Đặc điểm hình ảnh học cắt lớp điện toán Carcinôm tế bào sáng thận và nhú tế bào thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  13 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN   CARCINÔM TẾ BÀO SÁNG THẬN VÀ NHÚ TẾ BÀO THẬN  Nguyễn Minh Đức*  TÓM TẮT  Mở đầu: Carcinôm tế bào thận (renal cell carcinoma, RCC) chiếm hàng thứ 8 trong số các bệnh lý ung thư  ở người lớn và là loại ung thư chiếm 3‐4% trong tổng số ca ung thư mới ở Hoa Kỳ. Theo y văn carcinôm tế bào  thận dạng tế bào sáng chiếm khoảng 80% số trường hợp và carcinôm tế bào thận dạng nhú chiếm 10% số trường  hợp.  Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp điện toán carcinôm tế bào thận dạng tế bào sáng và carcinôm  tế bào thận dạng nhú.  Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành hồi cứu và mô tả tất cả các trường hợp có chụp cắt lớp điện  toán, có phẫu  thuật, kết quả giải phẫu bệnh  là RCC  tại khoa ngoại niệu bệnh viện Chợ Rẫy  từ 01/2008  đến  01/2012  Kết quả: Có 59 trường hợp RCC trong nghiên cứu này. Trong đó có 47 trường hợp là carcinôm tế bào thận  dạng tế bào sáng (79,66%) và 6 trường hợp carcinôm nhú tế bào thận (10,17%). Kích thước trung bình của  carcinôm  tế bào sáng  thận  là 7,03 ± 2,05cm. Kích  thước  trung bình của carcinôm nhú  tế bào  thận  là 5,35 ±  1,56cm. Carcinôm tế bào thận dạng tế bào sáng bắt thuốc cản quang mạnh ở thì vỏ tủy, thải thuốc ở thì thận;  carcinôm tế bào thận dạng nhú bắt thuốc yếu ở thì vỏ tủy (p<0,05). Hoại tử trong bướu thường gặp ở carcinôm  tế bào thận dạng tế bào sáng. Carcinôm tế bào thận dạng tế bào sáng thường có vôi hóa trong bướu và kích thước  lớn hơn so với carcinôm tế bào thận dạng nhú (p<0,05)  Kết luận: Có sự khác biệt về đặc điểm hình ảnh học cắt lớp điện toán giữa carcinôm tế bào thận dạng tế bào  sáng và carcinôm tế bào thận dạng nhú.  Từ khóa: carcinôm tế bào thận dạng tế bào sáng, carcinôm tế bào thận dạng nhú, cắt lớp điện toán.  ABSTRACT  COMPUTED TOMOGRAPHY CHARACTERISTICS OF CLEAR RENAL CELL CARCINOMA AND  PAPILLARY RENAL CELL CARCINOMA  Nguyen Minh Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 13 ‐ 17  Background: Renal  cell  carcinoma  (renal  cell  carcinoma, RCC)  accounts  for  the  first  eight  rows  of  the  cancer disease in adults and is the type of cancer accounts for 3‐4% of all new cancer cases in the United States.  According to the medical textbook of renal cell carcinoma, clear renal cell carcinoma accounts for about 80% of  the cases and papillary renal cell carcinoma accounts for 10% of cases.  Objective: Survey computed  tomography characteristics of clear renal cell carcinoma and papillary renal  cell carcinoma  Methods: We  conducted  retrospective  and  describes  all  cases  of  computer  tomography,  have  surgery,  surgical results as RCC patients in surgical urinary Cho Ray hospital from 01/2008 to 01/2012  Results: There are 59 cases of RCC in this study. Of which 47 cases are clear renal cell carcinomas (79.66%)  and 6 cases of papillary renal cell carcinoma (10.17%). The average size of clear renal cell carcinoma was 7.03 ±  2.05 am cm. The average size of papillary renal cell carcinoma was 5.35 ± 1.56 cm. Clear renal cell carcinoma  * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch  Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Minh Đức  ĐT: 0902 88 68 99  Email: bsnguyenminhduc@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  14 strongly catch contrast drug in the medullary‐shell phase, removing contrast drug in the kidney phase; papillary  renal cell carcinoma catch contrast drugs slowly in the kidney phase (p<0,05). Clear renal cell carcinoma often  have calcification in the tumor and the size larger than papillary renal cell carcinoma (p<0,05).  Conclusion: There are differences in the characteristics of computed tomography imaging between clear cell  renal carcinoma and papillary renal cell carcinoma.  Keywords: clear renal cell carcinoma, papillary renal cell carcinoma, computed tomography  ĐẶT VẤN ĐỀ  Carcinôm tế bào thận (RCC) chiếm hàng thứ  8 trong số các bệnh lý ung thư ở người lớn và 3‐ 4% trong tổng số ca ung thư mới ở Hoa Kỳ. RCC  đứng hàng thứ 7 ở nam giới và đứng hàng thứ 9  ở  nữ  giới(2).  Theo  y  văn  carcinôm  tế  bào  sáng  thận  chiếm  khoảng  80%  số  trường  hợp  và  carcinôm nhú tế bào thận chiếm 10% số trường  hợp.  Tại Việt Nam  vấn  đề  khảo  sát  đặc  điểm  hình ảnh týp mô học phụ chưa có những nghiên  cứu cụ  thể và việc khảo  sát các  đặc  điểm hình  ảnh  cắt  lớp  điện  toán  týp mô  học  bướu  trước  phẫu thuật là việc làm cần thiết và quan trọng sẽ  giúp ích rất nhiều trong việc lập chiến lược điều  trị phù hợp cho từng bệnh nhân. Do đó nghiên  cứu được tiến hành với mục tiêu “Khảo sát đặc  điểm hình ảnh cắt lớp điện toán carcinôm tế bào  thận dạng tế bào sáng và nhú tế bào thận”  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối  tượng: Gồm  59 bệnh nhân  được  chụp  cắt  lớp điện  toán ổ bụng, phẫu  thuật và có kết  quả giải phẫu bệnh  là RCC  tại bệnh viện Chợ  Rẫy từ 01/2008 đến 01/2012.  Thì vỏ‐tủy (25‐30 giây)  Thì thận (65‐70 giây)   Thì bài tiết (>180‐200 giây)  Hình 1: Protocol đánh giá bướu thận KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Số lượng, vị trí và sự phân bố  Bệnh  nhân  chỉ  có  một  khối  bướu,  chiếm  95%.  3  người  bệnh  có  hai  khối  bướu  trở  lên,  chiếm 5%. Bướu phân bố khá đều giữa hai bên,  với tỷ lệ bên phải:bên trái là 1,03:1  Ở  thận  trái bướu phân bố  ở  cực  thận  (nửa  trên,  nửa  dưới  các  thận)  chiếm  ưu  thế  84,7%.  Bướu phân bố chủ yếu ở vùng vỏ thận (47%) và  chiếm cả hai vùng (50%) ít ở vùng tủy thận (3%).  Đặc  điểm hình  ảnh học  cắt  lớp  điện  toán  các týp mô học phụ  Bảng 1: Đặc điểm các týp mô học phụ trên cắt lớp  điện toán  Kích thước trung bình Vôi hóa Hoại tử Bắt thuốc cản quang mạnh Carcinôm tế bào thận dạng tế bào sáng (44) 7,03 ± 2,05 cm 8 39 44 Carcinôm tế bào thận dạng nhú (6) 5.35 ± 1.56 cm 1 5 0 p < 0,05 p < 0,05 p > 0,05 p < 0,05 Carcinôm  tế  bào  sáng  ưu  thế  bắt  quang  mạnh,  carcinôm  tế bào  thận dạng nhú  thường  bắt  tương  phản  yếu  và  carcinôm  tế  bào  thận  dạng tế bào sáng thường có vôi hóa trong bướu.  BÀN LUẬN  Trong 59 trường hợp chúng tôi khảo sát, ở cả  hai bên thận, bướu nằm ở cực thận chiếm ưu thế  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  15 84,7%. Mặc dù chưa có nhiều nghiên cứu đề cập  đến sự khác biệt vị trí này nhưng chúng tôi nhận  thấy việc bướu phân bố nhiều ở các cực thận là  phù hợp với nguồn gốc phát sinh bướu và phù  hợp với  sự phân bố bướu  theo  các vùng  thận.  Thật vậy, đa số bướu nằm ở vùng vỏ 47%, hoặc  hai vùng vỏ‐tủy 50% còn ở vùng tủy chỉ chiếm  3%. Kết quả này cũng phù hợp với y văn thế giới  cho rằng RCC thường ưu thế ở vùng vỏ hoặc cả  hai vùng hơn so với vùng  tủy  thận(7). Điều này  được giải thích về mặt mô học là do các týp mô  học  thường  gặp  của  RCC  là  carcinôm  tế  bào  thận dạng tế bào sáng (70‐80%), carcinôm tế bào  thận dạng nhú (10‐15%)(1). Carcinôm tế bào sáng  xuất phát từ các tế bào ống lượn gần hoặc tế bào  đệm  của vỏ  thận nên bướu  sẽ nằm  ở vùng vỏ  thận,  trong khi dạng bướu xuất phát  từ  các  tế  bào vùng tủy thận  là carcinôm  tế bào ống  thận  lại chỉ chiếm một tỉ lệ rất nhỏ (khoảng 1‐3%) các  trường hợp RCC.  Hiếm khi bướu hoàn toàn không tăng quang  sau  khi  tiêm  thuốc  cản  quang.  Trong  khi  các  bướu nhỏ biểu hiện đồng nhất trên đậm độ trên  CT thì các bướu lớn hầu hết là không đồng nhất  vì  sau khi  tiêm  thuốc  cản quang,  các vùng mô  bướu còn sống sẽ tăng quang còn các vùng hoại  tử thì không bắt thuốc cản quang. Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  carcinôm  tế  bào  thận  dạng  nhú thường bắt thuốc tương phản rất yếu và bắt  thuốc trễ trên thì thận chiếm 16,95% khi so sánh  với carcinôm  tế bào  thận dạng  tế bào  sáng bắt  thuốc  cản  quang mạnh  trên  thì  vỏ‐tủy  chiếm  83,05%.   Theo nghiên cứu của chúng tôi, kích thước  trung bình bướu carcinôm tế bào thận dạng tế  bào sáng  lớn  là 7,03 ± 2,05 cm  lớn hơn so với  carcinôm  tế bào  thận dạng nhú  là  5,35  ±  1,56  cm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Theo báo  cáo Chaan  S. Nguyen  và  cộng  sự(1)  cho  thấy  RCC tế bào sáng thường có kích thước to nhất  và  thường không đồng nhất đậm độ. Sau khi  tiêm  thuốc cản quang  thì đậm độ RCC  tế bào  sáng ở thì tủy vỏ lên khoảng trung bình 84 HU  giúp  phân  biệt  nó  với  các  loại  khác  với  độ  nhạy  và  độ  đặc  hiệu  là  74%  và  100%.  Trong  khi đó RCC nhú  tế bào  thận  thì  thường đồng  nhất  và  có  đậm  dộ  thấp  hơn  so  với  các  loại  khác, đặc biệt đường kính của loại này thường  là các RCC nhỏ hơn 3cm.   Còn theo nghiên cứu của Tabibi Ali và cộng  sự(6) cho  thấy có sự khác biệt không có ý nghĩa  thống kê giữa kích thước bướu lành và bướu ác.  Có sự  liên hệ mạnh giữa kích  thước khối bướu  và phân độ hạt nhân  (grade) và  sự xâm  lấn  ra  khỏi vỏ bao thận. Ở những bướu có kích thước  nhỏ hơn 4cm sự xâm lấn khỏi vỏ bao thận. Tuy  nhiên RCC kích thước nhỏ có sự khác biệt không  có  ý  nghĩa  thống  kê  khi  so  sánh  với  các RCC  kích  thước  lớn hơn 4cm về phân  độ hạt nhân,  triệu chứng lâm sàng và phân loại mô học phụ.  Kích thước khối bướu không phải là một yếu  tố độc lập trong tiên đoán mô học phụ của RCC  tuy nhiên các khối bướu có kích thước lớn sẽ có  grade  cao,  giai  đoạn  thường  muộn  và  triệu  chứng lâm sàng rầm rộ.  Theo Jeong Kon Kim và cộng sự(5) thì sự tăng  quang không  đồng nhất hoặc  tăng quang viền  thấy ở 84% RCC  tế bào sáng. RCC  tế bào sáng  bắt  quang mạnh  hơn  các  loại  khác  được  nghĩ  đến do sự giàu mạch máu nhất và RCC  tế bào  sáng là loại thường gặp nhất trong các loại RCC  nên đa phần các RCC đều bắt quang mạnh. Như  vậy, kết quả của chúng  tôi hoàn  toàn phù hợp  với kết quả nghiên cứu của Jeong Kon Kim.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  16 Hình 2: Carcinôm tế bào thận dạng tế bào sáng (kích thước lớn, bắt thuốc cản quang mạnh, có hoại tử nhiều  trong khối bướu)  Hình 3: Giải phẫu bệnh carcinom nhú tế bào thận  Theo  kết  quả  nghiên  cứu  của  Jeong  Kon  Kim(5) và  cộng  sự  thì  carcinôm  tế bào  sáng bắt  thuốc tương phản mạnh ở thì vỏ‐tủy và thải trừ  thuốc nhanh ở  thì  thận gặp ở 91%  trường hợp,  đồng  thời  sự hoại  tử  trong bướu  cũng  thường  gặp  ở  carcinôm  tế  bào  sáng  chiếm  84%.  Theo  nghiên cứu của chúng tôi sự bắt quang mạnh ưu  thế  ở  carcinôm  tế  bào  sáng  93%  trường  hợp,  bướu bắt  thuốc  tương phản mạnh  ở  thì vỏ‐tủy  và thải trừ thuốc nhanh ở thì thận điều này hoàn  toàn phù hợp với bản chất mô học bướu là loại  giàu mạch máu. Hoại tử trong bướu gặp ở 83%  carcinôm  tế  bào  sáng.  Theo  y  văn  thì  hoại  tử  trong bướu cũng thường gặp ở hai loại mô học  phụ RCC này vì đây là hai loại bướu phát triển  nhanh và nhu cầu tưới máu rất nhiều do đó hiện  tượng hoại tử trong trung tâm bướu rất hay xảy  ra khi  có  sự mất quân bình giữa  cung và  cầu.  Carcinôm tế bào thận dạng nhú bắt thuốc tương  phản  rất  yếu  và  thường  bắt  ở  thì  thận. Cũng  theo y văn thì đây là một loại bướu nghèo mạch  máu và tương đối phát triển chậm. Như vậy kết  quả  của  nghiên  cứu  chúng  tôi  phù  hợp  với  nghiên  cứu  của  Jeong Kon Kim  và  y  văn  thế  giới(3).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  17 Hình 4: Carcinôm tế bào thận dạng nhú (kích thước nhỏ, bắt thuốc cản quang yếu, không có hoại tử trong bướu)  Hình 5: Giải phẫu bệnh carcinôm tế bào thận dạng nhú  KẾT LUẬN  Có  sự khác biệt về  đặc  điểm hình  ảnh học  cắt lớp điện toán giữa carcinôm tế bào thận dạng  tế bào sáng và carcinôm tế bào thận dạng nhú.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Chaan NG. S, Wood GC, Silverman MP, Tannir MN  (2008).  ”Renal cell carcinoma: Diagnosis, staging and  surveillance”.  American  Journal of Roentgenology, volume  191, pp.  1220‐ 1232  2. Dreicer  R  (2000).  “Renal  parenchymal  neoplasms”.  In:  Tanagho  EA, McAninch  JW,  eds.  Smith;s  general  urology,  international edition, Mcgraw‐Hill, New York. Pp. 378‐398.  3. Fauci  AS,  Braunwald  E,  Kasper  DL  (2007).  “Harrison’s  Principle  of  Internal  Medicine”.  McGraw‐Hill,  New  York,  seventeenth edition.  4. Fielding  JR., Aliabadi N, Renshaw AA  (1999).  “Staging  119  patients  with  renal  cell  carcinoma”.  American  Journal  of  Roentgenology, volume 172, pp. 23‐25.  5. Kim JK, Kim TK, Han JA (2002). “Differentiation of subtypes  of  renal  cell  carcinoma  on  Helical  CT  scans”.  American  Journal of Roentgenology, volume 178, pp. 1499‐1506.  6. Tabibi  A,  Mahmoud  P,  Hamidreza  A,  Reza  B,  Nasim  Z,  Behrang  A  (2007).  “Correlation  between  size  of  renal  cell  carcinoma  and  its  grade,  stage  and  histological  subtype”.  Urology journal, volume 4(1), pp. 10‐13.  7. Wein  AJ,  Kavoussi  LR,  Novick  AC  (2007).  “Campbell’s  Urology”,  Saunders,  Philadelphia  ninth  edition,,  volume  4,  chapter 46, pp. 1567‐1600.  Ngày nhận bài báo              10‐03‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  15‐04‐2013  Ngày bài báo được đăng:   25–09‐2013