Đánh giá kết quả sạch sỏi và các yếu tố liên quan trong điều trị sỏi niệu quản bằng laser Holmium YAG tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai năm 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  221 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SẠCH SỎI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN   TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM YAG   TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI NĂM 2012  Nguyễn Văn Truyện*, Đặng Đức Hoàng*, Nguyễn Đình Nguyên Đức*,  Trần Phương*, Bùi Khắc Thái*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu: Sỏi niệu quản là một bệnh khá phổ biến trong niệu khoa. Phương pháp điều trị sỏi niệu quản hiện được ưa chuộng là tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu trong nước đánh giá đầy đủ về kết quả sạch sỏi và các yếu tố liên quan đến tán sỏi laser trong điều trị. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá kết quả sạch sỏi và các yếu tố liên quan trong điều trị sỏi niệu quản bằng Holmium Yttrium ‐ Aluminum ‐ Garnet laser (Laser Holmium YAG). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân (BN) bị sỏi niệu quản có chỉ định tán sỏi nội soi đều được tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser Holmium YAG. Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, thực hiện tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai từ 01/01/2012 đến 31/8/2012. Kết quả: 271 BN được đưa vào nghiên cứu bao gồm 161 nam (59,4%) và 110 nữ (40,6%). Tuổi trung bình 44,76 ± 13,13 tuổi. Các nhóm tuổi có sự phân bố tương đối đồng đều về vị trí sỏi giữa các nhóm. Sỏi niệu quản đoạn chậu 146 trường hợp (TH) (53,8%), đoạn lưng 125 TH (46,2%). Độ ứ nước của thận do sỏi qua siêu âm cho thấy 125 TH (46,2%) thận không ứ nước hoặc ứ nước độ 1, 146 TH (53,8%) thận ứ nước độ 2 hoặc độ 3. Sỏi có kích thước trung bình 10,68 ± 3,08 mm. Tỉ lệ sạch sỏi niệu quản chung 93,7%. Tỉ lệ sạch sỏi riêng của sỏi niệu quản đoạn chậu và của sỏi niệu quản đoạn lưng tương ứng là 99,3% và 87,2%, p < 0,05. Kết luận: Tán sỏi nội soi laser bằng máy soi cứng niệu quản – thận là một phương pháp điều trị ít xâm hại, an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản. Trong số các yếu tố liên quan đến kết quả sạch sỏi, vị trí sỏi và kích thước sỏi là hai yếu tố ảnh hưởng trực tiếp (hồi quy logistic đa biến, p < 0,05). Các yếu tố còn lại như giới tính, nhóm tuổi, độ ứ nước ở thận do sỏi có ảnh hưởng không đáng kể đến kết quả tán sỏi (hồi quy logistic đa biến, p > 0,05). Từ khóa: sỏi niệu quản, sỏi niệu quản đoạn chậu, sỏi niệu quản đoạn lưng, tán sỏi nội soi laser ABSTRACT  EVALUATING STONE FREE RESULT OF HOLMIUM YAG LASER ENDOSCOPIC LITHOTRIPSY ON URETERAL STONE AND RELATIONSHIP OF FACTORS AT THONG NHAT DONG NAI GENERAL HOSPITAL IN 2012 Nguyen Van Truyen, Dang Duc Hoang, Nguyen Dinh Nguyen Duc, Tran Phuong, Bui Khac Thai   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 220 ‐ 227  Background  and  objective:  We reported our experience and evaluated our outcome with the use of Holmium YAG laser endoscopic lithotripsy in management of ureteral stones. Materials  and  methods: Prospective cohort study, from January 1st 2012 to August 31st 2012, 271 patients with ureteral stones were treated by Holmium YAG laser ureteroscopic lithotripsy. Our study was conducted at Thong Nhat Dong Nai General Hospital. * Bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai  Tác giả liên lạc: BS CKII. Nguyễn Văn Truyện.   ĐT: 0919006593.   Email: bsnguyenvantruyen@yahoo.com.vn   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  222 Results: There were 161 (59.4%) males and 110 (40.6%) females. The mean age was 44.76 ± 13.13 years old. Pelvic ureteral stones had 146 (53.8%) and lumbar ureteral stones had 125 (46.2%). Overall stone free rate was 93.7%. Stone free rate of pelvic ureteral stones and of lumbar ureteral stones were 99.3% and 87.2%, (p < 0.05). Stones in pelvic ureter or lumbar ureter and size of stones were factors affecting to stone free rate (multivariable logistic regression, p < 0.05). Conclusion: Holmium YAG laser ureteroscopic lithotripsy is small invasive, safe and effective in treatment ureteral stones. Key words: Ureteral stone, pelvic ureteral stone, lumbar ureteral stone, laser ureteral lithotripsy. ĐẶT VẤN ĐỀ  Sỏi  tiết niệu  là một bệnh  thường gặp  trong  niệu  khoa.  Trong  nhóm  bệnh  sỏi  đường  tiết  niệu, sỏi niệu quản chiếm tỉ  lệ khá cao, khoảng  28%, chỉ sau sỏi  thận(12). Điều  trị sỏi niệu quản,  có nhiều phương pháp tùy theo kích thước và vị  trí  sỏi.  Trong  các  phương  pháp  điều  trị  ngoại  khoa sỏi niệu quản,  tán sỏi nội soi ngược dòng  bằng laser là phương pháp hiện được ưa chuộng  vì hiệu quả và tính khả thi. Trong điều kiện Việt  Nam ở thời điểm hiện tại, thường dùng máy nội  soi niệu quản –  thận cứng vì có độ bền cao và  giá  thành  thấp  so  với máy  nội  soi mềm.  Tuy  nhiên, khi không có máy nội soi niệu quản mềm,  tán  sỏi niệu quản  laser bằng máy nội  soi  cứng  thường  chỉ  được  áp  dụng  cho  sỏi  niệu  quản  đoạn chậu vì khả năng tiếp cận sỏi dễ. Trái  lại,  sỏi niệu quản  đoạn  lưng do nằm cao, khó  tiếp  cận, dễ chạy ngược vào bể thận hoặc có khi mất  hút  trong  các  đài  thận  khi  tán  nên  các  phẫu  thuật viên niệu khoa thường ngần ngại chỉ định  tán  sỏi  nội  soi  ngược  dòng  bằng máy  nội  soi  cứng. Thay vào đó chuộng mổ nội soi hông lưng  hoặc  tán sỏi ngoài cơ  thể hoặc mổ mở hơn. Do  đó,  có  ít nghiên  cứu  đánh giá  đầy  đủ kết quả  sạch  sỏi  của  tán  sỏi  nội  soi  ngược dòng  trong  điều trị sỏi niệu quản nói chung và sỏi niệu quản  đoạn lưng nói riêng. Vì thế, chúng tôi tiến hành  nghiên cứu đánh giá kết quả sạch sỏi và các yếu  tố  liên quan  trong  điều  trị  sỏi niệu quản bằng  Laser  Holmium  YAG  tại  bệnh  viện  Đa  Khoa  Thống Nhất Đồng Nai với các mục tiêu sau:  Mục tiêu  Xác định tỉ lệ sạch sỏi chung của tán sỏi laser  sỏi niệu quản.  Xác  định  tỉ  lệ  sạch  sỏi  của  tán  sỏi  laser  sỏi  niệu quản đoạn lưng.  Xác  định  tỉ  lệ  sạch  sỏi  của  tán  sỏi  laser  sỏi  niệu quản đoạn chậu.  Kiểm định các yếu tố liên quan đến kết quả  sạch sỏi của tán sỏi laser sỏi niệu quản: giới tính,  nhóm  tuổi, vị  trí sỏi, kích  thước sỏi, độ ứ nước  của thận do sỏi.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Chỉ định  Tất cả các bệnh nhân bị sỏi niệu quản có kích  thước  từ  ≥  4 mm,  có  chỉ  định  tán  sỏi  nội  soi  ngược dòng bằng Laser Holmium YAG, không  có  chống  chỉ  định,  sau khi  được  thảo  luận,  đã  đồng ý, được đưa vào nghiên cứu.  Trong nghiên cứu này, sỏi niệu quản đoạn  lưng được xác định  là sỏi ở vị  trí  từ khúc nối  bể thận – niệu quản tới trên mào chậu (tương  ứng với sỏi niệu quản 1/3 trên). Sỏi niệu quản  đoạn chậu là sỏi ở vị trí từ mào chậu tới bàng  quang  (tương  ứng với  sỏi niệu quản 1/3 giữa  và 1/3 dưới).  Chống chỉ định  Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh được.  Nhiễm trùng niệu chưa được điều trị ổn trước.  Không gây mê, gây tê tủy sống được.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Đoàn hệ tiền cứu.  Cỡ mẫu  Áp dụng công  thức ước  lượng sự khác biệt  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  223 của hai tỉ lệ:  n = z21‐α/2 [p1 (1 – p1) + p2 (1 – p2)]/ d 2  Trong đó, α = 0.05; Z1‐α/2 = 1.96; p1 = 0,82; p2  = 0,93 (Theo y văn, qua Guideline 2012 của EAU,  tỉ  lệ  sạch  sỏi  của  tán  sỏi nội  soi  sỏi niệu quản  đoạn  lưng và  đoạn  chậu  tương  ứng  là 82% và  93%)(13); d = 0,1; ta tính được n = 82.  Vậy, mỗi nhóm phải có tối thiểu 82 BN.  Phương tiện nghiên cứu  Máy  tán  sỏi  Laser  Accu‐Tech,  máy  soi  niệu  quản  cứng  của  Karl  Storz,  guide wire,  basket,  thông  DJ,  thông  niệu  quản,  thông  Foley  số  16,  dàn  máy  nội  soi  chung:  màn  hình, nguồn sáng, camera.  Quy trình kỹ thuật tán sỏi  Vô cảm: gây  tê  tủy  sống hoặc gây mê nội  khí quản.  BN nằm tư thế sản phụ khoa.  Rửa, sát trùng vùng mổ.  Đặt máy soi niệu quản theo guide wire.  Tiếp cận sỏi.  Tán sỏi bằng Laser.  Dùng basket bắt các mảnh sỏi lớn. Các mảnh  sỏi nhỏ ≤ 2mm được để lại đào thải qua đường  tự nhiên.  Đặt thông niệu quản hoặc DJ.  Đặt thông tiểu lưu kết thúc cuộc mổ.  Hậu phẫu  Chụp XQ KUB sau 4 – 8  tuần đánh giá kết  quả sạch sỏi và rút DJ theo hẹn.  Siêu âm kiểm tra độ ứ nước thận và kết quả  sạch sỏi.  Tiêu chuẩn đánh giá kết quả  Sạch sỏi Khi sỏi được  tán nhỏ  thành các mảnh sỏi ≤  2mm, tự đào thải ra qua đường tự nhiên. Kiểm  tra sạch sỏi qua phim chụp XQ KUB và siêu âm  sau  tán  sỏi  khi  BN  được  hẹn  tái  khám  sau  1  tháng hoặc trước khi rút ống thông DJ.  Thất bại khi không thể tiếp cận được sỏi, thủng niệu  quản khi tán sỏi phải chuyển phương pháp điều  trị khác như mổ nội soi hông lưng hoặc mổ mở;  sỏi chạy lên thận khi tán; sỏi còn lớn phải đặt DJ  và chuyển tán sỏi ngoài cơ thể.  Thu thập số liệu và xử lý số liệu thống kê  Phần mềm SPSS 19.0 được dùng để nhập và  xử lý số liệu thống kê.  Các biến định lượng như tuổi, kích thước sỏi  được mã hoá và phân nhóm thành các biến thứ  tự. Các biến  định  tính, biến  thứ  tự  được kiểm  định  bằng  phép  kiểm  Chi  bình  phương  hoặc  Fisher.  Phân  tích,  kiểm  định  các  yếu  tố  liên  quan  bằng hồi quy đa biến logistic.  p < 0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê.  Thời gian và địa điểm nghiên cứu  Từ 01/01/2012 – 31/8/2012  tại bệnh viện Đa  Khoa Thống Nhất Đồng Nai.  KẾT QUẢ  Có 271 BN được đưa vào nghiên cứu.  Giới tính và vị trí sỏi  Nam  nhiều  hơn  nữ  (59,4%  so  với  40,6%).  Trong  số  110 TH  sỏi niệu quản  ở nữ,  sỏi niệu  quản  đoạn chậu có 66 TH  (60%). Trong  số 161  TH  sỏi  niệu  quản  ở  nam,  sỏi  niệu  quản  đoạn  chậu chiếm 80 TH  (49,7%). Sự khác biệt không  có ý nghĩa thống kê (Chi bình phương, p = 0,09).  Giới tính và kết quả sạch sỏi  Tỉ  lệ  sạch  sỏi  ở  nam  và  nữ  tương  ứng  là  93,2% và 94,5%. Sự khác biệt không có ý nghĩa  thống kê (Chi bình phương, p = 0,64) (bảng 1).  Bảng 1. Giới tính và kết quả sạch sỏi. Liên quan giữa giới tính và kết quả sạch sỏi Kết quả sạch sỏi Kiểm định, giá trị p Thất bại Sạch sỏi Tổng cộng Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  224 Giới tính Nữ Số TH 6 104 110 χ2, p = 0,64 Tỉ lệ % 5,5% 94,5% 100,0% Nam Số TH 11 150 161 Tỉ lệ % 6,8% 93,2% 100,0% Tổng cộng Số TH 17 254 271 Tỉ lệ % 6,3% 93,7% 100,0% Tuổi, nhóm tuổi và vị trí sỏi  Tuổi trung bình 44,76 ± 13,13 tuổi (thấp nhất  21 tuổi, cao nhất 82 tuổi). Sự khác biệt giữa các  nhóm tuổi và vị trí sỏi không có ý nghĩa thống  kê (Chi bình phương, p = 0,21).  Nhóm tuổi và kết quả sạch sỏi  Tỉ lệ sạch sỏi ở nhóm tuổi ≤ 49 và ≥ 50 tương  ứng là 94,1% và 93,1%. Sự khác biệt không có ý  nghĩa  thống  kê  (Chi  bình  phương,  p  =  0,75)  (bảng 2).  Bảng 2. Nhóm tuổi và kết quả sạch sỏi. Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả sạch sỏi Kết quả sạch sỏi Tổng cộng Kiểm định, giá trị p Thất bại Sạch sỏi Nhóm tuổi Nhóm tuổi ≤ 49 Số TH 10 159 169 χ2, p = 0,75 Tỉ lệ (%) 5,9% 94,1% 100,0% Nhóm tuổi ≥ 50 Số TH 7 95 102 Tỉ lệ (%) 6,9% 93,1% 100,0% Tổng cộng Số TH 17 254 271 Tỉ lệ (%) 6,3% 93,7% 100,0% Vị trí sỏi và kết quả sạch sỏi  Sỏi niệu quản đoạn chậu có kết quả sạch sỏi  cao hơn sỏi niệu quản đoạn  lưng (99,3% so với  87,2%).  Sự  khác  biệt  có  ý nghĩa  thống  kê  (Chi  bình phương, p = 0,001) (bảng 3).  Bảng 3. Vị trí sỏi và kết quả sạch sỏi. Liên quan giữa vị trí sỏi và kết quả sạch sỏi Kết quả sạch sỏi Tổng cộng Kiểm định, giá trị p Thất bại Sạch sỏi Vị trí sỏi Sỏi niệu quản đoạn chậu Số TH 1 145 146 χ2, p = 0,001 Tỉ lệ (%) 0,7% 99,3% 100,0% Sỏi niệu quản đoạn lưng Số TH 16 109 125 Tỉ lệ (%) 12,8% 87,2% 100,0% Tổng cộng Số TH 17 254 271 Tỉ lệ (%) 6,3% 93,7% 100,0% Độ ứ nước ở thận qua siêu âm và kết quả  sạch sỏi  Có 125 TH (46,2%) thận không ứ nước hoặc  ứ nước độ 1 có tỉ lệ sạch sỏi là 98,4%. Còn lại 146  TH (53,8%) thận ứ nước độ 2 hoặc độ 3 có tỉ  lệ  sạch sỏi 89,7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê  (Chi bình phương, p = 0,003) (bảng 4).  Bảng 4. Độ ứ nước ở thận qua siêu âm và kết quả sạch sỏi. Liên quan giữa độ ứ nước của thận qua siêu âm và kết quả sạch sỏi Kết quả sạch sỏi Tổng cộng Kiểm định, giá trị p Thất bại Sạch sỏi Siêu âm Thận không ứ nước hoặc ứ Số TH 2 123 125 χ2, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  225 nước độ 1 Tỉ lệ (%) 1,6% 98,4% 100,0% p = 0,003 Thận ứ nước độ 2 hoặc độ 3 Số TH 15 131 146 Tỉ lệ (%) 10,3% 89,7% 100,0% Tổng cộng Số TH 17 254 271 Tỉ lệ (%) 6,3% 93,7% 100,0% Kích thước sỏi và kết quả sạch sỏi  Sỏi có kích thước trung bình 10,68 ± 3,08 mm  (nhỏ nhất 6 mm, lớn nhất 23 mm). Tỉ lệ sạch sỏi  giảm dần theo kích thước sỏi. Sự khác biệt có ý  nghĩa  thống  kê  (Chi  bình  phương,  p  =  0,001)  (bảng 5).  Bảng 5. Kích thước sỏi và kết quả sạch sỏi. Liên quan giữa kích thước sỏi và kết quả sạch sỏi Kết quả sạch sỏi Tổng cộng Kiểm định, giá trị p Thất bại Sạch sỏi Kích thước sỏi Kích thước sỏi ≤ 10 mm Số TH 4 158 162 χ2, p = 0,001 Tỉ lệ (%) 2,5% 97,5% 100,0% Kích thước sỏi từ 11 - 15 mm Số TH 6 83 89 Tỉ lệ (%) 6,7% 93,3% 100,0% Kích thước sỏi ≥ 16 mm Số TH 7 13 20 Tỉ lệ (%) 35,0% 65,0% 100,0% Tổng cộng Số TH 17 254 271 Tỉ lệ (%) 6,3% 93,7% 100,0% Liên quan giữa kết quả sạch sỏi và các yếu  tố  Như giới tính, nhóm tuổi, kích thước sỏi, độ  ứ  nước  của  thận  do  sỏi  và  vị  trí  sỏi  (hồi  quy  logistic đa biến) cho thấy vị trí sỏi và kích thước  sỏi ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi laser sỏi niệu  quản (Hồi quy logistic, p < 0,05). Các yếu tố khác  như giới  tính, nhóm  tuổi, độ ứ nước ở  thận do  sỏi không ảnh hưởng nhiều đến kết quả tán sỏi  (Hồi quy logistic, p > 0,05) (bảng 6).  Bảng 6. Liên quan giữa kết quả sạch sỏi và các yếu tố. Kết quả sạch sỏi và các yếu tố liên quan Hệ số B Độ lệch chuẩn Giá trị p Exp(B) Khoảng tin cậy 95% Vị trí sỏi -2,26 1,07 0,03 0,103 0,013 – 0,851 Giới tính 0,03 0,57 0,95 1,035 0,339 – 3,162 Nhóm tuổi -0,06 0,55 0,90 0,936 0,320 – 2,741 Kích thước sỏi -1,03 0,41 0,01 0,354 0,158 – 0,792 Độ ứ nước thận -1,02 0,80 0,20 0,361 0,075 – 1,729 Ngày  nằm  viện:  Trung  bình  3  ±  1,23  ngày  (ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 13 ngày).  BÀN LUẬN  Giới tính  Sỏi niệu quản  thường gặp  ở nam hơn nữ  (59,4% so với 40,6%) phù hợp với nghiên cứu  của  Chiến,  Tuấn,  Ca(9,8,14).  Trong  nghiên  cứu,  chúng tôi chưa thấy có sự khác biệt về kết quả  sạch  sỏi khi  tán  ở  cả  2 giới  (93,2%  ở nam và  94,5% ở nữ). Tuy nhiên, theo Tuấn, Ca, tán sỏi  ngược dòng cho BN nữ thuận lợi nhiều hơn so  với nam giới(8,14).  Tuổi  Tuổi  trung  bình  44,76  ±  13,13  tuổi. Nghiên  cứu  của Ca  có  tuổi  trung  bình  ở  BN  sỏi  niệu  quản là 49,71 ± 10,59(14). Riêng của Chiến có tuổi  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  226 trung bình 41,52(9). Các nhóm  tuổi có  tỉ  lệ sỏi ở  đoạn lưng và đoạn chậu tương đương nhau. Về  kết  quả  sạch  sỏi  khi  tán  sỏi  bằng  laser  ở  cả  2  đoạn  tương  quan  với nhóm  tuổi,  không  có  sự  khác biệt có ý nghĩa. Như vậy, tuổi không phải  là yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả  tán sỏi.  Theo Tuấn, BN nữ, cao tuổi, máy tán sỏi dễ tiếp  cận sỏi hơn do niệu đạo nữ ngắn và phải chăng  tuổi cao niệu quản dãn rộng hơn(8).  Vị trí sỏi và kết quả sạch sỏi  Tỉ  lệ  sạch  sỏi  chung  93,7%.  Sỏi  niệu  quản  đoạn chậu có kết quả sạch sỏi cao hơn sỏi niệu  quản đoạn  lưng  (99,3% so với 87,2%, p < 0,05).  Tham khảo kết quả tỉ lệ sạch sỏi của các tác giả  khác dao động từ 85,8%  ‐ 93,26%: Chiến 87,2%;  Thể 88,8%; Sang 93,26%; Tuấn 85,8%; Ca 88,9%  (9,3,5,8,14). Atar trong 35 TH tán sỏi niệu quản laser,  có tỉ  lệ thành công 97%(9). Dũng có tỉ  lệ sạch sỏi  khi  tán sỏi niệu quản đoạn  lưng và  đoạn chậu  bằng  laser  tương  ứng  là  94%  và  100%(11). Như  vậy,  tán sỏi niệu quản bằng  laser có  tỉ  lệ  thành  công rất cao và năng lượng Holmium laser được  xem như “tiêu chuẩn vàng” của máy tán sỏi nội  soi hiện nay(9). Trong 17 TH  thất bại của chúng  tôi, có 16 TH sỏi nằm ở đoạn lưng và chỉ có 1 TH  sỏi ở đoạn chậu. Thất bại trong loạt nghiên cứu  của chúng  tôi hoặc do không  tiếp cận được sỏi  phải chuyển mổ nội soi hông lưng hoặc mổ mở,  hoặc  do  sỏi  lớn  lại  nằm  ngang,  khi  tán  sỏi  bị  thủng niệu quản phải  chuyển mổ mở hoặc  sỏi  chạy ngược  lên  thận khi bơm nước  để  thấy  rõ  sỏi hoặc khi  đang  tán  sỏi,  sỏi  đã vỡ được một  phần, lỏng ra khỏi vị trí khảm, không bắt lại kịp,  phải đặt DJ và chuyển qua tán sỏi ngoài cơ thể  sau đó. Sỏi niệu quản đoạn chậu do nằm ở vị trí  thấp hơn so với sỏi niệu quản đoạn lưng nên dễ  tiếp  cận  sỏi  hơn. Ngoài  ra,  để  sỏi  chạy  lên  bể  thận  do  áp  lực  nước  bơm  nhằm  làm  rõ  phẫu  trường  khi  tán,  cần phải một  đoạn  đường dài  mà máy  soi  có  thể  lên  theo  và  khống  chế  sỏi  được.  Sỏi  niệu  quản  đoạn  lưng  thì  ngược  lại.  Tuy nhiên khi khống chế được sỏi  trong rọ,  thì  kết quả tán sỏi của hai đoạn là như nhau. Theo  Chiến, sử dụng ống soi cứng hạn chế hiệu quả  trong việc  tán sỏi ở vị  trí niệu quản 1/3  trên và  tác giả đề nghị  sử dụng  ống  soi mềm  để khắc  phục tình trạng này(9). Sử dụng ống nội soi mềm  là hợp lý nhưng trang bị ống soi mềm lại là vấn  đề lớn trong thực tế vì giá thành cao lại dễ hỏng  so với ống soi cứng. Để giảm tỉ lệ thất bại khi tán  sỏi laser sỏi niệu quản đoạn lưng bằng máy soi  cứng, theo chúng tôi, một khi đã tiếp cận được  sỏi, bơm nước áp lực vừa đủ thấy, không được  lui máy soi cho đến khi kết thúc cuộc mổ, tán sỏi  laser cho vỡ nhỏ sỏi và sử dụng sớm basket khi  có thể được để cố định sỏi. Tán sỏi cho vỡ nhỏ ≤  2mm và không cần bắt lấy sỏi đã vỡ, đặt DJ. Sỏi  đã  vỡ  thành mảnh  nhỏ  sẽ  được  đào  thải  qua  đường  tự  nhiên. Nhờ  đó,  rút  ngắn  được  thời  gian phẫu thuật và không làm tổn thương thêm  niệu quản do phải  lên máy và  lùi máy khi bắt  lấy  các  mảnh  sỏi  lớn  ra  ngoài.  Theo  Đức,  lý  tưởng nhất là tán sỏi vỡ thành những mảnh vụn  2 – 3mm để sỏi vụn tự trôi ra ngoài, không cần  dùng rọ bắt sỏi(9). Goktas có 238 TH bị sỏi niệu  quản  được  điều  trị bằng  tán  sỏi nội  soi ngược  dòng thành những mảnh sỏi nhỏ < 4mm, không  bắt sỏi ra ngoài bằng rọ ngay mà cho tự đào thải  qua đường tự nhiên, tác giả nhận thấy tỉ lệ sạch  sỏi là 95% sau 5 ngày. 5% còn lại phải tán sỏi nội  soi bổ sung lần hai và tác giả đề nghị chỉ cần tán  cho vỡ sỏi < 4mm là đủ, không cần bắt sỏi, cho  loại bỏ tự nhiên nhằm giảm thời gian phẫu thuật  và giảm tai biến biến chứng do tổn thương niệu  quản do thao tác máy nhiều lần trên niệu quản(4).  Độ ứ nước ở thận qua siêu âm và kết quả  sạch sỏi  Có 125 TH (46,2%) thận không ứ nước hoặc  ứ nước độ 1 có tỉ lệ sạch sỏi là 98,4%. Còn lại 146  TH (53,8%) thận ứ nước độ 2 hoặc độ 3 có tỉ  lệ  sạch sỏi 89,7%. Nghiên cứu của Sang với 89 TH  sỏi niệu quản tán sỏi nội soi laser, đa số ứ nước  độ 2 hoặc 3 (87, 64%)(5). Hùng với 50 TH sỏi niệu  quản  đoạn  chậu  khảm  tán  sỏi  laser  chỉ  có  2%  thận ứ nước độ 1, tỉ lệ sạch sỏi 100%(2). Tùng có  131 TH sỏi niệu quản đoạn  lưng  trong đó  thận  không ứ nước hoặc ứ nước độ 1 chiếm 53%, tỉ lệ  sạch sỏi 89,3%(6).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  227 Kích thước sỏi và kết quả sạch sỏi  Sỏi có kích thước trung bình 10,68 ± 3,08 mm  (nhỏ nhất 6 mm, lớn nhất 23 mm). Tỉ lệ sạch sỏi  giảm dần theo kích thước sỏi. Sự khác biệt có ý  nghĩa thống kê. Nghiên cứu của các tác giả khác  về kích thước sỏi niệu quản trung bình trong tán  sỏi  laser  như  Thể  và  Sang  lần  lượt  là  10,88  ±  3,1mm và 11,4 ± 2,3mm(3,5). Tuy nhiên, các tác giả  này không cho biết kích thước sỏi có ảnh hưởng  đến kết quả tán sỏi hay không. Chen có 26 TH bị  sỏi niệu quản đoạn lưng khảm, k