Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật một thì trong điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  113 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT MỘT THÌ   TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI  Vũ Hoàng Hà*  TÓM TẮT  Mở đầu: phẫu thuật điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng (UTĐT) trái vẫn là thách thức đối với các phẫu  thuật viên. Nghiên cứu này đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái tại bệnh  viện Nhân dân Gia định trong gần 10 năm từ 1.1999 – 6.2008.  Thiết kế nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết quả sớm 27 BN, gồm 12nam, 15 nữ, có  tuổi trung bình 54.5 ± 14.6; 15 (55.6%). 17 (55.6%) BN được đánh giá trước mổ theo ASA I, II; 12 (44.4%) có  ASA III.  Kết quả: 17(66.5%) TH tắc ở đại tràng chậu hông, 6 TH (18.5%) u gây tắc ở đại tràng xuống, 4 TH(15%)  tắc ở đại tràng góc lách. Rửa đại tràng trong mổ được thực hiện ở 21 BN, 6 TH chỉ xả phân trước khi cắt nối. Tỷ  lệ tử vong 0%, xì dò 0%, thời gian nằm viện trung bình 9 ± 3 ngày  Kết luận: phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái cho kết quả tốt ở những BN có ASA từ I – III.  Từ khóa: ung thư đại tràng, tắc ruột.  ABSTRACT  THE RESULT OF ONE STAGE SURGERY MANAGEMENT OF LEFT‐SIDED COLONIC  OBSTRUCTION  Vu Hoang Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 113 ‐ 120  Background: Surgical management of left‐sided colonic obstruction is a surgical challenge. This study was  performed to review our management of patients with left colon obstruction by one stage surgery presenting to  the Nhân dân Gia định Hospitals approximate a 10‐year period, 1.1999 to 6.2008.  Study Design: We did a retrospective chart review early outcome of 27 patients who had one stage surgery  management (12 male and 19 female; mean age 54.5 years). 100% had obstructing colorectal cancer.   Results:  Sites  of  obstruction were  sigmoid  colon,17  (66.5%);  descending  colon,  6  (18.5%);  and  splenic  flexure, 4 (15%). Seventeen patients had ASA score before surgery I, II; twelve had III. Intraoperative colonic  lavage was undertaken in 21 cases, 6 patients had single stage only with bowel decompression before anastomosis.  Morbidity after surgery was 19%, anastomotic leak was 0%, none die during post – operation. Average time after  surgery was 9 days.   Conclusion: single stage surgery treatment left colonic obstruction would have good result in patients who  have ASA score I – III.  Keywords: colonic cancer, colonic obstruction.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường  gặp. Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, phương  pháp điều trị khác nhau giữa tắc ruột non và tắc  đại  tràng.  Trong  số  tắc  đại  tràng,  ung  thư  là  nguyên nhân thường gặp nhất(11,12,14). Ở các nước  Âu – Mỹ, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng  hàng  đầu  trong  ung  thư  của  đường  tiêu  hóa,  đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi ở nam và  * Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch  Tác giả liên lạc: BSCKII. Vũ Hoàng Hà  Email: bs.vuhoangha115@yahoo.com.vn   ĐT: 0917114941  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  114 sau ung thư vú ở nữ giới(1,2). Ở Việt nam và các  nước Đông nam Á, UTĐTT đứng hàng  thứ hai  (sau ung thư dạ dày) trong ung thư đường tiêu  hóa và hàng thứ tư trong các  loại ung  thư (sau  ung thư phổi, vú và dạ dày theo thứ tự). Số liệu  trong và ngoài nước cho thấy khoảng 9 – 29% số  trường hợp UTĐTT đến bệnh viện vì tắc ruột(8,29).   Phẫu thuật (PT) điều trị tắc ruột do UTĐTT  thường phức  tap, do  vừa phải  giải  quyết  biến  chứng  tắc  ruột vừa phải điều  trị bệnh ung  thư  mà  thường  đã  ở  giai  đoạn  tiến  triển. Tỷ  lệ  tử  vong  trong phẫu  thuật  tắc  ruột do UTĐTT của  những năm  50,  60  của  thế  kỷ XX  thường  trên  20% (8,9), chủ yếu do biến chứng nhiễm trùng.  Phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT  trái được chấp nhận  rộng  rãi với  rửa đại  tràng  trong mổ. Trong 10 năm gần  đây, với  sự phát  triển của chuyên ngành gây mê hồi sức, sự phát  hiện  những  thuốc  kháng  sinh  mới,  cùng  với  những  thành  tựu  trong  nghiên  cứu  về  sinh  lý  đại  tràng và  thực nghiệm phẫu  thuật đại  tràng  trên động vật, một số tác giả đã thực hiện cắt đại  tràng  trái  nối  ngay  trong  cấp  cứu  sau  khi  xả  phân mà không phải rửa đại tràng trong mổ.   Ở Việt nam, phẫu thuật điều trị tắc ruột do  UTĐT  trái  trước  đây  chủ  yếu  được  thực  hiện  qua hai, ba  thì mổ nếu u  còn  cắt  được. Trong  mười  năm  gần  đây một  số  trung  tâm  lớn  bắt  đầu  thực  hiện  phẫu  thuật một  thì,  tuy  nhiên,  nhìn chung  lựa chọn phương pháp phẫu  thuật  vẫn còn khác nhau ở các phẫu thuật viên.   Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này  với những mục tiêu sau:  Xác  định  tỷ  lệ  biến  chứng  liên  quan  đến  phẫu thuật  ‐  Bục miệng nối gây viêm phúc mạc.  ‐  Rò miệng nối ra ngoài (không viêm phúc  mạc), Áp xe  tồn  lưu, bung  thàng bụng, nhiễm  trùng vết mổ, nhiễm trùng khác.  ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu  Hồi cứu, cắt ngang, mô tả.   Thời gian nghiên cứu  Từ 01/1/1999 đến 30/6/2008.   Địa điểm nghiên cứu  Bệnh viện Nhân dân Gia định.   Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh  Tất cả các bệnh nhân tắc ruột do UTĐT trái  được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Nhân dân  Gia  định  trong  thời  gian  nghiên  cứu,  có  chẩn  đoán xác định sau mổ, hồ sơ – bệnh án cất giữ  tại phòng lưu trữ của bệnh viện.   Đại tràng trái trong nghiên cứu được tính từ  đại  tràng  góc  lách  đến  chỗ nối  đại  tràng  chậu  hông – trực tràng.  Các bệnh nhân được phẫu  thuật một  thì có  các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến phẫu thuật ở  mức độ vừa phải (ASA I, II, III).  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐  Tất cả các bệnh nhân tắc ruột do ung thư  di căn từ nơi khác đến gây tắc ở ĐT trái.   ‐  BN được PT tắc ruột do UTĐT trái ở cơ sở  khác,  sau  đó  chuyển  đến bệnh viện Nhân dân  Gia định để mổ thì hai, hay vì biến chứng của thì  mổ đầu.  ‐  Bệnh nhân bị thất lạc hồ sơ – bệnh án.   ‐  BN tắc ruột do UTĐT trái không còn khả  năng cắt bỏ hoặc có các yếu tố nguy cơ theo ASA  từ IV   Thu thập số liệu  Tất  cả hồ  sơ bệnh án  tắc  ruột do UTĐT  từ  góc lách đến đại tràng chậu hông được thu thập  dữ liệu theo một mẫu biểu thống nhất về các chi  tiết:  ‐Giới,  tuổi,  địa  chỉ; ngày vào viện, ngày  ra  viện.   ‐  Lý do vào viện.   ‐  Chẩn  đoán  của phòng khám,  chẩn  đoán  trước mổ, chẩn đoán sau mổ.   ‐  Bệnh nội khoa  ảnh hưởng  đến cuộc mổ,  đánh ‐ giá  bệnh  nhân  trước  mổ  theo  ASA  (American Society of Anesthesiologist grade):   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  115 ASA  I:  bệnh  nhân  khỏe mạnh,  không mắc  bệnh kèm theo.   ASA  II:  bệnh  nhân  mắc  một  bệnh  nhẹ,  không ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan  trong cơ thể.   ASA III: bệnh nhân mắc một bệnh nặng, gây  ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan trong cơ  thể.   ASA  IV:  bệnh  nhân  mắc  một  bệnh  nặng,  thường xuyên đe dọa đến tính mạng bệnh nhân  và gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ  thể.   ASA V: bệnh nhân đang hấp hối, có  thể  tử  vong trong vòng 24 giờ dù mổ hay không mổ.   ASA VI: bệnh nhân đã chết não, có thể lấy cơ  quan để ghép.   ‐  Biên bản phẫu thuật: đánh giá tình trạng  bụng, vị trí u, xâm lấn, di căn, phương pháp mổ,  thời gian tính từ lúc rạch da đến khi đóng bụng  xong, tai biến trong mổ.   ‐  Biến  chứng  trong  thời  kỳ  hậu  phẫu,  nguyên nhân tử vong.   ‐  Thời gian hậu phẫu.   ‐  Kết quả giải phẫu bệnh lý     Riêng bệnh nhân  tắc  ruột do UTĐT  ở vị  trí khác, chúng tôi chỉ tôi chỉ thu thập một số dữ  liệu để  tham khảo như  tuổi, giới, địa chỉ,  lý do  vào viện, chẩn đoán, phương pháp mổ, nguyên  nhân tử vong hậu phẫu.   Xử lý số liệu  Các số liệu thu thập được mã hóa, xử lý trên  phần mềm SPSS.   KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm chung  Giới  12 nam, 15 nữ, tỷ lệ nam / nữ: 0.8  Tuổi  Trong  66  TH  tắc  ruột  do UTĐT  trái  được  điều trị, tuổi nhỏ nhất là 22 có 1 TH, lớn nhất là  90 có 1 TH,  tuổi  trung bình 60,2 15. Tập  trung  nhiều ở lứa tuổi từ 40 ‐ 80 có 54 TH (81,8%), từ  65 trở lên có 24 TH (36,36%). Một TH 80 tuổi (lớn  tuổi nhất) được phẫu thuật một thì   Tuổi trung bình của BN phẫu thuật một thì:  54,5 ± 14,6.  Đánh giá BN trước mổ theo ASA  Bảng 1: Tương quan giữa phương pháp PT và đánh  giá BN trước mổ theo ASA:  Vị Trí Tắc  4 TH  (15%)  tắc  ở  đại  tràng góc  lách,  5 TH  (18.5%) u gây  tắc ở đại  tràng xuống, còn  lại 17  TH (66.5%) tắc ở đại tràng chậu hông.  Phẫu thuật  Phương pháp phẫu thuật:  Trong 66 trường hợp tắc ruột do UTĐT trái  có 50 TH u còn cắt bỏ được chiếm 75,75%. Trong  số 50 TH này, 27 TH được làm PT một thì và 23  TH được PT dự tính theo kiểu hai thì. Cả 23 TH  đều  được  PT  thì một,  sau  đó  chỉ  có  6/23  TH  (26%)  được  hoàn  tất  PT  thì  hai  tại  bệnh  viện  Nhân dân Gia định.  Trong số 27 TH phẫu thuật một thì, 19 TH  chúng  tôi rửa đại  tràng  trong khi mổ qua gốc  ruột  thừa sau khi cắt  ruột  thừa, 1 TH mở hồi  tràng để rửa  (do bệnh nhân đã mổ viêm  ruột  thừa trước đó). Có 6 TH xả phân sau khi đã cắt  đại  tràng, phục hồi  lưu  thông  tiêu hóa không  rửa ĐT; một TH cắt gần toàn bộ đại tràng trên  BN tắc ở ĐT chậu hông và đã có dấu hiệu hoại  tử ở ĐT phải. Không có TH nào chúng tôi mở  hồi  tràng hoặc dẫn  lưu manh  tràng  ra da  để  bảo vệ miệng nối.   Tất cả 9 TH nối đại  tràng‐trực  tràng, miệng  nối  nằm  trong  phúc  mạc  và  được  nối  bằng  tay.Chúng  tôi khâu nối hai  lớp,  lớp  trong bằng  chỉ vicryl 3/0, lớp ngoài bằng chỉ soie 3/0 cho 27  miệng nối.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  116 Trong phẫu thuật một thì với rửa xuôi chiều,  lượng nước  rửa  chúng  tôi ghi nhận  được  thấp  nhất 3 l, nhiều nhất 27 l.  Thời gian phẫu thuật  Thời gian trung bình của phẫu thuật một thì  nói chung: 195,9 ± 47,8 phút.Trong 27 BN phẫu  thuật một  thì,  thời  gian  trung  bình  của  phẫu  thuật một  thì,  xả  phân  trước  khi  nối:  160,8  ±  18,5phút;  thời  gian  trung  bình  của  phẫu  thuật  một thì, rửa đại tràng xuôi chiều: 198,18 ± 50,27,  tức  là  dài  hơn  so  với  không  rửa  đại  tràng  khoảng  40  phút.  Tuy  nhiên,  sự  khác  biệt  này  chưa có ý nghĩa thống kê (kiểm định t, p = 0,209>  0,05).   Một  trường hợp  cắt  gần  toàn  bộ  đại  tràng  nối hồi tràng – ĐT chậu hông mất hết 240 phút.   Tai biến, biến chứng, tử vong  Tai biến trong mổ  Chúng tôi không gặp tai biến trong mổ đáng  kể nào ở tất cả 27 bệnh nhân.  Biến chứng sau mổ, tử vong:  Có 7/27 BN trong nhóm PT một thì xuất hiện  tiêu chảy vào hậu phẫu ngày 3, 4 thường chỉ kéo  dài  vài  ba ngày,  không  cần phải  xử  trí  gì  nên  chúng  tôi không xếp  tiêu chảy vào biến chứng  sau mổ.   Chúng  tôi  đánh  giá  nhiễm  trùng  vết mổ  (NTVM)  khi  vết mổ  phải mở  từng  phần  hoặc  toàn  bộ  để dẫn  lưu mủ.  5 TH  (19.5%)  có  biến  chứng sau mổ, không TH nào xì miệng nối,  tử  vong hậu phẫu 0%.  Bảng 2: Tỷ lệ biến chứng, tử vong hậu phẫu:  Thời gian hậu phẫu Thời  gian  hậu  phẫu  trung  bình  của  phẫu  thuật một thì: 9 ± 3 ngày.   BÀN LUẬN   Khoảng  70  –  95%  trường  hợp  tắc  ruột  do  ung thư đại tràng (UTĐT) trái còn khả năng cắt  bỏ được đoạn đại tràng mang u (14,15,20,23). Do phải  phẫu thuật trong tình trạng đại tràng chưa được  chuẩn bị, điều trị kinh điển tắc ruột do UTĐTT  còn cắt được thường phải trải qua nhiều thì mổ  nhằm mục đích chuẩn bị đại  tràng và nâng đỡ  tổng  trạng  bệnh  nhân,  giảm  thiểu  tỷ  lệ  xì  dò  miệng nối. Phương pháp này  tuy  tương đối an  toàn,  nhưng  tai  biến,  biến  chứng  tích  lũy  qua  nhiều  thì mổ  tăng  lên  đáng kể,  thời  gian nằm  viện dài, chi phí điều trị tăng. Khối u không cắt  được  thì  đầu  sẽ  tăng  nguy  cơ phát  tán  tế  bào  ung  thư,  làm  giảm  khả  năng  điều  trị  triệt  căn  cho người bệnh. Ngay cả khi cắt được u, một số  bệnh nhân  (BN) vì nhiều  lý do phải mang hậu  môn nhân tạo (HMNT) vĩnh viễn với nhiều biến  chứng  của HMNT  ảnh  hưởng  đến  chất  lượng  cuộc sống.   Năm  1968 Muir(17) mô  tả  kỹ  thuật  rửa  đại  tràng  trong  khi mổ. Năm  1980 Dudley(11)  thực  hiện  rửa  đại  tràng  trong khi mổ bằng  cách  cắt  ruột thừa và luồn thông Foley qua gốc ruột thừa.  Đến năm 1983, Dudley và Radcliffe(25) đã mô  tả  và báo cáo kết quả khả quan của phương pháp  này.  Từ  đó  rửa  đại  tràng  trong  khi mổ  được  nhiều  trung  tâm  áp  dụng  và  được  xem  là  kỹ  thuật cần thiết trong phẫu thuật một thì điều trị  tắc ruột do ung thư đại tràng trái với tỷ lệ xì dò  miệng nối được chấp nhận dưới 5%(28).   Kết quả phẫu thuật  Chúng  tôi không gặp các  tai biến  lớn  trong  mổ mà y văn nói đến như đứt niệu quản trái, vỡ  lách, tổn thương mạch máu lớn, chảy phân vào  ổ  bụng  có  vài  trường  hợp  có  rỉ  ít phân  vào  bụng chỉ cần lau bằng gạc không cần rửa bụng,  theo dõi hậu phẫu đều không có biến chứng.   Tỷ  lệ  phẫu  thuật một  thì  của  chúng  tôi  là  41%  thấp  hơn  nhiều  so  với  Lee(15):  74,2%;  Deen(14): 85%; Poon(23): 81% nhưng  cao hơn  của  Hà Văn Quyết(10):  14,75% và Phạm Văn Tấn(22):  8,1%.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  117 Thời gian mổ  trung bình của PT một  thì  là  195,9 ± 47,8 phút,  tuy nhiên  thời gian mổ khác  nhau ở từng loại PT một thì.  Chúng tôi có một trường hợp (1,5%) cắt gần  toàn bộ đại tràng, nối hồi tràng‐ đại tràng chậu  hông,  thời  gian mổ  hết  240  phút.  Các  tác  giả  nước  ngoài  có  tỷ  lệ  cắt  gần  toàn  bộ  ĐT  trong  phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái  khá  cao,  Poon(23):  13/116  TH  (11,2%),  Lee(15):  26/101  (25,7%), Hsu(12):  22/127  (17,3%).  Các  tác  giả này đều ghi nhận  tỷ  lệ xì dò miệng nối,  tử  vong,  thời gian nằm viện  trong PT cắt  toàn bộ  hay gần toàn bộ ĐT  là tương đương với PT cắt  ĐT  trái, nối ruột  thì đầu. Có sự khác biệt ở  tần  suất  đi  cầu, hồi  tràng bị  cắt  càng dài  số  lần  đi  cầu sẽ càng tăng, mặc dù hiếm khi có tiêu chảy  nặng. Theo Stephenson (28) 19% số BN này cần sử  dụng thuốc điều trị tiêu chảy. Tần suất đi cầu sẽ  cải  thiện  theo  thời gian nhưng  sau  4  tháng  sự  khác biệt giữa hai nhóm (cắt toàn bộ ĐT và cắt  đoạn ĐT trái) vẫn có ý nghĩa thống kê(7). Do đó,  cần thận trọng khi chỉ định cắt gần toàn bộ ĐT ở  những BN có rối loạn cơ vòng hoặc có hội chứng  ruột ngắn.  Theo Hsu(12),  lựa  chọn  cắt  gần  toàn  bộ  ĐT  còn phụ  thuộc vào kinh nghiệm và ưa  chuộng  của phẫu thuật viên. Một số tác giả cho rằng cắt  toàn bộ ĐT sẽ loại bỏ nguy cơ ung thư tiềm tàng  ở các vị trí khác của ĐT và miệng nối hồi tràng –  đại tràng an toàn hơn nối đại – đại tràng. Chúng  tôi có 2 TH đã được cắt đoạn ĐT trái do ung thư,  sau đó ung thư tái phát gây tắc ruột (1 TH sau 1  năm, 1 TH sau 10 năm), cả 2 TH này đều không  cắt được u, phải làm HMNT ở ĐT ngang.  Finan(7)  nghiên  cứu  đa  trung  tâm  cho  thấy  phần lớn các tác giả chọn cắt đoạn ĐT do e ngại  về biến chứng  tiêu chảy sau mổ; việc  lựa chọn  cắt đoạn ĐT trái hay cắt toàn bộ, gần toàn bộ ĐT  phụ thuộc các yếu tố:  ‐  Rách thanh mạc manh tràng: Rách thanh  mạc manh tràng là do áp lực quá căng ở ĐT trên  chỗ tắc, khi có rách manh tràng nên chọn cắt gần  toàn bộ ĐT. Theo nghiên cứu của Poon(23), nhóm  BN trên 70 tuổi bị tắc ruột do UTĐT trái có tỷ lệ  cắt gần  toàn bộ ĐT do  tổn  thương manh  tràng  gấp hơn 3 lần nhóm dưới 70 tuổi, khác biệt có ý  nghĩa thống kê (p = 0,04).  ‐  Ung  thư nhiều vị  trí, đa polip: Lựa chọn  thường là cắt toàn bộ ĐT.  ‐  Đại  tiện  kém  tự  chủ: Cắt  đoạn  ĐT  nếu  không có chống chỉ định nào khác.  ‐  Gia  đình  nhiều  người mắc  ung  thư  đại  tràng: Nên cắt toàn bộ đại tràng.  ‐Phẫu  thuật  viên  quen  với  loại  phẫu  thuật  nào.  Rửa  đại  tràng  trong  mổ  được  chấp  nhận  rộng  rãi, được coi như biện pháp cần  thiết của  phẫu  thuật một  thì  điều  trị  các  tổn  ở  ĐT  trái  trong cấp cứu. Chúng tôi có 20 TH cắt đoạn ĐT  trái  kết hợp  rửa  ĐT  xuôi  chiều  trong mổ  theo  phương  pháp  của  Dudley  và  Radcliff  mô  tả,  trong đó 19 TH rửa qua gốc ruột thừa, 1 TH mở  hồi  tràng  để  rửa do BN  đã  cắt  ruột  thừa viêm  trước đó; 3 TH ung thư gây tắc ở ĐT góc lách, 5  TH  ở ĐT xuống, 12 TH  ở ĐT chậu hông. Thời  gian mổ  trung  bình  là  198,18  50,27  phút,  thấp  hơn  thời gian  của  cắt gần  toàn bộ ĐT. Lim và  cs(16), thực hiện 24 ca mổ tương tự với thời gian  trung  bình  chỉ  145  phút.  Lượng  nước  rửa mà  chúng tôi ghi nhận được thấp nhất là 3 l, nhiều  nhất là 27 l, trong những BN đầu tiên chúng tôi  thường sử dụng trên 10  l. Các  tác giả khác khá  thống  nhất  về  thời  gian  rửa  khoảng  30  –  60  phút(6,14,16,19),  nhưng  lượng  nước  rửa  khác  nhau  tùy  theo  từng  tác  giả.  Theo  Nguyễn  Hoàng  Bắc(19), thời gian rửa trung bình là 35 phút, lượng  nước  rửa  là  13,2  lít. Nhưng  với  Steel(26)  lượng  nước rửa chỉ 3‐4 lít, Lim (16): 4 – 8 lít, Edino(6): 3 lít.  Trong 6 TH cắt ĐT trái xả phân trước khi nối  không rửa ĐT  trong khi mổ có 1 TH ở ĐT góc  lách, 5 TH ở ĐT chậu hông. Tất cả chỉ PT một thì  đơn thuần, không kết hợp phẫu thuật nào khác.  Thời gian mổ  trung bình: 160,8 ± 15 phút,  thấp  hơn thời gian của PT một thì với rửa ĐT khoảng  40 phút  (khác  biệt  chưa  có  ý  nghĩa  thống  kê).  Ngoại trừ biến chứng tiêu chảy hậu phẫu ngày 3  ở 1 BN hết  sau 10 ngày, không  có biến  chứng  đáng kể nào khác kể cả NTVM.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  118  Phẫu  thuật  một  thì  điều  trị  tắc  ruột  do  UTĐT  trái bằng cách cắt ĐT  trái xả phân  trước  khi nối dựa trên những căn cứ sau:  Các  vết  thương  của  ĐT  trái  trong  những  hoàn  cảnh  nhất  định  (vết  thương  nhỏ,  viêm  phúc mạc khu trú, không có sốc và tổn thương  nặng  khác  kết  hợp)  đã  được  chứng minh  có  thể khâu kín mà không cần chuẩn bị ĐT có kết  quả tốt.  Vi khuẩn nội sinh đại tràng có vai trò sinh lý  quan  trọng. Một số  thực nghiệm  trên chuột đã  cho  thấy  sự  có mặt  của một  số  loại  vi  khuẩn  cộng sinh ở ruột  (Lactobacillus acidophilus La5  hoặc Escherichia coli X7) làm tăng khả năng liền  miệng nối ống tiêu hóa và vết thương da chuột.   Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật ĐT  trái  theo  chương  trình  không  chuẩn  bị  đại  tràng,  tỷ  lệ  xì dò miệng nối,  biến  chứng  hậu  phẫu tương đương với phẫu thuật có làm sạch  ruột trước mổ(4,13). Rankinic (2007)(25) đã viết: Ở  Mỹ, nhiều phẫu thuật viên đã không sử dụng  kháng sinh đường uống trước khi mổ ĐT theo  chương  trình, họ  tin  rằng chúng không mang  lại ích lợi gì hơn so với không sử dụng kháng  sinh đường ruột.  Chúng  tôi  thực  hiện  phẫu  thuật  xả  phân  trước khi nối  theo phương pháp  tương  tự  của  Hsu(12): Trước  tiên di  động  ĐT  chậu  hông,  ĐT  xuống và ĐT góc  lách; dùng 2 Kocher kẹp ĐT  trên u ít nhất 5 cm cách nhau 1 cm, cắt ĐT giữa 2  Kocher,  bọc  đầu  dưới  lại  bằng  gạc  bụng,  đưa  đầu trên ra khỏi xoang bụng và đặt vào bô chứa  phân, vuốt dọc ĐT và  ruột non  tháo phân đến  khi ruột xẹp hoàn toàn (ruột chứa phân lỏng và  khí nên  tháo phân  thường dễ dàng),  tiến hành  cắt  đoạn  ĐT  và nối. Naraynsingh(18) dùng một  ống dẫn lưu ngực cở 36 F, trong khi Lim(16) dùng  ống dẫn  khí  của máy  thở  luồn  vào miệng  nối  trên, khâu buộc  ĐT  có phần  ống  ở  trong,  đầu  còn  lại của ống gắn vào  túi chứa phân, rồi  tiến  hành  tháo phân như đã mô  tả. Thời gian  tháo  phân  củ