Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong bệnh ổ cặn màng phổi ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  184 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG BỆNH Ổ CẶN  MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG  Nguyễn Văn Linh*, Tô Mạnh Tuân*, Đỗ Mạnh Hùng*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị ổ cặn màng phổi ở trẻ em.  Phương pháp nghiên cứu: Là một nghiên cứu hồi cứu trên tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và mổ nội  soi ổ cặn màng phổi từ giai đoạn tháng 1/2011 đến tháng 4/2013. Các thông số nghiên cứu bao gồm tuổi mổ, thời  gian mổ, thời gian đặt dẫn lưu, thời gian nằm viện sau mổ.  Kết quả: Có 41 bệnh nhân trong nghiên cứu, tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1. Tuổi trung vị của nhóm nghiên cứu là  30 tháng (nhỏ nhất là 2 tháng, lớn nhất là 172 tháng). Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi mổ trung bình là  14 ± 6 (ngày). Số bệnh nhân được dẫn lưu trước mổ: 15 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 32,6 %. Thời gian mổ trung  bình: 64,9 ± 18,3 (phút), 5 bệnh nhân phải chuyển mổ mở chiếm tỷ lệ 12,2%, thời gian đặt dẫn lưu trung bình  sau mổ: 4,4 ± 2,4 (ngày); thời gian nằm viện sau mổ trung vị là 13 ngày, số bệnh nhân phải mổ lại: 3/45 chiếm tỷ  lệ 6,7%, không có bệnh nhân nào tử vong.  Kết luận: Phẫu thuật nội soi bóc ổ cặn màng phổi là một phẫu thuật hiệu quả, an toàn ở trẻ em.  Từ khóa: Ổ cặn màng phổi, nội soi, trẻ em.  ABSTRACT  EARLY RESULTS OF VIDEO‐ASSISTED THORACOSCOPIC SURGERY IN MANAGEMENT OF  EMPYEMA IN CHILDREN IN NATIONAL HOSPITAL IF PEADIATRICS  Nguyen Van Linh, To Manh Tuan, Do Manh Hung  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 184 ‐ 186  Objectives: The aim of study is to determine the outcome of video assisted thoracoscopic surgery (VATS) in  management of empyema in children.  Methods: A  retrospective  study  of  all  children with  empyema  from  January/  2011  to April/  2013 was  undertaken.  Recorded  details  included  demographic  data, mode  of  presentation,  preoperative  investigations,  operative details, antibiotic usage, postoperative course, follow up data and complications.  Results: 41 childrens (M/F: 2.2/1) had VATS for empyema. Their median age was 30 months. The time of  preoperation was 14±6 (days). Pre operation drainage was 15 (32.6%). The mean time of operation was 64.9 ±  18.3 (mins), 5 patients conversions to thoracotomy and 3 recurrent empyema. Postoperative median time was 13  days. No patient died.  Conclusions: VATS for empyema is a safe technique in children.  Key words: Epyema, thoracoscopy, children.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Mủ màng phổi là tình trạng mủ trong màng  phổi với nguyên nhân thường do viêm phổi gây  nên.  Bệnh  này  thường  gặp  với  tỷ  lệ  3,3  –  5/100000, là một bệnh lý rất khó khăn trong điều  trị và thường có diễn biến phức tạp(3). Ở trẻ em,  có nhiều phương pháp  điều  trị  được  áp dụng  chọc hút mủ màng phổi, dẫn  lưu mủ, dẫn  lưu  mủ kết hợp dùng  thuốc  tiêu  fibrin, mổ mở và  * Bệnh viện nhi Trung Ương   Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Linh   ĐT: 0928981198   Email: nhpsurlinh@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  185 phẫu  thuật  nội  soi(11,10).  Phương  pháp  truyền  thống  là  dẫn  lưu mủ  bằng  ống  dẫn  lưu  lồng  ngưc, tuy nhiên hiệu quả của điều trị không cao,  thường hay thất bại do tắc dẫn lưu hoặc không  lấy hết được mủ khi tạo thành ổ cặn màng phổi.  Do  đó,  với  các  bệnh  nhân  này  cần  được  tiến  hành mổ bóc ổ cặn màng phổi  thì mới điều  trị  được  triệt  để. Hiện nay, phương pháp mổ nội  soi bóc  ổ  cặn màng phổi ngày  càng  được  ứng  dụng nhiều hơn bởi tính hiệu quả, an toàn, tuy  nhiên tỷ lệ thất bại còn cao từ 7 – 16,6%(6, 1).  Hiện nay, tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào  về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên  cứu này nhằm  đánh giá kết quả điều  trị  ổ  cặn  màng phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại  bệnh viện Nhi Trung Ương.  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh giá kết quả phẫu  thuật nội  soi  trong  điều trị ổ cặn màng phổi ở trẻ em.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối  tượng  nghiên  cứu  bao  gồm  tất  cả  các  bệnh nhân được chẩn đoán ổ cặn màng phổi từ  1/1/2011 – 30/4/2013.  Nghiên cứu hồi cứu.  Các thông số được thu thập theo 1 bệnh án  mẫu.  Kết quả đươc xử lý theo thuật toán thống kê  y học SPSS 16.0.  KẾT QUẢ   Từ tháng 1/2011 đến hết tháng 4/2013 có 41  bệnh nhân được mổ bằng phương pháp nội soi  lồng ngực.   Tỷ lệ nam/nữ (28/13): 2,2/1  Tuổi  trung  vị  của  nhóm  nghiên  cứu  là  30  tháng  (nhỏ  nhất  là  2  tháng,  lớn  nhất  là  172  tháng).  Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi mổ  trung bình là 14 ± 6 (ngày).  Số  bệnh  nhân  được  dẫn  lưu  trước mổ:  15  bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 32,6 %.  Bảng 1: Các biểu hiện lâm sàng trước mổ  Triệu Chứng Số bệnh nhân % Sốt 39 95 Ho 35 85 Đau ngực 21 51 Thở nhanh 27 66 Nôn 10 25 Tho oxy 8 20 Thời gian điều trị kháng sinh trước mổ trung  bình là: 16 ± 6 ngày  Thời gian mổ trung bình: 64,9 ± 18,3 (phút),  thời  gian mổ  ngắn  nhất  30 phút, dài  nhất  120  phút.  Có 5 bệnh nhân phải chuyển mổ mở chiếm  tỷ lệ: 12,2%.  Thời gian đặt dẫn lưu trung bình sau mổ: 4,4  ± 2,4 (ngày), ngắn nhất 2 ngày, lâu nhất 12 ngày.  Thời  gian nằm  viện  sau mổ  trung  vị  là  13  ngày, ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 65 ngày.  Số bệnh nhân phải mổ  lại: 3/45 chiếm  tỷ  lệ  6,7%, các bệnh nhân này đều do tắc dẫn lưu, tất  cả các bệnh nhân này đều bị tắc dẫn  lưu màng  phổi được mổ nội soi thành công.  Không có bệnh nhân nào tử vong.  Bảng 2: So sánh kết quả điều trị với các tác giả khác  Nghiên cứu N Tử vong Mổ mở (%) Time Dẫn lưu (ngày) Dtrisaumo (ngày) Linh và cs 41 0 12 4,3 16 Kang và cs 117 1 6 9 Không rõ Sonnappa và cs 30 0 16,6 6 Kalfa và cs 50 0 6 6,3 13,9 Girish Jawaheer và cs 114 0 7 4 7 BÀN LUẬN  Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy,  tuổi  gặp  bệnh  nhân  bị  ổ  cặn màng  phổi  là  30  tháng  tuổi, với  tỷ  lệ nam gấp  đôi  số  trẻ nữ bị  bệnh.  Thời  gian  từ  khi  phát  hiện  đến  khi mổ  thường kéo dài trung bình là 14 ngày. Như vậy,  với thời gian mổ muộn như vậy thì ổ cặn màng  phổi thường bị thành hóa, vỏ của ổ mủ thường  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  186 rất dày, khó khăn  trong quá  trình bóc  tách và  giải phóng toàn bộ phổi.   Điều trị mủ màng phổi thường bắt đầu bằng  dẫn  lưu màng phổi,  tuy nhiên, kết quả  thường  không cao và có tỷ lệ phải tiến hành phẫu thuật  lớn do hai nguyên nhân: thứ nhất là do tính chất  đặc của mủ thường gây tắc dẫn lưu, thứ hai mủ  màng phổi thường tạo thành nhiều ổ khác nhau  trong  khoang  màng  phổi  nên  việc  dẫn  lưu  không hiệu quả. Nhiều  tác giả khác nhau  trên  thế giới đã tiến hành sử dụng các chất tiêu firin  như  streptokinase,  urokinase  bơm  vào  màng  phổi với mong muốn phá  các  lớp  thành  của  ổ  mủ  nhằm  hạn  chế  phải  phẫu  thuật  cho  bệnh  nhân, tuy nhiên tỷ lệ thất bại của nhóm này còn  cao(8). Các nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên đã  chỉ  ra  rằng, hiệu quả điều  trị  của việc  đặt dẫn  lưu đơn thuần và kết hợp dùng thuốc tiêu fibrin  là không khác nhau, hơn nữa, các chất này còn  gây dị ứng trên một số bệnh nhân.  Phẫu thuật mở ngực bóc ổ cặn màng phổi đã  được  ứng  dụng  từ  lâu  để  điều  trị. Hiện  nay,  nhiều tác giả sử dụng phương pháp nội soi lồng  ngực để bóc ổ cặn màng phổi. Tuy nhiên, chưa  có một nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên nào  đánh  giá  về  hiệu  quả  điều  trị  của  2  phương  pháp này về thời gian mổ, thời gian đặt dẫn lưu  sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ(9).  Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh  với các  tác giả khác  trên  thế giới cho  thấy  tỷ  lệ  chuyển mổ mở của chúng tôi còn cao, thời gian  điều trị sau mổ còn dài, tuy nhiên thời gian đặt  dẫn lưu sau mổ của chúng tôi ngắn hơn các tác  giả khác. Tỷ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi còn  cao  là 12% khi so sánh với các  tác giả khác. Lý  do chính của việc điều trị kém hiệu quả này theo  chúng tôi  là do nhóm bệnh nhân của chúng tối  93% nằm  trong nhóm II ‐ III, và  thời gian chẩn  đoán đến lúc mổ còn dài (14 ngày) mà theo các  tác giả khác  thì  tốt hơn nên mổ  ở  thời  điểm  1  tuần sau chẩn đoán. Dù vậy thì kết quả điều trị  của chúng tôi cũng rất khả quan khi đây là một  phương  pháp mới  ứng  dụng  thành  công  đặc  biệt  là  ở  trẻ  nhỏ,  không  có  bệnh  nhân  nào  tử  vong.  KẾT LUẬN  Phẫu  thuật nội  soi bóc  ổ  cặn màng phổi  là  một phẫu thuật hiệu quả, an toàn ở trẻ em.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bishay M,  Short M,  Shah  K,  Nagraj  S,  Arul  S,  Parikh  D,  Jawaheer G  (2009).  Efficacy  of  video‐assisted  thoracoscopic  surgery  in  managing  childhood  empyema:  a  large  single‐ centre study. Journal of Pediatric Surgery. 44: pp 337–342.  2. Cheng G, Vintch  JR  (2005). A  retrospective  analysis  of  the  management  of  parapneumonic  empyemas  in  a  county  teaching facility from 1992 to 2004. Chest. 128: pp 3284–90.   3. Hardie W, Bokulic R, Garcia VF (1996). Pneumococcal pleural  empyemas in children. Clin Infect Dis.22: pp 1057‐63.  4. Hope WW, Bolton WD, Stephenson JE (2005). The utility and  timing of surgical  intervention  forparapneumonic empyema  in  the  era  of  video‐assisted  thoracoscopy. Am  Surg.  71: pp  512–4.  5. Kalfa N, Allal H, Lopez M (2006). Thoracoscopy in pediatric  pleural empyema: a prospective study of prognostic factors. J  Pediatr Surg. 41: pp 1732‐7.  6. Kang DW, Campos JR (2008). Thoracoscopy in the treatment  of  pleural  empyema  in  pediatric  patients.  J  Bras  Pneumol.  34(4): pp 205‐11.  7. Olgac G, Fazlioglu M, Kutlu CA (2005). VATS decortication in  patients with stage 3 empyema. ThoracCardiovasc Surg. 53:  pp 318–20.   8. Sonnappa  S,  Cohen  G,  Owens  CM  (2006).  Comparison  of  urokinase  and  video‐assisted  thoracoscopic  surgery  for  treatment of childhood empyema. Am J Respir Crit Care Med  174: pp 221‐7.  9. Subramaniam R, Joseph VT, Tan GM (2001). Experience with  video‐assisted  thorascopic  surgery  in  the  management  of  complicated  pneumonia  in  children.  J  Pediatr  Surg.  36:  pp  316‐9.  10. Tsao K,  Peter  ST,  Sharp  SW  (2008). Current  application  of  thoracoscopy  in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.  18: pp 131–5.  11. Wurnig  PN, Wittmer  V,  Pridun  NS  (2006).  Video‐assisted  thoracic surgery for pleural empyema. Ann Thorac Surg. 81:  pp 309–13.   Ngày nhận bài        17/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo   23/07/2013.  Ngày bài báo được đăng:      15–09‐2013