổi. Phẫu thuật(PT) cắt nhiều thùy hoặc 2 bên, với chọn bệnh kỹ ñã giảm tử vong ñáng kể. Cắt bỏ phần nhu mô phổi ñã bị teo, mất chức năng thì phần phổi còn lại sẽ phì ñại hoặc dản nở bù trừ. PT cắt liên thùy ñã mang lại thành công, nhất là trên BN trẻ[4,6,8,9,10,12,13,17]. Với chủ trương tiết kiệm nhu mô phổi lành, chúng tôi chủ trương ưu tiên cắt thùy phổi. Kết quả phẫu thuật 80% BN của chúng tôi có tổn thương khu trú, có thể PT cắt trọn. Kết quả tốt ñến 90%. Số liệu của chúng tôi không khác biệt nhiều với các tác giả khác[1,7]. Như vậy PT cắt bỏ hiệu quả, biến chứng, tử vong chấp nhận ñược. Agasthian[1] cắt toàn bộ phổi ñược theo dõi thì 86,7% tốt; 13,3% vẫn còn ho ñàm do cắt còn sót thương tổn bên ñối diện. Kutlay[7] thành công sau PT cắt trọn là 88%; Và với Balkanli[2] chỉ có 4,7% là thất bại sau phẫu thuật cắt bỏ. Trong một nghiên cứu ña trung tâm, KQ cho thấy: 80% tốt, 15% cải thiện 1 phần và 5% tệ hơn trước mổ. Tử vong < 1% nếu làm ñúng qui trình trên[6]. Nguyên nhân tái phát Có 2 nguyên nhân tái phát: cắt giới hạn (bỏ sót thương tổn) và không tiếp tục ñiều trị nội với kháng sinh thích hợp[6,12,13]. Trong 22 BN viêm mãn tính xơ hóa thì có ñến 19 BN có tiền căn lao phổi cũ. Những BN này thường có tổn thương lan tỏa, là nguồn gốc của những thất bại, hoặc tái phát sau khi cắt bỏ. Cố gắng bảo tồn tối ña phần phổi lành và phải giải phóng càng nhiều càng tốt các tổn thương hư hoại. Biến chứng xuất hiện trong và sau mổ thường là do tổn thương gần rốn phổi. Trong những trường hợp ñó, tốt nhất là nên nên ñấp mõm cắt bằng màng phổi thành. Chú ý không ñể lại mõm cắt phế quản quá dài[6]. Chúng tôi có 2 trường hợp phải ñấp mõm cắt, ñều thành công. DPQ là 1 bệnh lý của phế quản phân thùy, do ñó cắt thùy hoặc liên thùy ñều hiệu quả. Trong trường hợp có nhiều vùng DPQ cùng trên 1 phổi, thì nên cắt phần phổi xấu nhất. Các trường hợp này thường cho kết quả tốt nhờ cải thiện chức năng hô hấp từ sự bảo tồn của phần phổi còn lại và phổi bên ñối diện. Tử vong và biến chứng sau mổ Chúng tôi có 3 BN tử vong sau mổ, tỷ lệ 1,1%, do viêm phổi-suy hô hấp và biến chứng dò phế quản- mủ màng phổi. Theo hầu hết các tác giả[4,5,13] tử vong sau mổ < 3%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 51 Biến chứng ñáng sợ nhất là nhiễm khuẩn hô hấp sau mổ[4,6,13]. Từ sau thập niên 1960, tuổi thọ trung bình của bệnh này ở khoảng 53. So với 70% chết dưới 40 của thời gian trước ñó[13]. KẾT LUẬN Chỉ ñịnh cắt phổi hạn chế trên BN dãn phế quản luôn là vấn ñề quan trọng. Nhất là trên những BN mà sang thương còn khu trú, qua ñó tiến hành cắt trọn, hiệu quả sẽ tốt. Với những trường hợp sang thương lan tỏa, chỉ ñịnh cắt phổi gặp nhiều khó khăn, tái phát nhiều và tử vong cao. Những BN dãn phế quản phải cắt thùy của chúng tôi có tỷ lệ biến chứng và tử vong trong giới hạn cho phép. Có một ñiều hết sức quan trọng là BN phải ñược các bác sĩ theo dõi và tiếp tục ñiều trị nội khoa sau mổ, kèm theo vật lý hô hấp, ñể ngăn ngừa bệnh tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agasthian T. et al (1996): “Surgical Management of Bronchiectasis”. Ann Thorac Surg. 62: 976-80. 2. Balkanli K, Genc O. et al. (2003): “Surgical management of bronchiectasis: analysis and short-term results in 238 patients”. European J. of Cardio-thoracic Surg. 24: 699-702. 3. Barker A, King T E and Wilson K. C. (2008): “Clinical manifestations and diagnosis of Brochiectasis”. Up to date 16.2 4. Barker A, Stoller J. K, King T E and Wilson K. C. (2008): “Treatment of Brochiectasis”. Up to date 16.2 5. Grenier PA. (2007): “Bronchiectasis-Current Approaches to Assessing Chronic and Acute Airway Diseases”. Diseases of the Heart, Chest & Breast. Ed by J. Hodler • G.K. von Schulthess • Ch.L. Zollikofer. Springer-Verlag Italia: 25-30. 6. Mark JB.D. and Rizk NW. (1996): “Middle lobe syndrome - Pneumonia, Bronchiectasis and Lung Abcess”. Glenn’s Thor. and Cardiovasc. Surg. 6th. Appleton and Lange, USA,1996: 292-302. 7. Kutlay H et al. (2002): “Surgical treatment in bronchiectasis: analysis of 166 patient